Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 1/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Структурно-функциональные параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела, типа ожирения и состояния углеводного обмена


А.О.Конради, А.В.Жукова, Т.А.Винник, Е.К.Алишева, Э.Р.Бернгардт, О.Г.Рудоманов, Е.В.Смирнова, О.И.Яковлева, Е.В.Шляхто

Институт сердечно-сосудистых заболеваний СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Резюме 
С целью изучения влияния ожирения и его типа, а также уровня инсулина плазмы на структурно-функциональные параметры левого желудочка у больных с артериальной гипертензией обследовано 503 больных гипертонической болезнью I–III степени методом случайного отбора. Протокол обследования включал сбор анамнеза, измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений в стандартных условиях, измерение роста, массы тела и расчет индекса массы тела, соотношение окружностей талии и бедер, уровень инсулина натощак радиоиммунным методом и стандартное эхокардиографическое исследование. Показано, что концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) чаще встречаются при андроидном ожирении, тогда как при гиноидном наиболее характерно развитие эксцентрической ГЛЖ. Выраженность ГЛЖ определяет масса тела, тип ожирения и уровень инсулинемии наряду с возрастом, уровнем АД и длительностью заболевания.
Summary

The primary objective of the study was to assess elation of the major demogaphic determinants to left ventricular hypertrophy (LVH) in hypertensive patients. 503 patients with essential hypertension having no concomitant diseases were randomly selected from the out-patient clinic. The study protocol included, blood pressure measurement, BMI calculation, waist to hip ratio, fasting insulin level, and standard echocardiography performed by a single observer. Eccentric hypertrophy appeared to be the most common left ventricular pattern, concentric remodeling and concentric hypertrophy were more frequent in android obesity compared to ginoid. LVH was associated with patients age, BMI and fasting insulin, along with blood pressure and hypertension duration

Введение
   
В последние годы накапливается все больше сведений об общности этиологических и патогенетических факторов артериальной гипертензии (АГ), ожирения, нарушений углеводного и липидного обмена, что позволило объединить эти состояния в единое понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома (Reaven, 1986; DeFronzo, 1991; Swislicki, 1991). Одним из направлений в изучении данного синдрома становятся особенности поражения органов-мишеней, в частности сердца. Сегодня показано, что не только уровень артериального давления (АД), но и масса тела, а также активация различных гормонов имеет значение в развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при этом данные факторы оказывают синергический эффект в отношении активации процессов ремоделирования миокарда (Gardin, 1987; Bauwens, 1991). Среди гуморальных факторов, стимулирующих рост кардиомиоциов и миокардиальных фибробластов, наибольшее значение придается симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, а также инсулину и инсулиноподобным факторам роста (Lee, 1993; DeSimone, 2001). Активация перечисленных систем чрезвычайно характерна для больных с метаболическим синдромом. Как известно, распределение жира и соответственно тип ожирения имеют решающее значение в плане метаболических последствий. В связи с этим предполагается, что андроидное и гиноидное распределение жира имеют особенности в отношении влияния на структурные изменения сердца. В то же время, если взаимосвязь ремоделирования миокарда и АГ и ожирения изучены достаточно хорошо, то особенности поражения сердца у больных с сочетанием данных патологий и роль отдельных факторов, влияющих на выраженность и характер ремоделирования миокарда у данной категории больных, остаются малоизученными. Несмотря на то что действие АГ и ожирения на процессы ремоделирования в миокарде реализуется через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять развитие геометрических особенностей сердца при сочетанной патологии (Thakur, 2001). Кроме того, ряд данных свидетельствует о том, что характер ремоделирования сердца у больных с метаболическим синдромом имеет существенные половые различия (Krumholz, 1993; Kuch, 1997).
   Целью настоящего исследования явилось изучение влияние массы тела на распространенность и варианты ремоделирования миокарда у больных гипертонической болезнью (ГБ), а также анализ зависимости гипертрофии и геометрии миокарда от степени и типа ожирения, пола пациентов и уровня инсулинемии.   

Материал и методы

Пациенты
   В исследование было включено 503 больных ГБ I–III степени (Рекомендации ВНОК, 2001) методом случайного отбора с установленным диагнозом ГБ не менее 6 мес и не получающих регулярной антигипертензивной терапии. В исследование не включали больных со вторичной АГ, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися гипертрофией миокарда и/или изменением его геометрии (ИБС, сердечная недостаточность, гемодинамически значимые клапанные поражения, кардиомиопатии и др.), больные сахарным диабетом и другой патологией эндокринной системы.
   Протокол обследования включал сбор анамнеза, измерение АГ и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в стандартных условиях, измерение роста, массы тела и расчет индекса массы тела (ИМТ) по стандартной формуле, а также соотношение окружности талии и окружности бедер. У 172 больных был определен уровень инсулина натощак радиоиммунным методом.   

Таблица 1. Клинико-эхокардиографическая характеристика обследованных лиц

Параметр

Среднее значение

Пределы колебаний

Возраст, лет

51±5

18–68

Пол: мужчины/женщины

173/261

-

Длительность заболевания, лет

10±2

1–24

Уровень АД на момент осмотра

167±12/92±9

145–200/85—115

ЧСС

67±6

56—90

ИМТ

29±5

22—41

Нормальная масса тела

92

-

ИМТ 25—30

116

-

ИМТ 30—35

196

-

ИМТ 36—40

29

-

ИМТ более 40

4

-

КДРЛЖ, мм

4,98±0,16

4,45—5,6

ТЗСЛЖ, мм

1,01±0,06

0,83—1,44

ТМЖП, мм

1,10±0,05

0,81—1,52

ИМЛЖ, г/м2

131,1±8,7

84—245

ОТС

0,42±0,03

0,34—0,52

ФВ, %

66±5

56—74

Эхокардиография
   
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на аппарате Vingmed CFM-800 (GЕ, США), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R.Devereux и N.Reicheck:
   МЛЖ=1,04({ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ}
3)-{КДРЛЖ}3)-
   -13,6 г, где
   МЛЖ – масса левого желудочка,
   1,04 – коэффициент плотности сердечной мышцы,
   ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки,
   ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка,
   КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка.
   Индекс МЛЖ (ИМЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), определяемой по формуле Dobios.
   За критерии диагностики ГЛЖ принимали Фрамингемгские критерии (ИМЛЖ для мужчин более 134 и для женщин более 110 г/м
2. Относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка рассчитывали для каждого пациента как ТЗСЛЖ+ТМЖП/КДРЛЖ
   Все пациенты были обследованы в одной и той же эхолаборатории межклинической лаборатории кровообращения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова двумя опытными исследователями с высокой воспроизводимостью измерений, выполненных в М-режиме. Больных с признаками локальных нарушений сократимости, снижением фракции выброса (ФВ) менее 5
0% (по Simpson) в исследование не включали.   

Рис. 1. Частота встречаемости ГЛЖ в зависимости от возраста.

Рис. 2. Частота встречаемости ГЛЖ в зависимости от ИМТ.

Рис. 3. Распределение вариантов ремоделирования в зависимости от типа ожирения.

 

Результаты
   
Клиническая характеристика обследованной группы больных приведена в табл. 1. Как видно из представленных данных, в обследованной выборке были пациенты разных возрастных групп, с различной длительностью заболевания и степенью АГ. Среди обследованных несколько преобладали женщины, лица старше 40 лет, и в большом проценте случаев были диагностированы избыточная масса тела или ожирение, что является отражением общих свойств популяции больных ГБ.
   По данным ЭхоКГ, ГЛЖ была выявлена у 319 (63%) больных, при этом в зависимости от значений ОТС, а также от наличия признаков ГЛЖ, больные были разделены на следующие группы.
   1. Больные с нормальной геометрией ЛЖ – 151 человек.
   2. Больные с признаками концентрической ГЛЖ (увеличение ИМЛЖ больше нормы и ОТС более 0,45) – 121.
   3. Больные с признаками концентрического ремоделирования ЛЖ (ОТС>0,45, ИМЛЖ не увеличен) – 33.
   4. Больные с признаками эксцентрической ГЛЖ (ОТС<0,45, увеличение ИМЛЖ) – 198 человек.
   В дальнейшем мы проанализировани частоту встречаемости ГЛЖ в зависимости от пола и возраста, длительности АГ, а также наличия избыточной массы тела или ожирения. На рис. 1 представлена зависимость частоты выявления ГЛЖ от возраста больных отдельно в группе мужчин и женщин. Из представленных данных видно, что возраст оказывал существенное влияние на массу миокарда (r=0,28, p<0,05), что было более выражено у мужчин.
   Кроме того, была выявлена закономерная, но весьма слабая корреляция между уровнем АД в обследованной популяции (r=0,33 для систолического
и r=0,31 для диастолического АД, p<0,001), а также корреляция с длительностью АГ (r=0,18, p<0,01). Описанные зависимости отражают влияние на массу миокарда основных демографических и гемодинамических детерминант.
   Основной целью настоящего исследования явился анализ роли ожирения в развитии тех или иных структурных изменений миокарда при АГ. В связи с этим мы проанализировали частоту встречаемости ГЛЖ у больных в зависимости от ИМТ (рис. 2).
   Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что встречаемость ГЛЖ нарастает по мере увеличения массы тела, что было особенно выражено у женщин. Одновременно была выявлена положительная корреляция между уровнем тощаковой гиперинсулинемии и массой миокарда (r=0,33, p<0,05).
   Поскольку характер распределения жира по андроидному или гиноидному типу имеет значение в отношении особенностей метаболизма, а гиперинсулинемия является одним их факторов гипертрофии миокарда, то мы проанализировали распределение вариантов ремоделирования в группах больных с андроидным и гиноидным ожирением в сравнении с пациентами с нормальной массой тела и выяснили, что для гиноидного ожирения более характерно развитие эксцентрической ГЛЖ (рис. 3), что, по-видимому, отражает нагрузку объемом, а для андроидного – концентрическое ремоделирование ЛЖ, что является следствием более выраженной нейрогуморальной активации. Интересно отметить, что концентрическая ГЛЖ, являющаяся наиболее неблагоприятным видом ремоделирования, у больных с андроидным ожирением развивалась даже чаще, чем в группе пациентов с нормальной массой тела, несмотря на отсутствие у последних перегрузки объемом.   

Обсуждение
   
АГ и ожирение как составляющие метаболического сердечно-сосудистого синдрома являются ведущими детерминантами ГЛЖ (DeSimone, 2001). Классически считается, что собственно АГ характеризуется развитием концентрической гипертрофии стенок ЛЖ, тогда как увеличение массы тела ведет к увеличению постнагрузки, дилатации ЛЖ и компенсаторной эксцентрической гипертрофии (Messerly, 1982). Однако чисто гемодинамический подход является весьма упрощенной схемой, объясняющей связь между ГЛЖ, АГ и ожирением, так как при обеих патологиях наблюдается выраженная нейрогуморальная активация с выработкой множества гипертрофических стимулов. Кроме того, как факторы гипертрофии АГ и ожирение взаимно усугубляют друг друга, создавая в конечном итоге смешанную нагрузку на миокард. Не исключается также и некоторая генетическая общность предрасположенности к АГ, ожирению и ГЛЖ (DeSimone, 2001). Проведенное нами исследование продемонстрировало, что ремоделирование миокарда у больных с АГ и нормальной массой тела имеет определенные отличия от группы пациентов с сопутствующим ожирением. Известно, что ИМТ является независимым предиктором ГЛЖ, особенно у мужчин, что продемонстировано в крупных популяционных исследованиях [Lauer, 1991, 1992 (Framingham Heart Study); Schirmer, 1999 (Tomso Study)]. Кроме того, показано, что по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела, у здоровых молодых лиц с избытком массы тела и ожирением может наблюдаться не только увеличение массы миокарда, но и нарушение диастолической функции (Crisostomo, 1999). Данное обстоятельство связывается с избыточным развитием фиброза у больных с инсулинорезистентностью (Jain, 1995).
   Ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, что особенно выражено у женщин, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при изолированном ожирении к преимущественно концентрической при сочетании патологий (Kuch, 1998). Описанная закономерность была подтверждена и в настоящем исследовании. Кроме того, нами были выявлены особенности зависимости массы миокарда от избыточной массы тела у пациентов различного пола. Не исключается, что у женщин механизм нагрузки объемом при гиноидном ожирении является более значимым, что определило выраженную связь ожирения и ГЛЖ в данной подгруппе. Не следует также забывать, что большая масса тела, будучи сама состоянием крайне неоднородным, может неоднозначно воздействовать на состояние сердца. С одной стороны, она может оказывать влияние на массу миокарда за счет собственно ожирения, т.е. накопления жировой ткани, а с другой – основное действие может быть связано с увеличенной так называемой тощей массой, т.е. массой, свободной от жира. Последнее особенно выражено у мужчин и определяет во многом половые различия в массе миокарда (Bella, 1998). В связи с этим некоторые исследователи считают, что при наличии у пациента ожирения было бы более целесообразно рассчитывать индекс массы, приведенный к тощей массе, поскольку именно этот параметр во многом определяет абсолютные значения массы миокарда (Bella, 1998). Однако показатели "тощей массы" еще не нашли широкого применения и не оценивались в нашем исследовании. Тем не менее отсутствие выраженной корреляции между наличием ожирения и гипертрофией миокарда у мужчин в сравнении с женщинами может объясняться тем, что в данной группе большее значение имел фактор пола, а отложение жира было менее значимым в плане индивидуальных различий в массе миокарда.
   В нашем исследовании среди больных с андроидным ожирением преобладали лица с концентрической гипертрофией, а среди лиц с гиноидным ожирением – с эксцентрической. Данная особенность может быть следствием более значимой активации факторов роста при андроидном ожирении, что сопровождается более выраженным гипертрофическим ответом. При гиноидном ожирении, по-видимому, преобладают гемодинамические механизмы гипертрофии в виде перегрузки объемом, что создает предпосылки для развития эксцентрической гипертрофии. Связь именно концентрического ремоделирования с синдромом инсулинорезистентности была показана в работе Sundstrum и соавт. (2000).
   Нами также была выявлена зависимость уровня инсулинемии натощак и выраженности ГЛЖ. В проведенных ранее исследованиях уже было показано, что инсулинорезистентность является одним из независимых факторов гипертрофии миокарда, ее влияние может реализовываться как через прямые эффекты инсулина и инсулиноподобных факторов роста на рост миокарда, так и через косвенную активацию симпатической нервной системы (N
akamura, 1994; Lind, 1995; Watanabe, 1999).

Ограничения исследования
   
Данное популяционное исследование включало лишь пациентов с ГБ. При этом был проведен анализ структурно-функционального состояния миокарда при изолированной АГ и ее сочетании с различной степенью и типами ожирения. Более полную информацию о влиянии данных патологий на стояния сердца можно было бы получить при анализе дополнительной группы больных с наличием ожирения без АГ. В настоящем исследовании эта информация представлена лишь данными литературы (Alpert, 2001).
   В настоящее исследование были включены лица различного возраста, оценивали их массу и избыточную массу тела на момент исследования. Однако в популяционном исследовании, проведенном во Франции (Tho-mas, 1999) было отмечено, что вариабельность массы ЛЖ у здоровых лиц зрелого возраста в значительной степени может быть объяснена ИМТ в молодом возрасте (20 лет). Эти данные говорят о том, что масса миокарда у лиц среднего возраста может быть предопределена параметрами, оказывающими на нее влияние в более ранний период жизни, что мы не анализировали.
   Был оценен ограниченный набор факторов, потенциально имеющих значение в регуляции процессов гипертрофии миокарда. Так, практически невозможно было учесть влияние применявшейся на протяжении заболевания терапии на параметры сердца, а также не учитывались такие показали, как активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, уровень цитокинов и многие другие. Практически, исследование было ограничено анализом демографических детерминант гипертрофии миокарда и уровнем гемодинамической нагрузки, что отвечает цели исследования, но, безусловно, сужает спектр изучаемых параметров и возможности многофакторного анализа.
   Наконец, показатели состояния углеводного обмена были оценены лишь по данным инсулинемии натощак. В данном аспекте было бы более академичным проведение оценки показателей инсулинорезистентности, по крайней мере косвенных, что, к сожалению, не могло быть выполнено в связи с большим объемом обследованной выборки.
   Таким образом, ожирение в сочетании с АГ, в большей степени андроидное, существенно увеличивает риск развития ГЛЖ. Данный эффект более отчетливо прослеживается у женщин. Одним из гуморальных факторов, стимулирующих рост миокарда при сочетании ожирения и гипертензии, по-видимому, является гиперинсулинемия.   

Список использованной литературы
1. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия 2000; 7/1, приложение.
2. Alpert MA.Obesity cardiomyop
athy: pathophysiology and evolution of clinical syndrome. Am J Med Sci 2001; 32: 225–36.
3. Bauwens FR, Duprez DA, De Buyzere ML et al. Influence of the arterial blood pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension. Am J Cardiol 1991; 68: 929–35.
4. Bella JN, Devreux RB, Roman et al. Relations of left ventricular mass to fat-free body mass: the strong heart study. Circulation 1998; 98: 2538–44.
5. Crisostomo LL, Aradjo LM, Cumara L et al. Comparison of left ventricular mass and function in obese vs non-obese women <40 years of age. Am J Cardiol 1999; 84: 1127–9.
6. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia//Diabetes Care 1991; 14: 173–7.
7. DeSimone G, Pasanisi F, Contaldo F. Link of nonhemodynamic factors to hemodynamic determinants of left ventricular hypertrophy. Hypertension 2001; 38: 13–8.
8. Devereux RB, Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man//Circulation 1977; 55: 613–8.
9. Dubois D, Dubois F. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med 1916; 17: 863–71.
10. Gardin JM, Savage DD, Ware JH, Henry WL. Effects of age, sex and body surface area on echocardiographic left ventricular wall mass in normal subjects. Hypertension 1987; 19 (Suppl. 2): 36–41.
11. Jain A, Avendano G, Dharamsey S. Dasmahaparta A. et al. Left ventricular diastolic function in hypertension and role of plasma glucose and insulin: comparison with diabetic heart. Circulation 1996; 93: 1396–402.
12. Krumholz HM, Larson M, Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension. Am J Cardiol 1993; 72: 310–3.
13. Kuch B, Muscholl M, Luchner A et al. Gender specific differences in left ventricular adaptation to obesity and hypertension. J Human hypertension 1998; 12: 685–91.
14. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB. et al. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry. The Framingham Heart Study JAMA 1991; 266: 231–36.
15. Lee YA, Lindpaintner K. Role of the cardiac renin-angiotensin system in hypertensive cardiac hypertrophy. Eur Heart J 1993; 14 (Suppl. J): 42–8.
16. Lind L, Anderson PE, Andren B, Hanni A, Lithell HO. Left ventricular hypertrophy in hypertension is associated with the insulin resistance metabolic syndrome. J Hypertens 1995; 13: 433–8.
17. Messerly FH. Cardiovascular effects of obesity and hypertension. Lancet 1982; 1: 1165–8.
18. Nagano N, Nagano M, Yo Y et al. Role of glucose intolerance in cardiac diastolic function in essential hypertension. Hypertension 1994; 23: 1002–5.
19. Nakamura NH, Kohara K, Sumimoto T, Lin M. Glucose intolerance exaggerates left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Am J Hypertens 1994; 7: 1110–4.
20. Schirmer H, Lunde P, Rasmussen K. Prevalence of left ventricular hypertrophy in general population. The Tomso Sudy. Eur.Heart Jurnal 1999; 20: 429–38.
21. Sundstrum J, Lind L, Nystrum N et al.:eft ventricular concentric remodelling ather than left ventricular hypertrophy is related to insulin resistance syndrome in the elderly. Circulation 2000; 101: 2595–600.
22. Swislicki ALM, Hoffman BB, Reaven GM. Insulin resistance, glucose intolerance and hyperinsulinemia in patients with hypertension. Am J Hypertens 1989; 49: 419–23.
23. Thakur V, Richards R, Reisin E. Obesity, hypertension, and the heart. Am J Med Sci 2001; 321 (4): 242–8.
24. Thomas F, Benetos A, Ducimetire. et al Determinants of left ventricular mass in a French male population. Blood pressure 1999; 8: 79–84.
24. Watanabe K, Sekiya M, Tsuruoka T, Funada J, Kameoka H. Effect of insulin resistance on left ventricular hypertrophy and dysfunction in essential hypertension. J Hypertens 1999; 17: 1153–60.



В начало
/media/gyper/02_01/12.shtml :: Sunday, 28-Apr-2002 22:12:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster