Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 09/N 2/2007 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Практические аспекты йодной профилактики у беременных и кормящих в работе акушеров, терапевтов, эндокринологов


Д.Е.Шилин*, Н.А.Курмачева**

*Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ; **Областной центр планирования семьи и репродукции, Саратов

"Благодушие – самый опасный враг
в войне с дефицитом йода"
Джон Данн, авторитетный

эксперт ВОЗ (2000 г.) [20].

Проблема остается по-прежнему неотложной
   
Вопросы рационального питания женщины во время перигестационного периода, включающего прегравидарную фазу, саму беременность и фазу лактации, всегда будут оставаться актуальным и приоритетным направлением здравоохранения любого государства [1]. Среди множества алиментарных факторов, способствующих нормальному вынашиванию здорового потомства, особо важное место занимает полноценное обеспечение йодом.
   Эффекты йода как на течение беременности, так и на внутриутробное развитие ребенка чрезвычайно широки и опосредованы через гормональную продукцию щитовидной железы.
   Но наиболее четко аргументированным для перигестационного периода является нейропротекторный эффект этого микроэлемента и нейротератогенный эффект при его дефиците [2], который характеризуется необратимыми нарушениями формирования головного мозга эмбриона-плода-младенца (на этапе его анатомической закладки – в I триместре и/или на различных стадиях его функционального созревания – в последующие недели – месяцы – годы пре- и постнатальной жизни ребенка). Основные положения современной концепции влияния йода на нейроинтеллектуальный прогноз потомства сводятся к следующим фактам:
   1. Анатомическая закладка и основные этапы функционального созревания головного мозга критически зависимы от стимулирующих эффектов йодосодержащего гормона щитовидной железы тироксина (Т4);.
   2. На ранних сроках внутриутробного развития формирование мозга будущего ребенка полностью контролируется материнским Т4, а позднее фетальный нейрогенез зависит в равной степени от гормонов и беременной, и плода.
   3. Продукцию достаточно высокого уровня Т4 щитовидной железы как будущей матери, так и ее ребенка может обеспечить только адекватно высокое снабжение беременной удвоенным количеством потребляемого йода (на синтез каждой молекулы Т4 требуется по четыре атома микроэлемента).
   4. Дефицит йода во время беременности влечет за собой снижение продукции Т4, в результате чего возникает угроза повреждения головного мозга плода необратимого характера.
   Поэтому совсем не случайно на эмблеме Международного совета по контролю йододефицитных заболеваний ICCIDD – главный орган ВОЗ, определяющий идеологию, разрабатывающий стратегию и тактику ликвидации йодного дефицита, координирующий кардинальные направления йодной профилактики и мониторинга ее эффективности на планете. в качестве символа изображена не щитовидная железа, а головной мозг ребенка.
   В прошлом году на 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был представлен доклад "Профилактика нарушений, вызываемых недостаточностью йода, и борьба с ними". Этот вопрос по-прежнему значился в повестке дня первым. Через полтора десятилетия после старта глобальной борьбы с дефицитом йода человечество достигло значительных успехов. Так, за 12 лет (1993–2004 гг.) потребление йода перестало быть недостаточным в 72 государствах. Но еще в 54 оно остается низким или неизученным, причем 2 млрд человек (из 6,5 млрд к началу 2006 г. – треть человечества!) все еще не получают достаточного количества йода – это жители Европейского региона (в том числе России!), Юго-Восточной Азии и Западной части Океании.
   Основная стратегия всеобщей профилактики и борьбы с недостаточностью йода на современном этапе заключается в универсальном йодировании пищевой соли (Доклад ВОЗ А58/23 от 18.04.2005). Сегодня уже более 100 стран имеют программу йодирования соли в сравнении с единичными государствами, которые располагали такой программой в 1990-е годы. Йодированная соль потребляется в 67% среди всех домашних хозяйств во всем мире. Но этот показатель превышает 90% только в 28 "благополучных" странах (в сравнении с 19 странами пять лет назад). А на остальных территориях земного шара использование йодированной соли в продуктах питания не признано обязательным и/или не стало законодательно регулируемым (порядка двух третей государств, по которым имеется информация). Вероятно, именно поэтому все еще сохраняется крайне неблагоприятная ситуация, при которой в ряде регионов йодная профилактика, продекларированная даже на государственном уровне, так и не стала действительно массовой на уровне потребления йодированной соли в домашнем хозяйстве (рис. 1). Печально, но эти слова имеют непосредственное отношение и к практической работе отечественных врачей. Так, в опубликованном в 2006 г. отчете Детского фонда ООН ЮНИСЕФ [3] в перечне 119 государств, ранжированных по уровню потребления йодированной соли в домашнем хозяйстве, Россия занимает лишь 94-е место.
   В России уже более пяти лет осуществляется государственная программа йодной профилактики (постановление Правительства РФ №5037 от 05.10.1999 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода"). С технической точки зрения массовая профилактика могла бы уже и у нашего населения обеспечить адекватное снабжение йодом. Так, производство йодированной соли удовлетворяет 92% потребности. Удельный вес ее проб, не соответствующих гигиеническим нормативам, снизился с 9,2% в 2003 г. до 4,9% в 2005 г. [4]. Тем не менее темпы решения этого вопроса настолько невелики, что дефицит йода по-прежнему остается острой проблемой общественного здоровья наших граждан. Так, Федеральным Центром по йододефицитным состояниям МЗиСР России недавно представлены неутешительные сведения о том, что ситуация кардинально не изменилась: по всем основным индикаторам динамика недостаточности микроэлемента, хотя и носит положительный характер, цели так и не достигла (табл. 1).

Отношение практических врачей к проблеме дефицита йода во время беременности и лактации
   
Итак, в 29 субъектах Федерации уже не первый год функционируют региональные программы и подпрограммы, курирующие механизмы ликвидации йодной недостаточности. Практически на всей территории России проводятся республиканские, краевые, областные мероприятия в форме научно-практических конференций и образовательных семинаров, посвященных репродуктивным, в том числе акушерским, аспектам преодоления дефицита йода.
   В связи с этим несомненный интерес представляют результаты работы, посвященной анализу современных представлений врачей разных специальностей о технологии профилактических мероприятий среди женщин перигестационного возраста в йододефицитных регионах. Поскольку вся Россия в целом остается огромным ареалом так и неликвидированной недостаточности йода, а ее население (прежде всего беременные и кормящие) продолжает испытывать тяжкий груз последствий неудовлетворительного обеспечения этим микроэлементом, наше пилотное исследование, выполненное в 2006 г. в четырех федеральных округах европейской части РФ, позволяет получить реальный аналитический "срез" отношения практических врачей к нерешенным вопросам йодной профилактики в акушерско-гинекологической практике.
   В рамках образовательных лекционно-семинарских тренингов в 18 областях Центрального, Приволжского, Южного и Северо-Западного федеральных округов РФ (рис. 2) среди 828 врачей разных специальностей методом экспресс-интервью проведено анонимное анкетирование по 10 разделам, отражающим информированность и практические навыки по профилактике йододефицита в перигестационном периоде (на прегравидарном этапе, во время гестации и на фоне лактации). Наиболее полные ответы были представлены 580 респондентами (табл. 2), а их среднее число в каждой области составляло порядка 32 человек.
   Итак, 70% из 828 участников опроса выразили озабоченность проблемой и готовность ее решать, представив заполненную анкету для обобщенной оценки ситуации. И хотя с формальных позиций доля ответивших (>2/3) в контексте опроса общественного (профессионального) мнения была приемлемо высокой для окончательного анализа, настораживает факт, что почти треть врачей не проявила активность в анкетировании. Т.е. и сегодня далеко не все врачи, курирующие женщин до и после рождения детей, в должной степени мотивированы на личное участие в оздоровлении населения России путем реализации государственной программы ликвидации йодной недостаточности (судя по нашей случайной выборке).
   Основную массу активных респондентов (71%) составили акушеры-гинекологи, меньшую – эндокринологи (21%) и терапевты женских консультаций (8%). Среди тех, кто высказал свое мнение, преобладали врачи (в основном женщины) зрелого возраста – около 42 лет, с длительным врачебным стажем (около 17 лет), работающие главным образом в первичном звене здравоохранения на амбулаторно-поликлиническом уровне (табл. 3): 65% – в женских консультациях и поликлиниках, 23% – в родильных домах и стационарах, 9% – посменно.
   Собственные знания о роли йода во время вынашивания и вскармливания детей только три четверти (70%) врачей оценили как достаточные, тогда как 24% заявили об отрывочных представлениях, а 6% – об их отсутствии. Иными словами, несмотря на своеобразный (и весьма полезный) информационный "прессинг йода" как на профессиональном поле, так и в средствах массовой информации, свидетелями/участниками которого мы стали в последние годы, 30% врачей, ведущих беременных, кормящих и женщин, планирующих зачатие, ощущают и сегодня информационный голод по обсуждаемой проблеме (согласно самооценке).
   Данные по анонимной оценке собственных знаний вызывают доверие, поскольку неверный ответ на следующий вопрос анкеты: "Является ли местность, где Вы работаете, йододефицитной (эндемичной)?" значительно чаще давали врачи, признавшиеся в недостаточной информированности или заявившие о явных пробелах в своем образовании. Так, вопреки доказанному факту несомненного наличия йодной недостаточности в каждой области РФ, включенной в настоящий анализ, в группе врачей с достаточными знаниями только по 3% анкетированных высказали сомнения или отрицали существование йодной недостаточности. Тогда как в группе с недостаточными знаниями таких было вдвое больше (10 и 2% соответственно). А среди ничего не знающих зафиксировано максимальное число лиц, которые ошибочно оценивают йодное обеспечение населения на своем врачебном участке как нормальное (19% и 13%, т.е. суммарно в 5 раз больше, чем в первой группе). Общая частота неверной трактовки ситуации составила 9%. При этом большинство случаев ошибочных представлений и сомнений приходится на терапевтов родовспомогательной службы (17%), реже – на акушеров-гинекологов (11%), и только эндокринологи (1%) почти всегда оценивают ареал своего проживания и профессиональной деятельности адекватно. В то же время нельзя не признать достаточно отрадный факт – в начале XXI века на обследованных территориях России 89% врачей, курирующих беременных и кормящих (кроме эндокринологов), правильно информированы о биогеохимических особенностях окружающей среды, которые связаны с эндемическим дефицитом йода в природе.
   Тем не менее с учетом такой высокой степени информированности медиков акушерско-гинекологической службы, остается выразить глубокое сожаление, что эти знания, как правило, остаются профессионально невостребованными и не применяются как система в каждодневной работе с женщинами детородного возраста. В равной степени не столько печалит очень высокий процент пассивности (63%) по назначению женщинам йодной профилактики на терапевтическом приеме, как и не особенно радует почти полный охват превентивными мерами (95%) со стороны эндокринологов (рис. 3). С этими специалистами встречается отнюдь не каждая будущая мать. Скорее беспокоит иное: почти половина акушеров-гинекологов (45%), хотя и ориентированы в проблеме, не мотивированы на активное внедрение йодной профилактики и не используют эти знания в своей рутинной практике на постоянной основе. Именно в этом пока неиспользованном резерве, нам представляется, кроется большой потенциал эффективного наращивания темпов борьбы с микроэлементной недостаточностью в перигестационном периоде. Ведь именно с акушером-гинекологом неизбежно и регулярно сталкивается каждая женщина любого возраста. И именно отечественному акушерству традиционно присуща прежде всего профилактическая направленность в оздоровлении женщин.   

Отношение врачей к массовой йодной профилактике у беременных и кормящих
   
Поскольку "акушеры знают", и коль скоро они "имеют право", закономерен вопрос – а все ли они умеют? Разумеется, все названные позиции (или три составляющие успеха) интересуют нас с точки зрения йодной профилактики, т.е. у здоровых женщин (без зоба), но с рождения относящихся к группе коллективного риска по йододефицитным заболеваниям. А ведь они в условиях легкой и даже умеренной недостаточности микроэлемента, типичных для РФ, представляют собой абсолютное большинство женской популяции нашей страны.
   Итак, каковы практические навыки врачей собственно по организации самой йодной профилактики у женщин? Напомним, что ее основные принципы были сформулированы и законодательно закреплены еще в советскую эпоху в прошлом веке (исторический приказ МЗ СССР №37-М от 14 февраля 1956 г. "О совершенствовании мер по борьбе с эндемическим зобом"). Они же были официально отражены в позиции МЗ РФ, утвердившего в 1999 г. широко известный сегодня консенсус "Эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение и профилактика". Они же в очередной раз получили подтверждение в официальных рекомендациях последних лет [5, 6].
   Эти принципы подразумевают в первую очередь всеобщий охват массовой (алиментарной, пищевой) йодной профилактикой всех слоев населения – прежде всего беременных, кормящих и детей – путем потребления в домашнем хозяйстве йодированной соли. При этом и на практике, по результатам анкетирования, 94% опрошенных нами врачей (без существенных различий по специальностям) сообщили о том, что рекомендуют использовать йодированную соль – 81% в сочетании с препаратами йода (см. далее) и 13% в качестве единственного средства. И только 6% респондентов – за исключением эндокринологов – не советуют ее потребление, прибегая к назначению иных способов йодной дотации (фармпрепаратов 5%), либо вообще избегая профилактические рекомендации (1%). В целом отношение врачей к массовой йодной профилактике носит позитивный характер. Но при детальном анализе технологических аспектов их рекомендаций, т.е. собственно врачебных умений, выяснилось, что эффект от подобных мероприятий будет скорее сомнительным или по крайней мере неполным. Основные причины подобного пессимистического прогноза:
   1. Кому назначают? Почему-то 41% врачей не рекомендуют использовать в домашнем хозяйстве йодированную соль небеременным женщинам репродуктивного возраста (когда ее могут и должны применять практически все), 18% – беременным и 23% – кормящим. Т.е. почти половина россиянок в случае планирования беременности не получит при консультации на прегравидарном этапе и каждая пятая – после зачатия элементарного совета по самой простой и дешевой йодной профилактике.
   2. Как рекомендуют? Лишь половина участников опроса (46%) подскажут своим пациентам непрерывное потребление йодированной соли, тогда как 12% врачей неоправданно предложат прерывистый режим ("иногда", "курсами" ?! – Прим. авт.), а 42% врачей, уклонившись от ответа на вопрос о режиме массовой профилактики, видимо, и в реальной практике не сделают акцента на этом важном обстоятельстве.
   3. Какое количество советуют? Треть врачей (31%) четко настроены рекомендовать йодированную соль по 1 чайной ложке ежедневно (5–6 г соли содержат не менее 100 мкг йода), а 59% врачей избрали ответ "все равно". Таким образом, на фоне гестации и лактации 90% врачей, предлагая пищевую профилактику йододефицита с суточной дозой микроэлемента в 2 раза меньшей и более, чем рекомендуемая. При этом только 88% из них дополнительно назначат йодосодержащие препараты, 12% – ничего другого, кроме этого недостаточного количества йода в составе соли, рекомендовать не будут, что не гарантирует удовлетворения высокой потребности в йоде у их подопечных во время вынашивания и после родов. И наконец, 4% респондентов заявили о возможности ежедневно рекомендовать беременным по 2 чайные ложки йодированной соли, что с позиций йодной дотации, может быть, и неплохо, но не может широко приветствоваться в акушерстве ввиду избыточного потребления натрия с таким количеством соли, особенно при гестации, осложненной артериальной гипертензией, ожирением, преэклампсией, водянкой, почечной патологией и т.п.
   Итак, весомый вклад в проблему недостаточной эффективности йодированной соли вносит невысокая информированность населения, среди которого даже врачи общей практики, как показало наше исследование, не всегда знакомы с элементарными условиями ее применения в быту. Недостаточно ограничиться беглым советом по закупке йодированной соли, важно дополнительно уточнить: никакой другой, кроме йодированной; постоянно и без перерывов; соблюдать условия хранения; использовать в достаточном количестве (в том числе в домашних заготовках), но и не увлекаться пересаливанием пищи, особенно беременным и кормящим; им же обязательно принимать йодосодержащие таблетированные препараты Поскольку недавно стали известны ситуации, когда даже при потреблении йода остальным населением выше 200 мкг/сут среди беременных-кормящих-новорожденных может регистрироваться явный дефицит йода (в каждом 4–5-м случае; рис. 4) [9])..

Отношение врачей к групповой йодной профилактике у беременных и кормящих
   
Вторым базовым элементом современной стратегии преодоления последствий дефицита йода в акушерстве является организация групповой (фармакологической) йодной профилактики [5–8] (с применением таблетированных лекарственных препаратов, содержащих фиксированные, физиологически адекватные дозы йода).
   Согласно последней версии рекомендаций ВОЗ (2006 г.) для обеспечения адекватного снабжения йодом беременных и кормящих путем достижения более высоких, чем вне гестации, целевых показателей йодурии (150–249 мкг/л вместо 100–200 мкг/л) рекомендуется увеличить минимальное ежедневное потребление йода будущей матерью и лактирующей женщиной до уровня 250 мкг (вместо оптимальной величины 200 мкг в прежние годы).
   При этом европейскими экспертами для территорий, где на фоне массовой профилактики обеспечение населения йодом уже достигло в целом нормального, групповая профилактика для женщин перигестационного периода не предусмотрена (табл. 4) [12]. Но знаменательно, что в те же годы для США – государства, в котором медиана йодурии у беременных четко укладывается в целевые значения гестационной нормы (173 мкг/л) и лишь у небольшой части из них она несколько снижена (95% доверительный интервал 75–229), авторитетные члены Американской тиреоидологической ассоциации все же рекомендуют всем беременным и кормящим включение в питание йодистых препаратов по 150 мкг/день и обязательное йодирование всех витаминно-минеральных комплексов для них же аналогичной дозой микроэлемента [13].
   Для территорий, где на фоне массовой профилактики сохраняется йодная недостаточность легкой-умеренной степени, групповая профилактика подразумевает дополнительное введение йода на этапе прегравидарной подготовки в дозе 150 мкг/сут, а после зачатия и до завершения вскармливания грудью – 250 мкг/сут (см. табл. 4). С учетом реально недостаточного потребления йода беременными России (медиана йодурии 33–117 мкг/л [14, 16]), новейших дозовых рекомендаций и доступных в отечественной практике йодосодержащих лекарственных средств тактика проведения групповой профилактики может быть легко сведена к трем схемам (табл. 5). Следуя новому стандарту, подразумевающему количественное повышение потребления йода беременными и кормящими всего на 50 мкг/сут по отношению к нормативам 1996–2001 гг., при достижении рекомендуемых показателей йодурии можно ожидать реального повышения продукции материнского тироксина и за счет этого – улучшения течения гестационного периода, снижения частоты патологических родов и отклонений в состоянии здоровья плода и новорожденного, связанных с дефицитом йода. Такой оптимистичный прогноз нам позволяют сделать результаты собственных исследований эффективности аналогичного "дозового шага" в 50 мкг при сравнении 200 мкг йода в его монопрепарате со 150 мкг йода в составе витаминно-минерального комплекса – ВМК (табл. 6).
   А вот как представляют себе групповую профилактику современные коллеги разных специальностей, работающие в родовспомогательной сети, исходя из результатов анкетирования. По количественным показателям востребованности таблетированного йода, так же как и в отношении йодированной соли, первоначально складывается достаточно благополучное впечатление. И действительно, согласно анкетам 95% врачей на своем рабочем месте рекомендуют беременным и кормящим йодосодержащие препараты. При этом 90%, как и полагается, советуют их прием на фоне потребления йодированной соли и лишь 5% – в качестве единственной меры профилактики. Тем не менее эти валовые показатели (в целом неплохие) не могут быть поводом для успокоения, поскольку качественный анализ технологии групповой профилактики, как и в случае с массовой, выявил определенную дефектуру в тактике назначения йода в таблетках.

Таблица 1. Динамика йодного обеспечения и зобной эндемии в РФ за последние 10 лет

Показатель

Российская Федерация

Цель (ВОЗ, 2004)

1992–1999 гг.

2000–2005 гг.

Доля семей, потребляющих ЙС, %

8–11

27,6

>90%

Медиана йодурии, мкг/л

79 (30–94)

88 (58–144)

100–200

Частота ЭЗ у школьников, %

10–45

1,2–16

<5%

Примечание. ЙС – йодированная соль; ЭЗ – эндемический зоб; обследованы 67 тыс. человек в 50 регионах РФ (материалы V Московского съезда эндокринологов и V Всероссийского конгресса эндокринологов, III–XI 2006 г.).

Таблица 2. Место проживания/работы и специальность врачей, заполнивших анкету

Город проведения анкетирования

Всего получено анкет

Акушеры-гинекологи

Эндокринологи

Терапевты женских консультаций

   

18

3

12

Астрахань (ЮФО)

37

37

Белгород (ЦФО)

65

31

24

10

Брянск (ЦФО)

40

18

22

Волгоград (ЮФО)

27

27

Воронеж (ЦФО)

28

23

3

2

Калуга (ЦФО)

23

17

3

3

Липецк (ЦФО)

7

4

2

1

Москва (ЦФО)

60

57

2

1

Мурманск (СЗАО)

22

16

4

2

Оренбург (ПФО)

42

20

22

Пенза (ПФО)

26

26

Ростов-на-Дону (ЮФО)

20

17

1

2

Рязань (ЦФО)

40

18

15

7

Саратов (ПФО)

38

35

2

1

Смоленск (ЦФО)

14

6

5

3

Тамбов (ЦФО)

31

25

4

2

Тула (ЦФО)

27

17

8

2

Итого...

580 (100%)

412 (71%)

120 (21%)

48 (8%)

Таблица 3. Социально-профессиональная характеристика участников опроса врачебного мнения

Признак

Количественная оценка

Женщины/Мужчины, %

91,7/8,3

Возраст, лет

41,5±0,5; нижняя–верхняя квартиль 32–49 (медиана 41)

Врачебный стаж, годы

16,5±0,5; нижняя-верхняя квартиль 7–25 (медиана 16)

Работающие, %

 

• в амбулаторном звене

64,8

• в стационарах

23,3

• на обоих уровнях

9,1

• в других сферах здравоохранения

2,8 (преподаватели, врачи-администраторы)

Таблица 4. Планы коррекции йодного дефицита у беременных и кормящих в зависимости от йодного обеспечения остального населения региона

Доля семей, потребляющих йодированную соль, %

Медиана йодурии, мкг/л

Категория региона

Женщины репродуктивного возраста

Беременные

Кормящие

>90

>100

Йодообеспеченный

 

Йодированная соль*

 

20–90

20–100

Легкий-умеренный дефицит йода

Прием йода 150 мкг/сут

 

Прием йода 250 мкг/сут

<90

<20

Тяжелый дефицит йода

Йод перорально 400 мг/год в виде йодированного масла

Примечание. * См. комментарий Американской тиреоидологической ассоциации в тексте и [13].

Таблица 5. Практические схемы йодной профилактики у беременных и кормящих в регионе легкого и умеренного дефицита йода

Профилактический препарат

Содержание йода в 1 таблетке/ суточной дозе

Дополнительный прием йода*

Йодомарин 200

200 мкг

+50 мкг (1/2 таблетки Йодомарина 100)

ВМК с йодом

150 мкг

+100 мкг (1 таблетка Йодомарина 100)

ВМК без йода

Нет

200+50 мкг (1+1/4 таблетки Йодомарина 200)

Примечание. ВМК – витаминно-минеральный комплекс. *Дополнительный прием йода особенно и принципиально важен беременным, не отказавшимся от курения [16, 18, 19].

 

 

Рекомендуемые уровни потребления йода [10]

(31-й Конгресс Европейской тиреоидологической ассоциации, Неаполь, 02.09.2006)
• Беременные и кормящие женщины – 250 мкг/день
• Нет доказательств возрастания положительных эффектов йодной профилактики
во время гестации и лактации при потреблении йода более 500 мкг/день

 

 

Верхний (безопасный) уровень потребления йода [11]
• Беременные и кормящие до 18 лет – 900 мкг/день
• Беременные и кормящие старше 18 лет – 1100 мкг/день

 

Таблица 6. Сравнительная оценка эффективности применения во
время беременности лекарственных препаратов, содержащих йод в дозе 150 (n=40) и 200 мкг (n=40) [17]

Показатель

150 мкг йода (в составе ВМК)

200 мкг йода (Йодомарин 200)

Реальная экскреция йода

   

в I триместре, мкг/л

47

48

в III триместре, мкг/л

126*

208*#

абсолютный прирост, мкг/л

+79*

+160*#

критерию (150 мкг/л), %

-15

+39#

Уровень свободного Т4

   

в I триместре, пмоль/л

15,40,3

14,80,6

в III триместре, пмоль/л

13,80,5*

14,30,3

абсолютный прирост, пмоль/л

-1,6*

-0,5

относительный прирост, %

-10,4*

-3,4#

Частота гипотироксинемии, %

   

в I триместре

32,5

32,5

в III триместре

7,5*

0*

Частота патологического течения беременности и родов, %

72,5

47,5#

Примечание. Все показатели в I триместре исследованы до назначения йодной профилактики.* p<0,05 в сравнении с I триместром; # p<0,05 и p=0,07 в сравнении с ВМК.

Рис. 1. Частота адекватного потребления йодированной соли в домашнем хозяйстве в 22 странах Центральной и Восточной Европы/СНГ (ВОЗ, 2005 г.)

Рис. 2. Географическая локализация регионов России, где в январе–ноябре 2006 г. проведено анкетирование врачей по йодной профилактике у женщин репродуктивного возраста, беременных и кормящих (выделены розовым цветом).

Рис. 3. Ситуационный анализ ответов врачей разных специальностей на вопрос: "Как часто вы рекомендуете йодную профилактику беременным и кормящим?".

Рис. 4. Йодное обеспечение в группах повышенного риска (беременные, кормящие, младенцы) в сравнении с остальным населением на фоне профилактики избыточно йодированной солью в Китае [9].


   1) Кому назначают? Как и в ситуации с йодированной солью, каждый шестой врач (16%) не информирует беременных и каждый четвертый (23%) – кормящих о необходимости профилактики таблетированными средствами йода.
   2) Как рекомендуют? Ошибки в режиме пищевой профилактики стереотипно повторяются и в назначениях йода в таблетках, из-за чего их постоянный прием рекомендуют только 38% врачей. И, напротив, четверть респондентов (28%) предлагают некий курсовой прием препаратов ("курсами", "с перерывами"?! – Прим. авт.) – не указывая ни длительность курсов/перерывов, ни кратность повторных "курсов". А еще в трети случаев (33%) врачи вообще не инструктируют женщин о режиме этой профилактики, и чаще всего прием препарата обрывается в течение 3 мес, когда заканчивается его первая (и единственная) упаковка. Понятно, что такая хаотичная "профилактика" вреда здоровью матери и ребенка не принесет, но и ожидаемой пользы не будет.
   3) Какие препараты предпочитают? Чаще всего в назначениях врачей указывается наиболее популярный в нашей практике лекарственный монопрепарат йода (конкретно назывался йодомарин Лекарственный препарат Йодомарин (Берлин-Хеми/Менарини групп) содержит фиксированную физиологическую дозу йода, чем принципиально отличается от большого числа биологических активных добавок. Его назначение при дефиците йода способствует восстановлению нарушенного синтеза гормонов щитовидной железы. Препарат выпускается в двух формах: Йодомарин 100 (1 таблетка содержит 131 мкг йодида калия, что соответствует 100 мкг йода) и Йодомарин 200 (в 262 мкг йодида калия – 200 мкг йода).): на фоне йодированной соли его рекомендовали 38% респондентов, в качестве единственного средства профилактики – 49%. Так же часто в дополнение к пищевой профилактике (в 37% анкет) и реже без нее (5%) упоминалась другая лекарственная форма йода – в составе ВМК, применение которых также вполне допустимо, но требует комбинации со 100 мкг йода в составе монопрепарата (см. табл. 5). Всего 11% (10%+1% соответственно) врачей остаются приверженными пищевым добавкам, содержащим йод. Безусловно, в сокращении их доли в акушерской практике прослеживается явный прогресс. Российская ассоциация эндокринологов, Союз педиатров России и Минздрав не поддержали их использование для йодной профилактики у детей, подростков, беременных и кормящих, опираясь на свод правовых аспектов их использования в медицинской практике [4]. Вместе с тем все очевиднее становится иная негативная тенденция последних лет – явная склонность к полипрагмазии, когда помимо йодированной соли и йодомарина дополнительно назначаются другие йодосодержащие средства: комплексы (в 40% анкет) или биологические активные добавки (8%), либо к пищевому йоду и йоду в составе витаминов подключают различные пищевые добавки (14%).
   Во взгляде на подобную ситуацию мы разделяем позицию экспертов ВОЗ, считая ее не только неоправданной, но и вредной, особенно с точки зрения финансово-экономических возможностей нашего населения. Конечно же, явную передозировку такие "йодные триады и квадриги" за собой не повлекут, поскольку максимальное потребление йода, даже превысив в этих случаях 500 мкг, вряд ли достигнет верхнего "безопасного" порога потребления для беременных и кормящих (900–1100 мкг/сут) [11]. Тем не менее "изобретение" сложных схем профилактики приводит только к существенному, но напрасному удорожанию подобных попыток, поскольку дополнительных (в сравнении со стандартными рекомендациями) положительных клинических эффектов в таком дозовом диапазоне не наблюдается (см. табл. 4).


   * * *


   На прошедшем в феврале 2006 г. Х конгрессе педиатров России сообщалось, что в России каждый год рождается 315 тыс. детей (или ежедневно 863 ребенка) с мозговыми нарушениями, связанными с дефицитом йода (ЭНЦ РАМН). Таким образом, несмотря на некоторый прогресс на государственном уровне, дефицит йода у жителей России на сегодняшний день персистирует, продолжает неблагоприятно отражаться на здоровье населения, особенно опасные его проявления по-прежнему угрожают россиянам из групп критического (старшие дети, подростки) и "суперкритического" риска (беременные, кормящие, младенцы). С этим недопустимо мириться. В неотложное разрешение этой общенациональной проблемы важно включаться всем медикам. Как и в любом новом деле, в начале пути неизбежны ошибки, но их оперативный и критический анализ просто необходим для успешного движения вперед.
   Представленные в настоящей публикации материалы отражают как очевидные успехи, так и определенные недостатки на этапе восстановления в нашей стране эффективной системы предупреждения йододефицитных заболеваний в перигестационном периоде. На современном уровне ее организация требует безусловного участия всей специализированной сети первичного звена российского здравоохранения. Крайне важно внедрение новых идеологических (с первоочередной заботой о головном мозге), стратегических (с особым акцентом на прегравидарной подготовке) и тактических подходов, прокомментированных выше.
   Несомненно, особая роль в этом процессе принадлежит повышению грамотности специалистов родовспомогательной службы. Участие каждого практического акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, других специалистов в форсированной реализации программы преодоления интеллектуально-соматических последствий йодной недостаточности у будущего поколения должно сводиться к широкой пропаганде знаний о пользе йода:
   • в лечебной сети (среди коллег и медицинского персонала);
   • при проведении санитарно-просветительской работы с целевыми группами населения:
   – лекции в "Школах будущих матерей" при женских консультациях;
   – беседы с беременными при дородовом и молодыми матерями при послеродовом патронаже на дому;
   – йодная профилактика как прегравидарная подготовка в процессе лечения любого бесплодия, синдрома потери плода, патологии овуляторно-менструальной функции, при планировании беременности.   

Литература
1. Шилин Д.Е. Акушерские аспекты йодного дефицита и его коррекции: что нового? Гинекология (приложение к журналу Consilium Medicum). 2005; 7 (5–6): 325–32. [Доступ в Интернет – URL: http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/05_05/ 325.shtml].
2. Hollowell JGJr, Hannon WH. Teratogen update: Iodine deficiency, a community teratogen. Teratology 1997; 55: 389–405.
3. UNICEF state of the world’s children 2006. IDD newsletter 2006; 22 (1): 14–7.
4. Об усилении надзора за производством и оборотом пищевых продуктов. Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации Онищенко Г.Г. №28 от 29.08.2006 (зарегистрировано Министерством Юстиции Российской Федерации – регистрационный № 8199 от 4 сентября 2006 года). Доступ в Интернет – URL http://www.rospotrebnadzor.ru/docs/decision/?id=546.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска (пособие для врачей). М., 2004.
6. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли. Методические указания 2.3.7.1064-01./М.: Минздрав России, 2001.
7. Шилин Д.Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорожденного. Гинекология. 2000; 2 (6): 173–6. [Доступ в Интернет – URL http://www. consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/ 173.shtml].
8. Шилин Д.Е. О пользе йода от ноля до года. В сб.: Основы здоровой семьи (справочно-информационный сборник для молодых родителей). М., 2006; с. 78–9.
9. Yan YQ, Chen ZP, Yang XM et al. Attention to the hiding iodine deficiency in pregnant and lactating women after universal salt iodization: A multi-community study in China. J Endocrinol Invest 2005; 28: 547–53.
10. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 1–12.
11. Food and Nutrition Board IoM. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001.
12. Zimmermann M, Aeberli I, Torresani T, Burgi H. Increasing the iodine concentration in the Swiss iodized salt program markedly improved iodine status in pregnant women and children: a 5-y prospective national study. Am J Clin Nutr 2005; 82 (2): 388–92.
13. Becker DV, Braverman LE, Delange F et al. Iodine supplementation for pregnancy and lactation – United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2006; 16 (10): 949–51.
14. Курмачева Н.А. и соавт. Медико-социальные проблемы здоровья матери и ребенка в йододефицитном регионе и пути их решения (на примере Саратовской области). Гинекология. 2005; 7 (3): 146. [Доступ в Интернет – URL http://www.consilium-medicum.com/media/ gynecology/05_03/146.shtml].
15. Петрова В.Н., Абдулхабирова Ф.М., Петрова С.В. и др. Оценка тяжести зобной эндемии среди беременных в регионе природного йодного дефицита. Клин. и эксперимент. тиреоидол. 2005; 1: 29–31.
16. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С., Байков А.Д. Курение и беременность: влияние на щитовидную железу родильниц и новорожденных в йододефицитной местности. Клин. тиреоидол. 2004; 2 (1): 23–8. [Доступ в Интернет – URL: http://www.clinthyroid.ru/current/f_05_03_03.htm].
17. Курмачева Н.А. и др. Микронутриентный и тиреоидный статус беременных женщин в йододефицитном регионе в зависимости от пищевого рациона и вида йодной профилактики. Гинекология. 2005; 7 (1): 13. [Доступ в Интернет – URL http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/05_01/13.shtml].
18. Dorea J. Iodine nutrition and breast feeding. J Trace Elem Med Biol 2002; 16 (4): 207–20.
19. Laurberg P, N?hr SB, Pedersen KM, Fuglsang E. Iodine Nutrition in Breast-Fed Infants Is Impaired by Maternal Smoking. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (1): 181–7.
20. Dunn JT. Complacency: the most dangerous enemy in the war against iodine deficiency. Thyroid 2000; 10 (8): 681–3.



В начало
/media/gynecology/07_02/71.shtml :: Saturday, 18-Aug-2007 21:34:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster