Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Гинекология  
Том I/N 3/1999 ОСНОВНАЯ ТЕМА НОМЕРА

Лечение эндометриоидных кист яичников


А.Ф. Куперт, М.А. Шарифуллин

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета (ректор - проф. А.А.Майборода), Областная клиническая больница (главный врач - Ю.Л.Птиченко)

В настоящее время проблема эндометриоза приобрела особую актуальность, что обусловлено возрастанием частоты данной патологии, а также внедрением в практику современных методов диагностики и лечения. Важность рассматриваемой проблемы определяется также частым возникновением у женщин с эндометриозом нарушений генеративной функции, а также возможностью развития рака из эндометриоза.

Новые факты, полученные в последние годы при изучении эндометриоза, особенно малых его форм, послужили основанием для поиска более совершенных методов лечения, поскольку 30-летний период консервативной гормональной терапии эндометриоза синтетическими прогестинами, норстероидами, антиэстрогенами, агонистами релизинг-гормонов показал невысокую эффективность данного метода лечения.

В настоящее время выработаны четкие показания к оперативному лечению эндометриоза. Не вызывает сомнений необходимость оперативного лечения эндометриоидных кист яичников. В то же время недостаточно конкретизирована тактика лечения. Дискуссионным остается вопрос о проведении гормональной терапии в пред- и послеоперационном периодах [1 - 2].

В настоящее время общепризнанным является лапароскопический доступ [3 - 5]. Однако и сейчас еще нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства на яичниках. Многие авторы отдают предпочтение вылущиванию капсулы кисты после опорожнения ее при лапароскопическом доступе [5 - 7], другие пунктируют ее под ультрасонографическим контролем с последующим склерозированием тканей кисты 5% спиртовым раствором йода [8]. Возможность производства лапароскопической энуклеации кисты подтверждена морфологическими исследованиями Н.И. Кондрикова и соавт. [9], описавшими строение капсулы эндометриоидной кисты.

Собственные наблюдения

Мы наблюдали 61 женщину с эндометриоидными кистами яичников. Отмечено, что чаще всего это заболевание встречается у женщин позднего репродуктивного возраста. Так, в возрасте 20-29 лет было выявлено 8 (13%), 30-34 года - 8 (13%), 35-45 лет - 32 (52,6%) и старше 45 лет - 13 (21,4%) случаев заболевания. Диагноз основывался на данных анамнеза, влагалищного исследования, УЗИ (Shimadzu, SDR-310 с трансвагинальными датчиками), лапароскопии, гистероскопии (Storz) и при необходимости компьютерной томографии (somaton AR.C. Siemens). Следует подчеркнуть, что, по нашим данным, в большинстве случаев (87%) правильный диагноз удается установить на основании хорошо собранного специалистом-гинекологом анамнеза, влагалищного исследования и УЗИ. Лапароскопия и компьютерная томография используются в основном в целях дифференциальной диагностики в сложных случаях.

При клиническом обследовании 61 больной эндометриоидные кисты яичников выявлены только у 24 (39,3%) пациенток. Из них у 5 женщин эндометриоидная киста была обнаружена в яичнике, оставшемся после операции экстирпации матки по поводу эндометриоза или миомы матки в сочетании с эндометриозом яичника. При этом у 9 (37,5%) женщин кисты были двусторонними, Сочетание эндометриоидных кист с миомой или эндометриозом матки обнаружено у 37 (60,7%) женщин.

При обследовании больных выявлено, что 14 (58,3%) женщин с эндометриоидными кистами получили противовоспалительное лечение без применения гормональных средств. У 12 больных лечение было неэффективным, у 2 пациенток выявлен частичный эффект в виде уменьшения болей внизу живота. Проводимая терапия отсрочила оперативное лечение у этих больных на 3 - 5 лет.

При эндометриоидных кистах яичников основными жалобами были боли внизу живота (92%), нерегулярные менструации (65%), кровомазание после половых контактов (13%), учащенное мочеиспускание (56%). При сочетании эндометриоидных кист с миомой или эндометриозом матки больные чаще предъявляли жалобы на болезненные и обильные (87%), а также нерегулярные (67%) менструации. Боли и чувство тяжести внизу живота были у 42%, учащенное мочеиспускание - у 41% пациенток.

Всем больным было проведено оперативное лечение. При сочетанных формах заболевания, двустороннем поражении яичников, выраженном спаечном процессе в малом тазу 37 больным произведена радикальная операция традиционным методом и 24 больным с эндометриоидными кистами яичников произведена операция лапароскопическим доступом с использованием видеокамеры. Из них в 13 случаях произведено вылущивание эндометриоидной кисты диаметром до 8 см без вскрытия капсулы. Сущность оперативного вмешательства заключалась в иммобилизации придатков матки с последующим рассечением тканей яичника над кистой и энуклеация ее либо острым путем, либо с помощью гидропрепаровки. Ложе кисты коагулировалось биполярным коагулятором. Мы отдаем предпочтение энуклеации кисты без вскрытия капсулы из-за имеющейся вероятности имплантации эндометриоидных клеток. В 11 случаях произведена резекция яичников в пределах здоровой ткани, так как произвести энуклеацию кисты не представлялось возможным из-за плотного сращения "капсулы" с подлежащими тканями яичника, задним листком широкой маточной связки и отсутствия плотной соединительнотканной капсулы.

При морфологическом исследовании эндометриоидных кист обнаружено, что их внутренняя стенка выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием с мелкими скоплениями эндометриоидных клеток. Под эпителиальной выстилкой выявляется цитогенная строма с крупноклеточной инфильтрацией псевдоксантомными клетками с кровоизлияниями и отложением гемосидерина. Часть капсулы кисты лишена эпителиальной выстилки и представлена цитогенной стромой с преобладанием фибробластоподобных клеток.

Следовательно, при эндометриоидных кистах можно говорить лишь о наличии псевдокапсулы.

В послеоперационном периоде больные получали лечение даназолом в дозе 400 мг ежедневно в течение 6 - 9 мес после подтверждения эндометриоза яичников морфологическими исследованиями. Рецидивов заболевания не отмечено ни в одном случае.

Таким образом, по нашим данным, эндометриоидные кисты чаще встречаются у женщин позднего репродуктивного возраста. Сочетание эндометриоидных кист с миомой или эндометриозом матки встречается в 1,5 раза чаще изолированного поражения яичников. Противовоспалительное лечение таких больных ведет к отсрочке оперативного лечения в среднем на 3 - 5 лет.

В заключение следует подчеркнуть, что вопросы врачебной тактики по хирургическому лечению эндометриоидных кист яичников весьма актуальны и могут решаться адекватно при достаточной оснащенности гинекологических отделений современной диагностической и манипуляционной эндоскопической аппаратурой.

Энуклеация кисты без вскрытия капсулы более целесообразна, так как позволяет избежать диссеминации эндометриоза в момент вскрытия кисты.

Литература:

  1. Marana R. et al.//The journal of the AAGL.1994; 1: 20.
  2. Reioh H. //Endometriosis. International congress. M. 1996.
  3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Распространенные формы генитального эндометриоза. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М. 1996; 30-40.
  4. Гладышев В.Ю., Коротких И.Н. Эндохирургическое лечение эндометриоидных кист яичников. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М. 1996; 309-10.
  5. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискуссионные вопросы оперативной гинекологии. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М. 1996; 17-30.
  6. Мартынов В.В. и др. Опыт лечения эндометриоидных кист яичников с помощью лапароскопии. // Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М. 1996; 310-11.
  7. Савельева Г.Н., Штыров С.В., Кафаров И.Г. Эндометриоидные кисты (Диагностика и лечение). // Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М.1996; 306-7.
  8. Казаков Б.А., Ромашок Ф.Н. Лечение эндометриоидных кист с применением пункции под ультрасонографическим контролем. // Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М. 1996; 312-13.
  9. Кондриков Н.И., Адамян Л.В., Беляева Л.А., Бобкова М.В. Морфологические и ультраструктурные особенности эндометриоидных кист яичников. //Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М. 1996; 162-5.



В начало
/media/gynecology/n3/72.shtml :: Wednesday, 15-Mar-2000 10:13:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster