Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 2/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления


С.Б.Шустов, А.В.Барсуков, М.А.Аль-Язиди, Т.Р.Локшина, Т.В.Елисеева, А.Е.Коровин

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Резюме. Обследовано 46 мужчин (средний возраст 41,8±3,16 года) с артериальной гипертензией (АГ) II степени и 25 здоровых добровольцев (средний возраст 39,2±3,10 года). В зависимости от величин среднесуточной вариабельности артериального давления (ВАД) пациенты с АГ были разделены на две группы. При значениях вариабельности систолического и/или диастолического АД, превышающих 15 и/или 12 мм рт. ст. соответственно, ВАД расценивали как повышенную (20 пациентов), при меньших значениях ВАД считали нормальной (26 больных). Для пациентов с АГ II степени, имеющих нормальную величину среднесуточной ВАД, характерно формирование концентрической, а для лиц с повышенной среднесуточной ВАД – преимущественно эксцентрической гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). У больных АГ II степени с повышенной среднесуточной ВАД наблюдаются более выраженные по сравнению с лицами с нормальными значениями среднесуточной ВАД нарушения трансмитрального кровотока, отражающие отчетливую тенденцию к формированию диастолической дисфункции ЛЖ.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, вариабельность артериального давления, гипертрофия левого желудочка, диастолическая функция левого желудочка.

Myocardial remodelling relation to 24-hour blood pressure variability
S.B. Shustov, A.B. Barsukov, M.A. Al-Yadzidi, T.R. Lokshina, T.V. Eliseeva, A.E. Korovin
Military Medical Academy, Saint Petersburg

Summary. Forty six males (mean age 41.8±3.16 years) with Stage II essential hypertension (EH) and 25 healthy volunteers (mean age 39.2±3.1 years) were examined. Systolic and diastolic blood pressure (BP) variations greater than 15 and/or 12 mm Hg, respectively, were regarded as high BP, those less those values were considered to be normal. According to the values of average 24-hour blood pressure variations (BPV), the patients with EH were divided into 2 groups: 1) those with normal BPV (n = 26) and 2) those with higher BPV (n = 20). The patients with Stage II ES and normal BPV had concentric left ventricular hypertrophy while those with higher BPV had mainly eccentric left ventricular hypertrophy. As compared with the persons having normal BPV, the patients with higher BPV were found to show more marked transmitral circulatory disturbances that reflect a clear trend for diastolic left ventricular dysfunction to develop.
Key words: essential hypertension, blood pressure variation, left leftricular hypertrophy, diastolic left ventricular function.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста. В РФ АГ служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, Россия имеет самый высокий среди развитых стран Европы показатель смертности от названных болезней. Среди всех больных с повышенным уровнем артериального давления (АД) удельный вес пациентов, страдающих средней по тяжести АГ, не превышает 13% от их общего числа. В то же время именно эта категория лиц представляет собой основную группу амбулаторных и стационарных пациентов с АГ, обращающихся за медицинской помощью.
   В течение последнего десятилетия пристальное внимание кардиологов привлечено к проблеме сердечно-сосудистого ремоделирования у лиц с АГ. Убедительно показано, что риск сердечно-сосудистых осложнений при АГ прямо пропорционален степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [1–5]. Среди многочисленных пусковых факторов развития ГЛЖ определенное значение имеет избыточная вариабельность АД (ВАД) на протяжении суток [6, 7]. В настоящее время сложилось представление о потенциальном неблагополучии с точки зрения повышенной вероятности развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) больных АГ с избыточной среднесуточной ВАД [8–10]. Повышенная ВАД тесно коррелирует с аномальной геометрией ЛЖ, тяжестью ретинопатии и уровнем креатинина сыворотки [11].
   Цель данного исследования: изучение особенности структуры ЛЖ, состояние его систолической и диастолической функций у больных АГ II степени с различной среднесуточной ВАД.   

Таблица 1. Показатели cтруктуры и систолической функции ЛЖ у пациентов с АГ II степени с различной степенью среднесуточной ВАД (М±m)

Показатель

Группы обследованных лиц

АГ с ПВАД

АГ с НВАД

Здоровые

ТМЖП, мм

12,88±0,735

12,32±0,680

9,502±0,561*#

ТЗСЛЖ, мм

12,43±0,830

12,21±0,760

9,488±0,574*#

КСР, мм

34,20±3,040

32,08±2,592

33,97±2,882

КДР, мм

57,20±4,521

53,38±4,250

49,82±4,512

КСО, мл

43,63±3,232

40,92±3,134

35,94±3,423

КДО, мл

159,4±10,938

140,0±9,092

117,9±8,980*

ММЛЖ, г

320,6±20,19

260,8±17,04^

188,2±11,90***##

ИММЛЖ, г/м2

170,2±10,12

134,2±8,381^

104,2±6,759***##

ОТС, ед.

0,429±0,032

0,458±0,034

0,392±0,038

ФВ,%

70,80±5,932

68,66±5,490

71,16±5,120

ФУ,%

38,50±3,771

37,81±3,675

42,10±3,799

Примечание. Различия между показателями у больных АГ с ПВАД и НВАД статистически значимы (^ – p<0,05); различия между показателями у больных АГ с ПВАД и здоровых лиц статистически значимы (* – p<0,05; *** – p<0,001); различия между показателями у больных АГ с НВАД и здоровых лиц статистически значимы (# – p<0,05; ## – p<0,001).

Таблица 2. Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов с АГ II степени с различной степенью среднесуточной ВАД (М±m)

Группы обследованных

Показатель

Ve, м/с

Vа, м/с

Ve/Va, ед.

ММVe, м/с

MMVa, м/с

АГ с ПВАД

0,781±0,041

0,631±0,041

1,237±0,081^

0,490±0,044

0,417±0,041

АГ с НВАД

0,821±0,050

0,535±0,054

1,532±0,112

0,540±0,052

0,380±0,026

Здоровые

0,822±0,048

0,501±0,042

1,635±0,109*

0,514±0,047

0,407±0,039

 

Tmax, с

Т1, с

Т2, с

ВИВР, с

ЕТ, с

АГ с ПВАД

0,076±0,005

0,082+0,005

0,498±0,032*

0,182±0,012*

0,586±0,039

АГ с НВАД

0,092±0,006

0,079±0,006

0,415±0,029

0,144±0,010

0,544±0,064

Здоровые

0,096±0,004

0,085±0,004

0,384±0,023

0,114±0,009

0,514±0,045

Примечание. Различия между показателями у больных АГ с ПВАД и здоровых лиц статистически значимы (* – p<0,05); различия между показателями у больных АГ с ПВАД и НВАД статистически значимы (^ – p<0,05).

Материал и методы
   
Обследовано 46 мужчин (средний возраст 41,8±3,16 года) с АГ II степени (по класcификации ВОЗ 1999 г.) и 25 здоровых добровольцев, сопоставимых с пациентами по полу, возрасту, росту и массе тела. Всем обследованным лицам было выполнено 24-часовое амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике. В зависимости от величин среднесуточной ВАД пациенты с АГ были разделены на две группы. При значениях вариабельности систолического (ВСАД) и/или диастолического АД (ВДАД), превышающих 15 и/или 12 мм рт. ст. соответственно, ВАД расценивали как повышенную (ПВАД – 20 пациентов), при меньших значениях ВАД считали нормальной (НВАД – 26 больных).
   Структуру ЛЖ, состояние внутрисердечной гемодинамики изучали методом эхокардиографии (ЭхоКГ) с допплеровским анализом трансмитрального кровотока (ТМК). Определяли следующие морфометрические параметры ЛЖ: конечный диастолический и систолический размеры и объемы ЛЖ (КДР и КСР, мм; КДО и КСО, мл), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу. По формуле R.Devereux (1982) [12] рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г):
   ММЛЖ=0,8*[1,04*((ТМЖПд+КДРлж+ТЗСлж)3 -КДРлж3)]+0,6.
   Определение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) осуществляли по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/S, где S – площадь поверхности тела (г/м2).
   Оценку изменений геометрии (ремоделирования) ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией R.Devereux (1995), выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделирование. Эта классификация основана на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС, ед). ЛЖ, рассчитываемой по формуле: ОТС=2*ТЗСлж/КДРлж.
   За повышение ОТС принимали значения 0,44 ед. и более. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС<0,44 ед. и ИММЛЖ<120 г/м2. Концентрической считали ГЛЖ, при которой наблюдалось сочетание повышения величин ОТС>0,44 ед. и ИММЛЖ>120 г/м2. В пользу эксцентрической ГЛЖ указывали значения ОТС<0,44 ед. при ИММЛЖ>120 г/м2. Концентрическое ремоделирование предполагали в случае повышения ОТС>0,44 ед. и значении ИММЛЖ<120 г/м2. Об эксцентрическом ремоделировании свидетельствовали значения: ОТС<0,40 ед., ИММЛЖ<111 г/м2, КДРлж>5,7 см.
   Состояние сократительной способности ЛЖ оценивали по величинам показателей фракции выброса (ФВ) и укорочения (ФУ) ЛЖ.
   Расчет показателей ТМК производили по стандартной методике с определением основных скоростных и временных показателей: Ve – максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения (м/с); Va – максимальная скорость потока в фазу активного наполнения (м/с); MMVе – средняя скорость пика раннего наполнения ЛЖ (м/с); MMVа – средняя скорость пика позднего наполнения ЛЖ (м/с); Tmax – время достижения максимальной скорости в период раннего наполнения ЛЖ (с); T1 – время замедления скорости трансмитрального потока в фазу раннего наполнения ЛЖ (с); T2 – время достижения максимальной скорости потока в фазу активного наполнения ЛЖ (с); ET – период наполнения ЛЖ (с); ВИВР – время изоволюмического расслабления ЛЖ (с).   

Результаты и обсуждение
   
Данные о морфометрических показателях ЛЖ и его сократительной способности у обследованных лиц представлены в табл. 1. Величины ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ у лиц контрольной группы соответствовали нормальному диапазону значений, существенно уступая таковым у пациентов с АГ c НВАД (ТЗСЛЖ, ТМЖП – p<0,05, ММЛЖ, ИММЛЖ – p<0,01) и ПВАД (ТЗСЛЖ, ТМЖП – p<0,05, ММЛЖ, ИММЛЖ – p<0,001). Величины ТЗСЛЖ, ТМЖП у пациентов с ПВАД и НВАД заметно не различались (p>0,05), при этом значения ММЛЖ и ИММЛЖ у больных АГ с ПВАД достоверно превосходили таковые у испытуемых с АГ с НВАД (p<0,05). Значения КДО у больных АГ с ПВАД отчетливо превышали подобные величины у лиц контрольной группы (p<0,05) и достоверно не отличались от таковых у пациентов с НВАД (p>0,05). Значительных различий величин ОТС, КДР, КСО, ФВ, ФУ среди обследованных с АГ с различной степенью среднесуточной ВАД и лиц контрольной группы выявлено не было (p>0,05).
   Данные о состоянии диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) у обследованных лиц представлены в табл. 2. У больных АГ с НВАД и здоровых лиц не было установлено существенных различий среди скоростных (Ve, Va, ММVe, Ve/Va, ММVа) и временных (Tmax, T1, T2, ET) показателей ТМК (p>0,05). У пациентов с АГ с ПВАД скоростной параметр ТМК Ve/Va незначимо (p>0,05) уступал таковому у лиц с НВАД и достоверно – у обследованных контрольной группы (p<0,05). У больных АГ с ПВАД временные параметры ТМК Т2 и ВИВР незначимо (p>0,05) превышали таковые у лиц с НВАД и существенно – у здоровых испытуемых (p<0,05). Значения Ve, Va, ММVe, Tmax, T1, ET у пациентов с АГ с различной степенью среднесуточной ВАД также не имели достоверных различий (p>0,05).
   Определенную роль в повышении ВАД у части больных АГ играют избыточная рефлекторная реактивность симпатического звена ВНС и дисбаланс эндотелиальных факторов регуляции гемодинамики [13]. По мнению некоторых исследователей, повышенная ВАД может служить отражением сниженной эффективности барорефлекса [14]. Существует точка зрения, что ВАД детерминирована генетически.
   За последние годы накоплен огромный фактический материал относительно морфометрических параметров сердца у больных с умеренной АГ. К настоящему времени имеются сведения о неблагоприятном влиянии повышенного колебания АД на морфофункциональное состояние органов-мишеней у лиц с АГ. На фоне увеличенной ВАД миокард ЛЖ испытывает большую нагрузку, что может сопровождаться ранним развитием гипертрофии кардиомиоцитов. Более сложные гемодинамические условия функционирования сосудистого русла способствуют также ускорению гипертрофии ГМК и развитию ригидности сосудистой стенки. Сообщается [15] о большем проценте встречаемости инфаркта миокарда и инсульта именно у больных мягкой АГ с высокой ВАД. Важно, что при обследовании больных со стабильно более высоким АД, но меньшей его вариабельностью частота указанных осложнений оказалась заметно меньше. Остается дискутабельным вопрос об очередности развития поражения органов-мишеней и ВАД: либо повышенная ВАД приводит к усилению тонуса и развитию структурных изменений стенок сосудов, либо органические изменения сосудистой стенки и нарушение регуляции сосудистого тонуса обусловливают более выраженную изменчивость АД.
   Предварительно дифференцируя больных АГ по признаку различной ВАД, оказалось, что характер ремоделирования миокарда ЛЖ у лиц с НВАД и ПВАД неодинаков. У пациентов с АГ с НВАД ГЛЖ имела концентрический характер (при утолщении стенок ЛЖ отсутствует увеличение его камеры), а у больных с ПВАД морфометрические параметры миокарда ЛЖ соответствовали критериям эксцентрической ГЛЖ (при утолщении стенок ЛЖ наблюдается тенденция к увеличению его камеры).
   Нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ у пациентов с АГ II степени с различной степенью ВАД в нашем исследовании выявлено не было. Это согласуется с результатами многочисленных работ, демонстрирующих возможность сохранения нормальных величин показателей систолической функции ЛЖ, несмотря на длительный анамнез АГ. Гипертрофия миокарда на начальном этапе АГ служит одним из важных факторов, ответственных за поддержание систолической функции ЛЖ: нормальный ударный выброс обеспечивается приростом массы сокращающегося миокарда.
   Показано, что наличие ГЛЖ у пациентов с начальной умеренной АГ, как правило, существенно не влияет на показатели сократительной функции ЛЖ, свидетельствуя о первичности его гиперфункции по отношению к гипертрофии. По мнению автора, на модели "раннего гипертонического сердца" подтверждается тезис о приоритете функциональных компонентов над структурными у лиц с АГ.
   Очевидно, что ведущей причиной более раннего развития ГЛЖ у части больных АГ служит стабильность гипертензионного синдрома (с точки зрения длительности повышения АД на протяжении суток), избыточной циркадной изменчивости АД. Характер ремоделирования ЛЖ у лиц с АГ зависит не только от тяжести и длительности нагрузки давлением, длительности анамнеза заболевания, но и от состояния нейрогенных, гуморальных и клеточных механизмов регуляции. Считается твердо установленной роль генетических факторов в развитии ГЛЖ у больных АГ [16].
   Важным нейрогуморальным механизмом гипертонической ГЛЖ является повышение симпатической активности. В некоторых исследованиях установлен стимулирующий эффект КА на рост кардиомиоцитов [17]. Определенная роль в ремоделировании миокарда у лиц с АГ принадлежит ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (как плазменной, так и тканевой – интракардиальной) [18]. Имеются сообщения [19] о достоверной корреляции между уровнем альдостерона в крови и ММЛЖ у больных с АГ. Являясь компенсаторным механизмом, ГЛЖ на самых ранних этапах своего развития неблагоприятно сказывается на ДФ этой камеры сердца. Утолщенная стенка сердца приобретает большую жесткость, что сопровождается снижением ее релаксационных свойств [20].
   Определенные нарушения показателей ТМК установлены у лиц с АГ с различной ВАД, при этом у пациентов с ПВАД была отмечена наиболее отчетливая тенденция к формированию так называемого классического типа диастолической дисфункции ЛЖ. Достоверное уменьшение такого показателя, как Ve/Va, у больных АГ с ПВАД указывает на ухудшение пассивных диастолических свойств ЛЖ. Ухудшение отношения Ve/Va у этих пациентов, вероятно, связано с более выраженным по сравнению со здоровыми лицами и больными с НВАД уменьшением значений скорости раннего наполнения ЛЖ (Ve), c одной стороны, и возрастанием скорости его активного наполнения (Va) – с другой.
   Интерпретация более выраженных расстройств ДФЛЖ именно у пациентов с ПВАД представляется достаточно сложной и во многом зависит от понимания вклада того или иного фактора в обеспечение процесса расслабления ЛЖ. Известно, что наполнение ЛЖ существенно зависит от скорости его активного расслабления, эластичности, жесткости, величины преднагрузки. Определенное влияние на показатели заполнения ЛЖ оказывают экстра- и интракардиальные факторы: возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), геометрия полости ЛЖ, активность симпатико-адреналовой системы, взаимодействие между камерами сердца, давление в аорте, состояние перикарда.
   Замедление активного расслабления ЛЖ на фоне увеличения пиковой и средней скоростей в фазу его позднего наполнения у больных АГ с ПВАД указывает на возрастание роли левого предсердия (ЛП) в компенсации диастолической дисфункции (ДДЛЖ). Не исключено, что отсутствие выраженной ригидности миокарда ЛЖ у обследованных лиц с АГ II степени независимо от степени ВАД служит фактором, препятствующим возрастанию конечного диастолического давления и развитию тоногенной дилатации этой камеры сердца. Систола ЛП является высокочувствительным параметром, реагирующим на увеличение ригидности стенок ЛЖ. Известно, что в норме систола ЛП, завершающая процесс кровенаполнения полости ЛЖ, приносит до 25% крови. Считается, что компенсаторное увеличение систолической функции ЛП может являться ранним "тонким" индикатором скрытой релаксационной дисфункции ЛЖ. На раннем этапе формирования "гипертонического сердца" ЛП (за счет его ударной фракции) играет важную роль в приспособлении миокарда ЛЖ к различным видам дозированных нагрузок. Ввиду уменьшения скорости активного расслабления ЛЖ происходит замедление скорости снижения давления в его полости в начале диастолы. Вследствие этого атриовентрикулярный градиент давления падает, что также способствует снижению скорости раннего пика ТМК. Большая часть крови остается в ЛП к началу его систолы, что приводит к перераспределению ТМК в пользу пика позднего наполнения.
   Повышение диастолической жесткости ЛЖ даже на начальных стадиях АГ обусловлено различными причинами. Большая роль отводится ГЛЖ. ММЛЖ, толщина МЖП, ЗСЛЖ могут влиять на диастолическую жесткость сердечной мышцы. В то же время, как установлено в данной работе, состояние ДФЛЖ зависит не только от степени ГЛЖ, но и особенностей геометрии ЛЖ, поскольку наибольшие отклонения параметров ТМК отмечались у лиц с эксцентрической ГЛЖ, по сравнению с пациентами, имеющими концентрический вариант ГЛЖ. Эти данные свидетельствуют о том, что не только толщина стенок ЛЖ, но и размеры его полости существенно влияют на состояние релаксации этой камеры сердца.
   Таким образом, изучение структурных характеристик ЛЖ и параметров внутрисердечной гемодинамики у больных АГ II степени с различной степенью среднесуточной ВАД позволило установить наличие эксцентрической ГЛЖ с развитием более выраженных признаков его диастолической дисфункции у пациентов с ПВАД по сравнению с больными с НВАД, для которых оказалась характерной концентрическая ГЛЖ и весьма умеренные проявления ДДЛЖ.   

Выводы
   
1. Для пациентов с АГ II степени, имеющих нормальную величину среднесуточной ВАД, характерно формирование концентрической, а для лиц с повышенной среднесуточной вариабельностью АД – преимущественно эксцентрической ГЛЖ.
   2. У больных АГ II степени с повышенной среднесуточной АД наблюдаются более выраженные по сравнению с лицами с нормальными значениями среднесуточной ВАД нарушения трансмитрального кровотока, отражающие отчетливую тенденцию к формированию ДДЛЖ.   

Литература
1. Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.В. и др. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гипертрофию левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями. Тер. архив. ...; 8: 65–7.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни. Кардиология 1999; 39 (9): 80–90.
3. Hanson L. Left ventricular hypertrophy. High blood pressure 1993; 2 (Suppl. 1): 2–4.
4. Levy D, Garrison RJ, Savage DD. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561–6.
5. Prisant LM, Carr AA. Ambulatory blood pressure monitoring and echocardiographic left ventricular wall thickness and mass. Am J Hypertens 1990; 3: 81–9.
6. Горбунов В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертензией. Кардиология 1997; 37 (1): 66–9.
7. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure//Arch Intern Med 1997; 157 (24): 2413–46.
8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999.
9. Лышова О.В., Провоторов В.М. Всероссийский научно-практический семинар "Современные возможности холтеровского мониторирования": Сб. тезисов. СПб., 2000; 53.
10. Parati G, Pompidossi J, Albini E. et al. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability and severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertens 1987; 5: 93–8.
11. Fratolla A, Parati G, Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability. J Hypertens 1993; 11: 1133–7.
12. Devereux RB, Pickering TO, Harshfield GA. et al. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress. Circulation 1983; 68: 470–6.
13. Галустьян Г.Э., Гавриков К.Э. Механизмы усиления вариабельности артериального давления у крыс с экспериментальной почечной гипертензией. Тер. архив 1997; 69 (1): 7–8.
14. Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Варакин Ю.Я. и др. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии. Тер. архив. 1994; 66 (8): 70–3.
15. Гогин Е.Е., Седов В.П. Неинвазивная инструментальная диагностика центрального, периферического, мозгового кровообращения при гипертонической болезни. Тер. архив 1999; 71 (4): 5–10.
16. Бойцов С.А., Линчак Р.М., Карпенко М.А. Мат. Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л.Мясникова. СПб., 1999; 38–9.
17. Парфенова Е.В., Дьяконова Е.Г., Масенко В.П. и др. Содержание в крови гормонов, нейромедиаторов и гипертрофия левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1995; 35 (7): 18–23.
18. Преображенский Д.В., Cидоренко Б.А., Сополева Ю.В. Физиология и фармакология ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Кардиология 1997; 37 (11): 91–5.
19. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Пересыпко М.К. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии. Consilium medicum 2000; 2 (3): 5–14.
20. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. Тер. архив 1994; 66 (9): 3–7.



В начало
/media/gyper/02_02/54.shtml :: Sunday, 18-Aug-2002 18:12:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster