Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Гинекология  
Том I/N 2/1999 КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

Оральные контрацептивы нового поколения


В.Н. Прилепская, А.А.Куземин, Н.М. Назарова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков)

Благодаря достижениям в области биохимии гормонов, а также результатам проведенных экспериментальных, биологических и клинических исследований в последнее десятилетие последовал быстрый прогресс на пути создания новых гормональных комбинированных контрацептивов. Состав современных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов (ОК) существенно отличается от первого контрацептивного препарата эновид (150 мкг местранола в сочетании с 10 мг норэтинодрела). Стало очевидным, что для надежной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические, в ряде случаев неблагоприятные, влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3 - 5 раз, а гестагенного - в 5 - 20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения.

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендации ВОЗ доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола - так называемые низкодозированные контрацептивы.

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов, ОК удобны в применении и в отличие от многих методов контрацепции не создают неудобств в интимной сфере. Синтезированные в настоящее время ОК нового поколения имеют следующий состав (см. таблицу).

Препарат Состав Страна-изготовитель
эстроген этинилэстрадол (ЕЕ) гестаген
Марвелон 0,030 мг ЕЕ 0,15 мг дезогестрела Нидерланды
Мерсилон 0,020 мг ЕЕ 0,15 мг дезогестрела Нидерланды
Фемоден 0,030 мг ЕЕ 0,075 мг гестодена Германия
Силест 0,035 мг ЕЕ 0,25 мг норгестимата Швейцария

Монофазные эстроген-гестагенные препараты содержат постоянную дозу входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов, но отличаются по соотношению этих компонентов, что позволяет индивидуализировать их назначение.

Механизм действия КОК

Контрацептивное действие оральных препаратов осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции, вследствие чего наступает временная стерильность. Доказано и непосредственное тормозящее действие ОК на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками снижается почти в два раза.

Эндометрий также перетерпевает изменения - подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются и атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и соответственно прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи , а отсутствие циклических изменений в цервикальной слизи, свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, КОК оказывают свое биологическое действие на четырех уровнях: прямое - на гипоталамо-гипофизарную систему, опосредованное - на яичники, эндометрий, шейку матки и маточные трубы [1, 2, 4].

КОК при правильном применении обладают практически 100% контрацептивной эффективностью. В настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препаратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их хорошая переносимость и обратимость действия, помимо высокой надежности, они отвечают повышенным требованиям безопасности.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК, когда риск их применения превышает пользу, являются:

- тромбоэмболические заболевания, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга, нарушения функции печени, цирроз, желтуха, злокачественные опухоли органов репродуктивной системы, тяжелая форма сахарного диабета, индивидуальная непереносимость, беременность или подозрение на нее, кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Неконтрацептивные эффекты КОК

Особое внимание исследователями уделяется связи применения эстроген-гестагенных препаратов с повышением риска изменений в сердечно-сосудистой системе. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, Lombrail и соавт. (1996) пришли к заключению, что для некурящих женщин моложе 35 лет прием ОК является низким фактором риска и статистически достоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение).

У ряда женщин с высокими факторами риска может возникнуть гипертензия, при этом факторами риска развития транзиторной гипертензии являются возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность, заболевания почек, повышение массы тела более чем на 50% от нормы, гипертензия во время беременности. Нормализация показателей АД, как правило, происходит после отмены ОК без дополнительного назначения гипотензивных средств.

ОК при определенной предрасположенности могут в отдельных случаях оказывать влияние на свертывающую систему крови. Так, является доказанным, что при использовании КОК имеется более высокий по сравнению с контрольной группой риск развития венозных тромбозов у женщин, имеющих следующие факторы риска : интенсивное курение, значительное повышение массы тела, гипертоническая болезнь, тяжелая форма сахарного диабета, возраст старше 40 лет, гиперлипопротеинемия. Тем не менее частота венозных тромбозов в год на 1000 женщин составляет 1,3 среди не принимающих гормональные контрацептивы, 3,0 среди использующих этот метод контрацепции и 5,9 среди беременных женщин (R. Farmer, 1995).

Иногда при приеме КОК отмечается снижение толерантности к глюкозе у женщин, исходно имеющих нарушения углеводного обмена или наследственную предрасположенность к ней.

Согласно данным ряда авторов, влияние современных КОК на липидный спектр крови зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у конкретной пациентки. Это определяет важность учета фактора наследственности (А.А. Куземин, В.А. Бурлев, 1998).

При приеме КОК иногда выявляется снижение уровня витаминов, связанное со снижением их абсорбции в кишечнике, что, как правило, не приводит к дефициту витаминов и не требует дополнительного их назначения.

Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен. Так, женщины, использующие гормональные контрацептивы, имеют большую массу костной ткани, что связано с повышением концентрации Са2+ в плазме крови и его отложением в костях и способствует профилактике постменопаузального остеопороза.

Следует подчеркнуть, что длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, ведущему в свою очередь к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе (D.T. Baird, A.F. Glasier, 1993) [3].

При назначении КОК подросткам до 18 лет следует учитывать, что при неустановившемся менструальном цикле они могут способствовать более раннему закрытию центров роста эпифизов костей, что является нежелательным.

Доказано, что использование ОК способствует снижению риска развития железодефицитной анемии. Это обусловлено уменьшением потери крови во время менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

Как правило, у части женщин при применении КОК в течение первого месяца и очень редко после второго месяца применения возможно возникновение побочных реакций, которые принято объединять в своеобразный симптомокомплекс, обозначаемый как "псевдобеременность".

Так, появление тошноты, головокружения, отеков, обильных менструальноподобных реакций связано преимущественно с влиянием эстрогенного компонента ОК. Такие жалобы, как увеличение массы тела, раздражительность, повышенная утомляемость, депрессия, снижение либидо, появление акне, чаще связывают с гестагенным компонентом ОК. Некоторые побочные реакции, такие как головная боль, нагрубание молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, могут быть результатом воздействия обоих компонентов контрацептивного препарата.

Выраженность побочных реакций, а следовательно, индивидуальная переносимость КОК, обусловлена, помимо типа и дозы стероидных компонентов в контрацептиве, исходным состоянием здоровья женщины, использующей этот метод предупреждения беременности.

Положительные эффекты КОК

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на весьма положительное лечебное и профилактическое действие эстроген-гестагенных препаратов , которое непосредственно не связано с их контрацептивным эффектом. При применении КОК снижается риск развития следующих заболеваний и патологических состояний: рака яичников и эндометрия, доброкачественных опухолей молочной железы, функциональных кист яичников, миомы матки, эндометриоза, воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, нарушений менструального цикла, железодефицитной анемии и ревматоидного артрита (В.Н. Прилепская, 1993; M.P. Vessey, 1993) [2,4].

КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого таза в два раза. Это происходит благодаря воздействию гестагенного компонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняет восходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку, маточные трубы, яичники.

Является доказанным, что прием комбинированных препаратов снижает риск развития рака эндометрия, что связано не только с антипролиферативным воздействием препаратов на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием на митотическую активность миометрия. При этом защитное действие ОК зависит от длительности контрацепции и сохраняется еще в течение 5 лет и более после прекращения приема препаратов.

ОК обеспечивают долгосрочный "отдых" яичникам в результате подавления овуляции. Это способствует профилактике доброкачественных функциональных кист и рака яичников. Примение КОК в течение 4 лет и более способствует снижению риска развития карциномы яичника на 40%. Использование КОК позволяет избежать 28 операций по поводу функциональных кист яичников на каждые 100 000 женщин в год (C. Cyilvers, 1994; M.P. Vessey, 1995) [5,6].

Известно, что длительное применение КОК способствует также снижению частоты оперативных вмешательств у гинекологических больных, в частности диагностических выскабливаний эндометрия в 2 раза и более.

Монофазные ОК эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза. Так, по данным Т.Я. Пшеничниковой (1993), эффективность лечения монофазными ОК при малых формах эндометриоза и аденомиозе 1-й степени составила 58%. Кроме того, они способствуют после их отмены восстановлению генеративной функции у части больных благодаря терапии по типу ребаунд-эффекта.

Некоторые авторы считают, что под влиянием ОК снижается риск развития доброкачественных новообразований молочных желез у женщин, что связывают с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы этого органа (C. La Vecchia и др., 1996) [7].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что польза от приема КОК намного превышает риск их использования. Так, M. Роtts (1992) обнаружил, что у женщин моложе 30 лет, принимающих КОК постоянно в течение 5 лет, потенциально увеличивается продолжительность жизни.

Таким образом, следует отметить, что ОК нового поколения с новыми гестагенными компонентами (норгестимат, дезогестрел, гестоден) являются на сегодняшний день наиболее приемлемыми ОК, учитывая их высокую конрацептивную эффективность, низкую частоту побочных реакций и минимальное влияние на метаболические процессы в организме.

Литература:

  1. Лахнит У. /Планирование семьи. - 1993.-N2. - c.18-20.
  2. Прилепская В.Н. /Планирование семьи -1997.- N2. - с.27-29
  3. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. /Medical Market. -1996. - N23 (3) -c.65-66
  4. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception.//N.Eng.J.Med.-1993.- vol.328.-P.-1543-1549
  5. Vessey M.P. Benefits and risks combined oral contraception. //Metods Int.Med.-1993.-vol.32.-P.222-224
  6. Vessey M.P.Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptives findings in large cohort study.//Br. J. Cancer. - 1995. - vol.71. - p.1340-1342.
  7. Chilvers C. Oral contraceptives and cancer //Lancet. -1994-vol.344.-p.1390-1394.
  8. La Vecchia C. //Drug Saf. -1996.- Vol. 14. - p. 260-272



В начало
/media/gynecology/n1/04.shtml :: Sunday, 06-Feb-2000 01:33:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster