Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 08/N 5/2002 ЛЕКЦИЯ

Изолированная систолическая артериальная гипертензия у пожилых людей


О.Н. Жданова

Кафедра факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано и с чрезвычайно большой распространенностью заболевания (около 40% взрослого населения), и с малой информированностью пациентов о своем заболевании, и с низким процентом эффективного контроля артериального давления (АД) – только около 4% больных достигает целевых цифр АД. Однако именно артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска, определяющих прогноз и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозговым инсультам занимает одно из первых мест в Европе.
   Значимость АГ как фактора риска ССЗ существенно увеличивается с возрастом, и риск развития основных ССЗ в возрастной группе 65–75 лет составляет 30% и более. У лиц старше 65 лет АГ встречается у 50% и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – особая форма эссенциальной АГ. Результаты проведенной программы АРГУС (“Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет”) свидетельствуют о высокой распространенности ИСАГ у пациентов старшей возрастной категории в России, при этом она достоверно чаше встречается у лиц старше 60 лет по сравнению с более молодой возрастной категорией (64 и 36% соответственно, р<0,05). Учитывая постепенное старение населения, ИСАГ представляет собой одну из основных медицинских проблем в развитых странах. Вместе с тем ни для кого не секрет, что долгое время повышение АД с возрастом ошибочно считалось нормальным явлением, а главным фактором риска ССЗ считалось повышение диастолического АД. При этом больные с изолированным повышением АД не лечились. Более того, переоценивался риск снижения АД в плане усугубления ишемии миокарда и мозговой ткани.

Определение ИСАГ
   
По определению ВОЗ, под ИСАГ принято понимать повышение систолического АД (САД) > 140 мм рт.ст. при нормальном или несколько сниженном диастолическом АД (ДАД) < 90 мм рт.ст. ИСАГ сопровождается повышением пульсового АД, что является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
   В классификации экспертов ВОЗ выделяется также пограничная ИСАГ, под которой понимают повышение САД до 140–149 мм рт.ст. при ДАД < 90 мм рт.ст.

Эпидемиология и причины
   
Сегодня получено достаточно данных, положивших конец представлениям о безвредности ИСАГ.
   По данным эпидемиологических исследований, в популяции пожилых пациентов АГ встречается более чем у 50% людей, при этом 2/3 – это лица с ИСАГ. Результаты первого этапа Российской научно-практической программы АРГУС показали, что на долю ИСАГ приходится 56% случаев впервые выявленной во время скрининга АГ у пациентов старше 55 лет. С возрастом число больных с ИСАГ увеличивается. Наличие ИСАГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2–5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51%. По данным Фремингемского исследования, ИСАГ является предиктором ССЗ у пожилых людей. Возрастание цифр САД на 10 мм рт.ст. и выше от цифр САД 140 мм рт.ст. в возрасте 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.
   Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. Хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.
   Результаты Фремингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения артериального давления. Они заключаются в следующем:

   Такая динамика АД в первую очередь связана с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Атеросклероз усугубляет эту ситуацию, хотя степень его выраженности не коррелирует со степенью повышения АД . Реализация всех этих изменений зависит и от других процессов, проходящих в сердечно-сосудистой системе и в почках, таких как:

   Старение сосудов сопровождается также потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые факторы релаксации. Нельзя исключить и роль генетических факторов.
   Необходимость дальнейшего анализа факторов риска развития ИСАГ послужила обоснованием для исследования WISHE, результаты которого позволят лучше понять, а главное, планировать профилактику прогностически серьезного заболевания – ИСАГ.
   Принято различать первичную и вторичную ИСАГ (симптоматическую). Симптоматическая САГ может быть связана с увеличением минутного объема сердца и встречается, в частности, при следующих заболеваниях или состояниях:

   Если заболеваний, которые могут вызывать изолированное повышение САД, не выявлено, то ИСАГ у пожилых лиц рассматривается в рамках первичной АГ.

Особенности клинической картины
   
Клиническая картина и течение АГ у старшей возрастной категории имеет целый ряд особенностей.

   Кроме перечисленных особенностей течения АГ у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД. Так, у этой категории пациентов более чем у 50% не отмечается адекватного (10–20 мм рт.ст.) снижения АД ночью, так называемого non dippers, часто регистрируется ночная гипертензия или избыточное снижение АД в ночные часы (over dippers). Кроме того, часто отмечается быстрый и выраженный утренний подъем АД. Вместе с тем все эти нарушения суточного ритма АД являются предикторами тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и еще раз указывают на высокий риск поражения органов-мишеней у пожилых пациентов. Из этого вытекают два обстоятельства: первое – необходимость суточного мониторирования артериального давления всем больным с ИСАГ для оценки степени риска и коррекции лечения, и второе – коррекция АД при ИСАГ абсолютно необходима для снижения риска ССЗ. Так, по результатам суточного мониторирования АД предлагается разделить пациентов с ИСАГ на три подгруппы (на основании уровня САД в дневное время) для оценки риска ССЗ:
   1 – с нестойкой АГ (<140 мм рт.ст.),
   2 – легкой стойкой АГ (140–159 мм рт.ст.),
   3 – умеренной стойкой АГ (і 160 мм рт.ст.).
   По результатам исследования Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe Study) активная гипотензивная терапия сопровождается достоверным снижением частоты мозгового инсульта и сердечно-сосудистых осложнений только у больных третьей группы. Это чрезвычайно важно для общей оценки пациента и позволяет исключить или отсрочить проведение медикаментозной терапии больным с нестойкой систолической АГ.   

Диагностика
   
Диагноз ИСАГ может быть поставлен, если при трех повторных визитах средний уровень САД > 140 мм рт.ст., а ДАД<90 мм.рт. ст.
   При измерении АД пожилым людям необходимо помнить о следующих обстоятельствах:

Лечение
   
С 1985 г. было проведено большое количество крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по нескольким направлениям: переносимость лечения, влияние лечения на частоту основных осложнений АГ, сердечно-сосудистую и общую смертность, безопасность лечения больных с ИСАГ.
   После того как были опубликованы результаты уже завершенных исследований, таких как SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly program), EWPHE (European Working Party on Hypertension in the Elderly), SYST-EUR, стало очевидно, что лечение больных ИСАГ оказывает положительный эффект в любой возрастной группе больных, при этом отмечается значительное снижение частоты развития как мозговых инсультов, так и инфаркта миокарда. По результатам этих и ряда других исследований, в которые включались лица старше 60 лет, лечение АГ в целом приводило к снижению инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений – на 30%, ишемической болезни сердца – на 15%. Отмечено также снижение общей сердечно-сосудистой и коронарной смертности.
   В проспективных исследованиях (MRFIT – Multiple Risk Factor Interventional Trial) установлена тесная, независимая от возраста ассоциация САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений (более сильная, чем в случае ДАД). Снижение САД приводит к отчетливому уменьшению этого риска, т.е. еще раз подчеркивается, что у пожилых людей САД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем ДАД, а следовательно, лечение больных с ИСАГ может существенно улучшить их прогноз.
   В первом докладе экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-1) указано, что лечение ИСАГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приема соли до 5–6 г в сутки и снижения массы тела (при ее избытке). Изменение образа жизни должно включать также физические нагрузки (ежедневная ходьба 20–30 мин), ограничение алкоголя до 30 мл чистого этанола ежедневно для мужчин и 1/2 этого количества для женщин. Обязательным считается исключение курения, ограничение животных жиров в пище, желательны различные виды релаксации до 6–7 раз в день.
   Однако если риск сердечно-сосудистых осложнений у больного высокий или очень высокий, изменение образа жизни проводится параллельно с медикаментозной терапией. В первую очередь медикаментозная терапия должна быть назначена пожилым больным с ИСАГ, имеющим уровень САД >160 мм рт.ст., а также больным с уровнем САД в пределах 140–160 мм рт.ст. и такими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, как сахарный диабет, стенокардия, гипертрофия левого желудочка.

При назначении гипотензивных препаратов пожилым людям c ИСАГ следует придерживаться следующих рекомендаций:
   Начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

   В настоящее время в России используется семь групп антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, альфа-блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Препарат, использующийся для лечения пожилых больных с ИСАГ, не должен иметь отрицательного воздействия на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов, он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (натрий-объем-зависимость, повышенная солечувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не должен вызывать ортостатическую гипотензию. На вопрос, с чего начать лечение больного с ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: Syst-Eur (Европейское исследование плацебо против антагониста кальция, ингибитора АПФ), MRC – Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, бета-адреноблокатора и плацебо) , SHEP (САГ и лечение тиазидным диуретиком и при необходимости добавлялся бета-адреноблокатор) и др. Сегодня рекомендуется начать лечение с диуретиков, если нет противопоказаний к их использованию (ДАГ-1). Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность.
   Кроме того, при выборе терапии следует учитывать, что большинство международных руководств рекомендуют применять низкие дозы антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые обладают высоким соотношением эффективность/безопасность, что способствует повышению комплайенса у пациентов.
   Всем этим критериям, несомненно, удовлетворяет тиазидоподобный диуретик, производное сульфонамида – арифон ретард 1,5 мг при однократном суточном приеме. Препарат оказывает почечный салуретический эффект и прямое вазодилатирующее действие. Он метаболически нейтрален, т.е. при длительном использовании существенно не влияет на углеводный и липидный обмен, обладает ровным фармакологическим профилем и равномерно снижает АД на протяжении 24 ч. Кроме того, длительное применение способствует обратному развитию гипертрофии левого желудочка (исследование LIVE), уменьшая и массу кардиомиоцитов и соединительнотканный матрикс миокарда. Препарат редко вызывает небольшую гипокалиемию (как правило, не ниже 3 ммоль/л), которая легко корригируется. Не отмечается также клинически значимых изменений уровня натрия и мочевой кислоты. Препарат, как правило, хорошо переносится и не нарушает когнитивные функции, что чрезвычайно важно у пожилых пациентов. Все это удовлетворяет требованиям, предъявляемым к препаратам, назначаемым пожилым больным с ИСАГ. Эффективность арифона ретард, его хорошая переносимость, метаболическая нейтральность, безопасность, в частности в плане ортостатических реакций, были подтверждены и в исследовании АРГУС. У больных ИСАГ была отмечена нормализация АД в 73,8% случаев, а положительный эффект лечения отмечен в 88,9%, при этом значительно уменьшалось и пульсовое АД – маркер биологического возраста сосудов, важный фактор риска ССЗ.
   Интересны и результаты исследования SHEP, которые показали, что лечение ИСАГ, основанное на диуретиках, снижает сердечно-сосудистую смертность.
   Кроме арифона ретард могут быть использованы тиазидовые диуретики, в частности гидрохлортиазид в дозах до 25 мг в сутки, однако он уступает по эффективности арифону ретард у больных ИСАГ.
   Второй группой препаратов, в первую очередь рекомендованной пациентам с ИСАГ, являются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда.
   Исследования Syst-Eur и SYST CHINA показали, что лечение ИСАГ у пожилых с использованием антагонистов кальция дигидропиридинового ряда предотвращает развитие ряда серьезных осложнений и улучшает качество жизни больных.
   В настоящее время мы имеем в арсенале антагонисты кальция дигидропиридинового ряда II (нифедипин SR/GITS, фелодипон ER, никардипин SR) и III поколения (амлодипин, лацидипин). Препараты III поколения отличаются более длительным действием, возможностью однократного приема, отсутствием существенного влияния на частоту сердечных сокращений. В последнем исследовании ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) с использованием лацидипина (лаципил) отмечен значимый антиатеросклеротический эффект препарата, не зависимый от антигипертензивного и существенно более выраженный, чем у атенолола. При этом высока вероятность 60% снижения риска развития инфаркта миокарда и кардиальной смерти. Учитывая отсутствие влияния препарата на частоту сердечных сокращений, минимальный кардиодепрессивный эффект, уменьшение гипертрофии левого желудочка, а также нефропротективный и церебропротективный эффекты препарата, он может быть полезен больным с ИСАГ. После анализа результатов, полученных в исследовании SHELL (Systolic Hypertension in Elderli Long-term Lacidipine Trial), можно будет более определенно говорить об эффективности препарата при ИСАГ.
   Однако, как уже указывалось, больным с ИСАГ свойственна полиморбидность, что необходимо учитывать при лечении этой категории пациентов.
   При наличии сахарного диабета, особенно с микро- или макроальбуминурией, при сочетании ИСАГ с сердечной недостаточностью, препаратами выбора могут стать ингибиторы АПФ. Если течение заболевания осложнилось мозговыми катастрофами, то из группы ингибиторов АПФ предпочтителен периндоприл (престариум) из-за его способности предотвращать повторные мозговые атаки (по результатам исследования PROGRESS).
   При сочетании ИСАГ и ИБС, несомненно, должны обсуждаться бета-адреноблокаторы, а при невозможности их использования – антагонисты кальция, производные фенилалкиламина или бензотиазепина. Средняя рекомендуемая доза для пожилых составляет для атенолола 50 мг в день, метопролола (корвитол) 100 мг в день, для бисопролола 10 мг в день. Однако у пожилых людей миокард более чувствителен к кардиодепрессивному действию бета-адреноблокаторов, что необходимо помнить.
   Альфа-адреноблокаторы не противопоказаны больным с ИСАГ, однако после опубликования результатов исследования ALLHAT (увеличение частоты развития сердечной недостаточности при применении доксазозина по сравнению с диуретиком хлорталидоном) препараты этой группы нельзя считать оптимальными для лечения ИСАГ. Их использование следует обсуждать лишь при сочетании АГ и патологии предстательной железы в связи с их положительным влиянием на уродинамику.
   Агонисты имидазолиновых рецепторов по своим характеристикам могут использоваться при лечении пожилых больных, однако нам предстоит еще понять, какую нишу они займут при лечении ИСАГ.
   В заключение хочется отметить, что ИСАГ у пожилых людей ведет к поражению многих органов-мишеней. Она не является лишь следствием старения организма, и ее лечение абсолютно необходимо. Задача врача – назначить эффективную терапию с учетом многих заболеваний, присущих пожилому возрасту, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить или предотвратить поражение органов-мишеней, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Диуретики и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда являются препаратами первой линии, однако пациентам с сопутствующей патологией лечение подбирается индивидуально. Лечение больных и ИСАГ – это искусство и оно требует от больных пожилого возраста и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.



В начало
/media/gyper/02_05/181.shtml :: Sunday, 02-Feb-2003 20:41:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster