Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 2/2007 ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗА

Роль заместительной гормональной терапии в профилактике и лечении метаболического синдрома у женщин после тотальной овариэктомии


В.А.Новикова, О.К.Федорович

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ, Краснодар

Актуальной проблемой современной гинекологии остается неуклонный рост эстрогензависимых доброкачественных гиперплазий органов женской репродуктивной системы: миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, фиброзно-кистозной мастопатии [2, 3, 11]. Являясь морфологической манифестацией патологических пролиферативных процессов на фоне дисгормональных нарушений регуляции репродуктивной функции женщины, они вызывают онкологическую настороженность и требуют своевременной диагностики и полноценного лечения. Наличие рецидивирующей патологии, отсутствие эффекта от гормонотерапии, заболевания, исключающие консервативное лечение (сочетание аденомиоза и миомы матки, быстрый рост опухоли, гормонально-активные опухоли яичников и др.), особенно у женщин перименопаузального периода, являются показанием для оперативного лечения, этапом которого является тотальная овариэктомия (ТО).
   ТО приводит к катастрофическому снижению уровня половых гормонов. Уровень 17b-эстрадиола, наиболее активного эстрогена, в первые недели после операции часто снижается до следовых значений. Ответной реакцией на дефицит половых гормонов по принципу обратной связи между гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой рассматривается повышаение уровня гонадотропинов: уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) увеличивается в 3–4 раза, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – в 10–15 раз [4, 5, 8, 12].
   Сочетание гипоэстрогении и гипергонадотропного состояния характерно для менопаузы, как хирургической, так и естественной. При ТО изменения, происходящие в организме, носят манифестный характер, имеют тяжелое течение. У 60–80% женщин развивается постовариэктомический синдром: с тяжелым течением – у 60%, средней степени – у 26%, только у 14% наблюдается легкое течение. Помимо возникающих психоэмоциональных, нейровегетативных симптомов, у 25% женщин формируется стойкое нарушение трудоспособности.

Таблица 1. Признаки МС у обследованных женщин

Показатель

Количество женщин, %

1-я группа

2-я группа

исходно

через 1 год

исходно

через 1 год

Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)

40

57

52

46

Абдоминальное ожирение: ОТ/ОБ>0,8

26

37*

28

26

Повышенное АД (более 130/80 мм рт. ст.)

13

53**

20

13*

Гиперхолестеринемия

10

26*

12

8

Примечание. ИМТ – изменение массы тела.

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей

Показатель

Норма

Динамика за год, %

 

1-я группа

2-я группа

Триглицериды, ммоль/л

0,4–2,3

6,21

0,5

Холестерин, ммоль/л

2,0–5, 2

5,11

1,54

ЛПНП, ммоль/л

1,7–4,5

7,80

2,2

ЛПВП, ммоль/л

0,9–1,9

6,52

1,8

Инсулин, пмоль/л

17, 801–173

2,0

0

HbА1с, %

2,9–4,2

0,8

0,2

   Остро возникающий дефицит эстрогенов приводит к развитию кардиометаболических нарушений: повышению уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов, снижению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Потеря кардиопротективного воздействия эстрогенов при ТО способствует увеличению в 2,7 раза сердечно-сосудистой патологии у женщин [10]. Относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при ТО по сравнению с естественной менопаузой расценивается как равный 2,2. Наличие у женщин дополнительных факторов риска сердечно-сосудистой патологии (абдоминальное ожирение, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца – ИБС, заболевания периферических сосудов, гиподинамия, хронический стресс) значительно усугубляют кардиометаболические нарушения, связанные с ТО [5, 9, 10, 12].
   В 1988 г. G.Reaven совокупность разных факторов риска сердечно-сосудистой системы назвал "синдромом X". В настоящее время данная патология обозначается общепринятым термином "метаболический синдром" (МС). Клинико-лабораторными признаками МС считаются абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, дислипидемия (липидная триада), артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет типа 2, ранний атеросклероз/ИБС, нарушение гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения. Наличие двух из следующих признаков:
   •окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ)>0,85;
   •артериальное давление (АД)>160/90 мм рт. ст.,
   •триглицериды >1,7 ммоль/л,
   •микроальбуминурия >20 мг/сут,
   •ЛПВП<1,0 ммоль/л
   свидетельствуют о МС [10].
   Инсулинорезистентность генетически детерминирована, ген P-450SCC обеспечивает аутосомно-доминантный тип наследования патологии [2, 5]. Заслуживает внимания роль инсулинорезистентности в формировании МС у женщин с ТО. Доминирующим эстрогеном у женщин с овариэктомией представляется эстрон. В печени, жировой ткани, коже осуществляется периферическая конверсия андростендиона, образующегося в коре надпочечников. Повышенный уровень ФСГ В способствует увеличению активности ароматазы жировых клеток, что увеличивает экстрагонадальную продукцию эстрона. При инсулинорезистентности потенцируется ароматизация андрогенов в эстрогены, в печени подавляется продукция СССГ (секс-стероиды связывающий глобулин), опосредованно через инсулиноподобный фактор роста (IGF I) усиливаются патологические гиперпластические процессы в органах женской репродуктивной системы [5, 8, 10].
   Согласно данным литературы [5] через 5 лет после гистерэктомии с ТО у женщин формируются разные компоненты МС: тенденция к развитию артериальной гипертензии, абдоминальное ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность. Результаты многочисленных рандомизированных исследований (HERS, ERA, WHI) подтвердили возможности гормонотерапии в первичной профилактике метаболического синдрома у женщин с менопаузой, особенно хирургической.
   Принципиально важным при выборе препарата гормонотерапии у женщин с ТО является его влияние на компоненты МС [4–7, 9]. Предпочтение отдается препаратам заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с "метаболически нейтральными" компонентами. Если препараты ЗГТ не оказывают влияния на углеводный обмен у здоровых женщин, то при наличии МС гестагены производят дозозависимое влияние. Гестагены, обладающие андрогенными (левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат) и особенно глюкокортикоидными (прогестерон, медроксипрогестерона ацетат) свойствами, неблагоприятно влияют на углеводный обмен.
   Конъюгированные эстрогены, 17b-эстрадиол и эстрадиола валерат приводят к снижению общего холестерина, уменьшению ЛПНП, повышению уровня ЛПВП [5, 9].
   Цель настоящего исследования – оценка влияния препарата Анжелик® (1 мг 17b-эстрадиола, 2 мг дроспиренона; "Schering AG", Германия) на формирование МС у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода с ТО.
   Отличием Анжелика® от других препаратов ЗГТ является его гестагенный компонент дроспиренон. Дроспиренон – прогестаген нового класса, производное спиронолактона с уникальным антиминералокортикоидным эффектом. Дроспиренон препятствует гидратации тканей, обусловленной эстрогенами, что уменьшает частоту развития побочных эффектов, обеспечивает стабильную массу тела и улучшает переносимость терапии. Благодаря антиминералокортикоидным свойствам дроспиренона Анжелик® обладает антигипертензивным эффектом у женщин с мягкой и умеренной гипертензией, а также не влияет на уровень АД у женщин с нормо- и гипотонией. Терапия препаратом Анжелик® в течение 12 мес приводит к значительному уменьшению уровня общего холестерина, снижению содержания ЛПНП у женщин с естественной менопаузой [4]. Имеются данные о том, что препараты с антиальдостероновым эффектом, к которым относится дроспиренон, обладают кардио- и ангиопротективными эффектами, улучшают эндотелиальную функцию и способствуют вазодилатационному рефлексу, при котором осуществляется синтез и выделение оксида азота [13].
   Антигипертензивный эффект в сочетании с благоприятным влиянием на липидный профиль крови и функцию эндотелия уменьшает сердечно-сосудистый риск, что чрезвычайно важно для женщин с ТО.

Материалы и методы исследования
   
Обследованы 30 женщин (средний возраст 39±4,2 года), которым была выполнена ТО. Женщины были разделены на две клинические группы: в 1-ю группу вошли 15 женщин, которым не проводилась гормонотерапия, во 2-ю включены 15 пациенток, которым гормонотерапия проводилась. Оценивались компоненты МС до лечения (исходные) и через год наблюдения.   

Результаты исследований
   
У 14 женщин до выполнения овариэктомии выявлен МС: у 6 пациенток 1-й группы и у 8 женщин 2-й (табл. 1). До хирургического лечения практически у 50% женщин выявлено ожирение разной степени. У женщин обеих групп абдоминальное ожирение исходно присутствовало в 26 и 28% случаев соответственно, артериальная гипертензия – в 13 и 20%. В течение года значительные изменения произошли в клинико-лабораторных показателях. Так, у женщин 1-й группы выявлена тенденция к увеличению массы тела, формирование абдоминального ожирения (p<0,05), повышение АД (p<0,01), увеличение атерогенной фракции липидов крови (p<0,05). У женщин 2-й группы отмечены стабилизация и снижение АД (p<0,05), отсутствовали негативные изменения со стороны углеводного и липидного обмена. Выявлена тенденция к стабилизации и некоторому снижению массы тела.
   При оценке динамики изменений атерогенной фракции липидов крови (табл. 2) у женщин 1-й группы отмечены тенденция к увеличению уровня триглицеридов, ЛПНП, формирования гиперинсулинемии разной степени выраженности. У пациенток, принимавших сразу после овариэктомии препарат Анжелик®, уровни ЛПВП, триглицеридов, инсулина существенно не изменились.   

Выводы
   
ТО устраняет кардиопротективные эффекты эндогенных эстрогенов. Дефицит эстрогенов негативно влияет на кардиометаболические изменения в организме женщины – формируется МС, при наличии которого ТО способствует усугублению кардиометаболических нарушений. Применение препарата Анжелик® у женщин сразу после выполнения ТО является надежной профилактикой и терапией МС.   

Литература
1. Азизова Д.Ш. Состояние липидного обмена после тотальной овариоэктомии на фоне заместительной гормонотерапии у женщин, проживающих в условиях хронического йоддефицита. Consilium Medicum. Гинекология. 2005; 3 (7).
2. Дедов И.И., Андреева Е.Н. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника, лечение. Методическое пособие для врачей. М., 2001.
3. Дудик Ю.Е. Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин. Краснодар. 2003; с. 61–126.
4. Кузнецова И.В Влияние препаратов половых стероидных гормонов на углеводный и липидный обмен. Consilium Medicum. Гинекология. 2005; 9 (7).
5. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Дмитриева Е.В., Никитина Т.И. Формирование метаболического синдрома после гистерэктомии и возможность его профилактики. Consilium Medicum. Гинекология. 2004; 4 (6).
6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Том IX. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005; 581–6; 609–14.
7. Репина М.А. Заместительная гормональная терапия в вопросах и ответах. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
8. Роузвиа Сильвия К. Гинекология. Под ред Э.К.Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
9. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия: уроки последних лет. Практич. гинекол. 2005; 4.
10. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме. Consilium Medicum. Эндокринология. 2003; 5 (9).
11. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. М.: КАППА, 1996; 195–206.
12. Юренева С.В. Препарат кальцитонина в лечении и профилактике постменопаузального остеопороза (клиническая лекция). Гинекология. 2004; 4 (6).
13. Charles T. Stier et al. Aldosterone and Aldosterone Antagonism in Cardiovascular Disease. Heart Dis 2003; 5: 102–18.



В начало
/media/gynecology/07_02/34.shtml :: Saturday, 18-Aug-2007 21:34:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster