Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 08/N 6/2002 ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии


О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев

Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова, Кафедра внутренних болезней №3 с курсом эндокринологии МГМСУ, Москва

Резюме. В обзоре приведены методы изучения экономической эффективности лечения. Выделены факторы, влияющие на рентабельность гипотензивной терапии. Обсуждается выбор гипотензивного препарата с учетом его клинической и экономической эффективности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, фармакоэкономика.
Pharmacoeconomic aspects of treatment of arterial hypertension
O.D. Ostroumova, V.I. Mamayev
Summary. The review presents methods for studying the economical efficiency of treatment. The factors that influence the profitability of antihypertensive therapy are identified. How to choose an antihypertensive agent by taking into its clinical and economic efficiency is discussed.
Key words: arterial hypertension, pharmacoeconomics.
   
В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение [1]. Не является исключением и лечение артериальной гипертензии (АГ): за 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цены современных классов гипотензивных средств (блокаторы рецепторов к ангиотензину II), так и необходимостью достижения более низких целевых уровней аартериального давления (АД). Таким образом, АГ – самое дорогое на сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы. В США на лечение АГ ежегодно тратится 18,7 млрд долларов, из них 3,8 млрд долларов – на гипотензивные препараты [2].
   Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые затраты [1, 3]. Наиболее легким является определение прямых затрат: они включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал и коррекцию побочных эффектов. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др. [3].
   Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения – экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли [4, 5]. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д.
   Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств [4–6]:
   1) анализ минимизации стоимости (cost miniminization analisis),
   2) анализ эффективности затрат или стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analisis),
   3) стоимостно-утилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analisis),
   4) стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis).
   При использовании анализа минимизации стоимости более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств [7]. Анализ минимизации стоимости применяется и для экономической оценки гипотензивной терапии. Например, выбор оптимального гипотензивного препарата, даже в пределах одной группы, позволяет в некоторых случаях сохранить денежные средства. Так, в двух сообщениях американских авторов [8, 9] приведены данные сравнительного анализа экономических аспектов лечения двумя ингибиторами АПФ – эналаприлом и лизиноприлом. В исследование было включено 127 пациентов, получавших эналаприл, 52 из которых в течение 12 мес продолжили получать эналаприл, а 75 были переведены на лизиноприл (5–20 мг/сут). Учитывали цену препаратов, административные расходы, затраты на посещение врача, лабораторные исследования, а также стоимость лечения побочных эффектов. Установлено, что в группе пациентов, переведенных на лизиноприл, экономия денежных средств составила от 85 до 110$ на человека. При этом ежемесячная сэкономленная сумма колебалась от 2,04 до 2,61$ на пациента. Отмечено также, что сроки появления реальной экономии денежных средств зависят от назначенной дозы лизиноприла и составляют 15 мес для 5 мг/сут, 17 мес – для 10 мг/сут и 7 мес – для 20 мг/сут. Авторы делают вывод о том, что выявление большей экономической эффективности одного препарата по сравнению с другим возможно примерно через 12 мес непрерывного лечения. Выполнение программы перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1, проводившейся у 109 больных с мягкой и умеренной АГ в течение 4 лет в США, позволило сохранить 287 231$ [10].
   Однако на практике новое вмешательство часто позволяет добиться положительных лечебных эффектов, но за счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный, но на сегодняшний день самый распространенный метод оценки экономической эффективности медицинских вмешательств – анализ эффективности затрат [4, 11]. Данный метод под экономической эффективностью понимает получение дополнительных преимуществ за счет вложения дополнительных средств. При этом более экономически эффективным считается то вмешательство, которое:
   а) требует меньше денежных средств, но при этом по меньшей мере является таким же эффективным;
   б) является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;
   в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.
   Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения стоимость/эффективность, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в одной спасенной жизни в год, устранении одного обострения болезни, уменьшении выраженности определенного симптома и др. – "естественные единицы") [4, 5, 11]. Данное соотношение вычисляется по формуле:

Стоимость-эффективность =

Общая стоимость 2 – Общая стоимость 1

Эффективность 2 – Эффективность 1

где общая стоимость 1 и 2 – это сумма всех прямых и непрямых затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательства соответственно, выраженная в денежных единицах; эффективность 1 и 2 – это эффект 1-го и 2-го вмешательства соответственно, выраженный в естественных единицах (обычно в продолжительности жизни в годах) [3, 12].
   Например, метод лечения А стоит 5000 денежных единиц, а метод лечения В – 10 000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В – 5 лет. Анализ экономической эффективности дополнительных затрат на применение метода В будет включать в себя следующие вычисления: эффективность затрат = (10 000 – 5000)/(5 – 3) = 2500 денежных единиц за год спасенной жизни. Однако данный анализ неприемлем в случаях, когда есть необходимость использовать более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания [4, 13]. Так, при стоимостном анализе эффективности лечения АГ пропранололом и каптоприлом последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, так как оценку проводили только на основании данных о затратах и продолжительности жизни [14]. В то же время при сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии данными препаратами, проведенной с учетом уровня АД и показателей КЖ, каптоприл значительно превосходил другие гипотензивные препараты в связи с небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ [15].
Таблица 1. Стоимость одной спасенной жизни в результате гипотензивной терапии (в $ США)

ДАД (мм рт. ст.)

Возраст

 

Ј 44 лет

45–69 лет

і 70 лет

     
 

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

90–94

129 726

343 288

9315

29452

3425

2877

95–99

106 849

259 452

4658

18219

1918

959

100–104

87 123

190 137

137

8 082

411

Э

і 105

60 274

102 192

Э

Э

Э

Э

Примечание. Э – экономия денежных средств.

Таблица 2. Факторы, влияющие на приверженность к гипотензивной терапии

Факторы, повышающие приверженность

Факторы, снижающие приверженность

Высокий исходный уровень АД
Женский пол
Высокий уровень образования
Более высокий уровень дохода
Состояние в браке
Высокий уровень культуры
Применение фиксированных комбинаций

Сложный режим дозирования
Побочные эффекты
Высокая цена
Быстрое снижение АД
Курение
Молодой возраст
Длительное лечение
Негативное отношение к лечению Злоупотребление алкоголем
Низкий уровень культуры

Таблица 3. Годовая стоимость монотерапии различными

гипотензивными препаратами (в $ США по ценам на 1992 г.)

 

Стоимость

Препараты

средняя

наиболее низкая

наиболее высокая

наиболее часто назначаемым препаратом

Диуретики

55

22

102

47

b-Блокаторы

137

68

264

121

Антагонисты

247

95

292

286

кальция

       

Ингибиторы

247

237

310

265

АПФ

       

Средняя на одного больного

204

-

-

-

   Для случаев, когда при проведении экономической оценки эффективности медицинских вмешательств необходимо совмещение данных о затрачиваемых средствах, продолжительности жизни и ее качестве, был разработан "стоимостно-утилитарный анализ" или "анализ эффективности затрат в утилитарных единицах" [3, 4]. Сутью анализа является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья КЖ при различных состояниях или заболеваниях. Обычно показатели располагаются в порядке уменьшения КЖ от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00) [3, 4, 13]. В некоторых случаях используют шкалу от 0 до 100 [16]. В качестве общей единицы измерения чаще всего используют годы качественной жизни ("quality-adjusted life-years – QALY") и эквивалент "здоровых" лет жизни ("HYE") [4, 13]. Один год жизни с абсолютным ее качеством имеет значение показателя QALY равным 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показатель QALY менее 1 [6]. При этом считается, что стоимость лечения менее 20 000$/QALY является экономически эффективной (рентабельной), стоимость от 20 000$/QALY до
   40 000$/QALY – приемлемой (большинство методов лечения имеют именно такую стоимость), от 40 000$/QALY до
   60 000$/QALY – пограничной, от 60 000$/QALY до 100 000$/QALY – дорогой. Стоимость лечения более 100 000$/QALY считается неприемлемой [16]. Например, трансплантация сердца продлевает определенному больному жизнь на 2 года, которые он проживает с утилитарным показателем КЖ 0,8 и еще дополнительно 6 мес, которые он проживает с КЖ 0,6. В таком случае показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, для оставшегося периода жизни будет (2.0,8)+(0,5.0,6)=1,9. Далее полученные данные сопоставляются со стоимостью определенных медицинских вмешательств, с помощью которых можно добиться желаемого утилитарного показателя КЖ [4]. Данный метод имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа. Во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество. Во-вторых, использование стандартного критерия эффективности позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических показателей [17]. Преимуществом данного метода является также возможность выбора пациентом и врачом наиболее предпочтительного в данной ситуации КЖ с последующим соотнесением его с возможными финансовыми ресурсами.
   Стоимостный анализ прибыли – исторически самый первый метод экономической оценки медицинских вмешательств. Он наименее предпочтителен, поскольку в данном случае экономическую эффективность оценивают только по соотношению вложенных и полученных денежных средств.
   Таким образом, экономическая оценка эффективности метода лечения представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) на их проведение и его эффективности. Экономическая эффективность терапии наиболее часто выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения. Из существующих 4 методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств (анализ минимизации стоимости, анализ эффективности затрат, стоимостной анализ прибыли, анализ эффективности затрат в утилитарных единицах) в связи с рядом преимуществ наиболее предпочтителен анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. В качестве общей единицы измерения в данном случае используют годы качественной жизни (QALY).
   Одной из наиболее актуальных проблем фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения АГ – одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, популяционная частота АГ среди взрослого населения составляет 15–20%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50% [18]. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения КЖ и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат [5]. В этой связи представляют интерес результаты крупного многоцентрового исследования, выполненного в СССР в 1979–1984 гг., т.е. в течение 5 лет [19]. Оно проведено среди мужчин 40–54 лет, работающих на крупных промышленных предприятиях в 22 городах страны. У лиц с диастолическим АД 95 мм рт. ст. и выше оценивали, в том числе, социальный и экономический ущерб в связи со смертностью от инсульта. Установлено, что у преждевременно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) общее число недожитых лет жизни и число недожитых лет жизни в трудоспособном возрасте в расчете на 10 000 человек составили 897,76 и 291,07 года соответственно. При этом общее число потерянных лет жизни в связи с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью от ОНМК за 5 лет достигало 1009,0 человеко-лет, в том числе в трудоспособном возрасте – 402,3 человеко-лет. Экономический ущерб в целом (т.е. обусловленный заболеваемостью с временной и стойкой нетрудоспособностью и преждевременной смертью от инсульта) в связи с АГ составил 1 397 530 руб. (по ценам 1984 г.) на 10 000 человек. При этом 2/3 денежных потерь (930 600 руб.) было связано с преждевременной смертью от ОНМК.
   Установлен ряд факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ. Прежде всего на рентабельность гипотензивной терапии оказывает влияние исходный уровень диастолического АД. Так, по данным B.Jonsson [20], стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ возрастает при исходно более высоком уровне диастолического АД (табл. 1). Например, у мужчин в возрасте 45–69 лет с диастолическим АД до лечения 90–94 мм рт. ст. стоимость одного года спасенной жизни достигала 9315$, тогда как у мужчин той же возрастной группы с диастолическим АД 100–104 мм рт. ст. она составила всего 137$. Сходные результаты получены и у женщин с АГ. Установлено также, что гипотензивная терапия приводит к экономии денежных средств у мужчин и женщин старше 45 лет с исходным диастолическим АД 105 мм рт. ст. и более, а также у женщин старше 70 лет при исходном диастолическом АД 100–104 мм рт. ст. Об увеличении экономической выгоды гипотензивной терапии с ростом исходного уровня диастолического АД сообщали также I.Kawachi и L.Malcolm [21] и K.Kupersmith и соавт. [2].
   Другим фактором, влияющим на рентабельность гипотензивной терапии, является возраст больных. Ряд авторов отметили более выраженную экономическую эффективность лечения АГ у пациентов среднего и пожилого возраста [20, 21]. Так, B.Jonsson [20] установил (см. табл. 1), что стоимость одного года спасенной жизни при исходном диастолическом АД 95–99 мм рт. ст. у мужчин с АГ моложе 45 лет составила 106 849$, в возрасте 45–69 лет – 4658$, а старше 69 лет – всего 1918$. Сходные результаты выявлены и у женщин с АГ. L.Litteenberg и соавт. [2] также обнаружили, что стоимость лечения АГ на один QALY снижается с возрастом, отражая доказанную способность гипотензивной терапии предотвращать ее осложнения у пожилых пациентов. L.Kawachi и L.Malcolm [21] в результате проведенного исследования сделали вывод о нерентабельности гипотензивной терапии у молодых пациентов с мягкой АГ в связи с выявленным умеренным снижения КЖ на фоне лечения и относительного низкой частоты жизненно важных осложнений у больных данной возрастной группы. К подобному заключению пришел и шведский исследователь M.Johannesson [22].
   Данные литературы о влиянии пола больных с АГ на экономическую эффективность лечения АГ противоречивы. Некоторые авторы сообщили о том, что рентабельность гипотензивной терапии существенно не различается у мужчин и женщин с АГ [19, 22]. Однако B.Jonsson [20] установил, что независимо от исходного уровня диастолического АД в возрасте до 70 лет стоимость одного года спасенной жизни у мужчин в 2–3 раза ниже, чем у женщин (см. табл. 1). К подобному выводу пришли и C.Bulpitt и соавт. [23], и L.Kawachi, и L.Malcolm [21].
   Большинство исследователей отмечают, что использование амбулаторного суточного мониторирования АД позволяет экономить денежные средства за счет более оптимального подбора гипотензивной терапии [24, 25], а также за счет снижения денежных затрат на лечение гипертонии "белого халата", популяционная частота которой достигает 21% [26]. Так, использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в одном исследовании позволило исключить лиц с гипертонией "белого халата", которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и таким образом сэкономить 110 000$ [26].
   Важным фактором, влияющим на экономическую эффективность гипотензивной терапии, является приверженность к лечению, т.е. степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному [27]. В ряде исследований показано, что низкая приверженность к гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, увеличению расходов [28, 29]. Подсчитано, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение тратится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных к предписанной терапии [28]. Так, от 16 до 50% больных с вновь установленным диагнозом АГ в течение года прекращают прием гипотензивных препаратов [2], а среди тех, кто продолжает терапию, значительная часть нередко пропускает прием очередной дозы медикамента [30]. J.McCombs и соавт. [31] отметили, что низкая приверженность к гипотензивной терапии сопровождается увеличением общих затрат на медицинское обслуживание. В данном исследовании 86% больных в течение года прекращали или делали перерыв в приеме гипотензивных препаратов, что приводило к увеличению средств на медицинское обслуживание на 873$ на одного пациента по сравнению с теми больными, которы не делали перерыва в лечении. Это увеличение расходов в основном было связано с оплатой стационарного лечения (637$ на одного больного) [31]. Установлено также, что применение комбинированных гипотензивных препаратов увеличивает частоту выполнения больным предписанной схемы лечения по сравнению с терапией двумя препаратами и является более рентабельным [32]. Факторы, повышающие и снижающие приверженность к гипотензивному лечению, приведены в табл. 2.
   Таким образом, экономическая эффективность лечения АГ увеличивается при исходно более высоком уровне диастолического АД, у больных пожилого и старческого возраста, адекватной приверженности пациентов к гипотензивной терапии, использовании суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения. Данные о влиянии пола на рентабельность гипотензивной терапии противоречивы.
   Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена [23, 33, 34]. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен. B.Jonsson [20] приводит данные о годовой стоимости гипотензивной монотерапии в долларах США по ценам 1992 г. (табл. 3). Очевидно, что наиболее дорогими препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция, а наименее дорогими – диуретики. Конечно, это касается не всех случаев и зависит от цены конкретного медикамента из определенной группы гипотензивных препаратов. Так, терапия наиболее дешевым антагонистом кальция имеет более низкую годовую стоимость по сравнению с наиболее дорогим b-блокатором (95 и 264$ соответственно). К подобным выводам пришли и D.Hilleman и соавт. [33], которые проводили сравнительный анализ стоимости лечения пациентов с недавно выявленной мягкой и умеренной диастолической АГ (диастолическое АД от 95 до 110 мм рт. ст.) шестью различными группами гипотензивных препаратов. С учетом расходов на приобретение лекарств (начальные и дополнительные), проведение лабораторных исследований, затрат на посещение клиники, а также на ведение побочных эффектов максимальная общая стоимость лечения отмечена при использовании антагонистов кальция, a1-блокаторов и ингибиторов АПФ, а минимальная – b-блокаторов. Так, средняя общая стоимость лечения одного пациента (по ценам на 1992 г.) составила 895$ при приеме b-блокаторов, 1043$ – диуретиков, 1165$ – центральных a2-агонистов, 1243$ – ингибиторов АПФ, 1288$ – a-блокаторов и 1425$ – антагонистов кальция. Авторы также отмечают, что цена внутри каждого класса гипотензивных медикаментов значительно колебалась, при этом стоимость самого препарата не являлась предиктором общей суммы лечения. J.Edelson и соавт. [34] оценили стоимость лечения больных среднего возраста (35–64 года) с мягкой и умеренной АГ без ишемической болезни сердца (ИБС) препаратами пяти основных классов гипотензивных препаратов. Стоимость одного года спасенной жизни при приеме пропранолола составила 10 900$, гидрохлортиазида – 16 400$, нифедипина – 31 600$, празозина – 61 900$, каптоприла –
   72 100$. S.Ramsey и соавт. [35] провели сравнительную фармакоэкономическую оценку лечения АГ препаратами из 4 основных групп гипотензивных препаратов. Общая стоимость лечения включала в себя затраты на покупку лекарств, мониторинг терапии, коррекцию побочных эффектов и осложнений, а также денежную сумму, необходимую для перевода пациентов на другую терапию в случае неудачно подобранного медикамента. Использовали следующие препараты: эналаприл, амлодипин, ацебутолол и хлорталидон. Авторы выявили, что, хотя пациенты, получавшие амлодипин, быстрее достигали нормального уровня АД, наименьшие затраты на лечение (цены на 1995 г.) были в группе хлорталидона (641$). Общая стоимость терапии другими гипотензивными препаратами была более высокая и составила 920, 946 и 948$ в группах ацебутолола, амлодипина и эналаприла соответственно. В этих трех группах цена препарата составляла большую часть стоимости общих затрат на лечение. Авторы подчеркивают, что наибольший процент пациентов, достигших нормального уровня АД, отмечен при использовании амлодипина, однако его цена существенно дороже, чем у диуретика хлорталидона. По данным исследования I.Kawachi и соавт. [18], наилучшее соотношение цена/эффективность выявлена у диуретиков, далее следуют b-блокаторы, а затем ингибиторы АПФ.
   Сравнительный анализ стоимости лечения различными ингибиторами АПФ, проведенный K.Johnson и соавт. [36] на примере 977 больных АГ в США, показал, что цена достижения требуемого эффекта с помощью фозиноприла (15,9 мг/сут) не превышает затрат при использовании квинаприла (19,9 мг/сут) или рамиприла (5,4 мг/сут) и существенно меньше затрат при применении эналаприла (10,2 мг/сут). По сведениям английских исследователей, 28-дневный курс терапии больных АГ фозиноприлом, эналаприлом, лизиноприлом или каптоприлом сопоставимы по стоимости [37]. Целью рандомизированного исследования, проведенного В.И.Петровым и С.В.Недогодой [38], было сопоставление стоимости и эффективности амбулаторной трехмесячной терапии различными генериками эналаприла: ренитека, энапа, эднита, инворила и энама. После рандомизации было сформировано 5 групп больных по 30 человек в каждой (15 мужчин и 15 женщин). Уровень АД, длительность АГ и средний возраст были сопоставимы во всех исследуемых группах. За критерий эффективности гипотензивной терапии была взята нормализация АД в соответствии с рекомендациями JNC-VI или снижение диастолического АД ниже 85 мм рт. ст., по данным суточного мониторирования АД. Для анализа стоимости лечения произвели подсчет средней дозы для одного пациента, необходимой для нормализации АД, которая составила: для ренитека – 12 мг/сут, энапа – 15 мг/сут, эднита – 15,6 мг/сут, инворила – 20,6 мг/сут и энама – 36,6 мг/сут. Выявлены, во-первых, различная терапевтическая эффективность (наибольшая – у ренитека, энапа, эднита, средняя – у инворила, наименьшая – у энама), во-вторых, резкое возрастание стоимости курсовой терапии средней длительности при применении "дешевых" препаратов (энама) в связи с необходимостью использовать его в более высоких дозах для достижения нормального АД. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что оптимальным соотношением цена – эффективность обладают энап и эднит, а наихудший показатель – у энама. М.В.Фрисман и Б.И.Гельцер [39] представили результаты оценки коэффициента эффективности дополнительных затрат и анализ прямых расходов (затраты на лекарственную терапию, госпитализацию, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, неотложную медицинскую помощь) для ряда гипотензивных препаратов разных групп. В исследование были включены больные пожилого возраста (средний возраст 68,4±2,2 года) с мягкой и умеренной АГ, которым проводили монотерапию одним из следующих гипотензивных препаратов: индапамид (2,5 мг/сут), эналаприл (10 мг/сут), дилтиазем (90 мг/сут), нифедипин-GITS (30 мг/сут), доксазозин (8 мг/сут), карведилол (50 мг/сут). В качестве контроля была взята группа больных, не получавших гипотензивной терапии. Проведенный анализ показывает, что терапия нифедипином-GITS требует дополнительно 261,8 руб. в год для достижения 17,06 дополнительного дня, свободного от заболевания; карведилолом – 762,12 руб. для достижения 16,1 дополнительного дня; доксазозином – 945,53 руб. для достижения 12,22 дополнительного дня. Использование индапамида позволяет сэкономить 51,8 руб. в год и дает 14,53 дополнительного дня; эналаприлом – 60,54 руб. и 14,47 дополнительного дня, дилтиаземом – 74,45 руб. и 12,96 дополнительного дня. По соотношению стоимости и эффективности автор выделяет три препарата – нифедипин-GITS, индапамид и эналаприл. Так, индапамид и эналаприл позволяют сэкономить расходы и дают 14,53 и 14,47 дополнительного дня соответственно. Нифедипин-GITS позволяет получить максимальное число дней, свободных от заболевания (17,04) при минимальных дополнительных затратах (261,8 руб. в год). Кроме того, авторы провели анализ прямых расходов, где учитывали затраты на лекарственную терапию, госпитализацию, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, неотложную медицинскую помощь за период с 1997 по 1999 г. [40]. Установлено, что во всех случаях переход к систематической терапии качественно сказался на снижении расходов. До начала лечения, в 1997 г., среднее число амбулаторных посещений составило 6,23 раза в год. В 1999 г. на фоне монотерапии число обращений снизилось: в группе осмо-адалата – до 2,75 раза, ренитека – до 3,81 раза, дилтиазема – до 4,45 раза, арифона – до 4,1 раза, тонокардина – до 5,3 раза, дилатренда – до 2,93 раза. Соответственно уменьшились затраты: в группе осмо-адалата – на 54,91%, ренитека – на 39,53%, дилтиазема – на 28,23%, арифона – на 35,94%, тонокардина – на 14,52%, дилатренда – на 53,49%. Отмечена положительная динамика средней продолжительности стационарного лечения. Так, в 1997 г. средняя продолжительность койко-дней составила 24,55 дня, тогда как в 1999 г. она была 15,3 дня. Затраты органов здравоохранения уменьшились по всем группам в среднем на 38%. Для анализа стоимости лекарственной терапии каждый препарат рассматривался с позиции дозировки, кратности приема, стоимости упаковки в рублевом и долларовом эквиваленте, стоимости одного дня терапии. В 1998 г. стоимость одного дня терапии была у арифона – 1,86 руб., у дилтиазема – 2,64 руб., у ренитека – 5,5 руб., у осмо-адалата – 6,43 руб., тонокардина – 39 руб., дилатренда – 42,6 руб.
   Таким образом, при длительном лечении АГ экономически более рентабельное соотношение цена – эффективность выявлена у диуретиков, далее следуют b-блокаторы, затем ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и, наконец, a-блокаторы. Однако рентабельность лечения АГ определяется в конечном итоге не классом используемых гипотензивных средств, а конкректным медикаментом, поскольку цена препаратов существенно колеблется внутри каждой группы.
   Кроме того, экономическую эффективность лечения АГ определяет влияние гипотензивных препаратов на соппутствующие заболевания и другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Так, М.Johannesson [41] провел оценку рентабельности применения у больных АГ "дорогих" классов гипотензивных препаратов – ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Данные препараты достоверно снижают риск развития ИБС. При этом стоимость одного года спасенной жизни колебалась от
   50 000 до 6 000 000 шведских крон (1 US$=6 шведских крон) в различных анализируемых подгруппах пациентов с АГ. Авторы подчеркивают, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция потенциально являются более экономически выгодными среди определенной группы больных АГ – пациентов с повышенным риском развития ИБС, но они не могут быть рекомендованы всем больным АГ.
   J.Соok и соавт. [42] представили результаты многоцентрового исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), посвященного оценке соотношения цены и эффективности лечения эналаприлом 1917 больных АГ и дисфункцией левого желудочка. За период наблюдения (в среднем 2,8 года) отмечено достоверное снижение общей смертности и в результате этого – увеличение средней продолжительности жизни в среднем на 2,14 года. На фоне приема эналаприла выявлено достоверное снижение риска первичной госпитализации из-за сердечной недостаточности на 37% и всех случаев госпитализации на 32%. Это привело к экономии 1656$ на пациента за весь период лечения. Авторы делают вывод о том, что ингибиторы АПФ должны использоваться в качестве препаратов первой линии при лечении пациентов с АГ и дисфункцией левого желудочка.
   L.Van Bortel и соавт. [43] сопоставили стоимость и эффективность лечения больных АГ селективными и неселективными b-блокаторами. Отмечено, что частота развития инсультов и гипертрофии левого желудочка при использовании препаратов данных групп достоверно не различалась. Однако частота возникновения инфаркта миокарда у курящих пациентов была выше при использовании неселективных b-блокаторов. Кроме того, эти препараты ухудшали функцию почек у больных с повышенным периферическим сопротивлением и сниженным сердечным выбросом. У пациентов, принимающих неселективные b-блокаторы, также отмечены более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными, получавшими селективные b1-блокаторов. По мнению авторов, более высокий уровень КЖ больных АГ, которым назначены селективные b-блокаторы, компенсирует большую стоимость препаратов этой группы.
   R.Milne и соавт. [44] изучали экономические аспекты монотерапии мягкой и умеренной АГ b-блокаторами целипрололом (в среднем 271 мг/сут) и атенололом (в среднем 77,4 мг/сут), а также эффективность этих препаратов по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений. За 5-летний период наблюдения оценивали воздействие препаратов на систолическое АД, уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Общая стоимость терапии включала цену препаратов и затраты на лечение сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений в течение 5 лет. Оба препарата имели сходный гипотензивный эффект, однако при назначении целипролола отмечено снижение соотношения общий холестерин/холестерин ЛПВП на 10,2%, тогда как при использовании атенолола оно увеличилось на 7,7%. Кроме того, целипролол оказался в 2 раза более эффективным, чем атенололом, в отношении снижения риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Так, для предотвращения одного случая развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо в течение 5 лет лечить целипрололом 30 больных, а атенололом – 70 пациентов. Кроме того, стоимость одного продленного года жизни была достоверно ниже при использовании целипролола, несмотря на то, что стоимость одной таблетки целипролола на 19% больше, чем одной таблетки атенолола. В результате проведенного исследования авторы сделали вывод о том, что оба препарата являются рентабельными у больных АГ и с риском развития сердечно-сосудистых осложнений более 10%. Замена атенолола целипрололом позволит существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, не требуя при этом дополнительных прямых материальных затрат.
   Две группы авторов [45, 46] представили результаты многоцентрового рандомизированного исследования MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertension), посвященного сравнительной оценке фармакоэкономических особенностей и влияния на КЖ метопролола (50 мг/сут) и тиазидных диуретиков. У мужчин с мягкой и умеренной АГ, получавших метопролол, выявлено достоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Подобных изменений при использовании тиазидных диуретиков не отмечено. Поэтому применение метопролола привело к экономии прямых и непрямых расходов, связанных с заболеваемостью: при учете только прямых затрат она составила 2400$ на один год жизни. При этом ухудшения КЖ пациентов, принимавших метопролол, не отмечено. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при лечении АГ метопролол имеет лучшее соотношение цена/эффективность, чем высокие дозы тиазидных диуретиков. В.Lindgren и соавт. [47] в результате сравнительного анализа рентабельности применения при АГ b-блокатора атенолола и селективного a1-агониста доксазозина сделали вывод о том, что доксазозин имеет лучшее соотношение цена/эффективность, несмотря на его большую стоимость (на 30% больше, чем атенолола). Это, в основном, обусловлено тем, что при приеме доксазозина улучшается соотношение ЛПВП-холестерин/общий холестерин, что снижает риск развития ИБС. К сходному заключению пришли также R.Grimm и соавт. [48], которые подчеркивают, что тиазидные диуретики повышают уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и снижают содержание ЛПВП-холестерина в плазме крови. Большинство b-блокаторов значительно повышают уровень триглицеридов и снижают – ЛПВП-холестерина. Напротив, a1-ингибиторы, такие как празозин, доксазозин и теразозин, снижают уровень холестерина, повышают содержание ЛПВП-холестерина и улучшают соотношение ЛПВП-холестерин/общий холестерин. По мнению исследователей, несмотря на более высокую цену a1-ингибиторов, их положительное влияние на липиды крови снижает риск развития ИБС у больных АГ, что делает применение препаратов этой группы более рентабельным по сравнению с b-блокаторами и диуретиками. Сушественное влияние на стоимость лечения АГ оказывает и безопасность препарата, поскольку затраты на коррекцию побочных эффектов увеличивает затраты на лечение почти в 2 раза. Следовательно, использование современных гипотензивных средств, обладающих низкой частотой побочных реакций, а также стратегия использования низких и средних доз (но не максимальных) лекарственных препаратов позволят повысить рентабельность проводимой гипотензивной терапии.
   Таким образом, рентабельность гипотензивной терапии определяется ценой конкретного препарата, их влиянием на сопутствующие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и частотой побочных эффектов.
   Рентабельность комбинированной гипотензивной терапии практически не изучена. Лишь в единичном исследовании шведских авторов [49] приведены данные о сравнительной экономической эффективности терапии логимаксом (комбинированным препаратом, содержащим фелодипин и метопролол) и монотерапии эналаприлом. Через 8 нед лечения среднее снижение диастолического АД и число пациентов, достигших нормальных цифр диастолического АД в группе больных, принимавших логимакс, составили 4,8 мм рт. ст. и 22% соответственно. Стоимость лечения (цены препаратов и визитов врача) фелодипином-метопрололом была несколько выше – на 19 шведских крон (1 US$=7,90 шведских крон). Дополнительные затраты на снижение уровня диастолического АД на 1 мм рт. ст. при приеме логимакса составили 4 шведские кроны, а на полную нормализацию диастолического АД – 86 шведских крон. При этом они были ниже на 40 и 34% соответственно, чем при использовании эналаприла. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что логимакс имеет лучшее соотношение цена/эффективность.
   Итак, анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности гипотензивной терапии является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ, лечение которых требует больших денежных затрат. Имеются данные, что исходно более высокий уровень диастолического АД, пожилой и старческий возраст, адекватная приверженность пациентов к гипотензивной терапии, а также использование суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения повышает рентабельность лечения. Определяющее влияние на экономическую эффективность терапии АГ оказывает выбор медикамента.
   Отмечено, что при длительном лечении АГ экономически более выгодное соотношение цена/эффективность имеют диуретики и b-блокаторы, затем следуют ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Наименее рентабельным представляется использование a-блокаторов. При этом необходимо учитывать, что экономическая эффективность гипотензивной терапии определяется ценой конкретного препарата из какой-либо группы с учетом влияния на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Рентабельность комбинированной гипотензивной терапии практически не изучена.
   Показатели экономической оценки эффективности различных гипотензивных медикаментов являются не только критериями более рационального использования ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит больному наиболее приемлемое КЖ с учетом реальных финансовых возможностей.   

Литература
1. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятии клинического решения в кардиологии. Кардиология, 1997; 9: 70–80.
2. Еlliott WJ. Cost-effectiveness of arterial hypertension. Postgrad Med 1996; 99: 241–52.
3. Flack JM, Novicov SV, Ferrario CM. Benefits of adherence to anti-hypertensive drug therapy. Europ Heart J 1996; 17 (suppl.): 16–20.
4. Drummond MF. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? J Chron Dis 1987; 40 (6): 605–16.
5. O’Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs. J Rheumatol 1995; 22 (7): 1399–402.
6. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease. Europ Heart J 1996; 17 (suppl. A): 2–7.
7. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services. – Buckinham-Philadelphia: Open University Press, 1997; 79–98.
8. Lindgren-Furmaga EM, Schuna AA, Wolff NL, Goodfriend TL. Cost of switching hypertensive patients from enalapril maleate to lisinopril. Am J Hosp Pharm 1991; 48 (2): 276–9.
9. McDonough KP, Weaver RH, Viall GD. Enalapril to lisinopril: economic impact of a voluntary angiotensin-converting enzyme-inhibitor substitution program in a staff-model health maintenance organization. Ann Pharmacother 1992; 26 (3): 399–404.
10. Gill TH, Hauter F, Peiter MA. Conversions from captopril to lisinopril at a dosage ratio 5:1 result in comparable control of hypertension. Ann Pharmacother 1996; 30: 7–11.
11. Doubilet P, Weinstein MC, McNeil BJ. Use and misuse of the term "Cost effective" in medicine. N Eng J Med 1986; 314 (4): 253–5.
12. Kuppermann M, Luce BR, McGovern B. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillator. Circulation 1990; 81: 91–100.
13. Guyatt GH. A taxonomy of health status instruments. J Rheumatol 1995; 22 (6): 1188–90.
14. Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson AN. et al. Long-term cost effectiveness of various initial monotherapies for mild to moderate hypertension. JAMA 1990; 236: 407–13.
15. Croog SH, Levine S, Testa MA. et al. The effects of antihypertensive therapy on the quality of life. N Engl Med 1986; 314: 1657–64.
16. Mark DB. Economics of treating heart failure. Am J Cardiol 1997; 80 (8B): 33H–38H.
17. Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат. Клин. фарм. и тер., 1999; 3: 60–4.
18. Lip GYH, Zarifis V, Beevers M. et al. Eur Heart J 1995; 16: 434.
19. Евдаков В.А.Социально-экономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии. Кардиология, 1996; 3: 39–44.
12. Jonsson BG. Cost-benefit of treating hypertension. J Hypertens 1994; 12 (suppl. 10): S65–70.
21. Kawachi I, Malcolm LA. The cost-effectiveness of treating mild-to-moderate hypertension: a reappraisal. J Hypertens 1991; 9 (3): 199–208.
22. Johannesson M. The cost effectiveness of hypertension treatment in Sweden. Pharmacoeconomics 1995; 7 (3): 242–50.
23. Bulpitt CJ, Fletcher AE. Cost-effectiveness of the treatment of hypertension. Clin Exp Hypertens 1993; 15 (6): 1131–46.
24. Prasad N, Davey PG, Watson AD, Peebles L. Safe withdrawal of monotherapy for hypertension is poorly effective and not likely to reduce health-care costs. J Hypertens 1997; 15 (12 Pt 1): 1519–26.
25. Yarows SA, Khoury S, Sowers JR. Cost effectiveness of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in evaluation and treatment of essential hypertension. Am J Hypertens 1994; 7 (5): 464–8.
26. Pierdomenico SD, Mezzetti A, Lapenna D, Guglielmi MD. 'White-coat' hypertension in patients with newly diagnosed hypertension: evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Eur Heart J 1995; 16 (5): 692–7.
27. Fonarow GC, Walden JA, Livingston N. et al. Cost effectiveness of speciality care for patients with advanced heart failure. J Heart Failure 1996; 3 (1): Abstr. P. 149.
28. Meredith PA. Theraputic implication of drug "holidays". Eur Heart J 1996; 17 (suppl. A): 21–4.
29. Skaer TL, Sclar DA, Robinson LM. et al. Effect of pharmaceutical formulation for anti-hypertensive therapy on health service utilisation. Clin Ther 1993; 15: 715–25.
30. Nelson EC, Stason WB, Neutra RR, Solomons HS. Identification of the noncompliant hypertensive patient. Prev Med 1980; 504–17.
31. McCombs JS, Nichol MB, Newman CM, Sclar DA. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population. Med Care 1994; 32: 214–26.
32. Oster G, Epstein AM. Cost-effectiveness of anti-hyperlipemic therapy in the prevention of coronary heart disease. The case of cholestyramine. JAMA 1987; 258: 2381–7.
33. Hilleman DE, Mohiuddin SM, Lucas BD, Stading JA. Cost-minimization analysis of initial antihypertensive therapy in patients with mild-to-moderate essential diastolic hypertension. Clin Ther 1994; 16 (1): 88–102.
34. Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson AN. et. al. Long-term cost-effectiveness of various initial monotherapies for mild to moderate hypertension. JAMA 1990; 19: 407–13.
35. Ramsey SD, Neil N, Sullivan SD, Perfetto E. An economic evaluation of the JNC hypertension guidelines using data from a randomized controlled trial. J Am Board Fam Pract 1999; 2 (2): 105–14.
36. Johnson KA, Denis J, Lazar JM. Cost and potency comparison of angiotensin converting inhibitor therapy in ambulatory hypetrensive patients. Pharmacotherapy 1995; 15: 117.
37. 24 BMS cuts Staril 20 mg price in UK. Scrip 1996; 16: 2094–102.
38. Петров В.И., Недогода С.В. Прямые затраты на лечение при гипотензивной терапии ингибиторами АПФ//Пробл. стандарт. в здравоохр. 1999; 4: 118–9.
39. Фрисман М.В. Метод затратной эффективности в лечении больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Пробл. стандарт. в здравоохр. 1999; 4: 108–9.
40. Фрисман М.В., Гельцер Б.И. Анализ прямых расходов при лечении некоторыми гипотензивными препаратами. Пробл. стандарт. в здравоохр. 1999; 4: 109.
41. Johannesson M. The cost-effectiveness of the switch towards more expensive antihypertensive drugs. Health Policy 1994; 28 (1): 1–13.
42. Cook JR, Glick HA, Gerth W. et al. The cost and cardioprotective effects of enalapril in hypertensive patients with left ventricular dysfunction. Am J Hypertens 1998; 11 (12): 1433–41.
43. Van Bortel LM, Ament AJ. Selective versus nonselective beta adrenoceptor antagonists in hypertension. Pharmacoeconomics 1995; 8 (6): 513–23.
44. Milne RJ, Vander Hoorn S, Jackson RT. A predictive model of the health benefits and cost effectiveness of celiprolol and atenolol in primary prevention of cardiovascular disease in hypertensive patients. Pharmacoeconomics 1997; 12 (3): 384–408.
45. Peters DH, Benfield P. Metoprolol: a pharmacoeconomic and quality-of-life evaluation of its use in hypertension, post-myocardial infarction and dilated cardiomyopathy. Pharmacoeconomics 1994; 6 (4): 370–400.
46. Johannesson M, Wikstrand J, Jonsson B. et al. Cost-effectiveness of antihypertensive treatment: metoprolol versus thiazide diuretics. Pharmacoeconomics 1993; 3 (1): 36–44.
47. Lindgren B. The cost-benefit approach to pricing new medicines: doxazosin versus beta-blocker treatment in Sweden. Am Heart J 1990; 119 (3 Pt 2): 748–53.
48. Grimm RH. Treating hypertension and cardiovascular risk: are there trade-off. Am Heart J 1990; 119 (3 Pt 2): 729–32.
49. Andersson F, Kartman B, Andersson OK. Cost-effectiveness of felodipine-metoprolol (Logimax) and enalapril in the treatment of hypertension. Clin Exp Hypertens 1998; 20 (8): 833–46.



В начало
/media/gyper/02_06/193.shtml :: Sunday, 23-Mar-2003 20:25:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster