Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 2/2002 РЕЛАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

Зачем и как лечить гипертрофию левого желудочка?


Е.В.Шляхто, А.О.Конради

НИИ кардиологии Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Why and how to treat left ventricular hypertrophy?
E.V. Shlyakhto , A.O. Conrady
Research Institute of cardiology, St.Petersburg

Воздействие на так называемые промежуточные точки в лечении гипертонической болезни (ГБ), в частности на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), в последние десятилетия стало одним из ведущих направлений в кардиологии. Количество только опубликованных клинических исследований, посвященных обратному развитию ГЛЖ у больных ГБ, сегодня превышает 500 при еще большем числе экспериментальных работ. В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, до сих пор не получено ответа на некоторые принципиальные вопросы.
   Во-первых, все еще недостаточно данных в отношении реального прогностического значения обратного развития ГЛЖ при ГБ. Если ассоциация ГЛЖ с плохим прогнозом у пациентов сегодня не вызывает сомнения, то по-прежнему нельзя считать строго доказанным тот факт, то регресс ГЛЖ ведет к улучшению прогноза у пациентов и имеет в этом аспекте самостоятельное значение, не связанное с влиянием на прогноз сопутствующего снижения артериального давления (АД).
   Во-вторых, остается невыясненным, имеют ли определенные лекарственные препараты какие-либо преимущества друг перед другом в отношении действия на процессы ремоделирования сердца, не связанные с их антигипертензивным эффектом.
   Кроме того, сегодня практически не изучены естественная динамика изменений типов ремоделирования левого желудочка во времени, а также возможности трансформации различных видов один в другой при антигипертензивной терапии. Малоизучены также механизмы, лежащие в основе уменьшения массы кардиомиоцитов в процессе лечения, тогда как данных об ультраструктурных изменениях в сердечной мышце, в том числе о динамике фиброза миокарда, полученных в клинических условиях, практически нет.
   Наконец, по-прежнему неизвестно, насколько может эхокардиографическое исследование, применяемое в большинстве работ, в том числе крупных многоцентровых исследованиях, служить достоверным методом оценки динамики изменений массы и геометрии миокарда у конкретного пациента с целью анализа эффекта лечения.
   1. Прогностическое значение изменений массы миокарда у больных артериальной гипертензией (АГ)
   Как уже упоминалось, на сегодняшний день количество исследований, непосредственно оценивающих влияние на прогноз у пациентов наличия ГЛЖ и ее дальнейшего усугубления по сравнению с уменьшением или исчезновением, незначительно. В табл. 1 приведены основные результаты опубликованных исследований по данной проблеме.
   Несмотря на однонаправленные результаты всех приведенных исследований, единогласно свидетельствующих о более благоприятном прогнозе как в отношении жизни, так и осложнений у больных, достигших уменьшения ГЛЖ, каждое из подобных исследований относительно мало по объему, имеет недостатки дизайна и не может сегодня быть принято как бесспорное доказательство данного эффекта.
   В 1990 г. были опубликованы результаты первого такого исследования, выполненного в США, где наблюдались 166 пациентов различного пола и расы с АГ в течение 5 лет и более [1]. В начале больные не имели сердечно-сосудистых осложнений, принимались во внимание получаемая антигипертензивная терапия, изменение массы тела и АД в момент исследования. При этом среди больных, у которых сохранялась или вновь развилась ГЛЖ, значительно выше была смертность, чем среди тех, у кого ГЛЖ уменьшилась (см. табл. 1). Вскоре (в 1992 г.) стали доступны результаты многоцентрового исследования, проходившего в течение 4 лет в бывшем Советском Союзе (Москва, Рига, Тбилиси), Берлине и Праге [2]. Все пациенты были рандомизированы на 2 открытые группы лечения (принимали диуретик и b-блокатор) и подвергнуты повторному эхокардиографическому исследованию в конце периода наблюдения. У 54 пациентов в течение наблюдаемого времени отмечены сердечно-сосудистые осложнения, которые были тесно ассоциированы с прогрессированием ГЛЖ.
   В настоящее время знаменитое Фрамингемское исследование в этом аспекте располагает данными лишь по ЭКГ-методу диагностики ГЛЖ. В 1994 г. D.Levy и соавт. [3] были опубликованы результаты наблюдения за большой популяцией, в которой оценивали динамику во времени амплитудных критериев ГЛЖ Корнелла. Было выявлено, что увеличение выраженности признаков ГЛЖ сопровождалось двукратным ростом летальности за каждые 2 года наблюдения в сравнении с пациентами, у которых вольтаж ЭКГ уменьшился. Эти результаты были в 2001 г. в полной мере подтверждены специальным анализом исследования HOPE, который также продемонстрировал, что уменьшение выраженности ЭКГ-признаков ГЛЖ (по критериям Соколова–Лиона) сопровождалось более благоприятным прогнозом [4].
   Исследование M.Muiesan и соавт. [5], впервые осуществившее наблюдение за больными ГБ в течение 7–13 лет со слепой оценкой эхокардиограмм, продемонстрировало, что изменение массы миокарда во времени было более значимым фактором, имеющим отношение к смертности, чем возраст, наличие сахарного диабета, пол, индекс массы тела, уровень липидов плазмы и АД.
   Наконец, еще в одном исследовании, проведенном в Италии [6], при длительном наблюдении за 399 пациентами с эхокардиографическим контролем было выявлено, что среди больных с прогрессированием ГЛЖ смертность была существенно выше, чем у лиц с уменьшением ГЛЖ или ее отсутствием.
   В целом можно отметить, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что регресс ГЛЖ приводит к двукратному снижению риска смертности. При этом лишь одно из цитируемых исследований являлось проспективным клиническим трайлом с эхокардиографическим контролем [2], а группы наблюдения во всех исследованиях были относительно невелики (от 151 до 399 человек). Кроме того, абсолютный эффект изменения массы миокарда (в виде числа спасенных жизней) не оценивался. Единственное рандомизированное клиническое исследование, посвященное данному вопросу, было открытым, не имело централизованной оценки эхокардиограмм и использовало не вполне точный метод оценки массы миокарда (по Teichholz) [2]. В связи с этим некоторые специалисты считают, что для того, чтобы дать окончательный ответ на вопрос о целесообразности провозглашения ГЛЖ самостоятельной целью лечения, необходимы более весомые доказательства, которые, по-видимому, вскоре будут получены в ходе крупных клинических исследований [7].
   В настоящее время завершается или уже готовится к публикации ряд крупных исследований, одной из целей которых является оценка в динамике ГЛЖ по данным ЭхоКГ (LIFE, ELSA) и которые в сумме предоставят данные о более чем 12 тыс. пациентов и обеспечат достаточную информацию о связи прогноза больных ГБ с количественной оценкой динамики ГЛЖ [8, 9].
   Помимо влияния на прогноз, что, бесспорно, является наиболее важным критерием, уменьшение ГЛЖ сопровождается целым рядом благоприятных последствий, которые позволили сегодня многим авторам считать данное состояние одной из важнейших целей терапии. Уменьшение ГЛЖ сопровождается улучшением систолической функции левого желудочка, параметров диастолического наполнения, изменением баланса вегетативной нервной системы в сторону его нормализации, а также восстановлением чувствительности барорефлекса, уменьшением числа желудочковых нарушений ритма и увеличением коронарного резерва [10]. Все эти изменения могут вносить свой вклад в улучшение прогноза у больных.
   2. Обратное развитие ГЛЖ – какая терапия более эффективна?

Немедикаментозные методы
   
Использование немедикаментозных средств в коррекции ремоделирования миокарда по ряду данных сравнимо с действием некоторых лекарственных препаратов [11, 12]. В исследовании TOMHS соблюдение диетических рекомендаций и изменение образа жизни в течение 4 лет наблюдения привело к существенному уменьшению массы миокарда, так что сочетание с антигипертензивной терапией давало лишь незначительный дополнительный эффект [13].
   Исходя из патогенеза ГЛЖ, методы немедикаментозного воздействия направлены в основном на уменьшение массы тела и уменьшение потребления поваренной соли. При применении вышеуказанных мер происходит не только снижение АД, но и уменьшение гипертрофии миокарда. При этом ограничение применения поваренной соли уменьшает гипертрофию миокарда независимо от уровня АД [14, 15]. Аналогичный эффект наблюдается и при снижении массы тела [16]. В то же время в большинстве работ динамическая физическая нагрузка, которая нередко благоприятно влияет на уровень АД, не уменьшает массы миокарда, однако при этом наблюдается трансформация концентрической гипертрофии в эксцентрическую, которая более благоприятна в плане прогноза [17].   

Антигипертензивные препараты
   
По данным многочисленных экспериментальных исследований, практически любой препарат, который не вызывает активации симпатической нервной системы или ренин-ангиотензиновой системы, может предотвращать или вызывать регресс ГЛЖ [12]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего ферманта (ИАПФ), b-блокаторы, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и в меньшей степени диуретики продемонстрировали свою эффективность в плане коррекции ремоделирования левого желудочка в эксперименте, в то время как прямые вазодилататоры здесь мало эффективны и могут даже вызывать негативные последствия. Данные экспериментальных исследований выглядят очень убедительно и показывают многочисленные выявляемые отличия в действии разных препаратов, даже относящихся к одной группе, поскольку в экспериментальных условиях значительно легче можно оценить различия в эффекте лечения и меньше срок развития как прямых, так и обратных изменений. В то же время очевидно, что результаты экспериментальных работ не могут быть напрямую отнесены к лечению больных.
   Несмотря на огромное количество клинических исследований, в том числе сравнительных, посвященных эффектам антигипертензивных препаратов на процессы ремоделирования миокарда, большинство из них имеют недостатки дизайна [12], а именно: являются открытыми и включают ограниченное число испытуемых. Проведение метанализа существенно расширяет имеющуюся информацию, но не может заменить крупные, правильно спланированные проспективные исследования, число которых по-прежнему невелико и результаты не столь однозначны.
   Для того чтобы служить достаточным доказательством преимущества одного препарата перед другим в отношении влияния на ГЛЖ, проводимое исследование должно отвечать требованиям, которые обеспечат его репрезентативность, надежность выводов и достаточную статистическую мощность [18].
   1. Размеры выборки. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИМЛЖ) подвержен значительным колебаниям как в популяции в целом, так и среди больных ГБ, а также имеется значительная вариабельность его значений при проведении исследования одним и/или разными специалистами. В связи с этим для обеспечения статистической значимости исследования при обнаружении различий в толщине стенок левого желудочка между группами в 3–5% и необходимости статистической значимости результатов 90% в идеале необходимо обследовать 643 пациента без учета потерь в процессе исследования и в результате плохого качества эхокардиограмм [12]. По более "мягкой" оценке как минимум в каждой сравниваемой группе лечения должно быть не менее 150–200 пациентов [18].
   2. Характер выборки. С учетом детерминант развития ГЛЖ в обследованной выборке должны быть больные обоих полов в эквивалентных соотношениях, желательно представители разных рас, а также необходим строгий учет характера предшествовавшей терапии. Оптимально включение больных без регулярной антигипертензивной терапии, поскольку снижение массы миокарда зависит от ее исходного уровня и происходит более активно в начале лечения [12].
   3. Длительность лечения. Длительность лечения для достижения обратного развития ремоделирования миокарда должна составлять не менее 6 мес. При этом оптимально планировать исследование сроком на 1 год и более.
   4. Дизайн исследования. Необходимо проведение рандомизированного, двойного слепого контролируемого исследования с формированием параллельных групп. Кроме того, необходима центральная слепая оценка эхокардиографических исследований одним и тем же или несколькими независимыми экспертами.
   Неудивительно, что по мере улучшения качества проводимых исследований изменялись их результаты, что сказывалось и на суммарном метанализе данных. Первой попыткой обобщить результаты всех исследований, проведенных в отношении эффектов лечения на ГЛЖ по данным ЭхоКГ, был анализ В.Dahlof [19], опубликованный в 1992 г. В нем же были сформулированы основные критерии, на основании которых проводится отбор исследований для подобного метанализа (больные с незлокачественной АГ, монотерапия на начальном этапе, наличие доступных данных по массе миокарда левого желудочка, наличие всех гемодинамических параметров, публикация в рецензируемых журналах и отсутствие значительного количества выпавших из-под наблюдения больных). Авторами было проанализировано 109 исследований за 13-летний период и показано, что такие препараты, как ИАПФ (в среднем на 16,3%), b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (в среднем на 9%) и кальциевые антагонисты (в среднем на 10,2%), ведут к регрессу гипертрофии стенок левого желудочка, а диуретики преимущественно уменьшают объем полости левого желудочка (7,7%). Параллельно J.Cruickshanc и соавт. (1992) [20] также проанализировали 104 научных исследования и выявили преимущественную способность к уменьшению ГЛЖ для ИАПФ, b-адреноблокаторов, кальциевых антагонистов и препаратов центрального действия, таких как метилдопа. В то же время прямые вазодилататоры, такие как гидралазин, эффективно снижающие артериальное давление, не вели к уменьшению массы левого желудочка даже при длительном применении, что связывалось с активацией при их использовании гормональных регуляторных систем.
Таблица 1. Обратное развитие ГЛЖ и прогноз

Автор и год исследования

Число больных

Длительность наблюдения, годы

Доля больных с ССС в группе с увеличением ГЛЖ, %

Доля больных с ССС в группе с уменьшением ГЛЖ, %

Koren и соавт., 1990

166

6

20

9

Yurenev, 1992

304

4

39

12

Levy и соавт., 1994

       

(Framingham Heart Study)

524

5,1 (от 2 до 18)

13,2

6,7

Muiesan и соавт., 1995

151

10 (7–13)

59

9

Verdecchia и соавт., 1997

399

2,8

21

5

Примечание. ССС – сердечно-сосудистые события.

Таблица 2. Метанализы исследований по влиянию различных классов антигипертензивных препаратов на ГЛЖ

Автор и год исследования

Число исследований

Число больных

Снижение массы миокарда при длительной терапии, %

ИАПФ

антагонисты Са

b-блокаторы

диуретики

a-блокаторы

Dahlof, 1992

109

2351

15

8,5

8

11,3

 

Cruischank, 1992

104

2107

18

12 (не ДГП) 5 (ДГП)

9

11

 

Schmeider, 1996

50

1715

12

11

5

8

 

Jenings,1998

32 (1990–1995)

1896

11,9

14,3

6,5

10,1

9,5

Примечание. ДГП – производные дигидропиридинов.

   Результаты исследования по данному вопросу представлены в табл. 2.
   Таким образом, результаты метанализа свидетельствуют о том, что эффективность в плане снижения массы левого желудочка максимальна у ИАПФ, что объясняется их способностью к уменьшению активности как ренин-ангиотензиновой системы, так и пермиссивным антиадренергическим действием. В целом антигипертензивные препараты, которые уменьшают активность симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, а также влияют на внутриклеточное содержание кальция, являются оптимальными для достижения обратного развития ГЛЖ. Имеет значение также параллельное влияние препаратов на стенку крупных сосудов, в частности на улучшение эластических свойств крупных артерий. Препараты, улучшающие эластические свойства сосудов (ИАПФ, b-адреноблокаторы с вазодилататорной активностью, кальциевые антагонисты), более эффективны и в уменьшении ГЛЖ [12].
   Однако приведенные выше выводы были сделаны в большей степени на основании теоретических умозаключений и объединенных данных относительно небольших исследований. Три более поздних метанализа [12, 21, 22], включающих только рандомизированные исследования, показали, что для успешного снижения массы миокарда имеет значение контроль АД, а также подтвердили зависимость выраженности уменьшения ГЛЖ от ее исходного уровня. Отличные от предыдущих публикаций данные в сторону укрепления позиций антагонистов кальция авторы объясняют изменением в последние годы фармакологических свойств этой группы препаратов, в частности разработкой пролонгированных форм, что требует дальнейших крупных исследований [12].
   В то же время проведено еще недостаточно больших проспективных рандомизированных исследований по влиянию препаратов на ГЛЖ, а результаты тех из них, которые опубликованы на настоящий момент, оказались во многом сенсационными и поставили под сомнение сформировавшееся представление о столь, казалось бы, очевидном преимуществе ИАПФ в аспекте лечения ГЛЖ. Так, в 1995 г. стали известны результаты исследования TOMHS [13], в котором оценивалось влияние на массу миокарда монотерапии 5 группами препаратов в течение 4 лет с контролем каждые 12 мес. Максимальный эффект был отмечен в группе больных, получавших хлорталидон, а при терапии a- и b-блокаторами, ИАПФ и кальциевыми антагонистами достоверных различий выявлено не было.
   По результатам Veterans Affairs Cooperative Study on Аntihypertensive Аgents (1995) [23], сравнивавшего 6 различных режимов терапии (гидрохлортиазид, дилтиазем, каптоприл, атенолол, празозин и клонидин) только в группах больных, получавших каптоприл и гидрохлортиазид, отмечалось значимое снижение ИМЛЖ, тогда как в остальных группах масса миокарда существенно не менялась. К сожалению, в данном исследовании лишь 230 из 587 больных были подвергнуты повторному эхокардиографическому контролю.
   Весьма интригующие сюрпризы преподнесли двойные слепые рандомизированные исследования с включением в одну из групп терапии диуретиков. Так, при сравнении гидрохлортиазида и исрадипина по способности снижать массу левого желудочка у больных ГБ гидрохлортиазид оказался более эффективным (1997) [24]. А в 1999 г. стали известны данные исследования LIVE, в котором индапамид превосходил эналаприл по степени уменьшения ГЛЖ в течение 1 года терапии [25].
   Исследования по длительно действующим антагонистам кальция в данном аспекте тоже в некотором роде оказались разочаровывающими. В 1999 г. завершилось исследование ELVERA, посвященное анализу влияния длительной терапии амлодипином и лизиноприлом на массу миокарда и диастолическую функцию больных, ранее не получавших антигипертензивной терапии, где не было выявлено существенных различий между сравниваемыми группами [26]. В 2001 г. стали доступны результаты крупнейшего исследования ELSA, в котором также, помимо основной цели – влияния на атеросклеротические изменения в крупных сосудах, лацидипин сравнивался с атенололом в плане регресса ГЛЖ. Различий между группами терапии по последнему пункту получено не было (Стокгольм 2001, 23-й Европейский конгресс кардиологов, неопубликованные данные).
   После появления относительно нового класса антигипертензивных средств – антагонистов рецепторов к ангиотензину II – на препараты данной группы также возлагаются большие надежды. C 1998 г. проводится исследование SILVER по применению ирбезартана в сравнении с фелодипином относительно влияния на ГЛЖ у больных ГБ (360 больных – 6 и 12 мес терапии). С 1997 г. в рамках крупного исследования LIFE (более 9000 больных) [8], которое основной своей целью преследует анализ прогноза больных ГБ при терапии лозартаном в сравнении с атенололом, также оценивается и регресс ГЛЖ. В менее крупном исследовании валзартан уже продемонстрировал преимущества перед атенололом, тогда как его эффективность в сравнении с эналаприлом была сопоставима [27]. Препарат новой группы (двойной ИАПФ и нейтральных эндопептидаз) омапатрилат в сравнении с лозартаном также оказался эквивалентен в отношении позитивного эффекта на ГЛЖ у больных ГБ, обладая некоторым преимуществом в плане улучшения диастолической функции левого желудочка [28].
   Сравнение эффективности в плане уменьшения ГЛЖ "лидеров соревнования" ИАПФ и антагонистов кальция проводилось в рамках исследований ELVERA (см. выше) и РRESERVE, которые также не показали преимуществ нифедипина или эналаприла как в монотерапии, так и в комбинации с a-блокатором или диуретиком [29]. При этом рамиприл в исследовании RACE "одержал заслуженную победу" над атенололом [30].
   В целом следует помнить о том, что контроль АД у больных с поражением органов-мишеней, в частности значимой ГЛЖ, может быть достаточно трудным и предполагает использование комбинированной терапии, что делает актуальным не столько выяснение преимуществ одного препарата в сравнении с другим, сколько оценку реальной возможности уменьшения выраженности ГЛЖ и выработку оптимальных режимов терапии. Кроме того, динамика ИМЛЖ, безусловно, не отражает всего комплекса структурных изменений миокарда под воздействием лекарственной терапии. Большинство препаратов, снижающих массу левого желудочка, не обладают способностью к обратному развитию фиброза, что приводит к относительному увеличению содержания коллагена в сердечной мышце [31]. В этом отношении теоретически преимущества должны иметь препараты, обладающие антагонистической активностью к факторам фиброза – ИАПФ и антагонисты альдостерона, а также антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Сегодня первые исследования показали, что снижение содержания коллагена в миокарде может быть достигнуто уже через 9–12 нед терапии ИАПФ [32].
   Помимо этого, следует помнить о том, что ИМЛЖ является интегральным показателем, и его динамика отражает комплекс изменений размеров полости левого желудочка и толщины как задней стенки, так и межжелудочковой перегородки. При этом почти треть пациентов имеют небольшую асимметрию гипертрофии, которая не учитывается в процессе анализа эффектов лечения. Геометрия левого желудочка может также по-разному меняться под воздействием терапии, тогда как этот показатель имеет самостоятельное прогностическое значение [33].
   3. Можно ли эхокардиографию использовать для мониторирования ГЛЖ у отдельного больного?
   Третьим важным вопросом является проблема надежности выводов по уменьшению массы миокарда, получаемых на основании ЭхоКГ. В крупных исследованиях, как уже говорилось ранее, эта проблема преодолевается включением большого числа испытуемых и применением центральной экспертной оценки. В то же время для конкретного пациента динамика во времени показателя ИМЛЖ оказывается недостаточно информативной [34]. Для того чтобы с достаточной степенью вероятности говорить об истинном уменьшении выраженности ГЛЖ у больного, необходимо снижение ИМЛЖ не менее чем на 10–13%, а в идеале на 18% от исходного значения, это же справедливо и в отношении увеличения значений [12]. Таким образом, интерпретация индивидуальных данных эхокардиограмм, полученных через определенный промежуток времени, должна проводиться с осторожностью, а исследования, выполненные в различных лабораториях, в принципе не подлежат динамической оценке [12].
   В целом можно с уверенностью сказать о том, что обратное развитие ремоделирования миокарда, достигаемое при условии достаточной длительности лечения, по-видимому, сопровождается реальным улучшением прогноза у больных. Складывается впечатление, что ИАПФ, кальциевые блокаторы и, возможно, антагонисты АТ1-рецепторов более эффективны в плане уменьшения выраженности ГЛЖ. Требуется проведение большего количества правильно спланированных исследований по сравнительной эффективности отдельных препаратов в отношении обратного развития ремоделирования миокарда, чтобы окончательно сформировать представление о преимуществах того или иного класса. Существующие методы оценки не вполне идеальны и также требуют дальнейшей доработки. Чрезвычайно перспективным, но дорогостоящим в этом плане может считаться метод ЯМР-томографии. Интересным и перспективным направлением представляется также неинвазивная оценка изменений коронарного резерва и оценка тканевой ультраструктуры для изучения фиброза, что вскоре будет возможно благодаря технологическому прогрессу в кардиологии. Параллельно будет происходить изучение биохимических и внутриклеточных механизмов данных процессов, что откроет, возможно, новые перспективы лечения. Таким образом, диагностика, профилактика и лечение ГЛЖ являются одной из ключевых проблем в лечении больного гипертонической болезнью и требуют всестороннего изучения в будущем.   

Литература
1. Koren MJ, Savage DD, Casale PN. et al. Changes in left ventricular mass predict risk in essential hypertension. Circulation 1990; 82: III29.
2. Yurenev AP. et al. Managment of essential hypertension in patients with different degrees of left ventricular hypertrophy: Multicentral trial. Am J Hypertens 1992; 5: 182s–9s.
3. Levy D, Salomon M, D’Agonistino R. et al. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 1786–93.
4. Mathew J, Sleight P, Lonn E. et al. Reduction of cardiovascular risk by regression of elecrocardiographic markers of left ventricular hypertrophy by the angiotensin enzyme inhibitor, ramipril. Circulation 2001; 104: 1615–21.
5. Muiesan ML, Salvetti M, Rizzoni D. et al. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment. J Hypertens 1995; 13: 1091–7.
6. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni I. et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998; 97: 48–5.
7. Devereux RB, Okin PM, Roman MJ. Left ventricular hypertrophy as a surrogate end-point in hypertension. Clin Exp Hypertens 1999; 21: 583–93.
8. Dahlof B, Devereux RB, Julius S. et al. for the LIFE Study group. Characteristics of 9194 patients with left ventricular hypertrophy. The LIFE Study. Hypertension 1998; 32: 989–97.
9. Bond G. et al. ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis). J Cardiovacs Pharmacol 1994; 23 (Suppl. 5): s85–7.
10. Agabiti-Rosei E, Muiesan ML. Hypertensive left ventricular hypertrophy: pathophysiological and clinical issues. Blood Pressure 2001; 10: 288–98.
11. Schmeider RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: a meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA 1996; 275: 1507–13.
12. Jennings G, Wong J. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertension: changing patterns with successive meta-analysis. J Hypertens. Suppl 1998; 16: S29–S34.
13. Liebson PR, Grandits G, Dianzumba. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in pati
ents receiving nutritional-hygienic therapy in thе Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1995; 91: 698–706.
14. Ferrara LA. et al. Left ventricular hypertrophy reduction during salt depletion in arterial hypertension. Hypertension 1984; 6: 755–9.
15. Jula AM, Karanko HM. Effects on Left ventricular hypertrophy nonpharmacological treatment with sodium restriction in mild-to-moderate essential hypertension. Circulation 1994; 89: 1023–31.
16. MacMahon SW, Wilcksen DEL, MsDonald GJ. The effect of weight reduction on left ventricular mass: a randomized controlled trial in young overweight hypertensive patients. N Eng J Med 1986; 314: 334–9.
17. Shmeider RE, Messerly FH. Hypertension and the heart. J Hum Hypertens 2000; 14: 597–604.
18. Devereux RB, Dahlof B. Requirements for an informative trial on left ventricular hypertrophy regression. J Hum Hypertension 1994; 8: 735–9.
19. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients – A metanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992; 5: 95–110.
20. Cruickshank JM, Lewes J, Moore EV, Dodd C. Reversibility of left ventricular hypertrophy by different types of antihypertensive therapy. J Hum Hypertens 1992; 17: 85–90.
21. Schmeider RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy: analysis of 412 published studies. Am J Hypertens 1994; 7: 25A.
22. Schmeider RE, Schilachi MP, Klingbeil A, Martus P. Update of Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension (a meta-analysis of all randomized double-blind studies until December 1996) Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 564–9.
23. Gottdiener J, Reda D, Massie B. et al. Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension. Comparison of six antihypertesive agents: the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive agents. Circulation 1997; 95: 2007–14.
24. Papademetriou V, Gottdiener J, Narayan P. et al. Hydrochlorothiazide is superior to isradipine for reduction of left ventricular mass: a result of a multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1802–8.
25. Gosse P, Sheridan DJ, Dubougr O. et al. Regression of Left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg; the L.I.V.E. study. Am J Coll Cardiol 1999; (Suppl. A): 246A.
26. Long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly previously untreated hypertensive patients: the ELVERA trial. J Hypertens 2001; 19 (2): 303–9.
27. Thurmann P, Kenedi P, Schimdt et al. Influence of angiotensin II antagonist Valsartan on Left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension. Circulation 1998; 98: 2037–42.
28. Dahlof B. Agabiti-Rosei E, Zaliunas R. et al. Improvement in left ventricular function following treatment of hypertension with omapatrilat vs losartan. Eur H J 2000; Abst Suppl. p344 (A1847).
29. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N. et al. Effects of once-daily angiotensin-converting enzyme inhibition and calcium channel blockade – based antihypertensive treatment regimens on Left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. The prospective randomized enalapril study evaluating regression of left ventricular enlargment (PRESERVE) trial. Circulation 2001; 104: 1248–54.
30. Agabiti-Rosei E. Ambrosioni E, Dal Palu C. et al. ACE-inhibitor ramipril is more effective than the beta-blocker atenolol in reducing left ventricular hypertrophy in hypertension. Results of the RACE (ramipril cardioprotective evaluation study). J.Hypertens 1995; 13: 1325–34.
31. Weber KT, Collagen matrix synthesis and degradation in the development and regression of left ventricular hypertrophy. Cardiovascular Rev Rep 1991; 12: 61–9.
32. Brilla C, Funck R, Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation 2000; 102: 1388–93.
33. Krumholz HM, Larson M, Levy D. Prognosis of left vernacular geometric patterns in Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 897–84.
34. De Simone G, Muiesan ML, Ganau A. et al. Reliability and limitations of echocardiographic measurement of left ventricular mass for risk stratifications and follow-up in single patients: the RES trial. J Hypertens 1999; 17: 1955–64.



В начало
/media/gyper/02_02/41.shtml :: Sunday, 18-Aug-2002 18:12:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster