Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 2/2007 ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗА

Возможности заместительной гормональной терапии в зависимости от периода климактерия


Т.В.Овсянникова, Н.А.Шешукова

ГОУ Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев)

Климактерий – естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется постепенным угасанием функции яичников, снижением уровня эстрогенов, прекращением менструальной и репродуктивной функции. Средний возраст наступления менопаузы для женщин Европейского региона и РФ – 50–51 год.
   Климактерий включает в себя несколько периодов:
   • пременопауза – период от появления первых симптомов климактерия до менопаузы;
   • менопауза – прекращение спонтанных менструаций, диагноз ставится ретроспективно через 12 мес после последней спонтанной менструации;
   • постменопауза – период после прекращения менструаций до старости (69–70 лет);
   • перименопауза – хронологический период, включающий в себя пременопаузу и 2 года менопаузы.
   Преждевременная менопауза – прекращение самостоятельных менструаций до 40 лет, ранняя – до 40–45 лет. Искусственная менопауза возникает после оперативного удаления яичников (хирургическая), химио- и лучевой терапии.
   Клинические проявления приближающейся менопаузы и постменопаузы не ощущают только 10% женщин [3]. Таким образом, в квалифицированной консультации и своевременно начатой терапии при возникновении климактерического синдрома (КС) нуждается большая часть женского населения.
   КС, развивающийся в условиях дефицита эстрогенов, сопровождается комплексом патологических симптомов, которые возникают в зависимости от фазы и длительности этого периода.
   Наиболее ранними признаками КС являются нейровегетативные расстройства (приливы жара, потливость, лабильность артериального давления, приступы сердцебиения, тахикардия, экстрасистолия, головокружение) и психоэмоциональные нарушения (нестабильность настроения, депрессия, раздражительность, утомляемость, нарушения сна), которые у 25–30% сохраняются более 5 лет [1, 2].
   Позднее развиваются урогенитальные нарушения в виде сухости, жжения и зуда во влагалище, диспареунии, цисталгии и недержания мочи [3]. Со стороны кожи и ее придатков отмечаются сухость, появление морщин, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.
   Обменные нарушения проявляются в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза, болезни Альцгеймера и развиваются в условиях длительной гипоэстрогении [4, 5].
   Согласно современным исследованиям предложены различные варианты терапии КС, начиная с наиболее доступных, простых и заканчивая заместительной гормональной терапией (ЗГТ).
   Немедикаментозные методы включают в себя соблюдение диеты, богатой клетчаткой и низким содержанием жира, занятия физкультурой, здоровый образ жизни (отказ от курения, исключение кофе и алкогольных напитков), ограничение нервных и психических нагрузок.
   При наличии у женщины в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, проявления которых нередко усиливаются на фоне КС, проводится патогенетическая терапия антигипертензивными, седативными, снотворными препаратами и антидепрессантами. ЗГТ проводится, учитывая противопоказания к назначению этих препаратов.
   Нередко одним из первых этапов терапии КС является терапия препаратами, в состав которых входит цимицифуга. Эта группа препаратов в основном эффективна у женщин с легкой степенью КС и незначительно выраженными вегетососудистыми симптомами [2, 6].
   Несмотря на широкое применение немедикаментозных методов терапии, у значительной части женщин не удается добиться полного клинического эффекта и вопрос решается в пользу ЗГТ. В настоящее время накоплен как положительный, так и отрицательный опыт терапии КС гормональными препаратами. Результаты многочисленных исследований доказали положительные эффекты ЗГТ, которые заключаются в регуляции менструального цикла, лечении гиперплазии эндометрия у женщин в пременопаузе, устранении симптомов КС и профилактике остеопороза [7].
   Эволюция ЗГТ прошла длительный путь от препаратов, содержащих только эстрогены, до комбинированных эстроген-гестагенных, эстроген-андрогенных и гестагенных препаратов [8].
   Современные препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены (17b-эстрадиол, эстрадиола валерат), которые по химической структуре идентичны эстрогенам, синтезируемым в женском организме. Прогестагены, входящие в состав препаратов ЗГТ, представлены следующими группами: производные прогестерона (дидрогестерон), производные нортестостерона, производные спиронолактона.
   Не менее важным явилась разработка индивидуальных схем применения препаратов ЗГТ в зависимости от периода климактерия, наличия или отсутствия матки, возраста женщины и сопутствующей экстрагенитальной патологии (таблетированные формы, пластыри, гели, интравагинальные и инъекционные препараты).
   ЗГТ проводится в виде трех режимов и включает в себя:
   • монотерпию эстрогенами и прогестагенами в циклическом или непрерывном режиме;
   • комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме (прерывистая и непрерывная схемы приема препаратов);
   • комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами в монофазном непрерывном режиме.
   При наличии матки назначают комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами.
   В пременопаузе (до 50–51 года) – это циклические препараты, которые имитируют нормальный менструальный цикл:
   • эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон 1/10);
   • эстрадиол 2 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон 2/10).
   При длительности постменопаузы более 1 года препараты ЗГТ назначают в непрерывном режиме без менструальноподобного кровотечения:
   • эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5);
   • эстрадиол 1 мг/дроспиренон 2 мг;
   • тиболон 2,5 мг.
   При отсутствии матки проводят монотерапию эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме. Если операция произведена по поводу генитального эндометриоза, терапию следует проводить комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с целью предупреждения дальнейшего разрастания неудаленных очагов.
   Трансдермальные формы в виде пластырей, геля и интравагинальных таблеток назначают в циклическом или непрерывном режиме, учитывая период климактерия при наличии противопоказаний для применения системной терапии или непереносимости этих препаратов. Эстрогенные препараты назначают также в циклическом или непрерывном режиме (при отсутствии матки) или в сочетании с прогестагенами (если матка не удалена).
   Согласно исследованиям последних лет был проведен анализ длительного применения ЗГТ в различные периоды климактерия и ее влияния на заболевания сердечно-сосудистой системы, риск возникновения рака молочной железы [7, 9]. Эти исследования позволили сделать ряд важных выводов:
   • Подтверждена эффективность ЗГТ в отношении нейровегетативных и урогенитальных нарушений.
   • Подтверждена эффективность ЗГТ в отношении профилактики остеопороза и снижения частоты колоректального рака.
   Считают, что эффективность ЗГТ в отношении лечения и профилактики урогенитальных нарушений и остеопороза зависит от того, как рано начата эта терапия.
   • Не подтверждена эффективность ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера, особенно если терапия начата в постменопаузе.
   • Установлено незначительное возрастание риска рака молочной железы (РМЖ) при продолжительности ЗГТ более 5 лет.
   Тем не менее согласно данным клинико-эпидемиологических исследований ЗГТ не является существенным фактором риска возникновения РМЖ по сравнению с другими факторами (наследственная предрасположенность, возраст старше 45 лет, избыточная масса тела, повышенный уровень холестерина, ранний возраст наступления менархе и поздняя менопауза). Продолжительность ЗГТ до 5 лет не оказывает существенного влияния на риск развития РМЖ. Считают, что если РМЖ впервые выявлен на фоне проводимой ЗГТ, то скорее всего опухоль уже имела место в течение нескольких лет до начала терапии. ЗГТ не вызывает развития РМЖ (так же, как и других локализаций) из здоровой ткани или органа [10].
   В связи накопленными в настоящее время данными, при решении вопроса о назначении ЗГТ прежде всего оценивают показатель соотношения пользы и риска, который анализируют на протяжении всего времени проведения терапии [9].
   Оптимальным для начала ЗГТ является период пременопаузы, поскольку именно в это время впервые появляются жалобы, характерные для КС, а их частота и выраженность бывают максимальными.
   Обследование и наблюдение за женщиной в процессе проведения ЗГТ позволяют избежать необоснованного страха перед гормональными препаратами и осложнений на фоне проводимой терапии. До начала терапии обязательное обследование включает в себя консультацию гинеколога, оценку состояния эндометрия (ультразвуковое исследование – УЗИ) и молочных желез (маммография), мазок на онкоцитологию, определение сахара в крови. Дополнительное обследование проводят по показаниям (общий холестерин и липидный спектр крови, оценка функции печени, показатели гемостазиограммы и гормональные показатели – фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, гормоны щитовидной железы и др.) [1].
   Перед началом лечения учитывают факторы риска: индивидуальный и семейный анамнез, особенно по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, тромбозам, тромбоэмболии и РМЖ.
   Динамический контроль на фоне ЗГТ (УЗИ органов малого таза, гемостазиограмма, кольпоскопия, мазки на онкоцитологию и биохимия крови – по показаниям) проводят 1 раз в 6 мес. Маммографию женщинам до 50 лет проводят 1 раз в 2 года, а затем – 1 раз в год.
   Среди многочисленных медикаментозных средств, предлагаемых для лечения КС, заслуживают внимания комбинированные эстроген-гестагенные препараты, в состав которых входит 17b-эстрадиол и дидрогестерон (Дюфастон) в различных дозировках (Фемостон 2/10, Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5), что позволяет их применять как в пременопаузе, так и в постменопаузе.
   Микронизированная форма эстрадиола в отличие от обычной кристаллической формы, входящей в другие препараты, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и печени. Прогестагенный компонент, дидрогестерон, близок к натуральному прогестерону. В силу особенностей химической структуры активность препарата повышается при приеме внутрь, что придает ему метаболическую стабильность. Отличительной особенностью является отсутствие побочного эстрогенного, андрогенного и минералокортикоидного влияния на организм. Дидрогестерон в дозе 5–10 мг обеспечивает надежную защиту эндометрия, при этом не снижая положительное влияние эстрогенов на липидный состав крови и углеводный обмен.
   Препараты выпускаются в упаковке, содержащей 28 таблеток. Прием таблеток проводится непрерывно из цикла в цикл, что значительно упрощает проводимое лечение.
   В пременопаузе у женщин с выраженными нейровегетативными и психоэмоциональными нарушениями на фоне регулярного или нерегулярного ритма менструаций, а также при наличии симптомов урогенитальных нарушений препаратами выбора являются Фемостон 2/10 или Фемостон 1/10. В этих препаратах эстрадиол в дозе 2 или 1 мг соответственно содержится в 28 таблетках, а дидрогестерон в дозе 10 мг добавляется во второй половине цикла в течение 14 дней. Циклический состав препаратов обеспечивает циклический режим терапии, в результате которого каждый месяц наступает менструально-подобная реакция. Выбор этих препаратов зависит от возраста пациентки и позволяет применять Фемостон 1/10, снижая суммарную дозу эстрогенов у женщин пременопаузального периода при незначительно выраженных нейровегетативных симптомах. Препарат Фемостон 2/10 показан при значительно выраженных симптомах климактерия или недостаточном эффекте от терапии Фемостоном 1/10.
   Назначение этих препаратов в циклическом режиме является эффективным в отношении регуляции менструального цикла, лечения гиперплазии эндометрия, вегетативных и психоэмоциональных симптомов климактерия.
   При сравнительном изучении двух схем назначения циклических препаратов для ЗГТ: прерывистого (с наличием 7-дневного перерыва в приеме эстрогенов) и непрерывного, был сделан вывод о том, что у 20% женщин в период отмены препарата, особенно в первые месяцы лечения, климактерические симптомы возобновляются. В связи с этим считают, что непрерывный режим ЗГТ (используемый в препаратах Фемостон 1/10 и Фемостон 1/10 “ 2/10 предпочтительнее прерывистых схем терапии [6].
   В постменопаузе препарат, содержащий эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5), назначают в непрерывном режиме в течение 28 дней. Содержание эстрогенного и гестагенного компонента во всех таблетках одинаково (монофазный режим). При постоянном режиме приема этого препарата эндометрий находится в атрофичном, неактивном состоянии и циклические кровотечения не возникают [11].
   Фармакоэкономическое исследование, проведенное у женщин перименопаузального периода, показало высокую экономическую эффективность ЗГТ при КС [12].
   Данные клинического исследования группы женщин, получавших Фемостон 2/10 в течение 1 года, свидетельствуют о снижении частоты и выраженности симптомов менопаузы через 6 нед после начала лечения (приливы, повышенная потливость, снижение работоспособности, нарушение сна). Что касается влияния низких доз эстрогенов и гестагенов (Фемостон 1/5), то практически полное исчезновение вазомоторных симптомов (лечение было начато в постменопаузе) и уменьшение проявления урогенитальных расстройств было отмечено через 12 нед от начала приема препарата. Клиническая эффективность сохранялась на протяжении всего времени проводимой терапии [11, 13].
   Противопоказания практически не отличаются от противопоказаний к применению других эстроген-гестагенных препаратов: беременность и лактация; гормонпродуцирующие опухоли яичников; дилатационная миокардиопатия неясного генеза, тромбоз глубоких вен и тромбэмболия легочной артерии; острые заболевания печени.
   Низкодозированные формы препарата Фемостон 1/10 для периода перименопаузы и Фемостон 1/5 для постменопаузы позволяют назначать ЗГТ в любом периоде климактерия в полном соответствии с современными междунарродными рекомендациями к ЗГТ – терапия максимально низкими эффективными дозами половых гормонов.
   В заключение следует отметить, что ведение женщин в такой сложный период жизни, как климактерий, должно быть направлено не только на поддержание качества жизни, но и на профилактику старения и создание основы активного долголетия. У большинства пациенток с выраженными климактерическими симптомами ЗГТ продолжает оставаться оптимальным методом лечения.   

Литература
1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.И.Кулакова и В.Н.Серова. 2005; 593–603.
2. Тагиева А.В. Фитотерапия в гинекологии. 2004; 6 (5): 219–22.
3. Тихомирова Е.В. Перименопауза и урогенитальные расстройства. Consilium Medicum 2006; 8 (6): 66–71.
4. Сметник В.П., Юренева С.В. Постменопаузальный остеопороз. Трудный пациент. 2004; 2 (6): 27–33.
5. Торопцова Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза: роль препаратов кальция и витамина D. Гинекология. 2005; 7 (5–6): 287–90.
6. Hansel R. Растительные лекарственные препараты: выбор лекарственных препаратов с фармакологической точки зрения. Artztezeitscbr Aturbeilv 1984; 25: 631–47.
7. Материалы экспертной рабочей группы по менопаузе. Recommendation on postmenopausal hormone terapу. Climacteriс 2004; 7: 8–11.
8. Сметник В.П., Kloosretboer HJ. Эволюция заместительной гормональной терапии. Климактерий. 2003; 1: 3–7.
9. Риск и преимущества комбинированной эстроген-прогестагенной терапии у здоровых женщин в постменопаузе. Основные результаты рандомизированного контролируемого клинического исследованиz (WHI). Repr Jama 2002; 228 (3).
10. Speroff L. Postmenopausal estrogen-progestagen therapy and breast cancer. A clinical response an epidemiologic report. Obstet Gynecol 2000; 103–22.
11. Ледина А.В. Клинические аспекты применения препарата "Фемостон 1/5". Гинекология. 2005; 7 (4): 200–2.
12. Torgerson DJ, Reid DV. The farmacoeconomics on Hormone replasment terapy. Pharmacoeconomics 1999; 1: 9–16.
13. Druckman R, Ruby J. HRT treatment in menopause.-It’s time fore a more differentiated approach. Menop Rev 1999; 4: 1–4.



В начало
/media/gynecology/07_02/37.shtml :: Saturday, 18-Aug-2007 21:34:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster