Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 1/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Применение периндоприла у больных мягкой умеренной артериальной гипертензией и метаболическим синдромом


В.Б.Мычка, В.П.Масенко, М.Г.Творогова, Н.В.Шейнина, И.Е.Чазова

Отдел системных гипертензий, Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Резюме
Целью исследования явилась оценка гипотензивного эффекта периндоприла и его влияния на показатели углеводного, липидного обмена и инсулинорезистентности у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС). В исследование включены 18 больных (7 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 31 до 47 лет (в среднем 41,4±1,6 года) с мягкой и умеренной АГ и МС с андроидным ожирением. Терапия периндоприлом в дозе 4 мг в день в течение 6 мес привела к достоверному снижению уровня среднесуточного артериального давления, а также триглицеридов, повышению холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности и сопровождалась тенденцией к снижению ХС у больных МС. Одновременно наблюдали повышение чувствительности тканей к инсулину. Данные эффекты не были связаны с изменением массы тела. Таким образом, периндоприл может быть рекомендован для лечения мягкой и умеренной АГ у больных МС.

Summary
The aim of the present study was to asses haemodynamic and metabolic effects of long-term perindopril therapy in hypertensive patients with insulin resistance syndrome. 18 patients with mild to moderate essential hypertension android obesity and insulin resistance (7 male and 11 female), mean age 41,4±1,6 yrs, were treated by perindopril 4 mg/day for 6 months. After treatment a significant reduction of 24-hour blood pressure was observed, accompanied by reduction of LDL cholesterol and triglyceride levels and increase of HDL levels. Furthermore, insulin sensitivity was also improved. Thus, perindopril can be successfully used for hypertension treatment in hypertensives with insulin resistance and lipid abnormalities.

Введение
   
Пациенты, страдающие артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС), представляют особую группу риска в отношении развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Высокая степень риска осложнений обусловлена наличием таких симптомов, как нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), инсулинорезистентность (ИР), дислипидемия, каждый из которых является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска. Известно, что АГ может не только усугублять, но и приводить к развитию ИР и нарушений углеводного обмена. Таким образом, адекватную гипотензивную терапию больных МС с достижением целевого уровня артериального давления (АД) можно рассматривать не только как симптоматическую, но и как патогенетическую терапию сопутствующих метаболических нарушений.
   При выборе антигипертензивного препарата важно учитывать его влияние на углеводный и липидный обмен. Препаратами выбора для лечения АГ у больных МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В ряде крупных многоцентровых исследований (CAPPP, ABCD,
UKPDS) показано метаболически нейтральное действие ИАПФ на углеводный и липидный обмен [1].
   Целью нашего исследования явилась оценка гипотензивного эффекта периндоприла и его влияния на показатели углеводного, липидного обмена и ИР у больных мягкой и умеренной АГ в сочетании с МС.   

Рис. 1. Динамика среднесуточных показателей АД.

Рис. 2. Динамика АД на фоне лечения престариумом.

Рис. 3. Динамика показателей липидного обмена.

Рис. 4. Изменение содержания ИРИ, Сп и отношения инсулина к глюкозе в крови больных после лечения.

 Материалы и методы
   
В исследование включены 18 больных (7 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 31 до 47 лет (в среднем 41,4±1,6 года) с мягкой и умеренной АГ и МС. Средняя длительность АГ составила 6,07±2,05 года. У всех пациентов наблюдали выраженное андроидное ожирение – индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 37,1±1,1 кг/м2, отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) – 0,96±0,02.
   Критериями исключения больных из исследования являлись: уровень систолического АД (САД)>210 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)>120 мм рт. ст., инсульт любой этиологии менее чем за 6 мес от начала исследования, инфаркт миокарда менее чем за 6 мес от начала исследования, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина более 150 ммоль/л), сахарный диабет, онкологические заболевания, патология печени.
   В ходе исследования оценивали антропометрические параметры (масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ и их соотношение), исследовали липиды и липопротеиды плазмы крови, взятой натощак после 12-часового голодания (общий холестерин – ХС, триглицериды – ТГ, холестерин липопротеидов высокой плотности – ХС ЛПВП). Содержание общего ХС и ТГ определяли ферментативным колориметрическим методом с помощью наборов фирмы DIASYS на автоанализаторе HITACHI. Уровень ХС ЛПВП определяли тем же методом, что и уровень общего ХС, после осаждения из сыворотки липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) фосфорновольфрамовой кислотой. В ходе проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ТТГ) уровень глюкозы (ГЛК) натощак определяли глюкозооксидазным методом на анализаторе EXPREES PLUS, уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида (Сп) –
методом радиоиммунного анализа с помощью коммерческих наборов "Insulin RIA" и "C-peptide of insulin RIA" (США) натощак и через 2 ч после углеводной нагрузки. Пациентов обследовали перед началом лечения и через 6 мес терапии. Кроме того, проводили мониторирование АД (СМАД) с использованием аппарата ABPM-02 фирмы "Mediteck" (Венгрия) в течение 24 ч с 15-минутными интервалами в дневное и 30-минутными интервалами в ночное время. Результаты считали достоверными, если при автоматической обработке было исключено не более 20% измерений. В суточном профиле АД рассчитывали усредненные значения САД и ДАД за 24 ч, день (д) и ночь (н) по формуле: M=Sx/n, где М – среднее значение АД; x – единичное значение АД; n – число измерений.
   Всем пациентам назначали гипокалорийное питание. Диета предполагала снижение содержания жиров, ограничение поступления быстроусвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. Рекомендовали также увеличение физической активности.
   Больным, получавшим ранее гипотензивную терапию, за 2 нед до включения в исследование отменяли все гипотензивные препараты.
   После проведения первичного обследования всем пациентам назначали АПФ периндоприл (престариум, фирма "Servier", Франция) в качестве монотерапии в дозе 4 мг ежедневно утром. Эффективность терапии оценивали по снижению среднесуточного ДАД на 10% или на 5 мм рт. ст. и более от исходного уровня.
   Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прграмм "Statistica 5", предусматривающих возможность как параметрического, так и непараметрического анализа. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовали парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Достоверными считали различия при р<0,05. Результаты в тексте представлены в
виде M±m.   

Результаты
   
Исходное САД составляло 136,5±1,5 мм рт. ст, ДАД – 86,6±1,2 мм рт. ст., после лечения уровень среднесуточных показателей АД составил 125,8±1,5 и 77,5±1,1 мм рт. ст. соответственно (р<0,001), что отражено на рис. 1. В дневные часы: САД(д) – 140,8±1 мм рт. ст., ДАД(д) – 90,2±0,6 мм рт. ст., после лечения – 130,3±0,7 и 80,8±0,4 мм рт. ст. (р<0,001); в ночное время: САД(н) – 127,7±1,6 мм рт. ст., ДАД(н) – 79,2±1,3 мм рт. ст., после лечения – 116,5±2,1 и 70,6±1,2 мм рт. ст. (р<0,001),
показатели представлены на рис. 2.
   В результате лечения отмечена положительная динамика показателей липидного обмена: уровень ТГ плазмы снизился на 29,6% от исходного (2,7±0,2 ммоль/л) и составил 1,9±0,2 ммоль/л (р<0,02); на 30,7% повысился показатель уровня ХС ЛПВП от исходного(0,9±0,1 ммоль/л) и составил 1,3±0,1 ммоль/л (р<0,02), уровень ХС не изменился (рис. 3).
   На фоне лечения получены данные, свидетельствующие об уменьшении ИР у пациентов, включенных в наше исследование. Так, отмечено снижение уровня как ИРИ и Сп натощак (22,8±2,9 и 19,7±2,3 мЕд/мл; 3,3±0,6 и 1,96±0,2 нг/мл), так и особенно их концентраций в ответ на стимуляцию глюкозой во время проведения ТТГ (108,1±26,9 и 83,3±28,8 мЕд/л; 8,0±2 и 3,96±0,7 нг/мл соответственно). Через 6 мес приема престариума отношение содержания инсулина к концентрации глюкозы в крови как интегральный показатель чувствительности организма к инсулину натощак и после нагрузки глюкозой уменьшилось (натощак 3,97±0,6 и 3,2±0,4; после нагрузки 17,96±4,06 и 8,91±2,05),
показано на рис. 4. Уровень глюкозы в плазме через 24 нед терапии не отличался от такового до начала лечения (6,2±0,4 ммоль/л натощак, 7,4±0,7 ммоль/л через 2 ч).
   Снижения массы тела у больных за период наблюдения отмечено не было (ИМТ 37,8±1,4 кг/м
2, ОТ/ОБ 0,97±0,11). Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей, гипотонических и побочных реакций не отмечено.   

Обсуждение
   
Результаты нашего исследования показали достаточно выраженный гипотензивный эффект монотерапии периндоприлом у больных мягкой и умеренной АГ. Достоверно снизились показатели среднесуточного, а также САД(н), (д) и ДАД(н), (д).
   Данные исследования показателей углеводного, липидного обмена и чувствительности тканей к инсулину до и на фоне терапии периндоприлом продемонстрировали не только метаболическую нейтральность, но и благоприятный эффект на эти показатели. Отмечено достоверное снижение ТГ, повышение ЛПВП и тенденция к снижению ХС. Кроме того, отмечено повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии периндоприлом. Таким образом, наше исследование подтверждает не только безопасность применения ИАПФ, в частности периндоприла, при лечении АГ у больных с нарушением углеводного и липидного обмена, но и их позитивное влияние на основные симптомы МС.
   Очень
важным является результат нашего исследования, показавший улучшение чувствительности тканей к инсулину, так как это, по мнению преобладающего большинства ученых, лежит в основе патогенеза МС. Снижение ИР, возможно, связано с прямым действием ИАПФ – снижать концентрацию ангиотензина. А ангиотензин, как известно, является конкурентным антагонистом инсулина. Кроме того, возможно, что за счет достаточно выраженного гипотензивного эффекта периндоприла, происходит нормализация периферического кровообращения и повышается чувствительность тканей к инсулину. Следует отметить, что описанная положительная динамика метаболических показателей не была связана с изменением массы тела, так как в процесс исследования она не менялась, что может свидетельствовать о непосредственных метаболических эффектах препарата.
   Говоря о преимуществах ИАПФ, необходимо учитывать также их выраженное органопротективное действие, превосходящее таковое у всех остальных групп гипотензивных препаратов, доказанное результатами исследований CAPP
P, ABCD, UKPDS 39 [2–4]. Поскольку "органы-мишени" АГ у лиц с МС поражаются гораздо раньше, изменения их более выражены, чем у больных АГ без МС [5], то данный аспект имеет у этой категории больных принципиальное значение. Так, например, гипертрофия миокарда левого желудочка у больных АГ с МС развивается в 2 раза чаще, ОНМК – в 4–7 раз, ИБС – 2–4 раза. В условиях уменьшения инсулинорезистености гипертрофические процессы в миокарде замедляются, что также может опосредованно приводить к улучшению прогноза больных при терапии ИАПФ, в частности периндоприлом.
   Таким образом, в связи с тем, что периндоприл наряду с отчетливым гипотензивным эффектом улучшает чувствительность тканей к инсулину и показатели липидного обмена, снижая суммарный риск развития сердечно
-сосудистых осложнений, он может быть рекомендован в качестве препарата первого ряда для лечения больных АГ в сочетании с МС.   

Выводы
   
1. Монотерапия периндоприлом вызывает достоверный гипотензивный эффект у больных мягкой и умеренной АГ в сочетании с МС.
   2. Периндоприл приводит к достоверному снижению уровня ТГ, повышению ХС ЛПВП и вызывает тенденцию к снижению ХС у больных МС.
   3. Терапия периндоприлом приводит к достоверному повышению чувствительности тканей к инсулину у больных МС.
   4. Периндоприл может быть рекомендован для лечения мягкой и умеренной АГ у больных МС.   

Использованная литература
   1. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Shrier RW. N Engl J Med 1998; 338: 645–52.
   2. UK Prospective diabetes study grou
p "Efficiacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and micro vascular complications in type 2 diabetes" BMG 1998; 317: 713–20.
   3. Hansson L, Lindholm LH, Niscahen et al. "Effect of angiotensin-converting–enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity in hypertension: the captopril prevention project" Lancet 1999; 353: 611–6.
   4. UK Prospective diabetes group "Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: Ukpds-38" BMG 1998; 317: 703–13.
   5. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro et al. "Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM" Diabetes Care 1998; 21: 597–603.



В начало
/media/gyper/02_01/26.shtml :: Sunday, 28-Apr-2002 22:13:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster