Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 2/2007 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Особенности клинического течения и лечение вульвовагинитов у женщин в постменопаузе


А.В.Ледина

ФГУ Научный центр АГиП (дир. – акад. РАМН Г.Т.Сухих) Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

Наиболее частой патологией, по поводу которой обращаются к гинекологу пациентки старшей возрастной группы, является вульвовагинит. Это связано с тем, что в постменопаузе у женщин развиваются патологические процессы, обусловленные возрастным дефицитом половых стероидов (в большей степени эстрогенов), которые в физиологических условиях вызывают увеличение синтеза гликогена в промежуточных клетках и пролиферацию влагалищного эпителия [1]. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудативная функция слизистой оболочки и ее эластические свойства. Нормальный уровень эстрогенов обеспечивает образование молочной кислоты, подавляющей рост патогенных и условно-патогенных микоорганизмов, поддерживает кислую среду влагалищного содержимого и популяцию лактобацилл в вагинальном биотопе [2, 3]. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей.
   Физиологические инволютивные изменения, обусловленные закономерными процессами старения организма, в первые годы менопаузы могут не требовать медикаментозной коррекции. Но по мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 5–7 лет от момента последней менструации, на фоне общих возрастных процессов, происходящих во всем организме, в слизистой оболочке влагалища, вульвы и других структурах урогенитального тракта развиваются дистрофические и атрофические изменения.
   Одним из наиболее частых патологических состояний, наблюдающихся в менопаузе, является атрофический вульвовагинит. Как правило, частота вульвовагинита и выраженность патологических изменений зависят от длительности постменопаузы. Так, через 7–10 лет после прекращения менструаций вагинит наблюдается почти у половины женщин, а через 10 лет и позднее его частота возрастает до 73–75% [4].
   Основными проявлениями атрофического вагинита являются сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, дискомфорт, неприятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания, диспареуния, появление контактных кровянистых выделений.
   Обусловленные дефицитом гормонов атрофические изменения связаны со снижением кровотока и кровоснабжения слизистых оболочек, разрушением эластических и коллагеновых волокон. Кроме того, в эпителии влагалища, подлежащей соединительной ткани происходит изменение клеточного состава, а в клетках эпителия – уменьшение выработки и содержания гликогена, что приводит к ослаблению защитных свойств, облегчает инфицирование слизистых оболочек. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается рН влагалищного содержимого до 5,5–6,8. Изменение микроценоза влагалища создает условия для колонизации слизистой оболочки влагалища экзогенной и эндогенной флорой, при которой возрастает риск развития бактериального вагиноза, инфекционных заболеваний влагалища и других органов мочеполовой системы [5, 6]. В климактерии происходят изменения во влагалище, приводящие к уменьшению его глубины и просвета вследствие потери эластичности и слабости мышц тазового дна или их атрофии, сглаживанию вагинальных складок, истончению влагалищного эпителия с последующей инфильтрацией лимфоцитами.
   Такие атрофические изменения приводят к развитию урогенитальных, сексуальных и трофических нарушений, а также служат фоном для длительного хронического течения воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта, которые характеризуется следующими бактериологическими особенностями: количество лейкоцитов во влагалищном мазке не превышает 42 в поле зрения, определяется смешанная флора, представленная кокками и мелкой палочкой [7]. При визуальном осмотре и кольпоскопическом исследовании типичные признаки воспалительного процесса отсутствуют: нет отека и гиперемии слизистых оболочек в отличие от аналогичной картины в репродуктивном возрасте. В постменопаузе слизистая оболочка влагалища резко истончена, с просвечивающимися, легко травмирущимися сосудами.   
   Диагностика атрофического вагинита основывается на проведении цитологического обследования для исключения онкологической патологии, бактериоскопического, бактериологического исследований, определения рН влагалищного содержимого, проведения полимеразнои цепной реакции при подозрении на инфекционный процесс. Женщинам в климактерии должны проводиться ультразвуковое исследование органов малого таза (для исключения органической патологии), расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки, вульвы (по показаниям), а также определение глюкозы в сыворотке крови.   

Лечение
   
Лечение должно быть дифференцированным, индивидуально подобранным. Атрофический вагинит не относится к инфекционным заболеваниям, а основным фактором, приводящим к развитию данной патологии и осложнений, является дефицит эстрогенов. Основной и частой ошибкой врачей становится длительное необоснованное назначение антибактериальной терапии.
   Лечение атрофических вагинитов и цервицитов, не осложненных инфекционными процессами, предполагает восполнение локальной гипоэстрогении.
   Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться препаратами как с системным, так и с местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной ЗГТ относится препарат Овестин, содержащий эстриол – эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Избирательность действия эстриола основана на разной тропности к нему рецепторов эпителия влагалища и уретры, с одной стороны, и эндометрия – другой.
   Выбор системной или местной ЗГТ является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также необходимости профилактики и лечения системных изменений: климактерического синдрома, остеопороза, сердечно-сосудистых нарушений.
   Системную ЗГТ назначают в случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом, а также для профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии и остеопороза.
   Местная терапия эстрогенами проводится при: изолированных урогенитальных расстройствах, абсолютных противопоказаниях к системной ЗГТ, при наличии в анамнезе заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, мигрень, эпилепсия, эндометриоз, миома, депрессия и т.д.), при нежелании пациенток принимать системную ЗГТ, а также при первом обращении по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет [8, 9].
   Комбинированная терапия проводится при наличии выраженных атрофический проявлений на фоне проведения системной ЗГТ, назначенной в связи с тяжелым течением климактерического синдрома или по другим показаниям. Дополнительное назначение местных препаратов встречается, по данным многих исследователей, примерно у 22% женщин, использующих системную ЗГТ. При этом пациентки нуждаются в дополнительном применении малых доз локальных препаратов, как правило, в первые 1–2 мес применения ЗГТ, что позволяет быстро купировать симптомы урогенитальной атрофии.
   При атрофических вагинитах и цервицитах предпочтителен локальный путь с введения гормональных препаратов, дающий быстрый эффект при отсутствии системных воздействий. Наиболее часто с этой целью применяются препараты эстриола. Эстриол имеет короткий период нахождения в ядре клетки (1–4 ч) и обладает низкой биологической активностью, что определяет его преимущество как препарата локального действия. Он избирательно действует на рецепторы нижнего отдела половых путей, влагалища, практически не связывается с рецепторами матки, поэтому отсутствует риск пролиферации эндометрия и возникновения менструальноподобной реакции.
   Наиболее часто для местного применения используется препарат Овестин, основным компонентом которого является эстриол. Препарат выпускается в свечах по 500 мкг, в виде вагинального крема в тубах по 15 г и в таблетках по 1 и 2 мг. Для лечения атрофического вагинита назначаются свечи по 500 мкг ежедневно на ночь в течение 2–3 нед. Затем дозу снижают и применяют по 1 свече 3 раза, а затем 2 раза в неделю (поддерживающая доза) в течение нескольких месяцев.
   Пациенткам с выраженными атрофическими изменениями кожи наружных половых органов, слизистой оболочки вульвы следует применять Овестин крем, который обладает дополнительным увлажняющим эффектом. Крем вводят с помощью аппликатора интравагинально по 500 мкг в сутки в течение 2–3 нед ежедневно, а затем 3–2 раза в неделю. У женщин старше 65 лет и пациенток с выраженным ожирением может быть технически затруднено использование свечей и крема. В этом случае возможен прием таблеток Овестин в дозе 1 мг per os.
   Схема применения препарата может варьировать в зависимости от состояния женщины, быстроты снижения клинических проявлений, показателей изменения кариопикнотического индекса (КПИ), индекса созревания. Считается, что для достижения клинического эффекта и исчезновения патологической симптоматики достаточно, чтобы КПИ достиг 15–20%.
   Овестин является высокоэффективным препаратом, поэтому клинические проявления атрофического вагинита исчезают уже через 1–2 нед после начала лечения. Под влиянием терапевтических доз эстриола активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, улучшается кровоснабжение нижних отделов генитального тракта, снижается рН, нормализуется микрофлора влагалища, повышается число лактобактерий и резистентность к инфекциям. Таким образом, эстрогены нормализуют работу тех структур, которые подверглись изменениям в результате гипоэстрогении.
   В случае развития у женщин в климактерии воспалительного процесса, обусловленного специфической микрофлорой (грибы, уреаплазмы, хламидии, микоплазмы и др.), на первом этапе рекомендуется проведение атибактериальной терапии с последующим назначением локальной ЗГТ.
   В редких случаях в начале курса местного лечения эстриолом (свечи, крем) могут усилиться зуд и дискомфорт во влагалище. Если в течение 3–5 дней эти явления не исчезают, то возможна замена свечей на Овестин в таблетках по 2 мг. Формы назначаемого препарата (свечи, крем, таблетки) могут меняться в течение жизни, но при использовании любой формы эстриола препарат принимается не чаще 1 раза в сутки. Не рекомендуется превышение указанных дозировок, а также сочетанного применения эстриола системного и местного действия.
   Учитывая отсутствие системного эффекта при местном применении Овестина при соблюдении правил и интервалов лечения, побочные действия практически отсутствуют, а препарат в поддерживающем режиме может назначаться более 3–6 мес. Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше начато лечение. Кроме того, не следует прекращать лечение сразу после облегчения состояния: пациентка должна длительное время находиться на поддерживающей терапии.
   Цель исследования: изучить эффективность препарата Овестин для лечения атрофического вульвовагинита у женщин в постменопаузе.
   Нами обследованы 138 женщин в возрасте от 51 до 69 лет, средний возраст 56±2,9 года. Длительность менопаузы до 5 лет была у 86 пациенток (группа 1), от 5 до 19 лет – у 52 (группа 2). У всех обследованных имелись урогенитальные расстройства в виде рецидивирующих вагинитов, экзоцервицитов и диспареунии. Перед началом лечения 43 (31,2%) пациентки жаловались на сухость во влагалище и области вульвы, 53 (38,4%) – на зуд, жжение, 78 (56,5%) – на выделения из влагалища различной интенсивности, 37 (26,8%) – на проявления диспареунии.
   При обращении у пациенток собран анамнез, произведены общий и гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия, кольпоцитологическое исследование мазков, исследование влагалищного микробиоценоза, ультразвуковое исследование органов малого таза и маммография (по показаниям).
   Среди обследованных пациенток 23 (16,7%) женщины имели повышенную массу тела, у 16 (11,6%) женщин была артериальная гипертензия с повышением уровня артериального давления до 150/90 мм рт. ст., 25 (18,1%) пациенток ранее принимали системные препараты ЗГТ. Местное лечение по поводу атрофического вульвовагинита проводили и закончили более 1 года назад 12 (8,7%) женщин.
   Из 1-й группы у 31 (36,1%) пациентки выявлен бактериальный вагиноз, у 17 (19,8%) – неспецифический вульвовагинит, у 6 (7,0%) – кандидозный вульвовагинит, у 7 (8,1%) – атрофический вульвовагинит. Из группы 2 у пациенток с длительностью постменопаузы более 5 лет у 34 (65,4%) был выявлен атрофический вульвовагинит и экзоцервицит, у 13 (25,0%) – бактериальный вагиноз, у 4 (7,7%) – неспецифический, у 5 (9,6%) – кандидозный вульвовагинит.
   При явлениях неспецифического и кандидозного вульвовагинита всем пациенткам проведена местная антибактериальная и антимикотическая терапия в течение 10 дней с последующим контрольным исследованием мазков. После нормализации вагинальной флоры пациентки получали гормональную терапию местно.
   Пациенткам обеих групп были назначены свечи вагинальные Овестин, содержащие 500 мг эстриола, по 1 свече на ночь ежедневно в течение 2 нед. Затем пациентки применяли препарат по одной свече 2 раза в неделю в течение 2 нед с последующей кратностью введения 1 свеча (500 мг) 1 раз в неделю в течение 3 мес.
   Пациентки отметили исчезновение таких симптомов, как зуд, жжение, проявление диспареунии через 2 нед от начала лечения и отсутствие рецидивов на фоне поддерживающей терапии в течение 3 мес. У 3 (2,2%) женщин на фоне поддерживающей терапии возникли зуд, жжение, в связи с чем после исключения специфической инфекции была увеличена кратность введения свечей до 2 раз в неделю в течение 2 нед.
   За весь период наблюдения ни у одной из наблюдавшихся пациенток не возникло побочных эффектов, и они не прервали начатого лечения. Нами была подтверждена высокая эффективность Овестина при лечении атрофического вульвовагинита и его хорошая переносимость. Частота рецидивов врспалительного процесса, по данным клинического наблюдения, была низкой и составила 2,2%. Все пациентки отметили, что препарат удобен в применении.
   Таким образом, местная ЗГТ является высокоэффективным видом терапии атрофических процессов нижних отделов генитального тракта. Препараты способствуют усилению пролиферативных процессов, улучшению кровоснабжения, быстрой нормализации микрофлоры влагалища и могут назначаться с лечебной и профилактической целью.   

Литература
1. Forsberg JG. A morphologist approach to vagine-age-related changes and estrogen sensitivity. Maturitas 1995; 22: 7–15.
2. Larson PG, Platzs-christiansen SS. The vaginal pH and leucocyte epithelial cell ratio during normal menstrual cycle. Eur J Ob Gyn Repr Biol 1990; 38: 39–41.
3. Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Урогенитальные нарушения в постменопаузе: опыт применения препарата "Овестин". Гинекология. 2006; экстравыпуск: 9–10.
4. Руководство по климактерию. Под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М.: МИА, 2001.
5. Анкирская А.С 1995.
6. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1995.
7. Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быковская О.В. Шеечно-влагалищная экосистема в постменопаузе и заместительная гормонотерапия. Гинекология. 2006; экстравыпуск: 6–8.
8. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств. Гинекология. 2000; 2 (5): 140–2.
9. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств. Consilium Medicum 2003; 5 (7): 413–7.



В начало
/media/gynecology/07_02/54.shtml :: Saturday, 18-Aug-2007 21:34:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster