Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 5/2006 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Варикозная болезнь во время и после беременности


В.Ю.Богачев

Клиника факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ (дир. – академик В.С. Савельев) Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова (главный врач – профессор О.В. Рутковский)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБ) – самая распространенная патология периферических сосудов, важнейшим фактором риска которой выступает женский пол. Действительно, на одного страдающего ВБ мужчину приходится 3–4 женщины. Причинами этого эпидемиологического феномена служат циклические изменения гормонального фона и беременность.
   Тонус периферических вен и проницаемость их стенки находятся под постоянным влиянием уровня женских половых гормонов. Это, в частности, подтверждают усиление подкожного венозного рисунка на нижних конечностях, распирающие боли, отеки и судороги в икроножных мышцах, возникающие накануне менструации. Более того, именно в этот период при ультразвуковом обследовании обнаруживают расширение подкожных и глубоких вен, а также рефлюкс крови, возникающий вследствие преходящей недостаточности венозных клапанов. Описаны и многочисленные примеры быстро прогрессирующего расширения внутрикожных вен, обусловленного длительным приемом гормональных контрацептивов.
   И все же максимальную функциональную нагрузку венозная система нижних конечностей испытывает во время беременности, когда наряду с быстро изменяющимся гормональным фоном в 1,5–2 раза возрастает интравенозное давление, что обусловлено увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и постепенным сдавливанием растущей маткой подвздошных и нижней полой вен.
   ВБ и беременность негативно влияют друг на друга. С одной стороны, беременность провоцирует развитие и прогрессирование варикозного расширения вен, а с другой – депонирование крови в нижних конечностях и венозных сплетениях малого таза ухудшает как общее, так и плацентарное кровообращение. Эти факты находят подтверждение в многочисленных российских и зарубежных исследованиях. И наконец, ВБ во время беременности нередко осложняется тромбофлебитом и наружными венозными кровотечениями.
   После родов исчезают такие факторы риска, как компрессия вен малого таза беременной маткой и увеличенный ОЦК. Клинически это проявляется постепенным сокращением калибра варикозных вен, а также частичным или полным регрессом других проявлений венозной недостаточности.
   В то же время высокий уровень женских половых гормонов и увеличившаяся масса тела поддерживают атонию венозной стенки и повышенное внутривенозное давление.
   Примерно в 65–70% наблюдений именно беременность становится провоцирующим фактором для развития ВБ. Начиная с I триместра пациентки обращают внимание на усиление подкожного венозного рисунка на ногах, а также появление в области лодыжек и по наружной поверхности бедер ретикулярных (сетчатых) вен и сосудистых “звездочек” (телангиэктазий). В этот период кроме нарастающего косметического дефекта возникают неприятные гиперестезии (чувство беганья мурашек, жара, тупой ноющей боли и др.), ассоциированные с местами локализации расширенных вен. Трансформация венозного русла в первую половину беременности в основном связана с изменением гормонального фона. Со второй половины беременности, когда добавляется гемодинамический фактор, скорость варикозной трансформации подкожных вен нарастает. Кроме типичной локализации на бедрах и голенях варикозные вены могут появиться в промежности, на больших половых губах и во влагалище. К косметическому дефекту, болям и парестезиям присоединяется характерный венозный отек голени и стопы, усиливающийся к вечеру и практически полностью проходящий после ночного отдыха.
   Интересно, что после родов и восстановления нормального менструального цикла в 45–50% наблюдений впервые появившиеся во время беременности варикозные вены полностью исчезают. Правда, это впечатление бывает обманчивым, и при ультразвуковом обследовании могут быть выявлены сохраняющаяся недостаточность венозных клапанов и патологические рефлюксы крови.
   При наличии ВБ до беременности сценарий более драматичен. Выраженность варикозного расширения вен прогрессивно и скачкообразно нарастает. Описаны многочисленные наблюдения, когда у беременных с исходным варикозным расширением второстепенных притоков подкожных вен буквально в течение 2–4 нед развивался выраженный магистральный варикоз, который в послеродовом периоде практически не подвергался инволюции.    

Профилактика и лечение ВБ у беременных
   
Профилактика и лечение ВБ у беременных имеет ряд принципиальных особенностей, обусловленных невозможностью применения более радикальных хирургических и эндовазальных технологий. Фармакологическая поддержка ограничена использованием препаратов, не проходящих гематоплацентарный барьер и не влияющих на свертывающую систему крови.
   Основным лечебно-профилактическим мероприятием служит компрессионная терапия. Чулки и колготы 2-го компрессионного класса рекомендуют носить всем беременным независимо от наличия или отсутствия варикозной болезни.
   При невозможности (жаркое время года, индивидуальные особенности и др.) или неэффективности (сохранение болевого синдрома, появление венозных отеков и др.) компрессионной терапии беременным назначают флеботропные препараты, не проникающие через гематоплацентарный барьер (гинкор-форт, венорутон, детралекс, троксевазин).
   В симптоматическом лечении ВБ во время беременности большую роль играют местные лекарственные формы (мази и гели), включающие в свой состав гепарин. Они улучшают микроциркуляцию в мягких тканях, оказывают противоотечное и отвлекающее действие. Системных изменений гемостаза, даже при длительном применении местных лекарственных форм, не происходит.
   Гепаринсодержащие мази и гели (в частности, гель “Лиотон 1000”) следует использовать “по требованию”, т. е. при наличии тех или иных симптомов (боль, чувство жара, парестезии, судороги и др.). Гепаринсодержащие мази (гели) используют для профилактики и лечения тромбофлебита подкожных вен, быстрого уменьшения таких симптомов венозной недостаточности, как чувство жара, повышенной утомляемости и тяжести в икроножных мышцах, а также с целью ускорения резорбции поверхностных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения. Гели с высокой концентрацией гепарина могут быть эффективны при лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) в стадии трофических расстройств.
   Препараты следует втирать в проекции пораженной вены или гематомы в течение 1–2 мин. Затем на конечность необходимо наложить сдавливающий бандаж или надеть медицинский компрессионный чулок.
   Регулярное профилактическое применение этих препаратов чревато развитием местных аллергических реакций, дерматитом и гиперкератозом.
   Кратковременное применение геля “Лиотон 1000”, как правило, не сопровождается побочными реакциями. Доказано, что препарат не вызывает системных реакций, что позволяет успешно использовать его у широкого круга пациентов. При регулярном использовании препарата в течение 10 сут и более возможно покраснение и повышенное шелушение кожи. Это не аллергическая реакция, а результат кератолитического и обезвоживающего действия летучих компонентов геля “Лиотон 1000”. В этой ситуации целесообразно сделать 2–3-дневный перерыв, а на раздраженную кожу нанести регидратирующий крем или лосьон.
   Применение геля “Лиотон 1000” в комбинации с эластической компрессией является высокоэффективным и безопасным методом местного лечения варикозной болезни и ее осложнений. Кроме того, применение геля позволяет также значительно улучшить результаты хирургического и флебосклерозирующего
   Большое значение имеет рациональная физическая нагрузка. С целью улучшения венозного оттока беременным рекомендуют длительные пешие прогулки, плавание, возвышенное положение ног во время ночного и дневного отдыха, а также разгрузочную гимнастику.    

Лечение ВБ в период лактации
   
Лечение ВБ в период лактации также имеет особенности. Так, во время грудного вскармливания прием пероральных лекарственных препаратов нежелателен. Здесь основными лечебными средствами выступают регулярное ношение компрессионного трикотажа и местные гепаринсодержащие лекарственные препараты. Последние, как и во время беременности, применяют “по требованию”.
   Задачу хирургического лечения варикозной болезни решают после полного восстановления нормального менструального цикла. Предварительно проводят тщательное ультразвуковое обследование и, с учетом характера поражения венозной системы, выбирают оптимальный объем вмешательства. Предпочтение отдают флебосклерозирующей терапии, а также современным минимально инвазивным хирургическим технологиям, таким как микрофлебэктомия и эндовазальная лазерная коагуляция.
   Варикозные вены, развивающиеся или прогрессирующие во время беременности, могут стать причиной тромбофлебита или источником наружного венозного кровотечения.
   Тромбофлебит (варикотромбофлебит) – воспаление варикозных вен с образованием в их просвете тромба. У беременных тромбофлебит может возникать как в типичных (нижние конечности), так и атипичных местах (варикозные вены промежности и влагалища). Основными симптомами являются гиперемия, уплотнение и боль по ходу варикозной вены. Болевой синдром усиливается при пальпации и физической нагрузке. Общее состояние пациента практически не страдает. Температура тела редко превышает 37оС.
   Лечение тромбофлебита во время беременности в обязательном порядке включает компрессию и аппликацию (2–3 раза в сутки) на кожу в проекции воспаленной вены гелей, содержащих высокие концентрации гепарина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также прием флеботропных препаратов. Наряду с этим полезно использовать локальную гипотермию. Системное применение НПВП в силу известных побочных эффектов в отношении матери (агранулоцитоз, тромбоцитопения, гепатотоксическое и нефротоксическое действие и др.) и плода (преждевременное заращение баталлова протока с развитием легочной гипертензии) допускается в исключительных случаях.
    При нарастании уровня тромбофлебита возможно применение гепаринов низкой молекулярной массы в терапевтической дозировке.
   В случае использования антикоагулянтов и НПВП в послеродовом периоде грудное вскармливание должно быть прекращено.
   Риск распространения тромбоза на глубокую венозную систему, оцениваемый на основании результатов ультразвукового обследования, служит показанием к хирургическому вмешательству – перевязке устья тромбированной большой или малой подкожной вены. Лучшим способом профилактики тромбофлебита во время беременности является регулярное ношение компрессионного трикотажа, а также своевременное (не менее чем за год до планируемой беременности) хирургическое лечение варикозной болезни.
   Кровотечение, как правило, возникает в результате механической травмы внутрикожных варикозных вен голени и лодыжек. Временную остановку такого кровотечения осуществляют максимально возможным подъемом конечности, обеспечивающим снижение кровенаполнения вен, и тугим эластическим бинтованием. Для окончательного гемостаза проводят флебосклерозирующее лечение или же кровоточащий сосуд прошивают.
   В литературе описаны случаи кровотечения из варикозных вен влагалища, которые могут быть травмированы при половом акте, акушерском исследовании или во время родов. Такое кровотечение останавливают путем прошивания вены и тугой тампонадой влагалища. Для профилактики используют флебосклерозирующую терапию.
   Таким образом, при патронаже женщин во время беременности, а также в послеродовом периоде наряду с акушерским статусом необходима динамическая оценка состояния венозной системы, активная профилактика и лечение варикозной болезни. При этом как можно чаще следует прибегать к консультативной и лечебной помощи сосудистых хирургов.



В начало
/media/gynecology/06_05/41.shtml :: Saturday, 14-Apr-2007 17:17:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster