Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 08/N 5/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Лечение и обследование пожилых больных с артериальной гипертонией: представления врачей и реальная практика (по данным Российской научно-практической программы АРГУС)


Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, Л.А.Склизкова, В.С.Моисеев

Кафедра внутренних болезней и фармакотерапии Российского университета дружбы народов, Москва

Резюме. В период с 1999 по 2001 г. в 14 регионах Российской Федерации проводилась программа “Улучшение выявления оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет” (АРГУС) с участием 140 врачей-терапевтов поликлиник. В ходе программы оценивались представления врачей и пациентов об артериальной гипертензии (АГ), оценивалась частота АГ у лиц старше 55 лет по обращаемости в поликлинику, контроль АГ и распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Была проведена образовательная программа для врачей, до и после которой анализировалась реальная практика лечения АГ у этой категории пациентов, для чего были проанализированы в общей сложности 2509 амбулаторных карт. Повторные анкетирование врачей-терапевтов и оценка реальной клинической практики показали, что проведение образовательной программы для врачей может в определенной мере устранить широкую вариабельность используемых классификаций АГ, неточные представления о диагностических критериях АГ и изолированной систолической АГ, способствовать внедрению современных стандартов по АГ в реальную клиническую практику. В то же время полученные результаты свидетельствуют о том, что только образовательные программы не могут решить проблему рационального обследования и фармакотерапии пожилых больных АГ. В рамках практического этапа программы было проведено открытое исследование эффективности и переносимости арифонаретард для лечения АГ у больных старше 55 лет по протоколу, разработанному Научным комитетом программы. В исследование были включены 1277 пациентов. Через 3 мес монотерапии препаратом частота достижения целевого АД (<140/<90 мм рт.ст.) в общей группе больных составила 51,8%, среди пациентов с изолированной систолической АГ – 73,8%, в подгруппе пациентов с сахарным диабетом (<130/<85 мм рт.ст.) – 31,4%. Гипокалиемия 3,0–3,5 ммоль/л отмечалась у 3,4% пациентов.
Treatment and examination of elderly patents with arterial hypertension: physicians’ ideas and real practice (according to the data of the Russian scientific-and-practical programme ARGUS)
Zh.D.Kobalava, Yu.V.Kotovskaya, L.A.Sklizkova, V.S.Moiseyev
Summary.
The programme “Better Detection, Assessment, and Treatment of Arterial Hypertension in Patients Aged Above 55 years” (ARGUS) was implemented with the participation of 140 outpatient therapeutists in 14 regions of the Russian Federation in 1999 to 2001. As part of the programme, the opinions of physicians and patients as to arterial hypertension (AH) were assessed, its incidence was estimated in individuals aged above 55 years from the their referral rates; AH monitoring and the spread of risk factors for cardiovascular events were also analyzed. An educational programme was carried out for physicians, their actual practice in treating AH in this category of patients was analyzed before and after this programme; for this a total of 2509 outpatient histories were examined. Questionnaire resurveys of the therapeutists and reassessment of their actual clinical practice have shown that educational programmes for physicians may, to a certain extent, eliminate a great variety of used classifications of AH, misconceptions of diagnostic criteria for AH and isolated systolic AH, may promote the introduction of up-to-date standards for AH into real clinical practice. At the same time the findings suggest that educational programmes alone cannot solve the problem of rational examination and pharmacotherapy in elderly patients with AH. Within the framework of the programme’s practical stage, an open study of the efficacy and tolerance of arifon-retard was performed to treat AH in patients aged above 55 years according to the protocol developed by the Programme’s Research Committee. The study included 1277 patients. After 3-month therapy with the drug alone, the rate of goal BP (<140/<90 mm Hg) achievement was 51.8% in the total group of patients, 73.3% in patients with isolated systolic AH, and 31.4% in a subgroup of patients with diabetes mellitus (<130/<85 mm HG). Hypokalemia (3.0-3.5 mmole/l) was noted in 3.4% of the patients.

В период с 1999 по 2001 г. под эгидой секций доказательной кардиологии Всероссийского научного общества кардиологов, Научного общества по изучению артериальной гипертонии в 14 регионах Российской Федерации проводилась программа "Улучшение выявления оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет" (АРГУС) с участием 140 врачей-терапевтов поликлиник.
   В задачи исследовательского этапа входила оценка представлений врачей и пациентов об артериальной гипертонии (АГ) и анализ реальной клинической практики лечения АГ у людей пожилого возраста. Для оценки представлений врачей об АГ с использованием единой анкеты, содержащей 20 пунктов, был проведен опрос 139 врачей-участников программы. Для анализа реальной клинической практики у каждого врача из предоставленного списка пациентов і55 лет с ранее установленной АГ, обратившихся в период скрининга, случайным образом были отобраны по 10 амбулаторных карт, которые анализировались региональными координаторами по специально разработанной стандартной анкете, содержащей 42 позиции. На этом этапе были проанализированы 1299 амбулаторных карт.
   В ходе практического этапа оценивалась распространенность АГ по обращаемости в поликлиники среди людей і55 лет. Каждый врач-участник программы в течение одной рабочей недели регистрировал всех больных і55 лет независимо от повода обращения в поликлинику в стандартизованных скрининговых листах. Всем этим больным проводилось двукратное измерение артериального давления (АД) в положении сидя по стандартной методике. Больным со средним уровнем систолического АД (САД) і140 и/или диастолического АД (ДАД) і90 мм рт. ст. дополнительно проводилось трехкратное измерение АД в положении лежа и однократное – стоя. На пациентов с ранее установленной неконтролируемой АГ, получающих лечение на момент скрининга, и пациентов с впервые выявленной АГ были заполнены карты, в которых отражалась информация, необходимая для стратификации риска. Завершающей частью исследовательского этапа стало проведение исследования эффективности и переносимости препарата "Арифона ретард" у больных АГ старше 55 лет по протоколу, разработанному научным комитетом программы АРГУС (после завершения образовательной программы).
   Образовательный этап предусматривал проведение региональными координаторами циклов лекций и семинаров по современным стандартам лечения АГ и по вопросам особенностей патогенеза, клиники и лечения АГ у пожилых людей. Материалы для проведения образовательной программы были подготовлены и предоставлены научным комитетом.

Основной задачей контрольного этапа, который проводился не менее чем через 6 мес после завершения образовательного, явилась оценка эффективности образовательной программы, в связи с чем повторно проводились анкетирование врачей, принимавших участие в первом опросе и продолжавших работу в рамках программы АРГУС, и анализ реальной практики по новым случайным образом отобранным историям болезни с использованием тех же стандартных анкет, что и на первом этапе. На этом этапе в анкетировании приняли участие 108 врачей и проведен анализ 1210 амбулаторных карт.

Статистическая обработка полученных данных проводилась координационным центром программы с использованием программы SPSS 8.0. Для сравнения качественных данных использовался критерий хи-квадрат. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования
   
В анкетировании на первом этапе приняли участие 139 врачей, на завершающем – 108. В обоих случаях большинство составляли женщины (97,8% и 98,1%) в возрасте 40–49 лет.
   Представления врачей о диагностических критериях АГ
   Основополагающими моментами современных стандартов по АГ являются единые показатели нормального АД для всех возрастных групп пациентов старше 18 лет, признание равнозначности САД и ДАД для диагностики и контроля АГ, стратификация больных по категориям риска развития сердечно-сосудистых осложнений и основанная на этом тактика ведения пациентов.
   Анкетирование в ходе первого этапа показало, что у 51,2% врачей нормальные значения АД зависимы от возраста, после проведения образовательной программы такое мнение высказывали только 13,9% участников (p<0,001).
   На вопрос о естественной динамике показателей АД до проведения образовательной программы дали правильный ответ о неуклонном повышении САД с возрастом 61,2% врачей, о стабилизации ДАД в возрасте 40–50 лет – 36,0%, после – соответственно 64,8% и 67,6%.

Рис.1. Частота выполнения исследований для выявления факторов риска и поражения органов-мишеней у больных АГ пожилого возраста до и после образовательной программы.

Рис. 2. Реальная частота назначения основных классов антигипертензивных препаратов до и после образовательной программы.


   На равнозначность значений САД и ДАД для диагностики АГ до проведения образовательной программы указали 80,6% врачей, 11,5% считали, что более важным показателем является уровень ДАД, 7,9% – ориентировались на уровень САД. После образовательной программы абсолютное большинство – 91,7% врачей считали уровни САД и ДАД равноценными для диагностики АГ.
   На первом этапе исследования диагностическим критерием изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) при ДАД<90 мм рт. ст. 53,2% врачей считали уровень САДі140 мм рт. ст., 38,1% – >160 мм рт. ст., 5,8% в качестве критерия диагностики ИСАГ использовали значения ДАД<95 мм рт. ст. и САДі140 мм рт. ст. После проведения образовательной программы 88,0% назвали диагностическими критериями ИСАГ САД>140 при ДАД<90 мм рт. ст.
   По данным первого опроса, 42,2% врачей пользовались классификацией АГ ВОЗ, 1993 г., понятия "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" продолжали использовать 63,3% врачей. Реально в 91,5% историй болезни указана стадия АГ, в 45,5% – форма АГ, при этом в 55,3% и 65,1% заключение о стадии и форме АГ было не обосновано.
   После проведения образовательной программы все врачи отметили, что они знакомы с методикой разделения больных АГ по категориям риска развития сердечно-сосудистых осложнений (при первом опросе – 65,5%), при этом 88,9% врачей ответили, что используют рекомендации ВОЗ-МОАГ 1999 г. и ДАГ 1 в своей практической работе. Реально категория риска указывалась в диагностическом заключении в 65,5% после проведения образовательной программы (в 99,4% случаев – обоснованно).
   При повторном опросе, который, напомним, проводился не менее чем через 6 мес после завершения образовательной программы (т.е. у врачей имелся достаточный срок для практической оценки возможностей новых стандартов ведения больных с АГ), 88,9% врачей отметили, что разделение пациентов по категориям риска развития сердечно-сосудистых осложнений дает ценную дополнительную информацию, 37,0% отметили, что она полезна в экспертной оценке трудоспособности и выделения пациентов для льготного медикаментозного обеспечения, 6,5% считали, что она вносит путаницу и не дает пользы для практической деятельности.
   Кроме того, при повторном анкетировании врачам задавался вопрос о целесообразности достижения целевого АД в различных группах больных. По мнению врачей, особенно важное значение достижения целевого АД имеет у больных с сахарным диабетом (96,3% опрошенных), с сердечной недостаточностью (80,6%), протеинурией >1 г/сут (78,7%), ишемическая болезнь сердца – ИБС (76,9%), пожилых больных (68,5%), пациентов с хронической почечной недостаточностью – ХПН (63,9%). В то же время 19,4% врачей считают опасным достижение целевого АД у больных с сердечной недостаточностью, 27,8% – у больных с ХПН, 21,3% – у пациентов пожилого возраста. У курильщиков 27,8% врачей считают достижение целевого АД важным, 15,7% – опасным.
   Наиболее парадоксальная ситуация при анализе ответов на эти два вопроса сложилась вокруг целесообразности и опасности достижения целевого АД у больных с цереброваскулярной патологией: 67,6% врачей считают важной нормализацию АД у этой категории пациентов, 63,9% – опасной, 23,1% врачей дали взаимоисключающие ответы.
   Представления врачей и реальная практика обследования больных для определения категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений
   По данным первого опроса, наиболее значимым факторам риска, влияющим на уровень АД и течение АГ, по мнению врачей, являлись наследственность и ожирение, к наименее значимым были отнесены возраст и алкоголь. Такие модифицируемые факторы, как курение, стресс, малоподвижный образ жизни, устранение которых занимает важное место в первичной и вторичной профилактике, а также сахарный диабет, расценивались как имеющие среднее значение. После проведения образовательной программы произошла существенная переоценка роли сахарного диабета, который вышел в число наиболее важных факторов, определяющих прогноз АГ. Представления о значимости других факторов практически не изменились.
   Образовательная программа существенно не изменила качество отражения в историях болезни анамнестических факторов риска: если до ее проведения анамнез курения был оценен в 50,3%, то после – в 46,4%, а семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний – в 46,6 и 57,6% случаев соответственно. Не изменилась частота отражения информации о росте и массе больного (75,1% историй до и 72,0% после образовательной программы), оценка массы тела (недостаточная, нормальная, избыточная или ожирение) на первом этапе имелась в 61,4% историй, то в ходе контрольного этапа – в 77,6%.
   В соответствии с международными и российскими рекомендациями объем необходимых исследований включает клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (с определением калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина общего и липопротеидов высокой плотности), ЭКГ в 12 отведениях. На первом этапе программы АРГУС отмечался дисбаланс в представлениях врачей о необходимых исследованиях при выявлении АГ у пожилых: лишь 83,4% обязательно назначили бы исследование глюкозы сыворотки, 62,6% креатинина, но при этом 33,8% врачей назначили бы УЗИ почек и 28,1% ЭхоКГ, т.е. исследования, которые относятся к специальным и рекомендуются в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику ведение конкретного пациента. После проведения образовательной программы почти все врачи (96,3%) считали обязательным исследование глюкозы, а исследование креатинина сыворотки – только 77,8%. Представления о необходимости обязательного назначения УЗИ почек (49,1%) и ЭхоКГ (30,6%) сохранили свои позиции.
   После проведения образовательной программы увеличилась реальная частота выполнения исследований для оценки уровня общего холестерина (с 75,6 до 80,9%), уровня креатинина (с 51,3 до 60,2%), гипертрофии левого желудочка (с 80,8 до 99,3%, p<0,05), ретинопатии (с 89,5 до 95,5%) (рис. 1).
   При обоих опросах наиболее значимыми с точки зрения прогноза и выбора тактики лечения большинство врачей считали перенесенные инсульт (до образовательной программы – 92,8%, после – 100%) и инфаркт миокарда (91,4%), наличие ХПН (91,4 и 97,2%), сахарного диабета (84,9 и 97,2%), сердечной недостаточности (89,2 и 96,3%), стенокардии (80,6 и 93,5%) и анамнеза транзиторных ишемических атак (80,6 и 95,4%). При первом опросе существенно недооценивалось наличие протеинурии (максимальное значение наличию этого состояния придавали 68,3% врачей) и поражения периферических артерий (63,4%). Несмотря на то, что после проведения образовательной программы большее количество врачей отметили высокую важность этих факторов (соответственно 81,5 и 71,3%), тем не менее они сохранили позиции наиболее часто недооцениваемых состояний.
   Представления врачей и реальная практика лечения пожилых больных АГ
   До и после проведения образовательной программы основной целью лечения АГ врачи считали уменьшение заболеваемости и летальности.
   Наиболее популярными мерами немедикаментозного лечения АГ, которые врачи теоретически рекомендовали бы своим пациентам и которые сохранили свои позиции после проведения образовательной программы, являются нормализация массы тела и ограничение соли, отказ от курения, ограничение алкоголя, соблюдение диеты. Более значимыми врачи стали считать регулярные физические упражнения (при первом опросе 64,8% врачей рекомендовали бы их своим больным, при повторном – 82,4%) и лечение дислипидемии (30,9 и 60,2%).
   Реально рекомендации по прекращению курения были даны 45,7% больных на первом этапе исследования и 56,2% курящих больных при контрольной оценке реальной клинической практики, рекомендовано ограничить или отказаться от приема алкоголя соответственно в 50,1 и 63,2% случаев, рекомендации по ограничению соли давались в 92,9 и 86,1%, общие диетические рекомендации – в 91,9 и 91,2%, нормализация массы тела рекомендовалась 69,0 и 57,0% пациентов, увеличение физической активности – 74,1 и 69,3%, частота рекомендаций по лечению дислипидемии осталась практически прежней (45,5 и 45,9%).
   Наиболее значимыми факторами для выбора антигипертензивного препарата врачи считали и считают спектр факторов риска и сопутствующих заболеваний у конкретного больного. Важное значение сохранили рекомендации стационара, финансовый аспект и наличие препарата в списке льготного обеспечения.
   В соответствии с международными и российскими рекомендациями препаратами выбора для лечения АГ у пожилых пациентов являются диуретики и антагонисты кальция. При первом опросе 55,9% опрошенных врачей, а при втором – 83,8% (p<0,05) назвали диуретики препаратами первого выбора в этой клинической ситуации. В то же время представления о месте антагонистов кальция не изменились: к препаратами выбора для лечения АГ у пожилых их отнесли 28,0% врачей при первом опросе и 28,7% – при повторном. По данным первого опроса, ингибиторы АПФ назвали препаратами выбора у пожилых 50,3% врачей, после образовательной программы – 27,8% (p<0,05), бета-адреноблокаторы – соответственно 5,7 и 3,7%.
   Однако анализ реальной практики показал, что, несмотря на существенные изменения представлений врачей о препаратах выбора для лечения АГ у пожилых и достоверное увеличение частоты назначения диуретиков, ингибиторы АПФ сохранили свои лидирующие позиции как наиболее часто назначаемые препараты (рис. 2). После проведения образовательной программы существенно изменился спектр диуретиков, назначаемых для лечения АГ у пожилых, что в определенной мере можно объяснить участием врачей в клиническом исследовании эффективности и переносимости арифона ретард для лечения АГ у больных старше 55 лет. Низкие дозы гидрохлортиазида назначались в 43,2% случаев назначения диуретиков до образовательной программы и в 36,3% – после. Частота назначения индапамида (в обычной и пролонгированной формах) возросла с 28,5 до 48,9% (p<0,001), фуросемида снизилась с 25,7 до 9,1% (p<0,001). Частота назначения ингибиторов АПФ для лечения АГ осталась прежней (64,7%), антагонистов кальция (23,6% до программы и 22,0% после) и бета-адреноблокаторов (соответственно 18,9 и 23,9%) – существенно не изменилась. Однако, несмотря на прежнюю частоту назначения антагонистов кальция, после образовательной программы отмечено существенное уменьшение частоты использования короткодействующих дигидропиридиновых антагонистов кальция (с 46,2 до 20,7% случаев использования препаратов этого класса, p<0,001).
   Эффективность и переносимость арифона ретард у больных АГ старше 55 лет
   Предполагается, что широкое участие практикующих врачей в контролируемом клиническом исследовании будет способствовать практическому внедрению современных стандартов в повседневную деятельность. С этой целью в рамках программы АРГУС было проведено исследование эффективности и переносимости арифона ретард 1,5 мг в сутки в качестве монотерапии у пожилых больных c АГ по протоколу, разработанному научным центром программы. Длительность лечения составила 3 мес. Протокол и основные результаты исследования опубликованы в журналах "Кардиология" и "Клиническая фармакология и фармакотерапия".
   В исследование было включено 1277 пациентов. Все эти пациенты, хотя бы однократно принявшие препарат и имеющие хотя бы один результат последующего наблюдения, составили популяцию для оценки безопасности монотерапии арифоном ретард. Популяцию для оценки эффективности составили больные (n=1121), включенные в исследование в полном соответствии с критериями отбора, в том числе выбывшие (n=27) по различным причинам до завершения исследования. Полностью завершили исследование 1094 больных. Нормализацией АД считали достижение уровня САД<140 и ДАД<90 мм рт. ст.(<130/<85 мм рт. ст. у больных с сахарным диабетом) в положении лежа через 3 мес монотерапии арифоном ретард. К категории ответивших на лечение относили пациентов при уровне САДі140 мм рт. ст. и/или ДАДі90 мм рт. ст. в положении лежа через 3 мес лечения, если при этом отмечалось снижение САДі20 мм рт. ст. и/или ДАДі10 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем. При ИСАГ критерием ответа считали снижение САД в положении лежа по сравнению с исходным уровнем на і20 мм рт. ст. при уровне і140 мм рт. ст. Пациенты, ответившие на лечение и достигшие нормализации АД, составили группу больных с положительным эффектом монотерапии арифоном ретард.
   Через 3 мес монотерапии положительный эффект лечения отмечался у 92,4% больных, нормальный уровень САД и ДАД зарегистрирован у 51,8%. Ответ на лечение и нормализация АД чаще отмечались у женщин, чем у мужчин: положительный эффект лечения зарегистрирован у 75,7% мужчин и 97,2% (p<0,0010) женщин, при этом нормализация АД была достигнута соответственно у 46,2 и 53,4% (р=0,0252).
   В подгруппе больных с ИСАГ (n=341) на последнем визите у 88,9% отмечен положительный эффект лечения, при этом у 73,8% больных зарегистрированы значения АД <140/<90 мм рт. ст. Как и в общей группе больных, частота нормализации АД через 3 мес лечения была достоверно выше у женщин (77,5%), чем у мужчин (57,4%).
   Эффективность препарата была сопоставимой в группах больных старше (n=556) и моложе (n=565) 65 лет. Через 3 мес лечения нормализация АД отмечена у 55,7% больных моложе 65 лет и 48,0% пациентов более старшего возраста, а положительный эффект лечения отмечен у 91,2 и 93,5% больных соответственно.
   В соответствии с современными стандартами, у больных с АГ и сахарным диабетом уровень целевого АД определен как <130/<85 мм рт. ст. В конце исследования показатели положительного эффекта и достижения целевого АД при монотерапии арифоном ретард соответственно составили 60,8 и 31,4%. На фоне лечения практически не изменился уровень глюкозы сыворотки (исходно 7,18±2,71 ммоль/л, через 3 мес 7,14±2,5 ммоль/л).
   Общая частота гипокалиемии <3,5 ммоль/л составила 3,4%.Частота гипокалиемии <3,5 ммоль/л через 1 мес лечения составила 2,4% в общей группе наблюдения, снижения концентрации калия в сыворотке <3,0 ммоль/л не отмечалось. Через 3 мес у 0,3% больных отмечена гипокалиемия <3,0 ммоль/л (все больные были і65 лет), у 23 (2,1%) – <3,5 ммоль/л. В общей сложности гипокалиемия в диапазоне 3,0–3,5 ммоль/л отмечалась у 43 (3,4%) пациентов в группе наблюдения, при этом 27 (62,7%) из них было 65 лет и меньше.
   Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность и безопасность монотерапии арифоном ретард у больных АГ старше 55 лет.   

Заключение
   
Повторные анкетирование врачей-терапевтов и оценка реальной клинической практики показали, что проведение образовательной программы для врачей может в определенной мере устранить широкую вариабельность используемых классификаций АГ, неточные представления о диагностических критериях АГ и ИСАГ, способствовать внедрению современных стандартов по АГ. В то же время полученные результаты свидетельствуют о том, что только образовательные программы не могут решить проблему рационального обследования и фармакотерапии пожилых больных АГ.



В начало
/media/gyper/02_05/165.shtml :: Sunday, 02-Feb-2003 20:41:14 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster