Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 1/2007 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и патология шейки матки


Г.Р.Байрамова

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

Проблема микозов в целом и вульвовагинального кандидоза (ВВК) в частности не потеряла своей актуальности в настоящее время. Это связано с рядом таких факторов, как выраженная тенденция его распространения, не всегда правильная и своевременная клинико-лабораторная постановка диагноза, трудности терапии, самолечение. Кроме того, нередко не учитываются генитальные инфекции, которые сопутствуют ВВК и играют немаловажную роль в выборе оптимальной схемы применения тех или иных лекарственных средств.
   В настоящее время все большее внимание исследователей привлекает проблема хронического рецидивирующего течения вульвовагинального кандидоза. Диагноз хронического рецидивирующего ВВК (ХРВВК) ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания или более. Кроме того, показано, что у 50% женщин с рецидивирующим ВВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения эпизода ВВК.
   Если в начале 90-х годов число случаев заболеваемости ВВК, вызванным видами С. albicans, составляло 95% и только 5% приходилось на долю С. не-albicans видов, то в настоящее время отмечается четкая тенденция увеличения числа случаев ВВК, вызванного С. не-albicаns видами (до 17-30%).
   Больных ВВК, вызванным С. не-albicаns видами, с рецидивирующим характером течения, экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.) следует относить к пациентам с осложненным ВВК.
   Среди наиболее часто встречающихся видов, относящихся к С. не-albicаns, следует отметить С. glаbrаtа, С. tropicalis, С. раrарsilosis, С. krusei и др. Важно подчеркнуть, что С.glаbrаtа лидирует среди С. не-albicans видов и ВВК, вызванный данным возбудителем, нередко приобретает хроническую рецидивирующую форму, чаще обнаруживается на фоне сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Участились также случаи устойчивости данного вида к препаратам имидазолового ряда, применяемым местно (А.Spinillo и соавт., 1994). Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что рецидивы ВВК, как правило, вызываются одним штаммом гриба (А.В.Сергеев, Ю.В.Сергеев, 2000). Причину ХРВК склонны объяснять состоянием организма больной, в частности особенностями защитной системы влагалища. Частые рецидивы заболевания могут наблюдаться при нарушении местных иммунных механизмов. Кроме того, данные различных авторов свидетельствуют о том, что крайне редко удается выявить одну причину, приводящую к стойкому рецидивированию патологического процесса. Как правило, это сочетание нескольких предраспологающих факторов (сахарный диабет, применение иммуносупрессоров, антибиотиков, применение гормональных препаратов, присоединение заболеваний вирусной этиологии и т.д.).
   Существует 2 основных механизма возникновения хронического рецидивирующего кандидоза - реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. Исследования, проведенные в настоящее время, опровергают теорию возможности реинфекции влагалища Саndida из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или других источников, например эндометрия. Показано, что у 25-50% женщин с ХРВВК получены отрицательные результаты культурального исследования на протяжении 4-6 нед, что не согласуется с предположением о реинфекции влагалища штаммами дрожжеподобных грибов, обитающих в ЖКТ. Получены также данные о том, что эндометрий не может служить резервуаром инфицирования Саndida, однако другие исследователи опровергают эту точку зрения.
   Клиническая картина кандидозного вульвовагинита весьма типична и характеризуется обильными творожистыми или белыми выделениями из половых путей, зудом, жжением, которые усиливаются перед менструацией или после согревания. Больных беспокоят также болезненные ощущения в половых органах, усиливающиеся при мочеиспускании или половом акте. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. При осмотре наблюдается отек и гиперемия слизистых половых органов, белые налеты на вульве и слизистой влагалища. Клиническая картина при ХРВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, влагалищные выделения менее обильны или могут отсутствовать.

Основными принципами терапии ХРВВК являются:

• терапия противогрибковыми препаратами;
• профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).

 

Профилактические меры:
• своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии (сахарный диабет, патология щитовидной железы, инфекции, передаваемые половым путем);
• ранее выявление факторов риска развития ВВК;
• отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, осторожное применение цитостатиков, кортикостероидов (только по показаниям);
• сокращение возможностей инфицирования грибами рода Candida, особенно новорожденных;
• настороженность в отношении возможного осложнения кандидозом течения заболеваний у всех больных с пониженной иммунологической реактивностью организма;
• применение наиболее эффективных и современных средств противогрибковой терапии.

  Определенное значение в диагностике ВВК принадлежит расширенной кольпоскопии, которая позволяет оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища, выявить патологический очаг, дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении малигнизации, выбрать наиболее измененный участок экзоцервикса для прицельной биопсии. Кроме того, данный метод позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения.
   Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии являются наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, его цвет и поверхность, характер стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия и реакции на пробы с уксусной кислотой и Шиллера.
   При кольпоскопическом исследовании при ВВК выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: отек шейки матки, рыхлая ткань экзоцервикса с легко кровоточащими сосудами, нередко увеличенными. При пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде "манной крупы", часто с выраженным сосудистым рисунком, а также немые йоднегативные участки. Кроме того, данный метод исследования позволяет диагностировать субъективно бессимптомные формы ВВК. Вместе с тем кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания.
   Несомненно и то, что кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормональной насыщенности организма, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления.
   Мы провели оценку состояния шейки матки у 33 пациенток с ВВК. Как показали наши исследования, при расширенной кольпоскопии у всех пациенток с ВВК были обнаружены признаки воспалительного процесса, которые характеризовались гиперемией, отеком, рыхлостью слизистой оболочки влагалища и шейки матки. На фоне гиперемированной слизистой оболочки выявлены участки с признаками очагового и диффузного экзо- и эндоцервицита. После проведения пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивалась неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. При этом у 8 (24,2%) пациенток на эктоцервиксе выявлена эктопия шейки матки с признаками воспалительного процесса, эктопия в сочетании с атипической зоной трансформации выявлена у 3 (9,1%) пациенток, у 6 (18,2%) пациенток выявлена лейкоплакия шейки матки, множественные оv. паЬоthi - у 3 (9,1%) пациенток. Важно отметить, что у пациенток с патологией шейки матки наряду с кольпоскопическим методом исследования применен цитологический метод, а также прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата шейки матки. Следует подчеркнуть, что изменения шейки матки на фоне воспалительной реакции, обусловленной, в частности, кандидозной инфекцией, могут привести в затруднение морфолога, так как картина воспаления и цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки морфологически очень сходна. В связи с этим целесообразно провести на 1-м этапе противовоспалительную терапию (в частности, направленную на лечение ВВК). После получения отрицательных клинических и лабораторных методов исследования на 2-м этапе - при подозрении на патологию шейки матки необходимо применение цитологического и/или гистологического методов исследования для получения более достоверных результатов.
   При постановке диагноза ВВК также важное значение приобретают микробиологические методы исследования. В настоящее время многие авторы считают необходимой комплексную оценку результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого (А.С.Анкирская, 1998; В.И.Кисина, 2003).
   Перед назначением терапии при ХРВВК целесообразно оценить микробиоценоз влагалища с идентификацией вида Саndida и определить чувствительность к антимикотикам. Кроме того, необходимо учитывать сочетание кандидаинфекции с другими возбудителями (бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция и др.) для выбора оптимальной терапии, а также провести дифференциальную диагностику с другими неинфекционными заболеваниями вульвы (краурозом, склеродермией, вульводинией и др.).
   В настоящее время существует большое разнообразие противогрибковых препаратов для лечения ВВК. Препараты выпускаются в различных лекарственных формах (глобули, свечи, таблетки, кремы и т.д.) и предназначены для локального и/или системного применения.
   До настоящего времени не выработано единой и наиболее эффективной схемы лечения ХРВВК.
   К сожалению, хроническое течение ВВК плохо поддается терапии и требует более продолжительного курса терапии препаратами как локального, так и системного действия. Как правило, курс терапии увеличивается вдвое, в частности локальная терапия препаратами полиенового ряда (пимафуцин, нистатин), имидазолового ряда (клотримазол, микогал, гинофорт, гино-певарил, гино-травоген, ифенек и др.) проводится в течение 14 дней и более. При применении системных антимикотиков (флуконазол, итраконазол) у пациенток с ХРВВК рекомендуется проведение основного курса терапии, а затем с целью предотвращения рецидивов заболевания - профилактическая терапия. В частности, акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале препарат флуконазол, относящийся к новому классу триазольных соединений и входящий в состав таких лекарств, как Дифлюкан, Дифлазон, Микосист, Микофлюкан, Флюкостат, Форкан и др. Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат обладает высокой биодоступностью (>90%). Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Препарат обладает длительным периодом полувыведения из плазмы крови (около 30 ч), и его активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч после приема.
   Препарат выпускается в виде капсул для приема внутрь по 50 мг и 150 мг, во флаконах по 50, 100 и 200 мл, содержащие 2 мг/мл флуконазола в физиологическом растворе для внутривенного введения, а также в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь. При ХРВВК различные авторы рекомендуют применение флуконазола по следующим схемам: проведение основного курса терапии: по 150 мг однократно и через 72 ч повторный прием препарата в дозе 150 мг (Руководство по СОС, 2002); по 50 мг в сутки в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня - всего 3 приема. С целью предотвращения рецидивов заболевания назначают поддерживающую терапию по 150 мг с интервалом от 1 нед до 1 мес или по 100 мг однократно 1 раз в неделю в течение 6 мес. Ряд авторов (Ю.В.Сергеев и соавт.) рекомендуют применение флуконазола в режиме пульс-терапии: по 150 мг 1 раз в неделю в течение 1-3 мес.
   Одним из препаратов, который также широко используется при лечении ВВК, является итраконазол, входящий в состав таких лекарств, как Орунгал, Румикоз и др. Итраконазол относится к производным триазолового ряда и обладает фунгицидной активностью в отношении многих возбудителей ВВК: С. аlbiсаns, С. glabrаtiа, С. кrusei и др. Итраконазол является высоколипофильным соединением, и его наибольшая концентрация обнаруживается в тканях, особенно в жировой ткани, коже, слизистой оболочке влагалища. Следует отметить, что концентрация итраконазола в тканях намного выше, чем в плазме крови, и долгое время сохраняется после его отмены.
   Итраконазол применяют по 200 мг в день после еды в течение 3 дней. С целью предотвращения рецидивов заболевания при ХРВВК рекомендовано применение препарата по 200 мг в 1-й день менструации в течение 6 менструальных циклов.
   Клинико-микологический контроль излеченности ВВК осуществляют через 7 дней после проведенной терапии. При ХРВВК целесообразен клинико-микологический контроль в течение 3 последовательных менструальных циклов (после менструации).
   Следует отметить, что назначение эубиотиков на втором этапе терапии ВВК является нецелесообразным. Их применение должно быть обоснованным и индивидуальным в каждом конкретном случае.
   Важно отметить, что на практике у пациенток часто выявляются случаи микст-инфекции. Особую значимость при наличии патологии шейки матки и смешанной кандида-бактериальной инфекции приобретают локальные препараты с широким спектром действия - Макмирор-комплекс, Клион-Д, Тержинан и др. Их применение способствует не только элиминации возбудителей, но и созданию условий для подготовки пациенток к деструктивным методам лечения патологии шейки матки.
   Следует помнить, что среди распространенных причин неудачного лечения - плохое соблюдение пациентками предписанной схемы, невыполнение рекомендаций, а также предшествовавшее обращению самостоятельное использование местных антимикотиков.
   При выявленной устойчивости к антимикотикам лечение осуществляют двумя подходами. Согласно первому при неэффективном лечении проводят повторное подтверждение диагноза с посевом и выделением возбудителя, определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы определяется соответственно результатам исследования. При втором подходе после повторного подтверждения диагноза переходят на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах и часто длительными курсами.
   Учитывая то, что кандидозная инфекция способствует не только развитию яркой клинической картины заболевания, но и может приводить к развитию ряда серьезных акушерских и гинекологических осложнений, своевременная диагностика и лечение ВВК становятся реальной профилактикой этих осложнений.
   Несомненно, только своевременный и комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВВК, предотвратить развитие рецидивов заболевания и станет реальной профилактикой предрака и рака шейки матки.   

Литература
1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. ЗППП. 1998; 2: 12-5.
2. Кисина В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия, профилактика. Гинекология. 2003; 5 (5): 185-7.
3. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит: современные методы диагностики и лечения. Контрацепция и здоровье женщины. 2001; 1: 14-9.
4.Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Эффективность применения итраконазола в лечении вульвовагинального кандидоза. Фарматека. 2006; 10 (125): 63-6.
5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.А. Грибковые инфекции. Рук. для врачей. М.: Бином-пресс, 2003.
6. CDC-руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем.2002 Ассоциация по борьбе с ИППП. САНАМ. 2002; 69-71.
7. Sobel JD, Cbaim W. Vaginal microbiology of women with acute recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol 1998; 34.



В начало
/media/gynecology/07_01/26.shtml :: Wednesday, 30-May-2007 09:28:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster