Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 5/2006 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Ведение беременностей, наступивших после экстракорпорального оплодотворения у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями


А.А.Агаджанова, Н.К.Тетруашвили, В.М.Сидельникова, Л.Н.Кузьмичев, Г.Т.Сухих

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Пациентки, страдающие привычным невынашиванием беременности, составляют группу риска по реализации нарушений имплантации и плацентации в I триместре беременности. Подобные нарушения чаще всего обусловлены иммунными взаимодействиями между эндометрием и клетками развивающегося трофобласта [1–3].
   Женщины, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), как правило, имеют гормональные проблемы, страдают хроническими воспалительными заболеваниями и как следствие – спаечными процессами в области малого таза, нередко перенесли одно или несколько оперативных вмешательств на матке, яичниках и трубах. При этом трудности с наступлением беременности, решаемые благодаря использованию вспомогательных репродуктивных технологий, сочетаются с иммунологическими проблемами, что в ряде случаев ведет к повторным ранним репродуктивным потерям. У пациенток с повторными потерями плода формируется так называемый порочный круг, когда иммунопатологический процесс активируется с самых ранних этапов развития беременности [4].
   Защитные функции иммунной системы на ранних этапах гестации в виде подавления активности естественных киллеров в эндометрии, продукции блокирующих факторов организмом матери обеспечиваются различными, во многом гормонозависимыми механизмами, при нарушении которых возникают неудачи имплантации либо ранние самопроизвольные прерывания беременности [5].
   При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность антительного ответа против собственных антигенов. Развивающееся плодное яйцо поражается в результате тромбоза сосудов трофобласта, ограничения его инвазии, а иногда и в результате прямого повреждающего воздействия аутоантител на фосфолипиды формирующейся плаценты [6–9]. При аллоиммунных реакциях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона, полученных от отца, что также препятствует формированию полноценной защитной реакции в эндометрии [2].
   В этой связи вопросы предгестационной подготовки, способной нормализовать иммунные взаимодействия в эндометрии и предотвратить каскад патологических изменений, приобретают исключительную значимость, особенно у супружеских пар в программе ЭКО.
   Кроме того, схемы стимуляции овуляции с использованием высоких доз гормональных препаратов приводят к изменениям иммунологического, гормонального, гемостазиологического статуса женщины, что требует своевременной диагностики и коррекции. Ведение беременности после ЭКО требует оказания высокотехнологичной медицинской помощи с самых ранних этапов гестации для предотвращения самопроизвольного прерывания.
   С учетом изложенного целью проведенного исследования явилась разработка алгоритма диагностики и терапии у женщин с привычным невынашиванием, ауто- и аллоиммунной патологией перед проведением ЭКО.

Материалы и методы исследования
   
Нами проведено обследование, лечение и проспективное наблюдение 60 супружеских пар с двумя и более потерями беременности в анамнезе, планирующих проведение ЭКО. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование вне беременности по схеме ОНБ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, включающее: тесты функциональной диагностики, исследования гормонального статуса, определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину, биохимических показателей, бактериологическое, вирусологическое обследование, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику, генетическое консультирование, исследование спермограммы мужа.
   Помимо вышеуказанных были проведены:
   • исследование продуктов антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) I и II классов у супружеских пар – по локусам А, В, С, DR, DQa, DQb;
   • исследование циркуляции антител к b2-гликопротеину, аннексину, протромбину, фосфатидилхолину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, сфингомиелину, кардиолипину;
   • определение активности естественных антикоагулянтов – антитромбина III, протеинов С и S у женщин с выявленной аутоиммунной патологией;
   • гемостазиологический контроль с изучением маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димеров, растворимых комплексов мономеров фибрина) до наступления беременности и в динамике после получения первых позитивных показателей b-субъединицы хорионического гонадотропина.   

Результаты исследования и их обсуждение
   
После детального обследования в группу наблюдения было отобрано 60 супружеских пар с диагностированными иммунологическими нарушениями, из них 32 с аллоиммунной патологией и 28 с аутоиммунными проблемами. Средний возраст женщин составил 32,0±4,2 года, 66,7% женщин были старше 30 лет.
   Проведя анализ соматической заболеваемости у данной группы женщин, мы отметили высокий инфекционный индекс – 4,5±0,21. Заболевания сердечно-сосудистой системы были представлены преимущественно вегетососудистой дистонией по гипотоническому или гипертоническому типу, у одной пациентки имелся пролапс митрального клапана I степени без регургитации; заболевания органов дыхания проявлялись хроническим бронхитом; из заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечались гастрит, язвенная болезнь желудка и дискинезия желчевыводящих путей. У 25% пациенток данной группы встречались заболевания мочевой системы в виде хронического пиелонефрита и цистита. Патология щитовидной железы у 5 (8,3%) женщин была представлена аутоиммунным тиреоидитом с явлениями субклинического гипотиреоза.
   При анализе структуры гинекологической патологии выявлено, что 30% женщин имели в анамнезе эктопию шейки матки; воспалительные заболевания половых органов были представлены хроническим эндометритом и хроническим сальпингоофоритом у 46,7%; олигоменорея отмечена у 10% женщин.
   Гинекологические операции всем пациенткам проводились лапароскопическим доступом: миомэктомия у 3 (5,0%) больных; иссечение внутриматочной перегородки у 1 (1,7%) пациентки; тубэктомия по поводу трубной беременности у 6 (10%); резекция яичника в связи с наличием эндометриоидной кисты у 1 (1,7%); каутеризация обоих яичников у 1 (1,7%), коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза у 4 (6,7%) женщин.
   Гормональные нарушения в виде гиперандрогении встречались у 20% женщин, причем потеря предыдущей беременности происходила на фоне приема глюкокортикоидов; гиперпролактинемия наблюдалась у 8,3% женщин, недостаточность лютеиновой фазы у 40%.
   Абсолютное большинство беременностей (179 – 84% всех беременностей) у обследованных женщин самопроизвольно прервалось в I триместре.
   Из них наиболее часто отмечены выкидыши в сроках 5–8 нед беременности – 50,7%. Выкидыши в 9–12 нед встречались несколько реже – 21,6%, анэмбрионии – в 11,7% от числа всех беременностей.
   В ходе исследования отобраны 32 супружеские пары с аллоиммунным фактором привычных потерь беременности – с тремя общими аллелями системы HLA и более.
   При анализе антигенов системы HLA I класса отмечено статистически значимое повышение частоты встречаемости антигена В35 у мужчин в группе с привычным невынашиванием беременности – частота гена составила 0,162 по сравнению с 0,071 в популяции (p<0,05).
   В группе с привычным невынашиванием достоверно реже, чем в популяции, как у мужчин, так и у женщин встречался антиген А11 (p<0,05 и p<0,01 сооответственно), у женщин достоверно реже отмечены антигены В7 (p<0,05), Cw4 (p<0,01), у мужчин – Cw2 (p<0,05).
   У пар с HLA-совместимостью по I классу значительно чаще встречаются совпадения антигенов локуса А – 87,7%. Однако наибольшее количество потерь беременности в анамнезе приходится на пары, имеющие совместимость по трем аллелям системы HLA II класса. Так, у 50% пар имелись общие аллели во всех трех локусах. Из оставшихся 16 пар, имеющих общие аллели в двух локусах, преобладали сочетания DQA1 и DQB1.
   По встречаемости общих аллелей в локусе преобладает локус DQA1 – 81,3%.
   При количественном анализе встречаемости аллелей 0201 по локусам DQA1 и DQB1 отмечено преобладание аллеля 0201 у мужчин по локусу DQA1 в 28,1% случаев, по локусу DQB1 в 31,3% случаев. У женщин встречаемость аллеля 0201 была достоверно ниже – 9,4 и 12,5% соответственно. Нами выявлено достоверно значимое повышение частоты встречаемости аллеля 0201 по локусу DQA1 у мужчин по сравнению с данными в популяции (p<0,001).
   У пар с выявленной HLA-совместимостью проводился курс предгравидарной подготовки, заключающийся в активной и пассивной иммунизации. Для активной иммунизации использовали лимфоцитоиммунотерапию (ЛИТ) клетками донора на 5–8-й день менструального цикла за 1 мес до предполагаемого проведения ЭКО. Через 4 нед ЛИТ повторяли на фоне проведения ЭКО. После переноса эмбриона назначали иммуноглобулинотерапию внутривенно капельно в виде пассивной иммунизации препаратами 10% иммуноглобулина – гамимун-Н 50 мл, гамунекс 50 мл – или 5% препарата интраглобина 50 мл. При наступлении беременности с самых ранних этапов проводили гемостазиологический контроль с определением маркеров внутрисосудистого свертывания и при необходимости – коррекцию низкомолекулярными гепаринами. С иммуномодулирующей целью с ранних сроков беременности использовали дидрогестерон в дозе 30 мг/сут для подавления реакций отторжения плода до 16 нед беременности. Процедуры ЛИТ повторяли с интервалом 4 нед до 16 нед беременности.
   У 28 женщин с аутоиммунной патологией подготовка к беременности включала выявление и обязательное лечение хронических воспалительных процессов в органах малого таза для снижения выраженности аутоиммунизации с последующим назначением антикоагулянтной, антиагрегантной и кортикостероидной терапии.
   Среди маркеров аутоиммунной патологии наиболее информативными являлись аутоантитела к кофакторам антифосфолипидных антител – b2-гликопротеину, аннексину, протромбину, что согласуется с данными литературы [6, 10]. Так, уже вне беременности нарушения в системе гемостаза, проявлявшиеся гиперкоагуляцией по данным тромбоэластографии, наличием маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димера, растворимых комплексов мономеров фибрина), регистрировались у 64,3% женщин, причем позитивная проба на волчаночный антикоагулянт отмечена только у 21,4% женщин. Более чувствительным был тест на выявление антикардиолипиновых аутоантител – в средних и высоких титрах они были выявлены в 75% наблюдений. Тесты на наличие аутоантител к тем или иным кофакторам были позитивными у 89,3% женщин, что, вероятно, свидетельствует о предрасположенности к реализации аутоиммунного процесса с самых ранних этапов беременности.
   Программа непосредственной подготовки к ЭКО включала проведение лечебного плазмафереза (ПА) 25% женщин, у которых наблюдалась выраженная активность аутоиммунного процесса, проявлявшаяся изменениями коагуляционных тестов и параметров гемостазиограммы. Лечебный ПА назначался за 1 мес до проведения ЭКО, что позволяло удалить из циркулирующей крови иммунные комплексы, аутоантитела, повысить чувствительность к эндогенным и медикаментозным веществам. В остальных случаях назначали низкомолекулярные гепарины в программе ЭКО после переноса эмбриона (надропарин, эноксапарин, дальтепарин) с продолжением лечения при наступлении беременности [7]. Низкие дозы кортикостероидов (2–4 мг метипреда) и дидрогестерон (30 мг/сут) назначали с целью иммуномодуляции. Повторное проведение лечебного ПА в I триместре беременности потребовалось трем пациенткам.
   В целом после проведения ЭКО беременность наступила у 12 (37,5%) женщин с аллоиммунной патологией и у 11 (39,3%) с аутоиммунными нарушениями.
   Ведение беременности в I триместре у всех женщин включало тщательный гемостазиологический контроль и последующую коррекцию показателей, в группе с аутоиммунными нарушениями низкомолекулярные гепарины использованы в 90,9% наблюдений, в группе с аллоиммунной патологией – в 25%.
   С иммуномодулирующей целью у всех пациенток использован дидрогестерон в дозе 30 мг/сут. В последние годы доказано иммунокорригирующее действие этого препарата через активацию рецепторов прогестерона на иммунокомпетентные клетки эндометрия [5]. Следующим звеном является защитная иммуномодуляция под влиянием прогестерониндуцированного блокирующего фактора, которая заключается в снижении активности естественных киллеров и лимфокинактивированных клеток, индукции синтеза регуляторных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли, интерлейкина 1, g-интерферона и др.) [11].
   Метипред (метилпреднизолон) назначали пациенткам с аутоиммунным процессом в дозе от 2 до 6 мг/сут в сочетании с внутривенным капельным введением иммуноглобулина в I триместре как минимум однократно в дозе 5 г (50 мл 10% раствора гамимуна или 100 мл 5% раствора интраглобина). Женщинам с аллоиммунными нарушениями продолжены курсы ЛИТ и иммуноглобулинотерапии.
   Из 23 женщин после ЭКО с иммунными нарушениями 21 (91,3%) пролонгировали беременность до II триместра. В двух наблюдениях отмечены анэмбрионии у женщин с аллоиммунными нарушениями. При анализе данных установлено, что в одном случае у супруга пациентки был аллель 0201 по локусу DQA1, что многими авторами расценивается как неблагоприятный прогностический признак по развититию анэмбрионии. В группе с аутоиммунной патологией гестационных потерь в I триместре не было.
   Таким образом, изучение характера иммунопатологических процессов вне беременности открывает широкие перспективы в подборе индивидуальных схем лечения перед ЭКО, что, по-видимому, позволит повысить эффективность проводимых мероприятий, направленных на наступление и пролонгирование беременности.   

Литература
1. Ghazeeri GS, Kutteh WH. Immunological testing and treatment in reproduction: frequency assessment of practice patterns at assisted reproduction clinics in the USA and Australia. Hum Reprod 2001; 16 (10): 2130–5.
2. Laird SM, Tuckerman EM, Li TC. Cytokine expression in the endometrium of women with implantation failure and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 13–23.
3. Tomassetti C, Meuleman C, Pexsters A et al. Endometriosis, recurrent miscarriage and implantation failure: is there an immunological link? Reprod Biomed Online. 2006; 13 (1): 58–64.
4. Christiansen O.B. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18 (3): 304–12.
5. Szekeres-Bartho J, Faust Z, Varga P et al. The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production. Am J Reprod Immunol 1996; 35 (4): 348–51.
6. Halbmayer WM, Feichtinger W, Kindermann C et al. Recurrent miscarriage or failed in-vitro fertilization: antibodies against annexin V, cardiolipin, beta-2-glycoprotein-1 and APC-resistance. Hamostaseologie 2005; 25 (4): 391–3.
7. Heilmann L. Antithrombotic therapy in high risk pregnancy. Hematol Oncology Clin North Am 2000; 13 (5): 1133–50.
8. Matsubayashi H, Arai T, Izumi S. Anti-annexin V antibodies in patients with early pregnancy loss or implantation failures. Fertil Steril 2001; 76 (4): 694–9.
9. Stern C, Chamley L. Antiphospholipid antibodies and coagulation defects in women with implantation failure after IVF and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 29–37.
10. Stern C, Chamley L, Hale L et al. Antibodies to beta2 glycoprotein I are associated with in vitro fertilization implantation failure as well as recurrent miscarriage: results of a prevalence study. Fertil Steril 1998; 70 (5): 938–44.
11. Nardo LG, Sallam HN. Progesterone supplementation to prevent recurrent miscarriage and to reduce implantation failure in assisted reproduction cycles. Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 47–57.



В начало
/media/gynecology/06_05/32.shtml :: Saturday, 14-Apr-2007 17:17:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster