Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 1/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Влияние терапии ожирения на основные показатели сердечно-сосудистого риска у женщин перименопаузального периода


Н.И. Волкова, И.О.Крыжановская, Е.Ю.Лебеденко

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней №1,кафедра акушерства и гинекологии №3, Ростов-на-Дону

Резюме
Целью исследования явилось изучение влияния терапии ожирения на основные показатели сердечно-сосудистого риска у женщин перименопаузального периода. Обследовано 52 женщины перименопаузального возраста с ожирением по абдоминальному типу и артериальной гипертензией. Все пациенты были случайно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 28 больных, которые на фоне немедикаментозной терапии принимали орлистат (ксеникал) в дозе 120 мг 3 раза в сутки на протяжении первого месяца терапии, а в последующем по 120 мг эпизодически при употреблении большего количества жирной пищи. Во 2-ю контрольную группу были включены 24 пациента, которым проводили только немедикаментозную терапию. Исходно, через 1, 3 и 6 мес терапии было проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Результаты показали, что включение орлистата в комплексную терапию ожирения приводит не только к существенному снижению массы тела, но и к значительному уменьшению основных факторов сердечно-сосудистого риска: снижению артериального давления (без использования антигипертензивного препарата), коррекции дислипидемии и углеводного метаболизма.
Ключевые слова: ожирение, перименопауза, факторы сердечно-сосудистого риска, орлистат.

Summary
Object: to study effects of treatment of obesity on main cardiovascular risk characterictics in premenopausal women.
Methods and materials: in the study 52 women in perimenopausal period with obesity of abdominal type and arterial hypertension (AH) were recruted.
Patients were classified in 2 groups: the 1st comprised 28 patients receiving orlistat (xenikal) in dosage 120 mg three times per day during the first month of non-medicamental therapy, and then incidently in dosage 120 mg in cases of consuming great volumes of fat meal.
The 2nd control group included 24 patients receiving the non-medicamental therapy only.
The complete physical, instrumental and laboratory investigation were accomplished initially, within one, three and six months of treatment, including assessment of diet diary keeping by the patient, anthropometric data.
Results: the accomplished investigation demonstrated that inclusion of orlistat in the complex obesity therapy not only substantially decreases body mass but also significantly reduces main cardio-vascular risks, resulting in arterial blood pressure decreasing (without any antihypertensive drugs), and dislipidemia and carbohydrate metabolism correction.
Key words: obesity, perimenopause, cardio-vascular risks, orlistat.

Ожирение является серьезной медико-социальной проблемой современности. Актуальность ожирения определяется в первую очередь его распространенностью. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1998 г., в мире зарегистрировано 250 млн больных ожирением, что составляет около 7% населения земного шара [1]. Учитывая тот факт, что во многих странах, в том числе и в России, статистика по ожирению не ведется, можно полагать, что реальное число больных на 30–50% больше. Более того, отмечается отчетливый рост числа заболевших ожирением как в развитых, так и в развивающихся странах, как среди взрослого, так и среди детского населения. Например, в Великобритании за 10 последних лет число лиц с ожирением увеличилось на 50%. По расчетам экспертов ВОЗ, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн больных ожирением. Это позволило ВОЗ определить ожирение как неинфекционную эпидемию ХХ и ХХI веков [2, 3]. С другой стороны, в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний и патологических состояний ожирение приводит к ранней инвалидизации и снижению продолжительности жизни. К последним относятся: артериальная гипертензия, дислипидемия у молодых, атеросклероз и связанные с ним заболевания, нарушение углеводного обмена, включая сахарный диабет типа 2, онкологические заболевания (рак эндометрия, рак предстательной железы, рак молочных желез, рак поперечноободочной и прямой кишок, рак печени и др.), синдром апноэ во сне, гиперурикемия и подагра, репродуктивная дисфункция, деформирующий остеоартроз, заболевания печени и желчного пузыря, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, тромбоэмболии [4, 5]. Таким образом, можно говорить, что ожирение является доказанным фактором риска развития основных, наиболее распространенных и грозных заболеваний. Более того, в комбинации с другими факторами риска, которые обычно выявляются у большинства больных с ожирением, значительно ускоряется возникновение и прогрессирование тяжелых осложнений.
   В то же время на сегодняшний день результаты многочисленных исследований показали, что снижение массы тела всего на 10–15% от исходной, является реальной мерой профилактики развития сопутствующих ожирению заболеваний [6, 7]. Однако целый ряд объективных и субъективных причин не позволяет говорить об эффективном лечении ожирения на современном этапе. Данные международных исследований свидетельствуют о том, что в 95% случаев не удается на длительное время снизить массу тела [7]. Каковы возможные причины столь низкой эффективности лечения ожирения? Во-первых, многими пациентами и, к сожалению, врачами ожирение по-прежнему воспринимается как косметическая, а не медицинская проблема. Это приводит к тому, что большинство больных проводят самолечение. Так, по данным Международной группы по борьбе с ожирением (IOTF), каждый третий пациент, страдающий ожирением, пытается самостоятельно снизить массу тела, однако без существенного эффекта. Во-вторых, до последнего времени отсутствовал единый взгляд на тактику и стратегию в лечении ожирения. Видимо, это обусловлено недостаточными данными об его этиологии и патогенезе. В настоящее время ожирение определяется как полиэтиологическое заболевание. Однако роль каждого из причинных факторов полностью не выявлена. Недостаточно специалистов, занимающихся этой проблемой, отсутствует должное финансирование. В арсенале врачей немного безопасных и эффективных лекарственных препаратов для лечения ожирения. Следует отметить, что в последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения. Поскольку оно определяется как хроническое заболевание, сопровождающееся изменением пищевого поведения и стиля жизни, понятна необходимость активного участия самого пациента в лечении заболевания. Это возможно только при формировании у него стойкой мотивации на снижение массы тела, обучении его правилам рационального питания и т.п. Поэтому основной составляющей лечения больного может стать обучение в школе ожирения. Учитывая рекомендации Эндокринологического научного центра РАМН [8] и принимая во внимание собственный опыт, можно определить следующие задачи обучения:

   Основой лечения больных ожирением являются немедикаментозные мероприятия: рациональное питание, расширение физической активности, изменение образа жизни. Однако хорошо известно, что приверженность больных к немедикаментозным методам лечения крайне низкая.
   Предыдущий опыт медикаментозного лечения ожирения, как известно, крайне печален. Это связано с тем, что практически все препараты, предлагаемые ранее для терапии ожирения, были центрального действия. На фоне лечения этими лекарственными средствами развивалось большое количество осложнений. Это привело к тому, что в 1998 г. эксперты ВОЗ сформулировали требования, предъявляемые к препарату для лечения ожирения:

   В настоящее время единственным препаратом для лечения ожирения, удовлетворяющим требованиям ВОЗ, является орлистат (ксеникал). Ксеникал – препарат периферического действия, подавляющий активность панкреатических липаз, вследствие этого нарушается расщепление жиров и снижается их всасывание. Безусловным преимуществом ксеникала является его безопасность при длительном приеме, поскольку он не обладает системным действием [9].
   В связи с вышеизложенным, нами проведено исследование по оценке влияния терапии ксеникалом на основные факторы сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением.

Материалы и методы
   
В исследование включено 52 женщин. Средний возраст составил 48,2±4,6 года. Все больные проходили обучение в школе ожирения по программе, предложенной ЭНЦ Минздрава России, включающей 7 занятий по темам: “Ожирение как заболевание” (1 занятие); “Рациональное питание как основа терапии ожирения” (2 занятия); “Ожирение и сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз” (1 занятие); “Современные методы лечения ожирения” (1 занятие); “Изменение пищевого поведения – основа долгосрочного контроля за весом” (1 занятие); “Роль физических нагрузок в лечении ожирения” (1 занятие). Помимо рационального питания больным была подобрана адекватная физическая нагрузка. Все пациенты исходно, через 1, 3 и 6 мес терапии проходили полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Последнее включало в себя оценку пищевого дневника, ведущегося больным, антропометрические данные (индекс массы тела – ИМТ, окружность талии – ОТ, окружность бедер – ОБ), липопротеидограмму (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды), концентрацию глюкозы в периферической крови натощак и через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы, электрокардиографическое исследование, контроль артериального давления (АД).
   Все пациенты были случайно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 28 больных, которые на фоне немедикаментозной терапии принимали ксеникал в дозе 120 мг 3 раза в сутки на протяжении 1-го месяца терапии, а в последующем по 120 мг эпизодически при употреблении большего количества жирной пищи. Во 2-ю контрольную группу были включены 24 пациента, которым проводили только немедикаментозную терапию.
   У всех пациентов на момент обследования была диагностирована артериальная гипертензия (систолическое АД 152±13,4 мм рт. ст., диастолическое АД 101±11,2 мм рт. ст.). Поскольку известно, что антигипертензивная терапия у лиц с метаболическими нарушениями должна быть не только эффективной, но и не оказывать отрицательного влияния на основные виды обмена и в первую очередь не усугублять инсулиновую резистентность, препаратом выбора у этой категории больных является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Как свидетельствуют исследования последних лет, ИАПФ не только не оказывает отрицательного влияния на метаболизм, но и снижает инсулиновую резистентность. Поэтому в качестве антигипертензивной терапии нами был выбран ИАПФ эналаприл (эднит 5–10 мг/сут).   

Таблица 1. Динамика ИМТ (кг/м2), ОТ и ОБ (см) под влиянием терапии у больных ожирением

Сроки исследования

Группа 1

Группа 2

 

ИМТ

ОТ

ОБ

ИМТ

ОТ

ОБ

Исходное состояние

36,4±0,1

104,7±2,0

101,7±1,6

34,6±1,4

103,6±2,7

102,9±1,8

Через 1 мес

35,5±1,1

99,1±1,9*

100,8±1,5

33,5±1,7

99,9±3,4

101,6±1,8

Через 3 мес

33,2±1,1*

92,1±2,0*

97,3±1,4*

31,5±1,6

92,4±2,9*

97,4±1,6*

Через 6 мес

30,6±1,2*

90,0±2,5*

95,5±1,7*

32,0±0,8

9,1±2,6*

97,0±2,2*

Примечание. Здесь и в табл. 3: * – достоверные изменения (р<0,05 и менее).

Таблица 2. Динамика АД (мм рт. ст.) под влиянием терапии у больных ожирением

Сроки лечения

Группа 1

Группа 2

 
 

САД

ДАД

САД

ДАД

Исходно

156,4±11,5

101,2±14,8

148,1±9,6

98,3±10,0

1 мес

140,0±8,6

84,1±4,7

130,2±6,9

81,5±8,9

3 мес

135,1±6,4

79,8±4,1

130,1±10,3

76,5±10,9

6 мес

132,0±6,5

80,1±8,8

129,7±5,5

78,2±6,4

Таблица 3. Динамика основных показателей липопротеидограммы (в ммоль/л) под влиянием терапии у больных ожирением

Сроки исследования

Группа 1

Группа 2

 

ОХ

ЛПНП

ЛПВП

ТГЦ

ОХ

ЛПНП

ЛПВП

ТГЦ

Исходное состояние

6,6±0,1

5,7±0,1

0,80±0,02

2,00±0,05

6,20±0,19

5,3±0,2

0,90±0,04

2,00±0,09

Через 1 мес

6,3±0,2

5,4±0,2

0,90±0,02*

2,00±0,04

6,20±0,17

5,2±0,2

0,90±0,02

2,00±0,08

Через 3 мес

6,1±0,1*

5,1±0,2*

1,00±0,01*

1,90±0,03

5,8±0,1

4,9±0,1

1,00±0,02*

1,90±0,06

Через 6 мес

6,1±0,1*

5,1±0,2*

1,00±0,01*

1,90±0,04

5,8±0,1

4,8±0,1*

1,00±0,01*

1,90±0,05

Таблица 4. Динамика концентрации глюкозы в перифирической крови (в ммоль/л) до и после нагрузки глюкозой (75 г) под влиянием терапии у больных ожирением.

Сроки исследования

Группа 1

Группа 2

 

натощак

через 2 ч после приема глюкозы

натощак

через 2 ч после приема глюкозы

Исходное состояние

4,3±0,2

5,0±0,2

4,1±0,1

5,1±0,2

Через 1 мес

4,2±0,1

5,0±0,2

4,1±0,1

5,2±0,2

Через 3 мес

4,1±0,1

4,8±0,2

4,0±0,1

5,1±0,2

Через 6 мес

3,9±0,1

4,7±0,2

4,1±0,1

5,0±0,3

Результаты
   
Как показали проведенные исследования, уже к концу первого месяца терапии отмечалась отчетливая тенденция к снижению ИМТ у больных обеих групп. К 3-му и 6-му месяцу лечения снижение ИМТ у больных, принимавших ксеникал, было значительно более выраженным и статистически достоверным. В то время как у пациентов контрольной группы отмечалась лишь тенденция к его уменьшению (табл. 1). Учитывая классификацию ВОЗ (1999), можно говорить о переходе пациентов, получающих ксеникал, из группы очень высокого риска в группу с менее высоким риском развития сопутствующих заболеваний. В то же время нами выявлена значительная разница в скорости уменьшения ОТ в зависимости от метода лечения. Следует отметить, что ОТ является клиническим маркером абдоминального ожирения и инсулиновой резистентности. Как известно, именно абдоминальное ожирение ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Динамика величин ОТ и ОБ представлена в табл. 1.
   Так, уже к концу 1-го месяца лечения ксеникалом у больных первой группы ОТ существенно (р<0,05) уменьшилась. Напротив, при использовании только немедикаментозной терапии, отмечалась лишь тенденция к снижению ОТ. При этом к концу срока наблюдения снижение ОТ у больных 1-й группы составило в среднем 14,1%, а 2-й группы – 12,5%. Величина ОБ также снижалась у больных обеих групп, однако менее значительно, чем ОТ.
   Таким образом, лечение ксеникалом на фоне немедикаментозных мероприятий приводило к более значительному снижению массы тела и абдоминального жира, чем только немедикаментозная терапия. Это является весьма серьезным преимуществом препарата в профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
   Снижение избыточной массы тела сопровождалось нормализацией систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД у большинства больных (табл. 2). Это позволило отменить прием антигипертензивных препаратов у всех больных, принимавших ксеникал. Последующее динамическое наблюдение за больными этой группы показало, что стойкий антигипертензивный эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения и необходимости в медикаментозной антигипертензивной терапии не было. У 19 больных 2-й группы к концу 1-го месяца приема эналаприла препарат был отменен, а 5 пациентов его прием продолжили.
   Проведенная терапия приводила к существенному улучшению метаболизма липидов (табл. 3). Следует отметить, что у всех больных до начала терапии отмечалась выраженная дислипидемия с увеличением содержания общего холестерина (ОХ) и его атерогенной фракции – липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме периферической крови. Под влиянием терапии ксеникалом происходило существенное снижение (р<0,01) этих показателей к 3-му и, еще более значительное, к 6-му месяцу наблюдения. При этом существенно возрастала (р=0,001) антиатерогенная фракция холестерина – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) в плазме периферической крови. У больных 2-й группы проводимое немедикаментозное лечение также вызывало некоторое снижение концентрации ОХ и ЛПНП, а содержание ЛПВП в плазме периферической крови увеличивалось. Однако следует отметить, что эти изменения основных показателей липопротеидограммы были значительно более выражены у больных 1-й группы. Помимо этого отмечалась тенденция к снижению концентрации триглицеридов (ТГЦ) в плазме периферической крови под влиянием проводимой терапии у больных обеих групп. Можно полагать, что более выраженная положительная динамика концентрации холестерина и его фракций под влиянием терапии ксеникалом обусловлена основным фармакологическим эффектом препарата, поскольку известно, что он в среднем на 30% уменьшает всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте.
   Под влиянием проводимой терапии гликемия натощак и гликемия после нагрузки глюкозой существенно не изменялись у больных обеих групп (табл. 4). В то же время следует отметить, что у 5 больных 1-й группы до начала терапии выявлялось нарушение толерантности к глюкозе (тощаковая гликемия 6,7±0,50 ммоль/л, через 2 ч после приема 75 г глюкозы 8,2±0,38 ммоль/л). К концу 1-го месяца терапии эти показатели снизились (5,7±0,28 ммоль/л и 7,1±0,35 ммоль/л), а через 3 мес они практически не отличались от нормальных величин (5,2±0,21 ммоль/л; р<0,05 и 6,4±0,27 ммоль/л; р<0,01 соответственно).   

Обсуждение
   
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что включение ксеникала в комплексную терапию ожирения приводит не только к существенному снижению массы тела, но и значительному уменьшению основных факторов сердечно-сосудистого риска: снижению АД, коррекции дислипидемии и нарушений углеводного обмена. Так, более быстрое и статистически значимое уменьшение ОТ у пациентов 1-й группы свидетельствует об уменьшении количества абдоминального жира. Известно, что висцеральный жир метаболически более активен, и, следовательно, при адекватной терапии ожирения липолиз в первую очередь идет в нем. Это принципиально важно для пациентов с высоким риском развития сопутствующих заболеваний, поскольку количество абдоминального жира определяет вероятность развития осложнений [10, 11]. Более того, именно увеличение висцерального жира ассоциируется с развитием инсулинорезистентности (ИР), является одной из основных причин нарушения углеводного и липидного метаболизма, повышения АД. Косвенным подтверждением снижения ИР на фоне проводимой нами терапии может служить и тот факт, что уменьшение массы тела приводило к нормализации АД, причем степень снижения АД и стабильность гипотензивного эффекта находились в прямой зависимости от степени регресса массы тела. При этом данный эффект был зарегистрирован только в группе больных, получавших комбинированную немедикаментозную и медикаментозную терапии ожирения. Согласно стратификации больных с повышенным АД по степени сердечно-сосудистого риска, предложенной экспертами ВОЗ (1999), под влиянием терапии ксеникалом больные из группы умеренного и высокого риска, к концу 6-го месяца перешли в группу низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У больных контрольной группы эта динамика была менее значительна.
   Следует отметить, что на современном этапе огромной проблемой в лечении больных с ожирением является этап удержания сниженной массы тела. Так, по данным Национального института здоровья США (1999 г.), 60% пациентов в течение 6 мес после снижения массы тела возвращаются к исходному весу. Результаты нашего исследования показывают, что включение в долгосрочный план ведения больных с ожирением ксеникала как препарата, предотвращающего повторное увеличение массы тела, является необходимым. Так уже после третьего месяца терапии у больных контрольной группы отмечена тенденция к увеличению ИМТ, в то время как у пациентов первой группы он продолжал снижаться. При этом больные 1-й группы в эти сроки получали ксеникал только эпизодически, при употреблении значительного количества жиров. Однако, на наш взгляд, такой подход будет эффективным лишь при условии обязательного обучения больных в специализированных школах.
   Таким образом, лечение ожирения является сложной и еще окончательно не решенной проблемой. В то же время известно, что коррекция избыточной массы тела значительно снижает риск развития сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим в план лечебных мероприятий пациентов с артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца необходимо включать и мероприятия, направленные на уменьшение массы тела.   

Литература
1. World Health Organization. Preventing and managing the global epidemic. Report of the WHO consultation on obesity. 3–5 June 1997. Geneva: WHO. 1998.
2. Lean ME, Han TS, Seidell JC. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet 1998; 351: 853–6.
3. Seidell JC. Obesity in Europe: scaling an epidemic. Int J Obesity 1995; 19 (Suppl. 3): S1–S4.
4. Folsom AR. et al. Body fat distribution and 5-year risk of death in older women. JAMA 1993; 269: 483–7.
5. Wilhelmsen L. Synergistic effects of risk factors. Clin Exp Hypertens 1990; 12: 845–63.
6. Clark MM. et al. Obesity level and attrition: support for patient-treatment matching in obesity treatment. Obes Res 1995; 3: 63–6.
7. Bray GA. Contemporary diagnosis and management of obesity. MD 1998; 657.
8. Дедов И., Бутрова С., Савельева Л. Обучение больных ожирением. М., 2001; 52 с.
9. Sjostrom L, Rissanen A. et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1998; 352 (9123): 160–4.
10. Петрова Т.В., Стрюк Р.И. и др. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушения толерантности к глюкозе. Кардиология. 2001; 2: 30–3.
11. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулиновой резистентности или метаболического синдрома. Кардиология. 1998; 6: 71–81.



В начало
/media/gyper/02_01/19.shtml :: Sunday, 28-Apr-2002 22:13:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster