Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 8/N 2/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Эхокардиографическая характеристика ремоделирования миокарда у больных акромегалией до и после лечения


С. Б. Шустов, В. Л. Баранов, Д. В. Кадин

Кафедра терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Резюме. С целью оценки геометрических и функциональных характеристик ремоделирования сердца обследовано 18 больных акромегалией до и в отдаленные сроки после радикального хирургического лечения или лучевой терапии. Определялись показатели артериального давления, проводилось эхокардиографическое исследование в М- и 2D-режимах и с использованием допплер-эхокардиографии, при этом рассчитывались конечное диастолическое давление в полости левого желудочка и среднее давление в легочной артерии. Установлено, что гипертензия в сочетании с гипертрофией и нарушением функции левого желудочка присутствовали как у леченных, так и у нелеченных пациентов. Выявлены различные типы геометрической адаптации левого желудочка со специфическими паттернами систолической и диастолической дисфункции. Обсуждаются возможные механизмы развития выявленных нарушений.
Ключевые слова: акромегалия, ремоделирование сердца

Echocardiographic characteristics of myocardial remodelling in patients with acromegaly before and after treatment
S.B. Shustov, V.L. Baranov, D.V.Kadin
Department of Therapy for Postgraduation of Physicians, Military Medical Academy, Saint Petersburg

Summary. To assess the geometric and functional characteristics of cardiac remodelling, 18 patients with acromegaly were examined before and in late periods after radical surgical treatment or radiation therapy. Blood pressures were recorded. Echocardiography was performed in M- and 2D-modes, Doppler techniques, left ventricular end diastolic pressure and mean pulmonary pressure being calculated. Hypertension concurrent with left ventricular hypertrophy and dysfunction were found to be present in both treated and untreated patients. Different types of left ventricular geometric adaptation with specific patterns of systolic and diastolic dysfunction were revealed. Possible mechanisms responsible for the development of the above disorders are discussed.
Key words: acromegaly, myocardial remodelling

Артериальная гипертензия (АГ), несмотря на значительные успехи кардиологии, остается одной из основных проблем современной медицины, что обусловлено ее значительной распространенностью среди населения и высокой частотой разнообразных осложнений [1–3]. Редким и не до конца изученным вариантом симптоматических АГ (САГ) является акромегалия, нейроэндокринное заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов и обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ), чаще вследствие СТГ-секретирующей аденомы гипофиза. Распространенность болезни составляет 40 – 70 человек на 1 млн населения при заболеваемости, достигающей 0,033 % [4]. Сердечно-сосудистые осложнения являются одной из основных причин инвалидизации пациентов с соматотропиномами и занимают существенное место в структуре летальности данного контингента больных [5–7]. Кардиальные нарушения у лиц с гиперсоматотропинемией характеризуются развитием АГ и формированием гипертрофии миокарда [8]. Распространенность АГ, частота выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), его функциональные характеристики и возможность регресса нарушений после устранения гиперсоматотропинемии до настоящего времени являются предметом дискуссии [9–12]. Относительно различных геометрических вариантов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных акромегалией имеются лишь отрывочные и противоречивые сведения [13–15], что определяет актуальность дальнейших исследований в этом направлении.   

Цель исследования
   
Целью исследования было изучение эхокардиографических особенностей ремоделирования и функционального состояния сердца у больных акромегалией до и после радикального лечения при различных типах геометрической адаптации ЛЖ.   

Материалы и методы
   
Обследовано 18 больных акромегалией, 6 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст 57,6 ± 1,8 года). Давность заболевания в среднем по группе составила 20,1 ± 2,3 года. У 6 человек (2 мужчины и 4 женщины) диагностирована активная фаза заболевания как результат наличия СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза. В неактивной фазе заболевания обследовано 12 человек (4 мужчины и 8 женщин). Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев.
   Всем обследованным после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении производили измерение систолического и диастолического артериального давления (АД) по методу Короткова и проводили эхокардиографическое исследование на аппарате SIM-5000 (Италия). Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в “М-режиме” определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), диастолический размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), конечный диастолический (КДР ЛЖ) и конечный систолический (КСР ЛЖ) размеры ЛЖ, размер длинной оси ЛЖ (L). Конечный диастолический (КДО) и систолический (КСО) объемы и фракцию выброса (ФВ) рассчитывали по формуле Teicholz [16]. В “2D-режиме” по формуле “площадь-длина” [17] рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ).
Таблица 1. Эхо КГ-показатели состояния полостей сердца, толщины и ММЛЖ у здоровых людей и больных акромегалией до и в отдаленные сроки после оперативного лечения (M ± m)

Показатели

Здоровые

Больные акромегалией

p1-2

до операции

в отдаленные сроки

L, мм

78,9 3± 2,3

87,0 ± 2,4

82,8 ± 2,4

>0,05

ЛП, мм

34,9 ± 1,2

44,0 ± 2,3**

41,8 ± 2,1***

>0,05

КДР ПЖ, мм

27,7 ± 1,2

31,4 ± 2,6

33,0 ± 2,1*

>0,05

КДР ЛЖ, мм

48,2 ± 1,0

50,0 ± 4,9

55,3 ± 2,8*

>0,05

КСР ЛЖ, мм

29,5 ± 1,4

34,0 ± 4,3

36,8 ± 2,7*

>0,05

КДО, мл

109,6 ± 5,7

126,3 ± 25,7

154,7 ± 15,4**

>0,05

КСО, мл

35,2 ± 4,1

53,0 ± 15,6

62,4 ± 9,9*

>0,05

ТМЖП, мм

8,4 ± 0,3

13,7 ± 1,0***

12,7 ± 0,5***

>0,05

ТЗСЛЖ, мм

9,0 ± 0,3

14,2 ± 0,5***

13,8 ± 0,7***

>0,05

RWT

0,418 ± 0,011

0,634 ± 0,100**

0,542 ± 0,054*

>0,05

ММЛЖ, г

147,1 ± 8,1

274,8 ± 24,7***

278,7 ± 19,7***

>0,05

ИММЛЖ, г/м2

82,9 ± 4,07

141,4 ± 16,6***

146,8 ± 12,0***

>0,05

Примечание. Здесь и в табл. 3: достоверность различий по сравнению с контрольной группой * - р< 0,05; ** - р<0,01; *** - p< 0,001; p1-2 – достоверность различия до и в отдаленные сроки после операции.

 

Рис. 1. Распределение больных акромегалией до оперативного лечения в зависимости от типа геометрии ЛЖ.
Рис. 2. Распределение больных акромегалией в отдаленные сроки после радикального лечения в зависимости от типа геометрии ЛЖ.

Таблица 2. Состояние полостей сердца, толщина и масса миокарда у больных акромегалией в отдаленные сроки после радикального лечения в зависимости от типа геометрической адаптации ЛЖ по данным ЭхоКГ (M ± m)

Тип ГЛЖ

КПЛЖ

ЭГЛЖ

КГЛЖ

L, мм

89,0 ± 4,0

84,0 ± 0,1

81,7 ± 3,4

ЛП, мм

41,1 ± 2,1

48,0 ± 0,1*

40,3 ± 1,8*

КДР ПЖ, мм

39,5 ± 1,5**

30,5 ± 5,5

33,8 ± 1,8*

КДР ЛЖ, мм

50,5 ± 3,5

61,0 ± 3,0***

54,6 ± 4,5

КСР ЛЖ, мм

28,0 ± 0,1

44,0 ± 6,0**

38,0 ± 3,8*

КДО, мл

121,8 ± 19,5

187,5 ± 21,0***

153,0 ± 24,5*

КСО, мл

29,5 ± 0,1

90,1 ± 28,2**

67,4 ± 12,8**

ТМЖП, мм

11,0 ± 1,0**

15,0 ± 0,1***

12,9 ± 0,6***

ТЗСЛЖ, мм

13,0 ± 0,1***

13,0 ± 1,0**

14,9 ± 0,7***

RWT

0,544 ± 0,012***

0,426 ± 0,012

0,592 ± 0,088**

ММЛЖ, г

228,5 ± 8,7**

291,6 ± 57,6***

302,0 ± 25,4***

ИММЛЖ, г/м2

105,5 ± 3,8

156,8 ± 35,6***

162,3 ± 14,8***

Примечание. Здесь и в табл. 4: достоверность различий по сравнению с контрольной группой * - р< 0,05; ** - р<0,01; *** - р< 0,001.

Таблица 3. ЭхоКГ-показатели функционального состояния миокарда у здоровых людей и больных акромегалией до и в отдаленные сроки после оперативного лечения (M ± m)

Показатели

Здоровые

Больные акромегалией

p1-2

до операции

в отдаленные сроки

ФВ, %

68,5 ± 2,5

59,7 ± 6,0

61,4 ± 3,5

>0,05

Vе, м/с

0,833 ± 0,027

0,602 ± 0,036***

0,655 ± 0,020***

>0,05

Vа, м/с

0,505 ± 0,023

0,698 ± 0,101*

0,707 ± 0,049***

>0,05

Vе / Vа

1,68 ± 0,07

0,912 ± 0,078***

0,961 ± 0,051***

>0,05

Тae, с

0,095 ± 0,004

0,084 ± 0,007

0,086 ± 0,007

>0,05

Тde, с

0,166 ± 0,008

0,158 ± 0,018

0,165 ± 0,011

>0,05

ЕТ, с

0,548 ± 0,023

0,450 ± 0,039*

0,433 ± 0,039*

>0,05

Т1/2, с

0,062 ± 0,004

0,075 ± 0,006

0,061 ± 0,011

>0,05

ВИВР, с

0,060 ± 0,004

0,100 ± 0,004***

0,096 ± 0,005***

>0,05

Aе, м/с2

9,04 ± 0,62

7,18 ± 0,91

7,80 ± 0,65

>0,05

Dе, м/с2

5,18 ± 0,30

4,01 ± 0,79

4,09 ± 0,43*

>0,05

КДД, мм рт. ст.

10,3 ± 0,3

18,4 ± 1,7***

17,4 ± 1,0***

>0,05

ДЛА, мм рт. ст.

15,3 ± 1,7

31,5 ± 4,1***

24,8 ± 5,8

>0,05

Таблица 4. Функциональное состояние миокарда у больных акромегалией в отдаленные сроки после радикального лечения в зависимости от типа геометрической адаптации ЛЖ по данным ЭхоКГ (M ± m)

Тип ГЛЖ

КПЛЖ

ЭГЛЖ

КГЛЖ

ФВ, %

75,0 ± 4,1

52,9 ± 9,8

58,4 ± 4,0*

Vе, м/с

0,60 ± 0,01**

0,68 ± 0,02

0,67 ± 0,03**

Vа, м/с

0,55 ± 0,05

0,93 ± 0,21***

0,72 ± 0,03***

Vе / Vа

1,10 ± 0,10*

0,77 ± 0,15***

0,94 ± 0,05***

Тae, с

0,105 ± 0,005

0,080 ± 0,004

0,080 ± 0,008

Тde, с

0,160 ± 0,010

0,160 ± 0,008

0,168 ± 0,017

ЕТ, с

0,540 ± 0,013

0,320 ± 0,009*

0,434 ± 0,045*

Т1/2, с

0,062 ± 0,012

0,050 ± 0,010

0,067 ± 0,017

ВИВР, с

0,110 ± 0,010***

0,090 ± 0,010*

0,093 ± 0,007**

Aе, м/с2

5,73 ± 0,28

8,25 ± 0,30

8,54 ± 0,76

Dе, м/с2

3,77 ± 0,24

4,13 ± 0,40

4,21 ± 0,71

КДД, мм рт. ст.

14,9 ± 1,3***

21,7 ± 4,1***

17,4 ± 0,8***

ДЛА, мм рт. ст.

10,9 ± 0,9

5,01 ± 0,8

31,6 ± 5,4***

 

   В дополнение к ММЛЖ, производили подсчет относительной толщины стенки ЛЖ (relative wall thickness, RWT), которая представляет собой отношение толщины миокарда к радиусу короткой оси ЛЖ. Все пациенты были подразделены на 4 группы в зависимости от значений ИММЛЖ и RWT. Верхней границей нормы для ИММЛЖ принимали 110 г/м2 у мужчин и 90 г/м2 у женщин, а для RWT – 0,45 независимо от пола. При этом лица с ИММЛЖ и RWT меньше указанных цифр были отнесены к подгруппе “нормальная геометрия ЛЖ” (НГЛЖ). Изолированное увеличение относительной толщины стенки ЛЖ рассматривали как концентрическую перестройку ЛЖ (КПЛЖ). У пациентов, которые демонстрировали увеличение массы миокарда при нормальной RWT, диагностировали эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (ЭГЛЖ). Одновременное повышение обоих параметров свидетельствовало о формировании концентрической гипертрофии ЛЖ (КГЛЖ) [18].
   В импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции изучали параметры трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Vе), максимальная скорость наполнения ЛЖ в систолу левого предсердия (Va), отношение Ve/Va, время ускорения потока раннего наполнения ЛЖ (Тае), время замедления потока раннего наполнения ЛЖ (Тde), время полуспада градиента давления раннего наполнения ЛЖ (Т1/2), общее время диастолического наполнения ЛЖ (ЕТ), ускорение (Ае) и замедление (De) потока раннего наполнения. В апикальной 5-камерной позиции определяли время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВР). Расчетным методом по параметрам трансмитрального и транспульмонального кровотока определяли конечное диастолическое давление в полости ЛЖ (КДД) [19] и среднее давление в легочной артерии (ДЛА) [20].
   Результаты обработаны на персональной ЭВМ с использованием методов вариационной статистики и корреляционного анализа.   

Результаты
   
Эхокардиографические показатели размеров полостей, толщины и массы миокарда у обследованных представлены в табл. 1.
   У больных с активной фазой акромегалии выявлено достоверное увеличение ЛП (p<0,01), ТМЖП и ТЗСЛЖ (p<0,001), RWT (p<0,01), ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,001). ИММЛЖ превышал норму у 5 из 6 обследованных лиц. Увеличение толщины стенок ЛЖ у всех испытуемых было симметричным. Размеры и объемы полостей желудочков сердца были несколько больше, чем аналогичные показатели у здоровых людей, но изменения указанных параметров были статистически незначимы (p>0,05). У 2 (33,3 %) из 6 пациентов КДО превышал нормальные значения.
   Распределение больных СТГ-продуцирующей аденомой гипофиза по типам геометрической адаптации ЛЖ представлено на рис. 1. КПЛЖ выявлена у 1 (16,7 %) из 6 обследованных. ЭГЛЖ обнаружена в 1 (16,7 %) из 6 случаев. Остальные пациенты (66,6 %) имели КГЛЖ.
   В отдаленные сроки после лечения установлено достоверное увеличение ЛП (p<0,001), КДР ПЖ, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ (p<0,05), КДО и КСО (p<0,01 и p<0,05 соответственно), ТМЖП и ТЗСЛЖ (p<0,001), RWT (p<0,05), ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,001) по сравнению со здоровыми людьми. Ни один из оцениваемых показателей не претерпел достоверной динамики по сравнению с состоянием до лечения (p>0,05), однако отмечалась тенденция к увеличению КДР ПЖ и КДР ЛЖ.
   В отдаленном периоде после радикального лечения СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза также выявлено несколько вариантов геометрии ЛЖ (рис. 2). НГЛЖ диагностирована у 1 (8,3 %) из 12 обследованных. Им оказался больной, эндокринологический статус которого характеризовался гипопитуитаризмом после терапии протонным пучком на область гипофиза. Распределение остальных пациентов по типу ГЛЖ в целом соответствовало таковому до лечения. В частности, 2 (16,7 %) больных имели КПЛЖ, в 2 (16,7 %) случаях выявлена ЭГЛЖ, и у 7 (58,3 %) обследованных – КГЛЖ.
   Ремоделирование сердца у пациентов с различными типами геометрической адаптации ЛЖ имело свои особенности. Так, у больного с НГЛЖ на фоне нормальных показателей толщины и массы миокарда обращало внимание заметное увеличение КДР ЛЖ и КДО (p<0,05). Отношение КДР ЛЖ / L достигало 0,76, при этом форма полости ЛЖ приближалась к сферической.
   Эхокардиографические данные пациентов с другими типами ГЛЖ представлены в табл. 2. У пациентов с КПЛЖ помимо достоверного увеличения RWT (p<0,001) наблюдали также статистически значимое увеличение ТМЖП (p<0,01) и ТЗСЛЖ (p<0,001). ММЛЖ в данной подгруппе была достоверно выше, чем у здоровых людей, однако ИММЛЖ оставался в пределах нормальных значений. КДР ЛЖ и КДО у лиц с КПЛЖ были заметно меньше, чем в целом по группе, а форма полости ЛЖ оказалась наиболее вытянутой. Имело место также некоторое расширение полости ЛП. Отличительной чертой пациентов с КПЛЖ явилась отчетливая дилатация ПЖ (p<0,01), при этом КДР ПЖ оказался почти в 1,5 раза больше, чем у здоровых людей.
   У пациентов с ЭГЛЖ было выявлено существенное увеличение показателей толщины и массы миокарда. Кроме того, обращала внимание выраженная дилатация ЛЖ, которая проявлялась достоверным увеличением его диастолических (p<0,001) и систолических (p<0,01) размеров и объемов. RWT у лиц данной подгруппы не превышала нормальных значений. Дилатация ЛЖ сочеталась со значительным расширением полости ЛП (p<0,05).
   Поражение сердца у больных с КГЛЖ характеризовалось наибольшими цифрами ММЛЖ и ИММЛЖ. Так, у 4 из 7 испытуемых данной подгруппы масса миокарда превышала 350 г. Наряду с гипертрофией, отмечено также и умеренное расширение полости ЛЖ, преимущественно за счет КСО. Гипертрофия, очевидно, преобладала над дилатацией, поскольку коэффициент RWT был существенно выше нормы (p<0,01). У пациентов с КГЛЖ отмечено также статистически значимое увеличение размеров ЛП и ПЖ (p<0,05).
   Показатели функционального состояния сердца у обследованных представлены в табл. 3.
   Установлено, что у больных СТГ-продуцирующей аденомой гипофиза в среднем по группе ФВ практически не отличалась от величин, установленных у здоровых людей Наряду с этим у 2 пациентов наблюдалась умеренная систолическая дисфункция со снижением ФВ < 48 %.
   Допплеровское исследование трансмитрального кровотока у лиц с акромегалией позволило обнаружить отчетливые признаки нарушения диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ). В частности, имело место значительное снижение Ve (p<0,001) и достоверное увеличение Vа (p<0,05) по сравнению с лицами контрольной группы, а Ve / Va оказалось меньше единицы (p<0,001). Обращало внимание статистически значимое увеличение ВИВР (p<0,001), которое превышало норму практически у всех обследованных. Расчетные значения КДД и ДЛА у пациентов с активной фазой акромегалии оказались существенно выше, чем у лиц контрольной группы (p<0,001).
   В отдаленные сроки после устранения гиперсоматотропинемии ФВ ЛЖ в среднем по группе также не отличалась от нормы (p>0,05), однако у 2 (16,7 %) из 12 обследованных имело место умеренное ее снижение.
   При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока отмечено статистически значимое уменьшение Ve и Ve / Va (p<0,001), снижение Tde (p<0,05) и ET (p<0,05), а также увеличение Va, ВИВР и КДД (p<0,001). Статистически значимого изменения функциональных параметров миокарда по сравнению с состоянием до лечения отмечено не было.
   Функциональное состояние миокарда имело некоторые различия у пациентов с разными вариантами геометрии ЛЖ. Так, у больного с НГЛЖ большинство показателей систолической и диастолической функции оставались в пределах нормы за исключением ВИВР, которое было достоверно больше, чем у лиц контрольной группы (p<0,05), при этом наблюдали заметное повышение КДД (p<0,05). Особенности функционального состояния сердца у пациентов с другими типами геометрии ЛЖ отражены в табл. 4.
   У пациентов с КПЛЖ диастолическая дисфункция была выражена умеренно. Несмотря на значительное удлинение ВИВР (p<0,001), фазовая структура диастолического наполнения оказалась нарушенной незначительно и характеризовалась лишь уменьшением Ve (p<0,01) при нормальном значении Va. Соотношение Ve / Va в данной подгруппе испытуемых было наибольшим по сравнению с другими пациентами, а величина ЕТ не отличалась от таковой у здоровых людей. Имеющиеся нарушения ДФЛЖ сопровождались статистически значимым возрастанием КДД (p<0,001), которое по сравнению с другими категориями больных было выражено нерезко. Следует отметить, что ДЛА у пациентов описываемой подгруппы оставалось в пределах физиологических нормальных значений.
   У больных с ЭГЛЖ отмечены более выраженные изменения функциональных характеристик миокарда. Из 2 обследованных у 1 были признаки систолической дисфункции в виде уменьшения ФВ, хотя среднее значение данного показателя статистически не отличалось от контроля (p>0,05). В то же время показатели трансмитрального кровотока оказались существенно нарушены. Так, имело место достоверное повышение Va (p<0,001) и, напротив, значительное снижение соотношения Ve / Va (p<0,001). Отмечено выраженное нарушение временной структуры диастолы в виде резкого укорочения ЕТ (p<0,05) и удлинения ВИВР (p<0,05). Выявленной у пациентов с ЭГЛЖ диастолической дисфункции сопутствовало значительное повышение КДД (p<0,001), в то время как ДЛА не отличалось от контроля.
   Функциональное состояние сердечной мышцы у больных с КГЛЖ характеризовалось достоверным снижением ФВ (p<0,05) в сочетании со статистически значимым нарушением ДФЛЖ, которое проявлялось “классическим” перераспределением пиков трансмитрального кровотока в виде увеличения Ve и уменьшения Ve и Ve / Va (p<0,001), а также укорочением ЕТ (p<0,05) и увеличением длительности ВИВР (p<0,01). На этом фоне имело место достоверное повышение КДД и ДЛА (p<0,001).
   Корреляционный анализ ЭхоКГ-показателей у больных, перенесших радикальное лечение соматотропиномы, выявил,что ТМЖП имела сильную положительную связь с Va (r = 0,72; p<0,01) и была в то же время отрицательно связана с Ve/Va (r = - 0,79; p<0,01), что может свидетельствовать об участии ГЛЖ в патогенезе диастолической дисфункции у обследованных. Наряду с этим обращала внимание сильная отрицательная взаимосвязь размера ЛП и Tde (r = - 0,95; p<0,05). Масса и ИММЛЖ отрицательно коррелировали с Tae (r = - 0,93; p<0,01) и были положительно связаны с Ае (r = 0,81; p<0,05). Следует также отметить наличие прямой связи КДД с ТМЖП (r = 0,74; p<0,01) и КСО (r = 0,58; p<0,05) и положительной корреляции между ТЗСЛЖ и ДЛА (r = 0,94; p<0,01).
   Сократительная способность миокарда у пациентов, перенесших радикальное устранение гиперсоматотропинемии, тесно соотносилась с ДФЛЖ, на что указывало наличие положительной связи ФВ с Ve/Va (r = 0,62; p<0,05) и отрицательной – с КДД (r = - 0,61; p<0,05).
   Морфофункциональные показатели сердечной мышцы оказались взаимосвязаны с постнагрузкой. Так, среднее гемодинамическое АД, с одной стороны, положительно коррелировало с ТМЖП (r = 0,65; p<0,05) и, с другой стороны, было связано обратной зависимостью с Ve/Va (r = - 0,61; p<0,05).

Обсуждение
   
Результаты исследования подтверждают мнение многих авторов о формировании у пациентов с СТГ-продуцирующей аденомой гипофиза выраженных изменений со стороны сердца [8, 9, 15]. Использование современных высокоинформативных методов, каковым является двухмерная ЭхоКГ с допплеровским анализом, практически у всех больных позволяет выявить достоверное увеличение толщины и массы миокарда. Имеющиеся данные позволяют полагать, что ГЛЖ, развивающаяся на фоне гиперсоматотропинемии, у 66,6 % больных имеет концентрический характер, что значительно больше, чем соответствующие цифры в популяции больных гипертонической болезнью, поскольку у последних КГЛЖ встречается в 20 % случаев [21]. Вопреки существующему мнению о преобладании у больных акромегалией ЭГЛЖ [14], подобные изменения были выявлены только у 1 из 6 обследованных нами лиц с соматотропиномой, тогда как у остальных дилатация ЛЖ оказалась менее значимой на фоне выраженного утолщения его стенок. Выраженная гипертрофия сердечной мышцы у лиц с СТГ-секретирующей аденомой гипофиза сопровождается существенным ухудшением диастолической функции ЛЖ, а у отдельных пациентов – и снижением сократительной способности миокарда, что также не противоречит имеющимся данным литературы [11, 22]. Как свидетельствуют результаты исследования, нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных акромегалией приводят к достоверному повышению КДД, в результате чего возрастает функциональная нагрузка на ЛП во время диастолы и происходит расширение его полости. Особого внимания заслуживает выявленное у обследованных нами лиц увеличение среднего ДЛА, которое во всех случаях существенно превышало приводимые в литературе нормальные значения, несмотря на то что ни один из пациентов не имел анамнестических указаний на заболевания легких и сколько-нибудь значимых клинических признаков, свидетельствующих о патологии органов дыхания. Можно полагать, что легочная гипертензия в данном случае носит “пассивный” характер и вместе с повышением КДД свидетельствует о развитии у больных акромегалией недостаточности кровообращения.
   Результаты обследования пациентов в отдаленные сроки после радикального лечения акромегалии свидетельствуют о том, что устранение гормональных нарушений, свойственных этому заболеванию, во многих случаях не приводит к нормализации структуры и функции сердца. Это согласуется с немногочисленными сведениями литературы по данному вопросу [14, 23]. Ремоделирование сердца у лиц, перенесших радикальное устранение гиперсоматотропинемии, как и до лечения, характеризуется выраженной гипертрофией миокарда, которая, вероятно, приводит к снижению его релаксационной способности и возрастанию КДД, о чем говорит корреляция ТМЖП с КДД и Ve/Va. Принимая во внимание тесную взаимосвязь ММЛЖ с Тае и Ае, можно полагать, что на фоне увеличения массы миокарда у изучаемого контингента лиц происходит нарастание предсердно-желудочкового градиента давления, которое в свою очередь свидетельствует о повышенной диастолической жесткости ЛЖ [24, 25], обусловленной, вероятно, миокардиальным фиброзом. В дополнение к этому, имеется отчетливая тенденция, с одной стороны, к дилатации ЛЖ и, с другой стороны, к ухудшению сократимости миокарда. Расширению ЛЖ, по всей видимости, способствует возрастание диастолического давления в его полости, о чем свидетельствует положительная связь КДД и КСО. Кроме того, возможно, что увеличение КДД в сочетании с гипертрофией сердечной мышцы приводит к ухудшению коронарного кровотока [26], чем усугубляет кардиальную дисфункцию. В отдаленные сроки после удаления соматотропиномы у пациентов сохраняется расширение ЛП, что может, во-первых, отражать его гиперфункцию, направленную на компенсацию нарушенной диастолической релаксации ЛЖ, или, во-вторых, быть следствием формирующейся относительной митральной недостаточности. Кроме того, размер ЛП оказался отрицательно связан с Tde. Уменьшение упомянутого показателя у лиц с сердечной недостаточностью свидетельствует об ухудшении кардиальной функции [27]. Следовательно, дилатация ЛП у обследованных может указывать на прогрессирование недостаточности кровообращения.
   Морфофункциональные параметры сердца у больных в отдаленные сроки после радикального лечения СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза существенным образом различаются в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ. Так, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что после устранения гиперсоматотропинемии в отдельных случаях возможна нормализация толщины и массы миокарда. Одной из причин значительного уменьшения размеров сердца может являться развившаяся после облучения гипофиза вторичная надпочечниковая недостаточность [8]. В этих случаях, тем не менее, сохраняется умеренная диастолическая дисфункция, проявляющаяся удлинением ВИВР и приводящая к некоторому росту КДД. Последнее, вероятно, обусловливает достоверное увеличение поперечного размера ЛЖ и его диастолического объема, несмотря на отсутствие гемодинамических сдвигов. Пусковым моментом в патогенезе данных нарушений является миокардиальный фиброз [23] и, возможно, миокардиодистрофия как результат вторичного гормонального дефицита. У некоторых пациентов обнаруживается концентрическое ремоделирование ЛЖ, характеризующееся утолщением его стенки без существенного увеличения массы миокарда. Диаметр полости ЛЖ у этих больных несколько меньше, чем в среднем по группе, а ее форма более вытянута, что считается характерным для данного типа геометрии ЛЖ [28]. Вместе с тем правый желудочек у больных с концентрической перестройкой ЛЖ заметно расширен. Учитывая склонность таких лиц к гипокинетическому типу циркуляции, можно предположить, что в данном случае имеет место компенсаторная периферическая вазоконстрикция [29] и как следствие увеличение венозного возврата крови в правые камеры сердца. У пациентов с КПЛЖ обнаруживается диастолическая дисфункция, проявляющаяся значительным увеличением ВИВР и уменьшением скорости раннего наполнения ЛЖ. Вместе с тем соотношение Ve / Va в описываемой подгруппе было нарушено в меньшей степени, чем у других больных, что говорит о преимущественном нарушении активного расслабления миокарда, тогда как диастолическая жесткость и, соответственно, интерстициальный фиброз сердечной мышцы не оказывают существенного влияния на ДФЛЖ. В случае формирования эксцентрической гипертрофии ЛЖ имеет место статистически значимая дилатация левых камер сердца в сочетании с резко измененными параметрами трансмитрального кровотока и несколько сниженной ФВ. Принимая во внимание тот факт, что лица с ЭГЛЖ имели наиболее высокие значения систолического, диастолического и среднего АД, а также тесную взаимосвязь последнего с выраженностью диастолической дисфункции, можно предположить, что особенности геометрии сердца у этих больных в значительной мере определяются АГ, приводящей непосредственно к возрастанию постнагрузки, а также, вследствие ухудшения ДФЛЖ, к значительному увеличению КДД. Повышения ДЛА при этом не происходит, поскольку нагрузку объемом принимает на себя дилатированный ЛЖ и застойные явления в малом круге кровообращения не развиваются. Вместе с тем более чем у половины больных, перенесших радикальное устранение гиперсоматотропинемии, формируется КГЛЖ, характеризующаяся резким увеличением массы миокарда, которое превалирует над расширением полостей сердца. На этом фоне выявляются отчетливые признаки диастолической и систолической дисфункции, существенное увеличение КДД и, что особенно важно, значительное повышение ДЛА. Столь выраженные функциональные нарушения, вероятно, обусловлены сочетанием миокардиального фиброза, приводящего к снижению ФВ, и массивной гипертрофии ЛЖ, ограничивающей его растяжимость. На взаимосвязь легочной гипертензии патологического утолщения сердечной мышцы указывает выявленная положительная корреляция показателей ДЛА и ТЗСЛЖ.   

Выводы
   
1. До оперативного лечения у больных акромегалией преимущественно наблюдается выраженная КГЛЖ, дилатация ЛП, нарушение диастолической и, в отдельных случаях, систолической функции сердца.
   2. У больных акромегалией в отдаленные сроки после радикального лечения сохраняется выраженная гипертрофия миокарда, диастолическая дисфункция и дилатация левых камер сердца. Ухудшение диастолической функции ЛЖ коррелирует с гипертрофией сердечной мышцы и величиной АД.
   3. Нарушения функционального состояния миокарда достигают наибольшей степени при КГЛЖ, которая является преобладающим типом геометрической адаптации, а также у пациентов с ЭГЛЖ, и менее выражены у отдельных лиц с нормальной геометрией и концентрической перестройкой ЛЖ.   

Литература
1. Бритов А.Н. Современные проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология. 1996; 36 (3): 18–22.
2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) причины, механизмы, клиника, лечение. 4-е изд., доп. СПб.: СОТИС, 1995.
3. Frohlich ED, Apstein C, Chobanian AV et al. The heart in hypertension N Eng J Med 1992; 327: 998–1008.
4. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. М.: Российская ассоциация эндокринологов, 1995.
5. Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии. Л.: Медицина, 1977.
6. Lie JT, Grossman SJ Pathology of the heart in acromegaly: anatomic findings in 27 autopsied patients Amer Heart J 1980 (100): 41–52.
7. Wright AD, Hill DM, Lowy C, Fraser TR. Mortality in acromegaly. Q J Med 1970; 39 (153): 1–16.
8. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Л.: Медицина, 1989.
9. Galanti G, Cappelli B, Diricatti G et al. Systolic and diastolic cardiac function in acromegaly. An echocardiographic study. Ann Ital Med Int 1996; 11 (1): 27–32.
10. Hashimoto K, Yamanaka M, Uchida H et al. A patient with acromegalic heart disease - a case report Masui 1997; 46 (7): 951–4.
11. Marin F, Pico AM, Martinez JG et al. Alteraciones cardiologicas en la acromegalia. Estudio de 27 pacientes Med Clin Barc 1996; 107 (9): 326–30.
12. Sicolo N, Bui F, Sicolo M, et al. Acromegalic cardiopathy: a left ventricular scintigraphic study. J Endocrinol Invest 1993; 16 (2) 123–7.
13. Hradec J., Marek J., Kral J., et al. Long-term echocardiographic follow-up of acromegalic heart disease. Am J Cardiol 1993; 72 (2) 205–10.
14. Iida K, Koide Y, Sugishita Y et al. Follow-up study of the heart in acromegaly: pre- and post-operative evaluation Jpn J Med 1990; 29 (1) 22–6.
15. Zhu W. Echocardiographic changes in 91 patients with acromegaly Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei 1991; 71 (9): 499–501.
16. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence or absence of asynergy Am J Cardiol 1976; 37: 7–11.
17. Schiller NB. Circulation 1991; 83 (3): 280.
18. Devereux R.B. Methods of recognition and assessment of left ventricular hypertrophy Medicographia. 1995; 17 (1): 12–6.
19. Stork Th.K., Muller R.M., Piske G., et al. Noninvasive measurement of left ventricular filling pressure by means of transmitral doppler ultrasound Am J Cardiol 1989; 64 (10): 655–60.
20. Kitabatake A, Inoue M, Asao M et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique Circulation 1983; 68 (2): 302–9.
21. Lin M, Sumimoto T, Hiwada K. Left ventricular geometry and cardiac function in mild to moderate essential hypertension Hypertens Res 1995; 18 (2): 151–7.
22. Erbas T, Erbas B, Usman A, Bekdik CF. Assessment of left ventricular dysfunction in acromegalic patients using radionuclide ventriculography parameters. Cardiology 1992; 80 (3–4): 172–9.
23. Rossi E, Zuppi P, Pennestri F et al. Acromegalic cardiomyopathy. Left ventricular filling and hypertrophy in active and surgically treated disease. Chest 1992; 102 (4) 1204–08.
24. Новиков В.И., Самойлович Т.М. Диастолическая функция сердца и сердечная недостаточность. СПб.: СПбМАПО, 1996.
25. Appleton CP, Hatle LK. The natural history of left ventricular filling abnormalities: assessment by two-dimensional and doppler echocardiography Echocardiography 1992; 9: 437–57.
26. Carroll JD, Carroll EP. Diastolic function in coronary artery disease. Herz 1991; 16: 1–12.
27. Gianuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E et al. Independent and incremental prognostic value of Doppler-derived mitral deceleration time of early filling in both symptomatic and asymptomatic patients with left ventricular disfunction J Am Coll Cardiol 1996; 28 (2): 383–90.
28. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension JAmCollCardiol 1992; 19: 1550–8.
29. Alcocer L. Should echocardiographic evidence of LVH lead to modification of treatment of hypertension? Medicographia 1995; 17 (1): 36.



В начало
/media/gyper/02_02/69.shtml :: Sunday, 18-Aug-2002 18:13:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster