Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 5/2006 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Андрогензависимая дермопатия как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции


Ю.Э.Доброхотова, И.М.Корсунская, Э.М.Джобава, З.Э.Рагимова

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ РГМУ, КВД №15

Вопросы терапии клинических проявлений гиперандрогении (ГА) являются актуальными в связи с наличием этой патологии у молодых женщин. По данным литературы, у 10–30% женщин в популяции имеются клинические признаки ГА [8, 16].
   ГА встречается в 1,3–4% случаев от всех гинекологических заболеваний и характеризуется патологическими состояниями у женщин, обусловленными избыточной секрецией андрогенов на органы и ткани-мишени [7], следствием чего являются нарушения репродуктивной функции: олигоменорея, ановуляция и как следствие бесплодие [5, 6, 9, 14].
   Избыток андрогенов приводит к развитию андрогензависимой дермопатии, которая проявляется акне, себореей, гирсутизмом и андрогензависимой алопецией, что является существенным косметическим дефектом, отражающимся на нервно-психической сфере женщин раздражительностью, склонностью к депрессивным состояниям и другим психоэмоциональным расстройствам, снижающим качество жизни женщин, а также к социальным проблемам, связанным с ограничениями в выборе профессии и сложностями в трудоустройстве [10, 11, 17].
   Акне – одно из наиболее частых проявлений синдрома ГА, наблюдающееся у 85% людей в возрасте 12–24 лет и около 10% в возрасте 25–40 лет [4, 13]. В литературе имеются сообщения о выявлении ГА у 70–86% пациенток с акне [12, 15, 18].
   Как известно, в патогенезе акне играют роль несколько факторов [12, 15, 18]: избыточная продукция сального секрета, гиперкератоз фолликулярного канала, генетическая предрасположенность, обусловленная интенсивной колонизацией протоков сальных желез Propionibacterium acnes (P. acnes) и развитием воспалительной реакции в перифолликулярных зонах, а также нарушенный гормональный фон. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения, которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или, что наблюдается значительно чаще, в виде повышения активности 5a-редуктазы в клетках-мишенях при нормальном или сниженном количестве гормонов (относительная гиперандрогения).

Рис. 1. Эффективность комплексной терапии (КОК + местная) в группах сравнения (n=30).

 

 

Рис. 2. Эффективность местной терапии в группах сравнения (n=30).


   Действие половых гормонов на кожу осуществляется через специфические андрогенные рецепторы, расположенные в клетках сосочкового слоя дермы, фибробластах, кератиноцитах, эпителиальных клетках просвета апокриновых желез, а также в себоцитах и волосяных фолликулах [2].
   Под воздействием андрогенов усиливается дифференцировка, митотическая активность клеток эпидермиса и синтез межклеточных липидов, увеличивается толщина эпидермального слоя, стимулируется рост и пигментация волос, усиливается продукция кожного сала, снижается синтез ПССГ в печени [2, 4].
   Клинические проявления акне широко варьируют. Клинико-морфологическая картина гиперандрогении характеризуется полиморфизмом и включает невоспалительные элементы в виде открытых и закрытых комедонов и воспалительные элементы – фолликулярные папулы и поверхностные пустулы, а также узловатые индуративные высыпания. Высыпания локализуются в основном на коже щек, висков, лба, подбородка, носогубных складок, реже – на боковой поверхности шеи, спине, груди, плечах [2].
   Многообразие патогенетических факторов обусловливает трудности в терапии акне. Проблема терапии угревой болезни остается актуальной, несмотря на многочисленные исследования и наличие большого числа препаратов как для внутреннего приема, так и для наружного использования [1, 3]. Одним из основных методов лечения акне, связанных с ГА, является антиандрогенная терапия препаратами, селективно подавляющими гипофизарную секрецию гонадотропных гормонов, следствием которой является ингибирование синтеза андрогенов в яичниках или надпочечниках, а также оказывающих периферическое воздействие (конкурентное блокирование андрогеновых рецепторов в коже и подавление в тканях-мишенях превращения тестостерона в более активный андроген посредством инактивации 5a-редуктазы).
   С учетом противоугревого действия предпочтение отдают монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестагены с антиандрогенной активностью.
   Этим требованиям отвечает комбинированный оральный контрацептив (КОК) нового поколения "Ярина", содержащий дроспиренон – уникальный гестаген, обладающий биологическими свойствами, близкими к свойствам эндогенного прогестерона. Дроспиренон является производным спиронолактона и в дозе 3 мг, содержащейся в препарате "Ярина", обладает антиминералокортикоидной активностью, сходной с активностью 20–25 мг спиронолактона. Противоугревая активность Ярины обусловлена ее прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза ПССГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи ПССГ) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов). Последнее свойство Ярины является очень важным, особенно для женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы за счет задержки жидкости.
   Под нашим наблюдением находятся 60 пациенток с разной степенью тяжести акне (30 со средней степенью тяжести и 30 с легкой) в возрасте от 18 до 30 лет. Было проведено комплексное обследование больных (гормональный спектр крови, стероидный профиль мочи, УЗИ органов малого таза, генетические маркеры синдрома поликистозных яичников). Проводились консультации дерматологов с целью оценки состояния кожи. В ходе исследования у всех 60 женщин была выявлена ГА различного генеза.
   При оценке репродуктивной функции выявлены следующие нарушения: олигоменорея (у 28 пациенток; 47%), альгодисменорея (у 16 пациенток; 27%), бесплодие (у 10 пациенток; 17%).
   Методом случайной выборки все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 30 женщин (15 пациенток с легкой и 15 со средней степенью тяжести акне), которым был назначен препарат "Ярина" сроком на 6 мес по стандартной схеме (начиная с первого дня менструального цикла препарат принимается примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня; прием каждой следующей упаковки начинается после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдается менструальноподобное кровотечение) в сочетании с наружной терапией (скинорен-гель, дифферин, базирон АС). Оставшиеся 30 пациенток (15 женщин с легкой и 15 со средней степенью тяжести акне) составили 2-ю группу и получали только местную терапию (скинорен-гель, дифферин, базирон АС), уход за кожей средствами лечебной косметики ("BIODERMA", "AVEN"), косметические процедуры (чистки, пилинги).
   В процессе лечения проводилось динамическое наблюдение (оценка количества угревых высыпаний). Через 4 мес от начала терапии у 5 пациенток 1-й группы с легкой степенью тяжести акне (33,3%) отмечено значительное улучшение (регресс акне на 65–70%). У 8 женщин (53,3%) констатировано умеренное улучшение (регресс акне на 40–50%), у 2 женщин (13,3%) – незначительное улучшение (регресс на 15–20%). У пациенток 1-й группы со средней степенью тяжести акне также наблюдалась положительная динамика: у 2 пациенток (13,3%) количество угревых высыпаний значительное сократилось, у 9 пациенток (60%) – наблюдалось умеренное улучшение, у 4 пациенток (26,6%) – незначительное улучшение (рис. 1). Кроме того, больные отмечали значительное уменьшение сальности кожи и выраженное улучшение ее текстуры в виде уменьшения неровности, грубости, толщины. Кожа приобретала естественный розовато-телесный оттенок, становилась более матовой, гладкой и тонкой.
   Во 2-й группе (только наружная терапия) незначительное улучшение отмечено у 5 пациенток (33,3%) с легкой степенью тяжести акне. У оставшихся 10 пациенток (67%) с легкой степенью тяжести акне и у 15 со средней степенью тяжести положительной динамики не наблюдалось (рис. 2).
   Таким образом, у женщин с легкой и средней степенью тяжести акне, получавших комплексную терапию (препарат "Ярина" в сочетании с наружной терапией) четко прослеживается тенденция к нормализации состояния кожи (антиандрогенное действие препарата “Ярина” проявляется клинически в уменьшении признаков периферических эффектов андрогенов на сальные железы) и регрессу акне.
   Сходство дроспиренона с прогестероном в их эндокринных эффектах обусловливает хорошую переносимость КОК "Ярина" и возможность более широкого использования этого препарата. Наблюдения продолжаются.   

Литература
1. Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003; с. 160.
2. Гунина Н.В., Масюкова С.А., Пищулин А.А. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005; 5: 55–62.
3. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне. РМЖ. 2001; 9 (1): 1–13.
4. Майорова А.В., Шаповалов В.С., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача-дерматокосметолога. М.: Фирма Клавель, 2005; 6–85.
5. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006; с. 107.
6. Прилепская В.Н. Вторичная аменорея. Клиника, диагностика,лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1989.
7. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении. Клиницист. 1995; 3: 54–9.
8. Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum 2002; 8: 28–30.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М.: Мед. информ. агенство, 1997.
10. Суворова К.Н., Гомболевская С.Л., Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин. Новосибирск: Экор, 2000; с. 124.
11. Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина. 2004; 3 (6): 17–20.
12. Cibula D et al. The role of androgens in determining acne severity in adult women. Br J Dermatol 2000; 143 (2): 399–404.
13. Dreno B, Poli F. Epidemiology of acne. 20-th World Congress Dermatology. 2002. Ann Dermatol Venerol. Is 132.
14. Givens D. Нарушение половой функции у женщин. Эндокринология. Под ред. Н.Лавина. М.: Практика, 1999; с. 323–40.
15. Maneschi F et al. Androgenic evaluation of women with late – onset or persistent acne. Minerva Ginecol 1989; 41 (2): 99–103.
16. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS et al. Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J Acad Dermatol 1997; 37: 746–54, 1998.
17. Rittmaster RS. Antiandrogen treatment of polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28 (2): 404–21.
18. Vexiau P et al. Acne in adult women: data from a national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperandrogenism. Ann Dermatol Venerol 2002; 129 (2): 174–8.



В начало
/media/gynecology/06_05/11.shtml :: Saturday, 14-Apr-2007 17:17:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster