Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 2/2007 ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Лечебные аспекты использования внутриматочной левоноргестрел рилизинг-системы (обзор литературы)


В.Н.Прилепская, Л.Л.Бостанджян

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (дир. – акад. РАМН

Внутриматочная контрацепция (ВМК) имеет давнюю историю с непрерывным процессом совершенствования, направленным на повышение эффективности, приемлемости, снижение числа побочных реакций и осложнений. К последнему поколению внутриматочных контрацептивов относятся гормонсодержащие внутриматочные системы, из которых наибольший клинический интерес представляет внутриматочная левоноргестрел рилизинг-система Мирена®, сочетающая в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции.
   Система Мирена® представляет собой пластиковое Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг ЛНГ, который расположен вокруг вертикального плеча в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует скорость выделения ЛНГ до 20 мкг в сутки. Общий размер ВМС 32 мм.
   Левоноргестрел – синтетический гестаген из группы 19-норстероидов, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и является в 100% биологически активным. Левоноргестрел является самым активным из известных гестагенов, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. Механизм контрацептивного действия гормонсодержащих ВМС объясняют морфологическими и биохимическими изменениями в эндометрии, препятствующими имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, изменениями физико-химических свойств цервикальной слизи.
   С целью выяснения вопроса о том, отмечается ли торможение процессов овуляции при применении Мирены или нет, было проведено большое количество исследований. Большинство исследователей едины во мнении, что в процессе контрацепции овуляторная функция яичников не подавляется. По мнению M.Coleman (1997 г.), на протяжении первого года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием неполноценной лютеиновой фазы.
   Аменорея, наступающая в результате использования системы Мирена®, обусловлена не подавлением функции яичников, а реакцией эндометрия на локальное действие левоноргестрела.
   B.Xiao и соавт. (1990 г.) изучали гормональный профиль и состояние эндометрия при использовании системы Мирена®. В течение первого года подавление овуляции отмечено у 55% женщин, через 6 лет – у 14%. Эти же авторы в 1995 г. выявили, что после 6 лет использования cистемы Мирена® средний уровень ЛНГ в сыворотке крови составил 314 pmol/l и 470 pmol/l при овуляции и ановуляции соответственно. В некоторых случаях даже при аменорее уровень фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола и прогестерона соответствовал показателям нормального цикла. Высокая частота овуляторных циклов после длительного использования cистемы Мирена® указывает на то, что уровень ЛНГ в сыворотке крови недостаточен для подавления функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, но достаточен для локального действия на эндометрий.
   По данным многих исследований, высокая контрацептивная эффективность cистемы Мирена® (индекс Перля – 0–0,3) сравнима с хирургической стерилизацией. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований эффективности различных типов ВМК были обобщены ВОЗ в 1989 г.
   Важным критерием достоинства любого контрацептивного средства является сохранение впоследствии репродуктивной функции.
   Контрацептивное действие cистемы Мирена® полностью обратимо. Как уже указывалось, состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 мес после удаления cистемы Мирена®, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность – в среднем через 12 мес.
   Результаты других исследований также подтверждают быстрый процесс нормализации менструальной и репродуктивной функции.
   Рекомендуемый срок использования 5 лет, после чего ВМС должна быть удалена и заменена новой.
   Однако еще в 1986 г. S.Silverberg и соавт. изучили морфологию эндометрия на фоне длительного (7 лет) применения cистемы Мирена® у 92 женщин. Биопсию эндометрия проводили через 3 мес и через 7 лет после введения системы. Результаты гистологического исследования были одинаковые и не зависели от длительности использования cистемы Мирена®. Продолжительное местное действие ЛНГ не вызывало необратимых изменений в эндометрии. Морфология эндометрия возвращалась к норме через 1–3 мес после удаления cистемы Мирена®.
   ЛНГ-рилизинг-система была разработана как метод контрацепции. Однако результаты многих клинических исследований показали, что эта система обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий, в результате чего уменьшается кровопотеря.
   По данным К.Andersson и G.Rybo (1990 г.), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес после введения cистемы Мирена® и на 97% через 1 год.
   Как известно, влияние cистемы Мирена® на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний. Исследования, продолжающиеся в этой области, значительно расширили показания для терапевтического применения Мирены.   

Дисфункциональные маточные кровотечения
   
Маточные кровотечения называются дисфункциональными, если исключены такие патологии, как миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы, рак эндометрия. Меноррагия – это регулярные обильные менструации с общей кровопотерей более 80 мл. Метроррагия – ациклические кровотечения. Менометроррагия – обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
   Обильные менструальные выделения (меноррагия) занимают значительное место в гинекологической практике, при этом в большинстве случаев органической патологии не выявляется. В обзоре данных ВОЗ представлены цифры, свидетельствующие о широком распространении меноррагии (19%) среди женщин в 14 странах мира. Примерно у 10% здоровых женщин отмечается меноррагия, которая диагностируется при менструальной кровопотере более 80 мл в течение каждой менструации.
   Лечение маточных кровотечений может быть хирургическим (гистерэктомия, абляция или резекция эндометрия) и медикаментозным. В качестве медикаментозной терапии применяют гормональные препараты (оральные контрацептивы – ОК, гестагены, даназол, рилизинг-гормоны), ингибиторы фибринолиза и простагландинов. Высокие дозы гестагенов эффективны при длительном применении. Антифибринолитические препараты и ОК уменьшают кровопотерю на 50%. Ингибиторы синтеза простагландинов эффективны при сочетании кровотечений и дисменореи. Однако медикаментозные средства не всегда эффективны (рецидивы, побочные эффекты) и иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
   По мнению ряда исследователей, cистема Мирена® может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.
   В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью системы Мирена®, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений.
   В ранних работах G.Irvine и соавт. (1996 г.) провели рандомизированное сравнительное изучение результатов лечения идиопатической меноррагии с помощью cистемы Мирена® (1-я группа – 22 женщины) и перорального применения 5 мг норэтистерона 3 раза в день с 5-го по 26-й день менструального цикла (2-я группа – 22 пациентки). Через 3 мес кровопотеря уменьшилась у 94% женщин 1-й группы и у 87% – 2-й. Опрос пациенток показал, что продолжить лечение в 1-й группе хотели 76%, а во 2-й – только 22%. Авторы показали преимущество терапии с помощью cистемы Мирена®. В результате обоих видов терапии наблюдали снижение менструальной кровопотери до нормальных значений у женщин, которые продолжили лечение, однако cистема Мирена® оказалась более приемлемым методом лечения, поскольку большее число женщин было удовлетворено его результатами.
   В другом исследовании Milson и соавт. (1991 г.) сравнивали эффективность cистемы Мирена® с простагландиновым ингибитором флурбипрофеном и трансаминовой кислотой при увеличенной менструальной кровопотере. Как и предполагалось, все три вида лечения снижали величину менструальной кровопотери, но это снижение было наибольшим в группе, использовавшей систему Мирена®. После 4 менструальных циклов в группе женщин, получавших флурбипрофен, снижение кровопотери составило 20,7±9,9%, в группе женщин, получавших трансаминовую кислоту, – 44,4±8,3%, а у пациенток с cистемой Мирена® уже после 3 мес лечения – 81,6±4,5%. Пациентки с cистемой Мирена® продолжили участие в исследовании, при этом наблюдали дальнейшее снижение величины менструальной кровопотери, которое после 6 мес составило 88,0±3,1%, а после 12 мес – 95,8±1,2%.
   В 1997 г. Crosagnini и соавт. опубликовали первые сравнительные данные о влиянии cистемы Мирена® и трансцервикальной резекции эндометрия (ТЦРЭ) на меноррагию, полученные в рандомизированном контролируемом исследовании в двух группах женщин: на фоне cистемы Мирена® (n=30) и после ТЦРЭ (n=30). Оценивали такие характеристики, как характер менструальных выделений, степень удовлетворения пациенток результатами лечения, показатели общего качества жизни, которые исходно не различались в обеих группах. Через год оба метода были признаны высокоэффективными.
   В 1997 г. J.Barrington и соавт. оценивали влияние cистемы Мирена® на меноррагию. Пятьдесят женщин находились в ожидании оперативного вмешательства (гистерэктомии или ТЦРЭ), поскольку к этому времени все консервативные методы лечения были исчерпаны. Этим женщинам было предложено ввести cистему Мирена® на период ожидания операции. Через 3 мес после введения ВМС у 37 женщин значительно уменьшился объем кровопотери, к концу года использования cистемы Мирена® – еще у 4, т.е. у 41 из 50 женщин отмечен выраженный положительный эффект и все они отказались от хирургического лечения. Помимо того, 56% пациенток отметили значительное снижение или полное прекращение симптомов предменструального синдрома (ПМС), а 80% – снижение выраженности симптомов дисменореи.
   Подобные исследования и с такими же результатами были проведены в 1997 г. B.Apgar, M.Coleman и соавт.
   Как считают J.Puolukka и соавт. (1996 г.), лечение дисфункционального маточного кровотечения (ДМК) надо начинать с введения cистемы Мирена®. По их данным, 67% женщин избежали оперативного вмешательства в связи с хорошими результатами использования cистемы Мирена®.
   Представляют интерес данные из обзора Cochrane, в работах Stewart и соавт. и Hurskainen и соавт. (2001 г.), посвятивших свои рандомизированные исследования сравнению лечения меноррагии с помощью cистемы Мирена® (n=119) и гистерэктомии (n=117). В группе женщин, которым была введена cистема Мирена®, 68% продолжали эту терапию к 12-му месяцу и избежали оперативного вмешательства. В группе женщин, использовавших cистему Мирена®, было 8 повторных обращений в клинику, в группе женщин, которым была произведена гистерэктомия, – 43. В обеих группах качество жизни, связанное со здоровьем, улучшилось. Однако стоимость лечения в группе женщин, которые подверглись оперативному вмешательству, была почти в 3 раза выше по сравнению с таковой при введении cистемы Мирена®. Это позволило авторам прийти к выводу, что использование cистемы Мирена® является альтернативой гистерэктомии при рецидивирующих ДМК.
   В 2006 г. R.Busfield и соавт. сравнили эффективность применения системы Мирена® с термальной баллонной абляцией эндометрия.
   Исследуемую группу составили 79 женщин с обильным маточным кровотечением. У 40 из них применили ВМС, а 39 пациенткам была проведена термальная баллонная абляция эндометрия.
   Объем кровопотери измерялся по специальной графической шкале через 3, 6, 12 и 24 мес. Кроме того, в те же сроки пациентки заполняли анкеты с вопросами об эффективности проводимой им терапии. В обоих случаях в результате проведенного лечения отмечено значительное уменьшение кровотечения. Однако через 12 и 24 мес средний уровень кровотечения был значительно ниже у пациенток с ВМС по сравнению с пациентками, у которых применяли термальную баллонную абляцию (11,5 против 60,0 через 12 мес, p=0,002; 12,0 против 56,5 через 24 мес, p=0,002).
   Через 24 мес у 9(35%) женщин, продолжавших использовать ВМС (Мирена), по сравнению с 1 (5%) после абляции эндометрия развилась аменорея (p=0,025). У 11 (28%) женщин с ВМС и у 10 (26%) после абляции эндометрия терапия оказалась неудачной.
   Известно, что массивная кровопотеря во время менструации является наиболее частой причиной железодефицитной анемии у женщин.
   По некоторым данным, уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования cистемы Мирена® приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина.
   Faundes и соавт. (1988 г.) изучали роль cистемы Мирена® в профилактике и лечении железодефицитной анемии у женщин, использующих различные виды ВМК (cистема Мирена®, ТСu380 Ag, петли Липпса). Группой контроля являлись женщины без ВМК.
   В 1991 г. Milson и соавт. опубликовали результаты сравнительного исследования влияния cистемы Мирена®, нестероидного противовоспалительного препарата (флурбипрофена) и антифибринолитического средства (трансаминовой кислоты) на величину менструальной кровопотери у женщин с идиопатической меноррагией. На фоне cистемы Мирена® исходная величина кровопотери от 80 до 381 мл снизилась до уровня от 0 до 33 мл после 12 мес терапии. Повышение содержания гемоглобина составило примерно 10%. Флурбипрофен и трансаминовая кислота также способствовали уменьшению менструальной кровопотери, но в меньшей степени, и не оказывали никакого эффекта на уровень гемоглобина.   

Гиперплазия эндометрия
   
В 70-х годах прошлого века с появлением гормональных ВМК начались исследования по возможному их использованию с лечебной целью при гиперплазии эндометрия.
   A.Perino и соавт. (1987 г.) вводили cистему Мирена® за 2 мес до гистерэктомии по поводу миомы матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, сопровождающимися менометроррагией.
   Уже через 2 мес использования cистемы Мирена® был получен положительный эффект у 85,2% женщин (полная регрессия гиперплазии). После удаления cистемы Мирена® рецидивов не наблюдалось (G.Scarselli и соавт., 1988). Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно применение cистемы Мирена® для местного лечения гиперплазии эндометрия женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными и углубленными исследованиями.   

Миома матки
   
Несмотря на интенсивное развитие эндокринологического направления в гинекологии на протяжении последних десятилетий и общую тенденцию к более широкому внедрению консервативных методов лечения многих гинекологических заболеваний, хирургический метод продолжает оставаться основным в лечении миомы матки. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, приводящие к значительному уменьшению размеров миомы, не могут использоваться длительно из-за выраженных побочных эффектов и рекомендуются в настоящее время в основном для предоперационной подготовки больных с миомой матки.
   Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет (J.Sivin и соавт., 1994) показали уменьшение частоты миомы матки у женщин, использующих cистему Мирена®, по сравнению с использующими медьсодержащие ВМК. Хотя точные механизмы этого процесса неясны, можно согласиться с предположением F.Pekonen и соавт. (1992 г.), что ЛНГ влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста в эндометрии.
   В.А.Григорьева, Э.К.Айламазян и соавт. (2004 г.) продемонстрировали выраженный лечебный эффект cистемы Мирена® для коррекции гиперполименореи у женщин с миомой матки, страдающих обильными менструальными кровотечениями. В своем исследовании они показали существенное уменьшение менструальной кровопотери у женщин с миомой матки уже через 3 мес после начала применения метода. Более того, 40% пациенток отмечали наличие аменореи через год использования cистемы Мирена®.
   R.Varma и соавт. (2006 г.), обобщив результаты ряда исследований, пришли к заключению, что Мирена способствует уменьшению размеров миомы матки и существенно уменьшает кровопотерю при миоме матки.
   По данным многих исследований, эффективность внутриматочного применения ЛНГ сравнима с эффективностью оперативных методов лечения гиперполименореи. Однако по сравнению с хирургическими методами cистема Мирена® обладает рядом неоспоримых преимуществ: метод является обратимым и рекомендован для длительного применения.   

Эндометриоз
   
Эндометриоз относится к числу заболеваний, нарушающих физическое и эмоциональное благополучие значительного числа женщин репродуктивного возраста. Этиология заболевания до конца не ясна, но разные авторы к этиологическим факторам относят ретроградный ток менструальной крови, наследственные факторы и нарушения иммунной системы. Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием и поэтому медикаментозное лечение преследует целью подавление секреции эстрогенов. Гормональная терапия этого заболевания направлена на подавление функции яичников и развитие атрофии эндометрия. С этой целью используются ОК, прогестины, даназол и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ).
   Как известно, применение а-ГнРГ – «золотой стандарт» в лечении эндометриоза. Однако, как показали в сравнительном исследовании C. A.Petta и соавт. (2005 г.), cистема Мирена® так же эффективна, как а-ГнРГ, но в отличие от них позволяет избежать побочных эффектов, к примеру гипоэстрогении. Кроме того, при выборе cистемы Мирена® достаточно одного введения ВМС на 5 лет.
   Ранее в 1997 г. Fedele и соавт. опубликовали результаты своей работы, посвященной применению cистемы Мирена® у 25 женщин с аденомиозом, сопровождавшимся меноррагией, подтвержденным с помощью абдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), гистероскопии и биопсии эндометрия, а у ряда пациенток – с помощью магнитно-резонансной томографии. Спустя год у всех женщин отмечено значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа параллельно уменьшению менструальной кровопотери, в то время как показатели липидного обмена и гемостаза оставались стабильными. Результаты УЗИ показали значительное уменьшение объема матки у всех пациенток.
   Хирургический метод также важен и как диагностическая процедура, и как метод лечения. Во время оперативного вмешательства удаляются видимые очаги эндометриоза, а иногда – матка и/или яичники. Однако даже гистерэктомия не всегда приводит к решению проблемы. Молодые женщины, вынужденные подвергнуться этой операции, нередко так и жалуются на продолжающиеся болевые ощущения.
   Vercellini и соавт. изучали эффективность cистемы Мирена® при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени выраженности, вызванной эндометриозом. Для оценки выраженности болевого синдрома и количества менструальной кровопотери авторы использовали 100-миллиметровую шкалу визуальных аналогов и специальный опросник, с помощью которого выраженность симптомов оценивалась от 0 до 3 баллов. Как величина менструальной кровопотери, так и выраженность болевых ощущений значительно снизились после 12 мес использования cистемы Мирена®. Применение cистемы Мирена® снижало интенсивность менструальных болей, связанных с эндометриозом, и основная часть пациенток была удовлетворена результатами лечения.
   По данным исследования Fedele и соавт., cистема Мирена® была введена 11 пациенткам с целью лечения ректовагинального эндометриоза. К 3-му месяцу лечения исчезли проявления дисменореи средней и тяжелой степени выраженности. Симптомы выраженной диспареунии также уменьшались, хотя и не исчезали полностью. По данным трансректальной ультрасонографии, к 12-му месяцу лечения несколько уменьшились размеры очагов эндометриоза в области ректовагинальной перегородки. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием ЛНГ в эндометриоидных очагах на рецепторном уровне. Авторы подтвердили, что эффект выше при возникновении аменореи на фоне применения cистемы Мирена®.   

Дисменорея и ПМС
   
Дисменореей называют болезненные менструации, которые появляются спустя 2–3 года после менархе. Схваткообразные боли в животе и сопутствующие им симптомы при первичной дисменорее связаны с выделением простагландинов F2a, поэтому одним из методов лечения является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (ингибиторов выделения простагландинов). Применение контрацептивных препаратов также снижает ее проявления. При вторичной дисменорее появление болезненных менструаций связано с патологией органов малого таза, например с наружным эндометриозом или аденомиозом, поэтому лечение направлено на эти заболевания.
   Уменьшение симптомов дисменореи при использовании cистемы Мирена® показано в работах J.Barrington и соавт. (1989 г.) и J.Sivin и соавт. (1994 г.). Положительный эффект отмечен у большинства пациенток.
   Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили Р.Vercellini и соавт. (1999 г.). Положительный эффект cистемы Мирена® они связали с атрофическими изменениями в эндометрии и исчезновением очагов аденомиоза.
   Лечению меноррагии на фоне аденомиоза посвятили свое исследование J.Barrington и соавт. (1997 г.). Механизм положительного действия cистемы Мирена® авторы объяснили прямым влиянием ЛНГ на очаги аденомиоза: гипотрофия эктопического эндометрия.
   Для лечения ПМС используются различные медикаментозные средства. J.Barrington и соавт. (1997 г.) применили подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с cистемой Мирена®. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а cистема Мирена® предупреждала развитие гиперпластических процессов эндометрия.
   Scholten изучал влияние cистемы Мирена® и медьсодержащей ВМС у 52 женщин на проявления ПМС, подтвержденного с помощью опросника VIPS (Virgin Inventory of Premenstrual Symptoms), позволяющего выявить среднюю частоту наиболее часто встречающихся в предменструальный период симптомов. Было продемонстрировано, что на фоне cистемы Мирена® ухудшение общего состояния перед менструацией и выраженность симптомов ПМС значительно снижались, а на фоне медьсодержащей ВМС, наоборот, эти проявления усиливались.
   Результаты значительного числа работ, посвященных контрацептивному влиянию cистемы Мирена®, говорят о значительном уменьшении менструальных болей, что в определенной степени связано со снижением объема менструальной кровопотери. Интерес представляет гипотеза Jones и Critchley, согласно которой подавление активности простагландиндегидрогеназы и повышение вследствие этого локального уровня простагландинов наблюдается только в начале использования cистемы Мирена®, а затем, при длительном поступлении ЛНГ в матку, их содержание снижается.   

Рак молочных желез
   
В результате проведенного исследования Т.Backman и соавт. (2005 г.) пришли к выводу, что применение cистемы Мирена® никак не способствует повышению вероятности развития рака молочных желез (РМЖ).
   Пациенткам с гормонально-зависимым РМЖ в качестве адъювантной терапии часто назначают тамоксифен. К сожалению, в результате эстрогеноподобного действия препарата могут развиваться полипы эндометрия, миома, гиперплазия и даже рак эндометрия. Gardner и соавт. провели рандомизированное контрольное исследование у женщин в постменопаузе, которые не менее года получали адъювантную терапию тамоксифеном и находились под регулярным наблюдением после проведенного лечения по поводу РМЖ. У части женщин была взята биопсия эндометрия на фоне тамоксифена, а у части – до и через год от момента введения cистемы Мирена® на фоне тамоксифена. Авторы заключили, что cистема Мирена® оказывает защитное действие на эндометрий, который подвергся воздействию тамоксифена. Однако для того чтобы применять этот метод в качестве рутинного у пациенток с РМЖ при использовании тамоксифена, следует провести более крупное рандомизированное контрольное исследование, при этом cистема Мирена® должна быть введена перед началом лечения тамоксифеном.   

Заместительная гормональная терапия
   
Доказано, что использование одних эстрогенов без прогестагенов в качестве заместительной гормональной терапии (ЗГТ) увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия. В связи с этим женщинам с интактной маткой необходимо добавление прогестагенов в качестве второго компонента ЗГТ для защиты эндометрия. При использовании различных режимов ЗГТ происходит поступление прогестагенов в системный кровоток. При системном использовании прогестагенов их доза должна быть достаточно высокой, чтобы обеспечить надежную защиту эндометрия, однако при этом могут возникнуть побочные стероидные эффекты: изменение настроения, увеличение массы тела, кровотечения "отмены" или прорывные кровотечения. Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии.
   Недавно было высказано предположение, что системное использование прогестагенов в качестве компонента ЗГТ повышает риск развития РМЖ у женщин с индексом массы тела 24,4 кг/м2 и менее. У более полных женщин при применении "чистых" эстрогенов и эстроген/гестагенной терапии в качестве ЗГТ риск не возрастет. Pike и Ross в своем исследовании также выявили увеличение риска РМЖ на фоне ЗГТ, и этот риск возрастал при увеличении длительности терапии.
   Альтернативой системному введению прогестагена является его введение непосредственно в полость матки. При использовании cистемы Мирена® концентрация прогестагена в эндометрии значительно превосходит таковую при системном назначении ЛНГ.
   Применение cистемы Мирена® в дополнение к эстрогензаместительной гормональной терапии у пациенток в перименопаузе подавляет пролиферацию эндометрия, способствует развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики. В результате проведенного исследования (N.Hampton, M.Rees и соавт., 2005) через 60 мес применения Мирены у пациенток не обнаружено гиперплазии эндометрия. Через 12 мес аменорея развилась у 54,4% пациенток, а далее, к концу исследования, через 60 мес составила 92,7%.
   Анализ данных литературы свидетельствует о том, что cистема Мирена® является не только надежным методом предупреждения нежелательной беременности, но и эффективным средством лечения целого ряда распространенных гинекологических заболеваний. Наиболее целесообразно применение cистемы Мирена® у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, эндометриозом, миомой матки, а также при дисменорее, ПМС, меноррагии, анемии. Кроме того, возможно применение cистемы Мирена® как микродозированого гормонального гестагенного компонента ЗГТ совместно с эстрогенами. Критериями выбора показаний для применения cистемы Мирена® у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента ЗГТ является наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея.
   Результаты всех ранее проведенных работ свидетельствуют о том, что cистема Мирена® является эффективным, экономически выгодным методом лечения, снижающим менструальную кровопотерю, улучшающим показатели гемоглобина и сывороточного железа. Введение cистемы Мирена® не является таким же серьезным вмешательством, как инвазивные хирургические методы лечения, сопряженные с большим риском – резекция эндометрия или гистерэктомия. После обучения навыкам введения cистемы Мирена® риск, связанный с этой процедурой (например, перфорация матки), становится минимальным.   

Список использованной литературы
1. Савицкий Г.А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб.: Элби, 2000.
2. Руководство по контрацепции, под ред. В.Н.Прилепской. М.: Медпресс-информ, 2006.
3. Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А. и др. Гинекологическая эндокринология. 2004; 6 (5).
4. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1997.
5. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). Под ред. В.И.Кулакова, Е.М.Вихляевой. М., 1996.
6. Прилепская В.Н. Контрацепция в различные возрастные периоды жизни женщины. В кн.: Гормональная контрацепция под ред. В.Н.Прилепской. М., 1998; с. 30–53.
7. Прилепская В.Н., Меживитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция, М, 2000.
8. Andersson K, Rybo G. Brit J Obstet Gynecol 1990; 97: 690–4.
9. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Contraception 1994; 49 (1): 56–72.
10. Backman T, Rauramo I et al. Obstet Gynecol 2005; 106 (4): 813–7.
11. Barbosa I, Bakos O, Olsson S et al. Contraception 1990; 42: 51–66.
12. Barrington J, Bowen-Simpkins P. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104 (5): 614–6.
13. Chavez NF. Medical treatment of uterine fibroids. Chavez NF, Stewart EA. Clin Obstet Gynecol 2001; 44: 372–84.
14. Coleman M, Cowan L, Farquhar C. Aust NZ Obstet Gynaecol 1997; 37 (2): 195–201.
15. Critchley H, Wang H, Kelly R et al. Hum Reprod 1998; 13 (5): 1210–710.
16. Crook D, Cust M, Gangar K et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 950–5.
17. Crosignani P, Vercellini P, Mosconi P et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257–63.
18. Faundes A, Alvarez F, Brache V, Tejada A. Int J Gyneacol Obstet 1988; 26: 429–33.
19. Greendale G, Lee N, Arriola E. Lancet 1999; 353 (9152): 571–80.
20. Heikkila M, Luukkainen T. Contraception 1982; 25: 279–92.
21. Hurk P, O'Brien S. Obstet Gynaecol 1999; 1 (1): 13–9.
22. Irvine G, Campbell-Brown M, Lumsden M et al. Brit J Obstet Gynaecol 1998; 105 (6): 592–8.
23. Johansson E. Gynecoly Forum 1998; 3 (3): 311–32.
24. Jonsson B, Landgren B, Enezoth P. Contraception 1991; 43: 447–58.
25. Klein N, Soules M. Clin Obstet Gynecol 1998; 41 (4): 912–20.
26. Kubba A. Contraception: a review. IJCP 1998; 52 (2): 102–5.
27. Lahteenmaki P. Health benefits of a levonorgestrel-releasing IUD (abstract). 7th European Congress of Gynaecology and Obstetric, 1992, 28 June – 1 July, Helsinki, Finland.
28. Lahteenmaki P, Bardin C, Eloma K et al. Obstet Gynaecol Scand 1997; 164: 69–74.
29. Luukkainen T, Allonen H, Haukkamaa M et al. Contraception 1986; 33: 139–48.
30. Mandelin E, Koistinen H, Koistinen R. et al. Hum Reprod 1997; 12 (12): 2671–5.
31. Hampton NRE, Rees MCP et al. Hum Reprod 2005, 20 (9): 2653–60.
32. Nilsson C, Lahteenmaki P, Luukkainen T. Contraception 1980; 21: 155–64.
33. Pakarinen P, Lahteenmaki P, Rutanen E. Acta Obstet Gynaecol 1999; 78 (5): 423–8.
34. Pekonen F, Nyman R, Lahteenmaki P et al. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 660–4.
35. Petta C. A. et al. Hum Reprod 2005; 5 (3): 1–6.
36. Rutanen E. Gynaecol Forum 1998; 3 (3): 11–3.
37. Rybo G. Gynecol Forum 1998; 3 (3): 20–2.
38. Scholten P, Eykeren M, Christiaens G et al. Menstrual blood loss with levonorgestrel Nova-T and multiload Cu 250 intrauterine devices (thesis), Utrecht: University Hospital, 1989; 35–45.
39. Steinberg K, Thacker S, Smith J et al. JAMA 1990; 265: 1985–90.
40. Stewart A et al. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review//BJOG: an international Journal of Obstetrics & Gynecology, 2001; 108: 74–86.
41. Stovall TG. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas. Stovall TG, Ling FW, Henry LC, Woodruff MR. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1420–3.
42. Sturridge F, Guillebaund J. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104 (3): 285–9.
43. Suhonen S, Alonen H, Lahteenmaki P. Am J Obstet Gynaecol 1995; 172: 562–7.
44. Suhonen S, Holmstrom T, Allonen H et al. Fertil Steril 1995; 63: 336–42.
45. Suvisaari I, Lahteenmaki P. Contraception 1996; 54: 4.
46. Varma R et al. Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol 2006; 125: 9–28.



В начало
/media/gynecology/07_02/4.shtml :: Saturday, 18-Aug-2007 21:34:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster