Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 2/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Некоторые аспекты ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных феохромоцитомой до и после хирургического лечения


С.Б.Шустов, В.Л.Баранов

Кафедра терапии факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Резюме. Целью изучения состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем у больных феохромоцитомой до и в различные сроки после хирургической коррекции гормональных нарушений, исследования патогенетических аспектов ремоделирования миокарда в отдаленном послеоперационном периоде, установления роли эндокринных факторов в формировании кардиальных нарушений обследовано 59 больных феохромоцитомой (25 – до и 34 – в отдаленные сроки после хирургического лечения). Для реализации задач работы всем обследованным производили эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка. Для выявления скрытых нарушений диастолической функции проводили велоэргометрическую (ВЭМ) пробу. До и сразу после ВЭМ-пробы оценивали параметры центральной гемодинамики и радиоиммунологическим методом определяли содержание в сыворотке и плазме крови кортизола, ренина, альдостерона, трийодтиронина, тироксина, тиреотропина, гормона роста и иммунореактивного инсулина. У больных феохромоцитомой до и в различные сроки после оперативного лечения имеются отчетливые признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы. К нарушению наполнения левого желудочка в отдаленные сроки после устранения гиперкатехоламинемии приводит гипертрофия миокарда, избыточная секреция иммунореактивного инсулина и гормона роста.
Ключевые слова: феохромоцитома, сердечно-сосудистое ремоделирование

Cardiovascular remodelling in patients with pheochromocytoma before and after surgical treatment
S.B. Shustov, V.L. Baranov

Department of Therapy for Postgraduation of Physicians, Military Medical Academy, Saint Petersburg

Summary. Fifty nine patients with pheochromocytoma (25 patients before surgery and 34 in late postoperative periods) were examined to study the cardiovascular and endocrine systems in such patients before and in different periods after surgical correction of hormonal disorders, to explore the pathogenetic aspects of myocardial remodelling in the postoperative period, to define a role on endocrine factors in the development of cardiac abnormalities. To tackle these tasks, all the examinees underwent echocardiography with assessment of systolic and diastolic left ventricular functions. To detect latent diastolic dysfunction, bicycle ergometric (BEM) test was performed. Before and just after the VEM test, central hemodynamic parameters were assessed. Radioimmunoassay was used to measure the serum and levels of cortisol, renin, aldosterone, triiodothyronine, thyroxine, thyroid stimulating hormone, growth hormone, and immunoreactive insulin. Prior to and in different postoperative periods, the patients had clearly-cut signs of cardiovascular remodelling. Myocardial hypertension, hypersecretion of immunoreactive insulin and growth hormone result in left ventricular filling failure in late periods after correction of hypercathecholaminemia.
Key words: pheochromocytoma, cardiovascular remodelling

По тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, артериальная гипертензия (АГ) является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества [1]. Для нашей страны эта проблема многократно актуальнее по сравнению с большинством экономически и политически развитых стран мира. Известно, что частота гипертензии в общей популяции составляет около 20–25% [2]. Исследования последних лет показали, что распространенность АГ в Москве среди мужчин и женщин достигает 36,6 и 37,6% соответственно. При этом эффективность лечения составляла не более 12% [2]. Около 6% симптоматических АГ связаны с заболеваниями желез внутренней секреции [3]. Вместе с тем до настоящего времени недостаточно изучено влияние нарушений гормональной регуляции, развивающихся при гиперфункции надпочечников, на формирование и динамику изменений сердечно-сосудистой системы. Основным морфологическим субстратом кардиальных нарушений при эндокринных расстройствах, протекающих с АГ, считается гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), которой определяется тяжесть клинического течения, а часто – и прогноз заболевания. В то же время патологическое утолщение миокарда само по себе является фактором риска в отношении сердечно-сосудистых осложнений и сопровождается достоверным увеличением смертности [4]. В настоящее время установлено, что нарушения ряда функций сердечно-сосудистой системы возникают задолго до заметного снижения глобальной систолической функции ЛЖ [5]. При этом наиболее ранним проявлением поражения сердца является нарушение процессов расслабления миокарда [6]. Вместе с тем вопросы, касающиеся характера и степени диастолической дисфункции у больных феохромоцитомой, до сих пор остаются малоизученными. Анализ сведений литературы свидетельствует о противоречивости во взглядах на результаты хирургического устранения гормональных нарушений у пациентов с феохромоцитомой. Существует точка зрения, согласно которой радикальное хирургическое лечение приводит к полному выздоровлению больных [7]. В ряде исследований установлено, что после устранения гиперкатехоламинемии нормализация АД наблюдается у 70–80% больных [8]. Однако признаки поражения сердечной мышцы, в частности частота желудочковых аритмий, у них наблюдаются в 2 раза чаще, чем в общей популяции соответствующего возраста [9].
   Целью работы явилось изучение состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем у больных феохромоцитомой до и в различные сроки после хирургической коррекции гормональных нарушений, исследование патогенетических аспектов ремоделирования миокарда в отдаленном послеоперационном периоде, установление роли эндокринных факторов в формировании кардиальных нарушений у обследованных.   

Таблица 1. Показатели структуры и сократительной функции миокарда ЛЖ у больных феохромоцитомой до оперативного лечения (М±m)

Показатель

Здоровые

Больные феохромоцито мой

КДР ЛЖ, мм

46,2±1,3

46,9±1,8

КСР ЛЖ, мм

31,2±0,8

29,1±1,9

KДO, мл

105,3±2,9

104,9±9,6

KСO, мл

44,6±2,9

35,7±6,2

ФВ, %

64,4±6,2

67,9±3,1

ТМЖП, мм

8,6±0,2

15,8±0,7***

ТЗСЛЖ, мм

8,7±0,2

15,1±0,3***

Масса миокарда, г

134,4±4,6

267,7±20,9***

КДО/ММЛЖ, мл/г

0,81±0,02

0,38±0,026***

Примечание: Различия между показателями в группе больных и в контрольной группе статистически значимы: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

Таблица 2. Показатели диастолической функции ЛЖ сердца у больных феохромоцитомой (М±m)

Показатель

Здоровые

Значение

Vе, м/с

0,76±0,01

0,673±0,038**

Vа, м/с

0,53±0,01

0,656±0,032***

Vе/Vа, ед.

1,44±0,03

1,037±0,060***

ВИВР, с

0,074±0,002

0,125±0,012***

Примечание. Различия между показателями в группе больных и в контрольной группе статистически значимы: ** – p<0,01; *** – p<0,001.

Таблица 3. Показатели структуры и сократительной функции миокарда ЛЖ у больных в отдаленные сроки после оперативного лечения феохромоцитомы (М±m)

Показатель

Здоровые

Проопери рованные больные феохромо цитомой

р

КДР ЛЖ, мм

46,2±1,3

49,9±2,1

>0,05

КСР ЛЖ, мм

31,2±0,8

27,8±1,7

>0,05

KДO, мл

105,3±2,9

122,5±13,4

>0,05

KСO, мл

44,6±2,9

31,9±5,4*

>0,05

ФВ, %

64,4±6,2

75,2±1,6***

<0,05

ТМЖП, мм

8,6±0,2

13,4±0,4***

<0,01

ТЗСЛЖ, мм

8,7±0,2

12,3±0,4***

<0,001

Масса миокарда, г

134,4±4,6

268,0±8,7***

>0,05

КДО/ММЛЖ, мл/г

0,81±0,02

0,47±0,05***

>0,05

Примечание. Здесь и в табл. 4: достоверность различий с показателями в контрольной группе: * – р<0,05; ** – p< 0,01; *** – p<0,001; р – достоверность различия с показателями до операции.

Таблица 4. Показатели диастолической функции ЛЖ сердца у обследованных в отдаленные сроки после оперативного лечения феохромоцитомы (М±m)

Показатель

Здоровые

Прооперированные больные феохромоцитомой

р

Vе, м/с

0,76±0,01

0,800±0,021

<0,01

Vа, м/с

0,53±0,01

0,907±0,037***

<0,001

Vе/Vа, ед.

1,44±0,03

0,901±0,046***

>0,05

ВИВР, с

0,074±0,002

0,087±0,007*

<0,05

Материал и методы
   
Материалом для работы послужили результаты комплексного обследования больных феохромоцитомой, выполненное до и в различные сроки после радикальной хирургической коррекции гормональных нарушений. Обследовано 59 больных феохромоцитомой, в том числе до операции – 25 человек и в отдаленные сроки после хирургического лечения – 34. Контрольную группу составили 49 здоровых добровольцев.
   Оценку механической функции ЛЖ и параметров гемодинамики проводили по стандартной методике в режимах одномерного (М-ЭхоКГ) и секторального сканирования (двухмерная ЭхоКГ) на приборе SIM–5000 (Италия). Определяли следующие геометрические параметры ЛЖ: конечный систолический размер ЛЖ (КСР), конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу. Проводился расчет конечного систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов ЛЖ и фракции выброса (ФВ).
   Диастолическую функцию оценивали на том же приборе по общепринятой методике. Изучали следующие параметры трансмитрального кровотока: Va – максимальная скорость кровотока в фазу медленного заполнения ЛЖ, Ve – максимальная скорость кровотока в фазу быстрого заполнения ЛЖ, ВИВР – время изоволюметрического сокращения. Все исследования проводились с учетом рекомендаций Американского общества (АSE) по эхокардиографии (H.Blonur,1985). Для выявления скрытых нарушений ДФЛЖ проводили пробу на велоэргометре (ВЭМ). Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем проводили в дневное время до и после выполнения стандартной физической работы на ВЭМ, которую проводили по общепринятой методике (Б.М.Липовецкий, 1985; Д.М.Аронов и соавт., 1995) в положении больного сидя в седле, спустя 2 ч после еды. Выполнялась ступенеобразно возрастающая прерывистая нагрузка. Исследования проводили на ВЭМ КЕ-12 "Medicor". Пробу прекращали либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин частоты сердечных сокращений (ЧСС), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. До и сразу после выполнения стандартной физической нагрузки на ВЭМ оценивали параметры центральной гемодинамики, а также осуществляли забор крови с определением содержания в сыворотке и плазме крови кортизола, ренина, альдостерона, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропина (ТТГ), гормона роста (СТГ) и иммунореактивного инсулина (ИРИ). Гормональный фон изучали радиосатурационным методом с использованием коммерческих наборов реактивов: "Immunotech" (Чехия) для определения Т3, Т4, ТТГ, "Sorin" (Франция) – для ренина, кортизола, альдостерона, СТГ и "Белорис" (Беларусь) – для ИРИ.   

Результаты
   
Данные, полученные при ультразвуковом сканировании сердца, свидетельствуют о том, что масса миокарда у больных феохромоцитомой почти в 2 раза превышает таковую у здоровых людей (табл. 1). Кроме того, значительно увеличенными оказались ТЗСЛЖ и ТМЖП, а также отношение КДО к массе миокарда ЛЖ сердца (Ш<0,001). Выявленные изменения свидетельствуют о наличии у больных феохромоцитомой выраженной гипертрофии миокарда.
   Изучение показателей диастолического наполнения ЛЖ сердца выявило (табл. 2) достоверное снижение скоростных характеристик раннего диастолического наполнения ЛЖ (р<0,01) и повышение кровотока в предсердную систолу (р<0,001), а также уменьшение отношения скорости пика раннего к скорости пика позднего наполнения (р<0,001). Кроме того, наблюдали удлинение времени изоволюметрического расслабления. По данным ультразвукового сканирования сердца, у больных хромаффиномами наиболее часто встечались гипертрофия ЛЖ (67%) и межжелудочковой перегородки (56%). Обращало на себя внимание, что у трети пациентов (33%) наблюдали гипертрофию правого желудочка. Достоверно чаще (р<0,001), чем у здоровых людей, выявляли гипертрофию левого предсердия (28%). Изменения сердца у больных феохромоцитомой не ограничивались только гипертрофией. Так, у 28% обследованных была обнаружена дилатация правого и у 17% – левого предсердий, а в 22% случаев наблюдали дилатацию ЛЖ. Кроме того, у 17% больных отмечено наличие тока митральной регургитации I–II степени на митральном клапане. Обращало на себя внимание снижение сократительной способности миокарда, наблюдаемое у 6% больных феохромоцитомой.
   Исследование секреции гормонов в сыворотке и плазме крови больных феохромоцитомой показало, что в состоянии покоя у обследованных отмечалось достоверное повышение уровней кортизола, альдостерона, активности ренина плазмы (р<0,001), тироксина (р<0,01) и иммунореактивного инсулина (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Изменений секреции других гормонов установлено не было (р>0,05). После выполнения дозированной физической нагрузки на ВЭМ у больных феохромоцитомой уровень кортизола (р<0,001), альдостерона (р<0,01) и Т3 (р<0,05) оставался статистически значимо выше, а секреции ТТГ, напротив, ниже, чем у здоровых людей. Динамика секреции ряда гормонов у больных под влиянием ВЭМ-пробы существенно отличалась от таковой в контрольной группе. У больных феохромоцитомой не наблюдали повышения уровня Т4, Т3, ИРИ, СТГ и активности ренина плазмы крови после выполнения стандартной физической нагрузки, как это имело место у здоровых людей. Только уровень альдостерона у обследованных достоверно возрос (р<0,01) после нагрузочной пробы и был значительно выше, чем в контрольной группе.
   Наличие эхокардиографических и гормональных изменений у больных феохромоцитомой послужило основой для изучения взаимосвязи этих показателей с применением корреляционного и кластерного анализа. При этом обращало на себя внимание наличие обратной зависимости между отношением КДО к ММЛЖ и секрецией соматотропного гормона (r=-0,66; p<0,05). Кроме того, между толщиной задней стенки ЛЖ (r=0,68; p<0,01) и ТМЖП (r=0,54; p<0,05), с одной стороны, и содержанием кортизола в сыворотке крови – с другой, установлена положительная корреляционная связь. Важным оказался тот факт, что между максимальной скоростью предсердной систолы и уровнем экскреции адреналина с суточной мочой имелась прямая статистически значимая корреляционная зависимость (r=0,63; p<0,05). Установленные взаимосвязи подтверждались при проведении кластерного анализа. Необходимо отметить, что после нагрузочной пробы сохранялась обратная зависимость между отношением КДО/ММЛЖ и секрецией соматотропина (r=0,80; р<0,01). Содержание кортизола положительно коррелировало с толщиной задней стенки ЛЖ (r=0,54; р<0,05). Результаты кластерного анализа подтверждали установленные закономерности.
   При обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде ТМЖП и ЗСЛЖ (табл. 3) оказались достоверно ниже, чем до хирургического лечения, однако оставались существенно выше по сравнению с контрольной группой. Масса миокарда ЛЖ оставалась значительно выше, а отношение КДО к ММЛЖ и КСО, напротив, ниже, чем у здоровых людей. Необходимо отметить, что величина ФВ оказалась существенно выше, чем до оперативного лечения. Оценка показателей внутрисердечной гемодинамики позволила установить (табл. 4), что в отдаленном послеоперационном периоде скорость кровотока в фазу медленного наполнения и ВИВР существенно выше, а отношение скоростных потоков в фазу быстрого и медленного наполнения – ниже аналогичных показателей у здоровых людей. Кроме того, скорости кровотока в фазу быстрого и медленного наполнения статистически значимо превышали аналогичные показатели, установленные до удаления феохромоцитомы. Оценка полученных результатов позволяет полагать, что у больных феохромоцитомой как до, так и в различные сроки после оперативного лечения имеются нарушения диастолической функции. Важным представляется тот факт, что в отдаленном периоде после устранения гиперкатехоламинемии дилатация левого предсердия встречается статистически значимо чаще, чем до оперативного устранения гормональных нарушений.
   Радикальность проведенного хирургического вмешательства подтверждалась нормальной экскрецией адреналина и норадреналина у всех пациентов в отдаленные сроки после удаления феохромоцитомы. До выполнения ВЭМ-пробы секреция альдостерона, СТГ, ИРИ и кортизола была достоверно выше, а Т3 – ниже, чем в контрольной группе. При этом активность ренина плазмы, уровни кортизола и ТТГ оказались существенно ниже показателей до операции. Установлено статистически значимое снижение уровня Т4 и повышение содержания СТГ по сравнению с показателями до хирургического лечения. После выполнения ВЭМ-пробы секреция кортизола, СТГ и альдостерона, как и до нагрузки, была выше, а Т3 – ниже, чем у здоровых людей. Содержание КР, Т4 и ТТГ после нагрузки оказалось достоверно ниже, а СТГ, напротив, выше, чем до операции. В ходе ВЭМ-пробы отмечено достоверное возрастание секреции кортизола, АРП, альдостерона и СТГ.
   В связи с наличием в отдаленном послеоперационном периоде изменений функционального состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем была изучена взаимосвязь гемодинамических и нейрогуморальных показателей. При проведении корреляционного и кластерного анализа обращало на себя внимание наличие прямой корреляционной зависимости между массой миокарда ЛЖ и временем изоволюметрического расслабления (r=0,64; р<0,01). Из гормональных показателей наиболее тесно с эхокардиографическими параметрами оказался связан иммунореактивный инсулин. Так, коэффициенты корреляции ИРИ составили: с КДО r=-0,53; (р<0,05), с КСР r=-0,55; (р<0,05), с отношением КДО к ММЛЖ r=-0,74; (р<0,01), с Va r=0,71; (р<0,01) и с ВИВР r=0,68; (р<0,01). Уровень СТГ положительно коррелировал и ТМЖП (r=0,60; р<0,01) и ММЛЖ (r=0,71; р<0,01), а между ТТГ-активностью и Ve наблюдалась обратная зависимость (r=0,71; р<0,001). Кроме того, прямая корреляционная связь была установлена между секрецией Т3, с одной стороны, и фракцией выброса (r=0,61; р<0,01) и ВИВР (r=0,54; р<0,05) – с другой. Следует также отметить наличие положительной корреляции между уровнем кортизола и ТЗСЛЖ (r=0,52; р<0,05). После выполнения ВЭМ-пробы значительных изменений в характере изучаемых взаимосвязей установлено не было. Необходимо отметить, что после нагрузочной пробы зафиксирована прямая связь СТГ с Va (r=0,62; р<0,01) и ВИВР (r=0,84; р<0,001), а также обратная зависимость между секрецией Т3 и ТМЖП (r=-0,50; р<0,05).   

Обсуждение
   
Полученные результаты позволяют утверждать, что у больных феохромоцитомой имеет место выраженная гипертрофия миокарда. Что касается снижения скоростных характеристик раннего диастолического наполнения ЛЖ и повышения кровотока в предсердную систолу, то подобные изменения внутрисердечной гемодинамики являются характерными для пациентов с АГ различного генеза [10] и, вероятно, отражают увеличение диастолической жесткости миокарда у больных феохромоцитомой. Можно полагать, что до оперативного лечения у больных феохромоцитомой наблюдаются отчетливые признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся развитием выраженной гипертрофии и дилатации сердца, нарушением активного расслабления ЛЖ в период диастолы. Нарушение диастолической релаксации миокарда и развитие миодистрофического кардиосклероза, по-видимому, следует рассматривать как факторы, предрасполагающие и способствующие снижению сократительной способности миокарда и развитию сердечной недостаточности у больных феохромоцитомой.
   Известно, что интенсивная физическая нагрузка ведет к выраженным изменениям во всех звеньях эндокринной системы и перестройке гормональной регуляции, характерной для стресс-реакции. Вместе с тем, степень изменений в гормональной регуляции зависит от величины выполненной работы. Возможно, именно этим фактом объясняются значительные различия в реакции нейрогуморальной регуляторной системы у больных и в контрольной группе в ответ на нагрузку, поскольку у пациентов с феохромоцитомой ВЭМ-проба была прекращена уже на первой ступени нагрузки из-за возникших противопоказаний к ее дальнейшему проведению. Что касается динамики секреции альдостерона в ходе пробы, то реакция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на интенсивную физическую нагрузку сопровождается увеличением продукции альдостерона [11], причем его уровень может возрастать в 10–13 раз. Представляется, что у больных с опухолями из клеток хромаффинной ткани имеются отчетливые нарушения эндокринной системы. Общепризнанным и не вызывающим сомнений фактом является наличие у больных феохромоцитомой гиперсекреции катехоламинов. Известно, что бета-адренергические воздействия приводят к повышению активности ренина плазмы [12]. В связи с этим, возможно, что одной из причин увеличения активности ренина плазмы и РААС в целом может быть повышенная секреция адреналина феохромоцитомой. Другой причиной активации РААС может быть увеличение секреции простациклина, оказывающего стимулирующее влияние на РААС. Повышение уровня кортизола по сравнению с контрольной группой, не превышающее, однако, физиологической нормы, вероятно, обусловлено эмоциональной реакцией на проведение ВЭМ-пробы. Анализ полученных результатов позволяет заключить, что у больных феохромоцитомой наблюдаются отчетливые признаки ремоделирования сердца, проявляющиеся помимо АГ выраженной гипертрофией и дилатацией миокарда, а также нарушенной диастолической функцией. Важным представляется тот факт, что установлена взаимосвязь гипертрофии миокарда с секрецией ряда гормонов. Так, наличие связей массы миокарда ЛЖ и отношения КДО к ММЛЖ с содержанием кортизола и СТГ в сыворотке крови, очевидно, свидетельствует о прямом участии гормона роста и кортизола в развитии гипертрофии миокарда у больных феохромоцитомой. Несомненно, нельзя оставить без внимания сильную корреляционную связь между экскрецией адреналина с суточной мочой и максимальной скоростью кровотока в фазу позднего наполнения. Вероятно, избыток катехоламинов способствует развитию нарушений диастолической функции у этой категории больных.
   Результаты исследования сердечно-сосудистой системы спустя несколько лет после хирургической коррекции гормональных нарушений позволяют заключить, что у больных имеются признаки ремоделирования сердца. Так, сохраняется гипертрофия миокарда, хотя и наблюдается некоторая тенденция к ее уменьшению. Однако нарушения ритма и проводимости у обследованных в это время встречались с той же частотой, что и до операции, а дилатация левого предсердия наблюдалась значительно чаще, чем до хирургического лечения. Наличие аритмий у обследованных, очевидно, объясняется тем, что сохраняющаяся гипертрофия миокарда и расширение полости левого предсердия создают анатомическую основу для их возникновения. Изменения ДФЛЖ характеризуются нарушением релаксации миокарда и возрастанием роли систолы предсердий в наполнении ЛЖ.
   Анализ результатов, полученных при изучении эндокринной системы, позволяет полагать, что повышение такого прессорного гормона, как альдостерон, у больных в отдаленные сроки после удаления феохромоцитомы, вероятно, способствует становлению у них гипертензивных реакций. Возможно, определенную роль в повышении давления играют ИРИ и снижение уровня Т3. Избыточная по сравнению с контрольной группой и показателями, установленными до операции, секреция соматотропина, вероятно, указывает на участие гормональных факторов в поддержании гипертрофии миокарда у обследованных.
   По-видимому, увеличение секреции таких анаболических гормонов, как соматотропин и ИРИ, в сочетании с наличием взаимосвязи ММЛЖ и ТМЖП с СТГ, а также обратной зависимости между уровнем иммунореактивного инсулина и КДО/ММЛЖ указывает на непосредственное участие этих гормонов в формировании гипертрофии сердечной мышцы у пациентов, обследованных в отдаленные сроки после устранения гиперкатехоламинемии.
   Представляется, что в генезе ремоделирования миокарда у обследованных не последняя роль принадлежит повышенному уровню альдостерона, поскольку РААС играет важную роль в пролиферации соединительнотканных элементов и повышении содержания коллагена в миокарде, с последующим снижением его эластичности и податливости. Можно полагать, что нарушение диастолического расслабления ЛЖ у больных в отдаленные сроки после удаления феохромоцитомы обусловлено резидуальной гипертензией и сопровождается гиперфункцией левого предсердия, о чем свидетельствует преобладание пика Va, отражающего систолу предсердий, над пиком Ve. Развитию диастолической дисфункции у обследованной категории больных, по-видимому, способствует избыточная секреция СТГ, ИРИ и снижение Т3, что подтверждается установленной зависимостью между показателями трансмитрального кровотока и содержанием этих гормонов в сыворотке крови.
   Полученные материалы позволяют выделить основные факторы, участвующие в патогенезе ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных, обследованных в отдаленные сроки после хирургического лечения феохромоцитомы. Несмотря на тенденцию к снижению, у обследованных в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется выраженная гипертрофия миокарда. При этом основная роль в генезе гипертрофии сердечной мышцы принадлежит увеличению секреции таких анаболических гормонов, как соматотропин и ИРИ, а также повышенному содержанию альдостерона, способствующего пролиферации соединительнотканных элементов, повышению содержания коллагена в миокарде и развитию миокардиального фиброза. Развитие диастолической дисфункции в отдаленные сроки после удаления хромаффиномы обусловлено нарушением релаксации миокарда и возрастанием роли систолы предсердий в наполнении ЛЖ. По-видимому, развитию нарушенного диастолического наполнения способствует также резидуальная гипертензия и избыточная секреция СТГ, ИРИ и снижение уровня Т3, на что указывает установленная связь между показателями трансмитрального кровотока и содержанием этих гормонов в сыворотке крови. Кроме того, в основе диастолической дисфункции может лежать снижение растяжимости желудочка, возникающее вследствие развития реактивного миокардиального фиброза, степень развития которого определяется действием альдостерона. Появление положительных критериев ВЭМ-пробы уже на первой и второй ступени нагрузки свидетельствует о низкой толерантности к физической нагрузке, а также об ослаблении миокарда у обследованных, на что, кроме того, указывает и дилатация левых отделов сердца.
   Представляется, что пациенты, успешно оперированные по поводу феохромоцитомы, представляют собой группу высокого риска в отношении развития кардиальных нарушений и нуждаются в многолетнем динамическом наблюдении не только эндокринолога, но и кардиолога, включающем в себя оценку состояния миокарда, исследование эндокринной системы и проведение функциональных нагрузочных проб.   

Выводы
   
1. У пациентов с феохромоцитомой как до, так и в различные сроки после оперативного лечения наблюдаются выраженные признаки ремоделирования сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
   2. Существенное увеличение массы миокарда, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ у больных феохромоцитомой часто сопровождается дилатацией сердечных полостей.
   3. Сохранению гипертрофии сердечной мышцы в отдаленные сроки после устранения гиперкатехоламинемии способствует увеличение секреции соматотропина и ИРИ, а также повышенное содержание альдостерона.   

Литература
1. Бритов А.Н. Современные проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология 1996; 36 (3): 18–22.
2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) причины, механизмы, клиника, лечение. 4-е изд., доп. СПб.: СОТИС, 1995.
3. Sinclair AM, Isles CG, Brown I. et al. Secondary hypertension in blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987; 147 (7): 1289–93.
4. Kaplinsky E. Significanse of left ventricular hypertrophy in cardiovascular morbidity and mortality. Cardiovasc Drugs Therapy 1994; Suppl. 3: 549–56.
5. Wheeldon NM, Clarkson P, MacDonald TM. Diastolic heart failure. Eur Heart J 1994; 15 (12): 1689–97.
6. Packer M. Abnormalities of diastolic function as a potential cause of excercise intolerance in chronic heart failure. Circulation 1990; 81 (Suppl. 3): III78–III86.
7. Sugihara N, Shimizu M, Shimizu K, Ino H, Miyamori I, Na-kabayashi H, Takeda R. Disproportionate hypertrophy of the interventricular septum and its regression in Cushing’s syndrome. Report of three cases. Intern Med 1992; 31 (3): 407–13.
8. Stenstrom G, Ernest I, Tisell L-E. Long-term results in 64 patients operated upon for pheochromocytoma. Acta med scand 1988; 223 (4): 345–52.
9. Dabrowska B, Feltynowski T, Wocial B, Szpak W, Januszewicz W. Effect of removal of phaeochromocytoma on diurnal variability of blood pressure, heart rhythm and excretion of catecholamines. J Hum Hypertens 1990; 4 (4): 397–9.
10. Кошелева О.В., Овчинникова В.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка при гипертонической болезни и ее коррекция монотерапией тритаце. Неотложная кардиология; достижения и перспективы: Матер. Всероссийской науч. конф. Воен.-мед. акад. Спб., 1996; 102–3.
11. Goldfien A. Phaechromocytoma. J Clin Endocrinol 1981; 10 (3): 607–30.
12. Cugini P, Halberg F, Sothern RB. et al. Sodium restriction amplifies and propranolol loading inhibits circadian rhythm of plasma renin – angiotensin and aldosterone. Chronobiologia 1985; 12 (2): 155–65.



В начало
/media/gyper/02_02/64.shtml :: Sunday, 18-Aug-2002 18:13:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster