Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 2/2007 ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Поздний репродуктивный период, перименопауза и гормональная контрацепция. Опыт применения препарата Новинет


А.Н.Акопян, Е.А.Межевитинова, Т.Н.Бебнева, Н.М.Назарова

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (дир. – акад. РАМН Сухих Г.Т.), Москва

Репродуктивный период, т.е. период плодовитости, – это та часть жизни женщины, в течение которой она сохраняет способность к деторождению. В демографии длительность репродуктивного периода определяется границами репродуктивного возраста. Индивидуально для каждой женщины этот возраст начинается с появлением первой менструации и завершается менопаузой. При демографическом анализе за нижнюю границу репродуктивного периода принят возраст 15 лет, а за верхнюю – 50 лет. Фактически продолжительность его зависит от социально-экономических, санитарно-гигиенических условий жизни и здоровья женщины.
   Право на репродуктивный выбор является неотъемлемой частью прав человека. Возможность реализации репродуктивных прав граждан должна гарантироваться государством при помощи специального законодательства.
   В настоящее время деятельность государственных и общественных организаций должна быть направлена в первую очередь на охрану репродуктивного здоровья женщин, отдельных слоев населения, относящихся к группам риска как по медицинским, так и по социальным показаниям. К этим группам относятся женщины после родов, подростки, беженцы, пребывающие в местах заключения, страдающие алкоголизмом и наркоманией, женщины с хроническими формами заболеваний и женщины позднего репродуктивного возраста.
   Репродуктивному здоровью женщин позднего репродуктивного возраста и перименопаузы в последнее время стали уделять особое внимание, что связано с заметным увеличением численности женского населения этой возрастной категории. Женщины 35–44 лет составляют 30% от числа женщин репродуктивного возраста России, а среди людей в возрасте 60–65 лет и старше – 19%. За последние 15 лет количество женщин старше 50 лет на территории США увеличилось с 30 до 43 млн. В Германии менопаузального возраста достигают 95% женского населения. Женщины в этот возрастной период осуществляют активную профессиональную деятельность, многие решают вопросы семейно-брачных отношений: около 1091,8 тыс. женщин ежегодно вступают в брак (что на 180 тыс. больше, чем в 1999 г.). Причем женщины 35–40 лет выходят замуж за сверстников и более молодых мужчин, а в возрасте 40–49 лет – за сверстников и более пожилых мужчин [16].
   Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы прежде всего относятся к группе риска по возникновению беременности. У данной категории женщин она редко бывает планируемой и в основном завершается абортом. Так, по данным статистики, частота искусственного аборта у женщин после 40 лет составляет около 60% [6], т.е. 20% от общего количества абортов, произведенных в РФ, регистрируются именно у этой категории пациенток. Аборты у этой категории женщин в 2–3 раза чаще протекают с осложнениями, чем в популяции (на фоне предшествующих воспалительных заболеваний половых органов, внутриматочных синехий, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома, тяжелого течения климактерического синдрома и т.д.).
   Уровень заболеваемости имеет тенденцию к росту практически среди всех возрастных групп населения и по большинству классов болезней.
   По данным выборочных исследований, здоровье женщин позднего репродуктивного возраста и перименопаузы значительно нарушено предыдущим периодом и современными условиями жизни. Беременность и роды протекают на фоне экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, аутоиммунной, нарушений обмена веществ и др.), которая регистрируется в 60% случаев, причем у 2/3 пациенток эта патология имеет хронический характер. Эти женщины составляют группу риска по материнской и перинатальной смертности.
   Беременность в позднем репродуктивном возрасте способствует возникновению высокого риска невынашивания, гестационного диабета, врожденных аномалий развития плода, фетоплацентарной недостаточности, послеродовых кровотечений, рождению детей с низкой массой тела и т.д. [12–14]. Частота самопроизвольных выкидышей, связанных с генетическими нарушениями у женщин старше 40 лет, достигает 75% [3].
   У женщин данной возрастной категории отмечается и рост гинекологической заболеваемости, которая, по данным отдельных авторов, составляет от 45 до 65% (воспалительные заболевания органов малого таза в 50–55% случаев; миома матки, опущение половых органов, нарушения менструального цикла). Около 10–15% гинекологических больных этого возраста перенесли оперативные вмешательства на половых органах. Онкологические заболевания репродуктивной системы у женщин этого возраста опережают таковые иной локализации. Так, рак молочной железы отмечается у 19,3%, тела матки – у 6,7%, шейки матки – у 5,2%, яичников – у 5,1% женщин старше 40 лет.
   Кроме того, поздний репродуктивный период, период перименопаузы – это время проявления первых климактерических симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. Климактерические расстройства, возникающие в результате дефицита эстрогенов, усугубляют изменения в организме женщины, появляющиеся еще в пременопаузе, и характеризуются в основном комплексом вегетососудистых (приливы жара, повышенная потливость, головные боли, озноб, приступы сердцебиения и др.), обменно-эндокринных (прибавка в массе тела, колебание артериального давления – АД, сухость и старение кожи, ломкость ногтей, выпадение волос и др.) и психоэмоциональных (раздражительность, сонливость или бессонница, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо и др.) проявлений. Позже, при более глубоком эстрогенном дефиците, появляются урогенитальные симптомы (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, учащенное мочеиспускание) и поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ и др.).
   Эстрогены регулируют биохимические процессы в стенках сосудов, а также увеличивают синтез эндотелийпродуцирующего релаксирующего фактора, в связи с чем отмечается высокая частота возникновения сердечно-сосудистой патологии в условиях их дефицита. Эстрогены также участвуют в обменных процессах углеводов и липидов, ускоряют процессы расщепления жиров, увеличивают образование липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и подавляют синтез всех липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза, приводят к развитию гипергликемии, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, ожирению и сахарному диабету типа 2.
   Именно снижение основного обмена, включающее в себя изменения липидного (дислипидемия) и углеводного обмена, приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома и ухудшению качества жизни женщин данной когорты.
   Одним из существенных изменений, возникающих в этом периоде, является нарушение костного метаболизма с последующим развитием постменопаузального остеопороза и переломам костей разной локализации [5].
   Эстрогены играют важную роль в обменных процессах костной ткани и являются своеобразной защитой, так как:
   • ингибируют активность синтеза паратгормона, который усиливает резорбцию кости;
   • подавляют катаболический эффект тироксина на костную ткань, усиливая синтез тироксинсвязывающего альбумина;
   • усиливают синтез остеобластов;
   • усиливают абсорбцию кальция костной тканью.
   Кроме того, с возрастом секреция ингибинов (А и Б) яичниками снижается, в связи с чем нарушается отрицательная обратная связь с гипофизом, приводящая, в конечном итоге, к увеличению секреции фолликулостимулирующего гормона [11, 15]. При этом уровень эстрадиола и лютеинизирующего гормона остается в пределах нормы и уменьшается за 1 год до наступления менопаузы [4]. В связи с вышесказанным не происходит овуляторного выброса гонадотропинов, что клинически выражается в нарушениях менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кровотечений, аменореи, олигоменореи, гиперменореи, меноррагии, менометроррагии, гиперплазии эндометрия и др. [7].
   Таким образом, женщины позднего репродуктивного возраста представляют собой группу населения, для которой следует создать специальную программу по охране репродуктивного здоровья, и использование в этой связи дифференцированного подхода к назначению эффективной безопасной контрацепции с наличием профилактических и лечебных свойств должно являться одним из центральных направлений.
   Потребность в эффективной контрацепции в период, предшествующий менопаузе, очевидна.
   Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы при желании родить ребенка должны планировать беременность заблаговременно, так как они относятся к группе пациенток, у которых непланируемая беременность может привести к неблагоприятным последствиям: аборту, появлению и прогрессированию сопутствующей патологии, инвалидизации, ухудшению качества жизни и повышению риска репродуктивных потерь, материнской и перинатальной смертности.
   Подбор и назначение контрацепции женщинам позднего репродуктивного возраста и периода менопаузы является нелегкой задачей. С одной стороны, им необходима эффективная контрацепция (так как в противном случае может привести к возникновению незапланированной беременности и ее последствиям), которая должна обладать профилактическими качествами (остеопороз, анемия, рак яичников, эндометрия и др.) и лечебными (гиперплазия эндометрия и ее клинические проявления, анемия, симптомы предменструального и климактерического синдрома, дисменорея и др.) свойствами, с другой – имеется опасность риска возникновения и прогрессирования уже имеющихся экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании внутриматочных средств, метаболические и сосудистые осложнения у женщин, имеющих хроническую экстрагенитальную патологию при использовании гормональной контрацепции, проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим повреждением тканей при длительно существующей соматической патологии, послеоперационная агрегация и повышение риска тромбоэмболических осложнений, особенно у пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой патологией при проведении стерилизации. Однако в любом случае непланируемая беременность для женщин позднего репродуктивного возраста и периода менопаузы представляет гораздо больший риск, чем контрацепция.
   Данной категории женщин могут быть рекомендованы любые методы контрацепции. Однако их назначение требует от врача понимания проблемы, владения навыками специального консультирования по поводу возможности использования того или иного метода. Выбор метода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании врача и пациентки и базироваться на индивидуальном, информированном и обоснованном подходе к каждой пациентке.

Периодическое воздержание
   
Метод основан на подсчете фертильных дней по календарю и определении дня возможной овуляции (измерение базальной температуры, календарный или ритмичный метод), преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов и необходимости наблюдения у врача-гинеколога. Однако методы, основанные на отслеживании фертильности, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), или ВИЧ, не обладают профилактическими и лечебными свойствами, требуют регулярного и правильного применения и высокой мотивации. Кроме того, этот метод контрацепции у женщин в перименопаузе малоэффективен, так как у них высока частота ановуляторных циклов. Поэтому для женщин, для которых беременность является недопустимым риском ввиду их состояния здоровья, методы, основанные на определении фертильных дней, неприемлемы.   

Хирургическая стерилизация
   
Учитывая, что стерилизация представляет собой метод, приводящий к стойкой потере фертильности, особое внимание должно уделяться тому, чтобы каждая пациентка принимала решение в пользу данного метода на основе полной добровольности и информированности. Решение при этом должно приниматься с учетом местного законодательства и норм, регулирующих проведение стерилизации.
   Данный метод является эффективным способом контрацепции и используется достаточно широко в США и во многих развитых странах мира [9]. Операция проводится лапароскопическим доступом и сопровождается наложением лигатур на маточные трубы с обеих сторон. На данный момент не существует такого заболевания, при котором стерилизация была бы абсолютно противопоказана, хотя некоторые состояния или обстоятельства могут требовать принятия определенных мер предосторожности. К таким состояниям относят ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 и сахарный диабет типов 1 и 2, так как у женщин с такими заболеваниями повышен риск нагноения раны и несостоятельности швов. Помимо того, у таких пациенток наблюдается нарушение респираторных функций и процент послеоперационных осложнений у них выше, чем у женщин без ожирения и гипергликемии. Если у женщины имеется повышенное АД, то перед проведением стерилизации его необходимо нормализовать. При неконтролируемой гипертензии существует повышенный риск анестезиологических осложнений и сердечной аритмии. Необходима особая осторожность при проведении стерилизации у женщин с эпилепсией, депрессивными расстройствами, ишемической болезнью сердца и инсультом в анамнезе. У женщин с неосложненным поражением клапанов сердца перед операцией необходим профилактический курс антибиотикотерапии. Кроме того, хирургическая стерилизация не предохраняет от ИППП/ВИЧ и не оказывает лечебного и профилактического влияния на эстрогензависимые гинекологические заболевания, не снижает выраженность климактерических расстройств.   

Барьерные методы
   
К барьерным методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки (Прентифа, Думаса, Кафка и др.), диафрагмы, губки. В настоящее время большой популярностью пользуются презервативы, эффективность которых, по данным разных авторов, в среднем составляет 86–88%. Что касается диафрагм, шеечных колпачков и влагалищных губок, то в настоящее время они не применяются в связи с низкой контрацептивной эффективностью, неудобством при введении и извлечении, а также наличием большого количества противопоказаний (цервицит, опущение стенок влагалища, рецидивы воспалительных заболеваний влагалища, матки и придатков).
   Презервативы предупреждают от ИППП, в том числе от вируса папилломы человека, т.е. являются профилактикой рака шейки матки. Однако они должны применяться перед каждым половым контактом, что неприемлемо для некоторых сексуально активных пар. Кроме того, барьерные методы контрацепции не влияют на проявления климактерического синдрома и другие эстрогензависимые заболевания.   

Внутриматочная контрацепция
   
Внутриматочная контрацепция (ВМК) является одним из наиболее распространенных способов контрацепции. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК [2]. Наиболее важными характеристиками этого метода контрацепции являются высокая эффективность, отсутствие системного влияния и достаточно быстрое восстановление фертильности. Использование медьсодержащих внутриматочных систем (ВМС) у женщин в позднем репродуктивном возрасте и периоде перименопаузы ограничено тем, что в этом периоде высока частота развития ВЗОМТ, наблюдаются обильные менструации с последующим развитием железодефицитной анемии, болевой синдром, отсутствие лечебного действия на симптомы климактерического синдрома. Противопоказаниями для введения таких ВМС являются множественная миома матки с деформацией ее полости, эндометриоз шейки матки, матки и яичников, дисменорея, злокачественные и доброкачественные болезни трофобласта, рак шейки матки, тазовый туберкулез и др., что нередко встречается у женщин в позднем репродуктивном возрасте, в связи с чем ограничивается применение ВМС. Кроме того, ВМС не предотвращает развития ИППП/ВИЧ, ее введение при СПИДе и отсутствии эффективной антиретровирусной терапии не рекомендуется.   

Показатели изменений липидного спектра крови (ммоль/л) до и на фоне применения препарата Новинет

Показатель

Исходно

Через 12 мес применения контрацепции

p

Триглицериды

0,889±0,50

0,84±0,48

>0,05

ЛПВП

1,672±0,42

1,890±0,45

ЛПНП

2,87±0,77

2,81±0,70

Общий холестерин

4,95±0,81

5,3±0,71

Гормональная контрацепция
   
Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты. Они отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к контрацепции у женщин позднего переходного возраста и перименопаузы: надежны, обладают лечебным и протективным действием, имеют минимальный риск развития метаболических нарушений, предупреждают и нивелируют начальные симптомы климактерического синдрома, приостанавливают процесс старения организма.
   В литературе имеются данные о том, что эстрогенный компонент оральных контрацептивов снижает концентрацию моноаминоксидазы, что способствует повышению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и тем самым способствует улучшению настроения [1].
   Комбинированные пероральные контрацептивы используются также для профилактики остепороза и переломов костей [9, 10], так как снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосинтез (оказывают антирезорбтивный эффект), усиливают синтез остеобластов и абсорбцию кальция костной тканью. По данным разных авторов, частота развития остеопороза у женщин, не использующих гормональные контрацептивы, в 3 раза выше, чем у применяющих их.
   Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте не только предотвращает климактерические расстройства, связанные с вегетативными и обменными нарушениями, но и регулирует менструальный цикл, уменьшает симптомы дисменореи, менструальную кровопотерю (что является профилактикой железодефицитной анемии), устраняет овуляторные боли, уменьшает проявления предменструального синдрома [8], оказывает лечебный эффект при гиперандрогении [2]. Очень важным, особенно у женщин этой возрастной категории, является тот факт, что оральные контрацептивы предупреждают развитие рака яичников, эндометрия [10, 13], колоректального рака, а также доброкачественных образований молочных желез [2]. Следует отметить, что как эстрогены, так и прогестерон снижают уровень Т-лимфоцитов 1-го клеточного типа, ответственных за развитие таких аутоиммунных заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, увеиты и др.
   Контрацептивные препараты подавляют функцию яичников, поэтому они могут использоваться при лечении и профилактике генитального эндометриоза, который, как известно, является гормонозависимым заболеванием и чаще всего встречается именно в позднем репродуктивном возрасте.
   Результаты недавних исследований показали, что современные низко- и микродозированные КОК последнего поколения (Регулон, Новинет, Линдинет и др.) не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект (углеводный, липидный обмен и т.д.) на организм женщины.
   В настоящее время существует общепринятое мнение, согласно которому ожирение (ИМТі30 кг/м2) является относительным противопоказанием к применению гормональной контрацепции (2-я категория). Надо учитывать тот факт, что у многих женщин данной категории функция печени изменена, в связи с чем необходим индивидуальный подход при назначении КОК таким пациенткам. Изменения в углеводном обмене, возможно, возникающие на фоне КОК, встречаются приблизительно у 3% женщин и возвращаются к исходным нормальным значениям после отмены препарата. К ним можно отнести снижение толерантности к глюкозе и изменения уровня инсулина в крови.
   Предметом дискуссий остается вопрос о влиянии КОК на уровень АД. Известно, что при использовании высокодозированных КОК наблюдается повышение систолического АД на 5–6 мм рт. ст., диастолического – на 2–3 мм рт. ст., что, скорее всего, связано как с эстрогенным, так и с гестагенным компонентом. Что касается низко- и микродозированных препаратов, то у женщин с нормальным уровнем АД КОК не приводят к гипертензии.
   Весьма важным аспектом также является активация свертывающейся системы, происходящая при приеме КОК. По данным исследований последних лет, наиболее значимые изменения, происходящие в системе гемостаза, возникают на фоне приема высокодозированных КОК. Ввиду этого низко- и микродозированные препараты могут быть использованы у женщин после 40 лет, при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией. К таким факторам риска относятся сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с использованием КОК. При применении КОК курение является фактором повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности инфаркта миокарда. Исследования также показали, что риск развития инфаркта миокарда возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет в течение одного дня. Поэтому женщины старше 35 лет, выкуривающие 15 и более сигарет в день, не должны использовать КОК.
   Перед назначением гормональной контрацепции женщинам после 40 лет целесообразно обучить их основным правилам приема КОК, необходимо полностью информировать пациенток об отрицательных и положительных эффектах данного вида контрацепции. Одновременно с обучением необходимо провести обследование пациентки. Оно должно быть мультидисциплинарным и включать консультацию терапевта, эндокринолога, диетолога, кардиолога, акушера-гинеколога и других специалистов. При необходимости следует провести полное обследование женщин для исключения абсолютных противопоказаний к применению КОК, при выявлении относительных противопоказаний (2-я категория) необходим строгий контроль с проведением соответствующего обследования для предупреждения развития осложнений.
   Целью исследования являлась оценка эффективности, безопасности и приемлемости микродозированного препарата Новинет у женщин в перименопаузе.
   Новинет – микродозированный гормональный пероральный контрацептив, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела. Минимальное количество эстрогенов, содержащихся в этом препарате, обусловливают низкий риск развития таких нежелательных эффектов КОК, как гиперкоагуляция и сопутствующие ей тромбозы и тромбоэмболии, влияние на углеводный и липидный спектр, мастодиния, повышение АД и др.
   Дезогестрел относится к прогестагенам III поколения, обладающим высокой селективностью, выраженным антигонадотропным и прогестагенным эффектом. Большим преимуществом дезогестрела в отличие от многих других гестагенов является отсутствие андрогенного эффекта, что важно для женщин в период перименопаузы. Его биодоступность составляет 62–81%, пик концентрации в плазме достигается через 1,0–1,15 ч после введения [6]. Дезогестрел быстро и почти полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, при этом метаболизируется до этоногестрела.
   Его активность основана на трансформации в 3-кето-дезогестрел, который является главным метаболитом образующимся в in vivo. Известно, что 3-кето-дезогестрел обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона и низким – к рецепторам андрогенов. В дозе 60 мкг дезогестрел надежно подавляет овуляцию.
   Преимущества КОК, содержащих прогестагены III поколения, является их минимальное влияние на углеводный обмен, резистентность к инсулину, липидный спектр крови и систему гемостаза.

Материалы и методы
   
Было проведено одномоментное исследование состояния здоровья (экстрагенитального и гинекологического) 110 женщин 45–48 лет в период перименопаузы.
   Всем женщинам проводилось анкетирование, общеклиническое исследование, анализ крови на гемостаз, липидный спектр, тиреотропный гормон (ТТГ), Т4св, антитела к ТГ, тиреоидной пероксидазе (ТПО), на антитела к фосфолипидам, антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к ДНК (скрининг аутоиммунных заболеваний), измерение АД, массы тела, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков шейки матки, ультразвуковое исследование молочных желез, щитовидной железы и органов малого таза.
   Анализ крови из вены для исследования показателей гемостаза, липидного спектра, для определения уровня гормонов ТТГ и Т4св проводился в 9:00 натощак.
   Исследование на аутоиммунные заболевания (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК), на антитела к фосфолипидам проводилось с помощью набора для количественного определения антител по принципу непрямого твердофазного иммуноферментного анализа – ELISA.
   Определение антител к ТПО и ТГ проводилось на аппарате "AxSYM" ("Abbot"), иммунофлюоресцентным методом, реактивами фирмы "Abbot".
   Статистическую обработку результатов проводили в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. Данные описательной статистики представляли в виде средних значений и их стандартных отклонений. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот (в процентах).
   С целью определения значимости (достоверности) различий значений изучаемых признаков использовали парный критерий Стьюдента (t) для средних величин. Вероятность ошибки (p), соответствующую данному числу наблюдений и значению доверительного коэффициента t, определяли по таблице Стьюдента.   

Результаты
   
Средний возраст включенных в исследование пациенток составил 46±0,6 года. С помощью специально составленных анкет были установлены следующие данные: из 110 женщин замужем были 87 (79%), а у 23 (21%) женщин был один половой партнер. Продолжительность менструального цикла в среднем составила 42±3 дня. У 49 (45%) пациенток отмечался выраженный предменструальный синдром, обильные менструации имели место у 38 (35%)женщин. У 24 (22%) женщин наблюдались вегетативные и психоневротические нарушения (приливы жара, бессонница, раздражительность, плаксивость, плохое настроение), у 17 (15%) женщин был выявлен аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидная фаза. В результате исследования общего анализа крови в 69 (63%) случаях была выявлена анемия. Средняя масса тела составила 63,2±4,6 кг.
   В результате проведенного обследования у 29 (26%) женщин были выявлены противопоказания к назначению гормональной контрацепции. У 5 (17%) женщин была установлена гипертоническая болезнь III стадии (АД>180/120 мм рт. ст.), в связи с чем им проводилась гипотензивная терапия под строгим контролем врача-терапевта. Таким образом, эти женщины относятся к 3-й категории по классификации ВОЗ. Восемь (28%) женщин выкуривали около 25–28 сигарет в день, что относится к 4-й категории, т.е. гормональная контрацепция для данных женщин была неприемлема. У 4 (14%) женщин обнаружены антитела к фосфолипидам (фосфатидилсерину, b2-гликопротеиду) и выраженная гиперкоагуляция по данным исследования гемостаза, в связи с чем им проводилась терапия препаратом Тромбо АСС. В анамнезе геморрагический инсульт имели 2 (7%) женщины, 1 (3%) пациентка – инфаркт миокарда. У одной (3%) пациентки был сахарный диабет типа 1, продолжительностью около 12 лет с выраженной микроангиопатией (изменения на глазном дне) и хронической почечной недостаточностью. У 2 (7%) пациенток выявлена мигрень. Эти женщины относятся к 4-й категории. У одной (3%) пациентки были выявлены антитела к ДНК (одноцепочечные и двухцепочечные), АНФ. Пациентка была направлена в Институт ревматологии, где был установлен диагноз "системная красная волчанка". У 2 (7%) пациенток выявлен цирроз печени (из анамнеза; 3-я категория), а у одной (3%) – вирусный гепатит С (4-я категория). У флеболога в связи с тромбозом глубоких вен наблюдались 2 (7%) женщины, у одной из них была тромбоэмболия легочной артерии (2 года назад). Эти женщины относятся к 4-й категории.
   В связи с выявленными противопоказаниями к гормональной контрацепции рандомизированное контролируемое проспективное исследование было проведено у 81 соматически здоровой женщины, не имеющей противопоказаний к гормональной контрацепции.
   Динамическое наблюдение за женщинами проводилось до приема Новинета, а также через 3, 6, 9 и 12 мес после его назначения.
   За период наблюдения в течение года не было зарегистрировано ни одного случая беременности, что свидетельствует о 100% эффективности Новинета. У 2 (3%) женщин через 3 мес после начала приема контрацептива выявлена выраженная гиперкоагуляция, в связи с чем препарат был отменен. Три (4%) женщины отметили прибавку массы тела через 2,5 мес приема Новинета в среднем на 3 кг, что также послужило причиной отмены контрацептива. У одной (1%) пациентки через 6 мес были выявлены антитела к фосфолипидам (к фосфатидилсерину и b2-гликопротеиду) и выраженная гиперкоагуляция, а у 2 (3%) отмечалось периодическое повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Эти женщины также были исключены из исследования.
   Препарат оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, который в среднем составил 28±2 дня. Уменьшение выраженности предменструального синдрома (отеки, головная боль, раздражительность) через 3 мес отметили 15 (19%) женщин, у 12 (15%) через 6 мес этих симптомов практически не было. Уменьшение менструальной кровопотери отметила 21 (26%) женщина, у 26 (32%) реже стали проявляться климактерические расстройства (ощущение жара, плаксивость, бессонница). У 9 (11%) пациенток по данным общего анализа крови анемия не была выявлена. У 8 (47%) пациенток отмечалось снижение в 2–3 раза уровня тиреоидных антител уже через 3 мес.
   Побочные явления, связанные с эстрогенным компонентом, были выявлены в 11 (24%) случаях в виде межменструальных кровянистых выделений, которые прекратились через 3 мес от начала приема препарата. У 2 (4%) женщин после приема второй таблетки была зарегистрирована однократная рвота, которая в течение всего периода наблюдения больше не повторялась.
   При исследовании показателей гемостаза ни у одной пациентки изменения в свертывающей системе крови выявлены не были.
   На фоне приема Новинета существенных изменений массы тела отмечено не было (64,8±4,6 кг; p>0,05).
   При исследовании липидного спектра крови до начала применения контрацепции все показатели были в пределах нормы. Через 12 мес приема препарата Новинет наблюдалось увеличение показателей ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом, и снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), обладающих атерогенным эффектом (см. таблицу).
   При исследовании гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4св) как до, так и в процессе применения контрацептива, у всех женщин показатели были в пределах нормы. Что касается скрининговых антител (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК), то ни у одной пациентки значимых изменений этих показателей выявлено не было.   

Выводы
   
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что микродозированный контрацептивный препарат Новинет является высокоэффективным и безопасным для женщин в перименопаузе, не оказывает существенного влияния на показатели гемостаза, липидный спектр крови, на массу тела и АД.
   Следует подчеркнуть, что очень важным аспектом является отсутствие влияния контрацепции на гуморальный иммунитет, следовательно, на развитие таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Кроме того, Новинет способствует снижению уровня тиреоидных антител, что, вероятно, снижает токсический эффект этих антител на щитовидную железу, в частности антител к ТПО.
   В то же время Новинет обладает выраженным лечебным эффектом, так как уменьшает проявления предменструального и климактерического синдромов, регулирует менструальный цикл.
   Все сказанное позволяет рекомендовать препарат Новинет женщинам в перименопаузе.
   Таким образом, перед использованием КОК целесообразно обучение пациенток основным правилам приема препаратов и тщательное обследование, которое включает в себя: жалобы, анамнез, наследственность, перенесенные заболевания, хроническую патологию (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания печени, почек и др.), оценку массы тела, а также липидного и углеводного обмена.
   Следовательно, выбор контрацепции в перименопаузе представляет собой весьма сложную задачу, что связано с особенностями изменений в организме, характерных для этого возрастного периода. Индивидуальный подход и правильно подобранная контрацепция позволяют не только сохранить репродуктивное здоровье женщины, но и уменьшить проявления климактерического синдрома.   

Литература
1. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Гинекология. 2002; 4 (5): 216–7.
2. Гормональная контрацепция. Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
3. Тарасова М.А. и др. Особенности контрацепции у женщин групп риска. Клиническая лекция. Акуш. и гинекол. 1998; 6: 4–11.
4. Burger HG et al Hormonal changes in the menopause transition. Recent Prog Horm Res 2002; 57: 257–75.
5. Cooper C, Campton G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2 (6): 285–9.
6. Forrest JD. Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1485–9.
7. Hee J et al. Perimenopausal patterns of gonadotropins, imunoreactive inhibin, oestradiol and progesterone. Maturitas 1993; 18: 9–20.
8. Jensen JT, Speroff L. Health benefits of oral contraceptives. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27 (4): 705–21.
9. Kailas NA, Sifakis S, Koumantakis E. Contraception during perimenopause. Eur J Contracept Reprod Health Care 2005; 10 (1): 19–25.
10. Kaunitz AM. Oral contraceptive use in perimenopause. Am J Ostet Gynecol 2001; 185 (suppl. 2): S32–7.
11. Klein NA et al. Decreased inhibin B secretion is associated with the monotropic FSH rise in older, ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2742–5.
12. Merki-Feld GS. Contraception in perimenopause. The Umsch 2000; 57 (10): 613–6.
13. Shaaban MM. The perimenopause and contraception. Maturitas 1996; 23 (2): 181–92.
14. Taneepanichskul S, Dusitsin N. Contraception in perimenopause. J Med Assoc Thai 2003; 86 (2): S140–4.
15. Welt CK et al. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 105–11.
16. UNFPA народонаселение мира в 2004 году. N.Y., 2004.



В начало
/media/gynecology/07_02/12.shtml :: Saturday, 18-Aug-2007 21:34:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster