Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 08/N 6/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Влияние длительной терапии эналаприлом и его комбинации с гидрохлортиазидом на качество жизни больных гипертонической болезнью (по данным исследования


А.О.Конради, Р.Х.Афаунов, Е.Н.Семернин, Б.И.Смирнов, М.В.Белоцерковский

Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Санкт-Петербург

Резюме. Целью настоящего исследования явилась оценка качества жизни (КЖ) у больных гипертонической болезнью при длительной терапии ренитеком/ко-ренитеком. В исследование было включено 35 больных гипертонической болезнью, которые в течение 24 нед получали терапию ренитеком 10–40 мг в сутки или ко-ренитеком 20/12,5 мг 1–2 раза в сутки. КЖ оценивали по вопроснику ВОЗКЖ-100. Терапия препаратами сопровождалась существенным снижением артериального давления, по данным суточного мониторирования. При этом на фоне лечения отмечено улучшение показателя КЖ в целом и в отдельных субсферах, отражающих уровень работоспособности и здоровья. Кроме этого, лечение исследуемыми препаратами не приводило к значимым ухудшениям ни в одной из субсфер КЖ, что, по-видимому, связано с хорошей переносимостью лечения и удобством дозирования и приема препаратов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество жизни, эналаприл.
Impact of long-term therapy with enalapril alone and in combination with hydrochlorothiazise on life quality in patients with hypertensive disease (according to the Russian RU-003 study data)
A.O. Konradi, R.Kh. Afaunov, Ye.N. Semernin, B.I.Smirnov, M.V. Belotserkovsky
Summary.
The study was undertaken to assess life quality (LQ) in patients with hypertensive disease during long-term therapy with renitec/corenitec. It included 35 hypertensive patients who were treated with renitec 40, 40 mg daily, or with co-renitec 20/12,5 mg once-twice daily. LQ was assessed by the WHOLQ-100 questionnaire. The therapy caused a substantial lowering of blood pressure, as evidenced by 24-hour monitoring. At the same time, there was improvement of LQ as a whole and in some subspheres that reflect the working capacity and health. Moreover, treatment with the test drugs did not deteriorate LQ in any of other subspheres, which is likely to be associated with the good tolerance and easiness to dose and use the drugs.
Key words: arterial hypertension, life quality, enalapril.

   В последние годы оценка качества жизни (КЖ) становится не только предметом научных исследований, но и одним из основных критериев оценки применения лекарственных препаратов, особенно при заболеваниях, требующих длительной, многолетней терапии [1–3]. Антигипертензивная терапия является эффективным средством снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, но влияние на отдаленный прогноз не всегда является достаточно убедительным аргументом для мотивации больного к постоянному приему препаратов. Кроме того, для пациента важны не только показатели физического состояния его здоровья, немаловажное значение имеет удовлетворенность в психическом, социальном, эмоциональном плане. Применение лекарственных средств может привести к возникновению побочных эффектов и ухудшению самочувствия [4–6]. Даже в исследовании Syst-Eur группа активной терапии по сравнению с плацебо характеризовалась незначительным, но достоверным снижением некоторых показателей КЖ [7]. Немаловажным также является и вопрос развития сексуальных дисфункций, которые наблюдаются, как показали исследования последних лет, почти у 40% лиц, получающих антигипертензивную терапию [8]. В таких случаях пациент, у которого лечение вызвало нежелательные симптомы или ограничения в привычном образе жизни, может отказаться от его продолжения. В связи с этим сегодня становится общепринятой точка зрения о том, что медикаментозный контроль артериальной гипертензии (АГ) не должен ограничиваться, например, только снижением артериального давления (АД) [9–10]. При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на КЖ. Кроме того, анализ динамики КЖ может помочь в выборе альтернативного препарата, стать дополнительным источником объективной информации о состоянии больного, эффективности терапии [3]. В многочисленных клинических исследованиях сегодня КЖ используется как один из критериев эффективности (терапевтическая конечная точка) [9, 11]. К антигипертензивному препарату предъявляются следующие требования: эффективный контроль АД, предупреждение и обратное развитие поражения органов-мишеней; одновременное воздействие на сопутствующие заболевания; удобные дозировки и низкая стоимость; минимум побочных эффектов. При выборе того или иного препарата учитываются критерии эффективности, степень переносимости, а также приверженность больного к лечению, которая в свою очередь зависит от влияния лекарственного средства на КЖ [6, 12]. К другим факторам, повышающим приверженность пациента к терапии, относятся: тяжелая гипертония, женский пол, высокий уровень образования, высокий доход, семья.
   Помимо этого, степень приверженности прямо соотносится с тем, насколько эффективно осуществляется контроль АД [12]. Низкая приверженность больного к терапии может быть связана с появлениями симптомов и ограничений, возникших в ходе
лечения, а также с возникновением побочных реакций. Надо иметь в виду и то, что низкая приверженность не только результат индуцированных приемом препарата симптомов. Поэтому оценка фармакологического препарата будет неполной без учета его влияния на компоненты КЖ.
   Показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в основном благоприятно влияют на КЖ, способствуя улучшению общего состояния, работоспособности, психологического статуса, повышению физической активности [13].
   Комбинированная терапия, по данным литературы, также в основном положительно влияет на КЖ. По данным J.Blumenthal [14], комбинированная терапия гидрохлортиазида с эналаприлом и гидрохлортиазида с атенололом была одинаково эффективна в отношении улучшения КЖ. Наряду с этим существуют данные, что комбинация тиазидового диуретика и ИАПФ является более предпочтительной, чем сочетание тиазидового диуретика с препаратами других лекарственных групп, в плане влияния на КЖ [15]. Однако влияние ИАПФ на субсферы КЖ сегодня изучено
недостаточно. Кроме того, остается невыясненным вопрос, зависит ли улучшение КЖ при терапии ИАПФ от выраженности антигипертензивного эффекта или у препаратов этой группы есть иные эффекты, которые могут обусловливать позитивные изменения в субсферах отношения к своему здоровью, настроения и др.
   В связи с этим целью настоящего исследования был анализ влияния длительной терапии эналаприлом (ренитек, MSD) и его фиксированной комбинации с гидрохлортизидом (ко-ренитек, MSD) на показатели КЖ больных гипертонической болезнью (ГБ) и связи этих эффектов с антигипертензивной активностью препаратов.   

Материалы и методы
   
В проспективное титрационное несравнительное исследование применения препаратов "Ренитек" и "Ко-Ренитек" у больных ГБ были включены 35 пациентов из одного центра. Среди пациентов женщин было 28 (80%), мужчин – 7 (20%). Средний возраст женщин и мужчин был примерно одинаков и составлял 54,4±7,7 и 55,8±9,8 года соответственно.
   Методика суточного амбулаторного мониторирования АД
   Суточное амбулаторное мониторирование АД проводили с помощью прибора SpaseLabs 90207 (США) осциллометрическим методом. Измерение АД осуществляли каждые 15 мин в дневные часы и каждые 30 мин в ночные. За ночные часы принимали время от 23.00 до 6.00.
   Больные были специально инструктированы о поведении в момент измерения АД для предупреждения появления артефактов.
   Полученные данные анализировали при помощи компьютерной программы. Оценивали среднесуточные показатели систолического, диастолического и среднего АД, а также раздельно в дневные и ночные часы. Фиксировали показатели максимального и минимального АД в течение суток и по отдельным периодам. Рассчитывали также показатель "нагрузка давлением" как процент измерений АД, превышающего уровень 140 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст. для диастолического. Исследовали вариабельность АД за сутки.
   Параллельно производили анализ средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) – за 24 ч и отдельно днем и ночью.
   Измерения, расцениваемые как артефакты (например, уровень систолического АД менее 70 мм рт. ст., пульсовое давление менее 20 мм рт. ст.), при анализе не учитывали.
   Перед проведением первого исследования больным за 7–10 дней отменяли гипотензивную терапию. Исследование проводили с использованием обычных дозировок и схем приема лекарств в соответствии с протоколом.
   Оценка КЖ пациентов
   Оценку КЖ поводили на основании вопросника Всемирной организации здравоохранения ВОЗКЖ-100. Данный вопросник является многомерным инструментом, позволяющим получить как оценку КЖ респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ: физические, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие пациентом своего КЖ и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на данных Schipper и соавт. (1990), которые демонстрируют их универсальность, с одной стороны, и достаточно четкое различие друг
от друга – с другой.
   Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер – более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья пациента и терапевтическими вмешательствами. Расчет субсфер мы получили путем суммирования ответов на 4 вопроса в соответствии с позитивной или негативной ориентацией субсферы. Для позитивно ориентированных субсфер любой негативно ориентированный пункт суммируется с обратным знаком (что достигается вычитанием его из 6). Для негативно ориентированной субсферы любой позитивно ориентированный пункт также суммируется с обратным знаком. Для расчета каждой субсферы мы пользовались следующими формулами:

и навыков)=F20.1+F20.2+F20.3+F20.4

Расчет значений сфер исчислялся по следующим формулам:

F16+F17+F18+F19+F20+F21+F22+F23/8

Дизайн исследования
   
Исследование состояло из периода скрининга, трехдневного "отмывочного" периода, периода титрации ренитека и ко-ренитека и периода лечения пациентов подобранной дозой. Период титрации продолжался 2–6 нед. Период лечения в стабильной дозе продолжался до конца 24-й недели исследования. Пациенты получали эналаприл (ренитек, MSD) 10 г и 20 мг 1 раз в день, 20 мг 2 раза в день или фиксированную комбинацию эналаприла 20 мг и гидрохлортиазида 12,5 мг (ко-ренитек, MSD) 1 и 2 раза в день. Оценку КЖ проводили перед рандомизацией и на 24-й неделе терапии.   

Результаты
   
На фоне лечения отмечено достоверное снижение АД. По данным суточного мониторирования, в группе больных, получавших терапию ренитеком, снижение дневного и ночного систолического АД составило 6,1 и 9% соответственно. В группе больных, получавших терапию ко-ренитеком, дневное и ночное систолическое АД снизилось на 10,16 и 14,09% соответственно. Как в группе больных, получавших терапию ренитеком, так и в группе больных, получавших терапию ко-ренитеком, отмечено снижение дневного и ночного диастолического АД (5,6 и 9,5% соответственно в группе ренитека, 10,1 и 11,6% соответственно в группе ко-ренитека).
   Данные, полученные по опроснику ВОЗКЖ-100 в группе принимающих ренитек, представлены в табл. 1.
   Как видно, в этой группе отмечены достоверное увеличение показателей сферы уровня независимости на 10,5% (р<0,05), а также тенденция к увеличению показателей как других сфер КЖ, так и суммарного КЖ.
   В таких субсферах КЖ как
"отрицательные эмоции", "подвижность", а также "окружающая среда дома" значимых изменений выявлено не было.
   Корреляционный анализ выявил обратную зависимость между суммарным КЖ и параметрами АД, такими как: АДс дневное (r= -0,83, р<0,01), АД среднедневное (r= -0,78, р<0,05), АДс ночное (r= -0,65, р<0,05), АД ночное(r= -0,83, р<0,01) и АД средненочное (r= -0,83, р<0,01). Другими словами, исходно повышенные цифры АД и недостаточное снижение в процессе терапии сопровождалось существенным снижением КЖ. В то
же время при проведении корреляционного анализа не было выявлено связи между динамикой параметров КЖ и изменением уровня АД.
   В группе больных, получавших терапию ко-ренитеком, отмечено достоверное увеличение показателей сферы уровня независимости на 11
,1% а также суммарного КЖ на 6,2% (табл. 2).
   Как видно, динамика суммарного КЖ в основном зависела от динамики субсфер: отрицательные эмоции (F8), способность выполнять повседневные дела (F10), физическая безопасность и защищенность (F16), окружающая среда дома (F17). Динамика сферы "уровень независимости" в группе больных, получавших терапию ренитеком, в основном зависела от динамики субсферы "способность выполнять повседневные дела" (F10). В группе больных, получавших комбинированную терапию, динамика суммарного КЖ (SUM) в основном определялась изменениями сферы уровня независимости, уменьшением уровня усталости (F2), а также таким показателем, как зависимость от лекарств и лечения (F11).   

Обсуждение
   
Результаты клинических исследований продемонстрировали, что лечение АГ сопровождается снижением сердечно-сосудистой смертности и других неблагоприятных событий, в том числе и при применении ИАПФ. Несмотря на существенные улучшения в течение последних десятилетий эпидемиологической ситуации в мире, контроль АД в масштабе популяции до сих пор остается в пределах 25%, а в России не превышает 17% у женщин и 6% у мужчин [16]. Лечение АГ является длительным и непрерывным. Вместе с информированностью больного о необходимости лечения существенное значение имеет
влияние его на КЖ. При этом оценка КЖ может стать одним из самых эффективных средств в улучшении следования больного рекомендациям по лечению. Влияние на КЖ при прочих равных условиях может рассматриваться как ведущий критерий выбора антигипертензивного препарата.
   Основным результатом проведенного исследования было обнаружение существенного улучшение параметров КЖ в условиях длительной терапии ренитеком и ко-ренитеком. Это касалось прежде всего отдельных субсфер КЖ, таких как "уровень независимости", "способность выполнять повседневную нагрузку". Кроме того, длительная терапия изучаемыми препаратами не оказывала негативных эффектов в субсферах КЖ у обследованных больных, в частности в субсферах сексуальной активности, уровня депрессии и др.
   Выявленное
повышение в сфере "уровень независимости", по-видимому, обусловливалось достоверной динамикой субсферы "способность выполнять повседневные дела". Кроме того, наблюдали существенные позитивные сдвиги в таких субсферах, как "отрицательные эмоции", "физическая безопасность и защищенность", "окружающая среда дома". Повышение сферы "уровень независимости" было также обусловлено достоверным увеличением субсферы "зависимость от лекарств и лечения".

Таблица 1. Динамика параметров КЖ пациентов при терапии ренитеком

Сфера КЖ

КЖ (балл)

p

исходно

через 6 мес терапии

Физическая (PH)

13,0±0,74

14,5±0,44

>0,05

Психологическая (PS)

13,1±0,42

14,2±0,44

>0,05

Уровень независимости (LI)

14,0±0,74

15,5±0,65

<0,05

Социальные отношения (SR)

15,1±0,52

16,0±0,45

>0,05

Окружающая среда(EN)

12,9±0,56

14,4±0,64

>0,05

Духовная сфера(F024)

13,8±0,57

14,8±0,92

>0,05

Суммарное КЖ (SUM)

81,7±1,92

89,9±3,17

>0,05

Способность выполнять повседневные дела (F10)

14,3±2,11

15,7±1,83

<0,05

Физическая безопасность и защищенность (F16)

15,9±2,47

17,5±1,9

<0,05

Таблица 2. Динамика параметров КЖ пациентов при терапии ко-ренитеком

Сфера КЖ

КЖ (балл)

p

исходно

через 6 мес терапии

Физическая (PH)

13,0+2,49

13,8+1,01

>0,05

Психологическая (PS)

12,5+1,45

13,3+2,25

>0,05

Уровень независимости (LI)

13,5+1,92

15,0+1,68

<0,05

Социальные отношения (SR)

13,93+1,02

14,2+2,13

>0,05

Окружающая среда(EN)

12,9+2,19

12,8+1,50

>0,05

Духовная сфера(F024)

14,4+1,56

13,3+2,30

>0,05

Суммарное КЖ (SUM)

77,6+6,54

82,4+5,57

<0,05

Субсферы

 

Жизненная активность,

 

Энергия и усталость (F2)

12,3+2,22

14,1+2,02

<0,05

Отрицательные эмоции(F8)

12,7+1,97

12,8+2,63

>0,05

Подвижность (F9)

15,0+1,95

16,6+3,15

>0,05

Способность выполнять повседневные дела (F10)

14,8+2,09

14,0+2,26

>0,05

Зависимость от лекарств и лечения (F11)

9,03+2,54

13,0+3,62

<0,05

Физическая безопасность и защищеность (F16)

13,4+1,88

12,6+2,23

>0,05

Окружающая среда дома (F17)

15,0+2,73

13,9+4,23

>0,05

   Динамика суммарного КЖ на фоне терапии ко-ренитеком, вероятнее всего, объясняется эффективным снижением АД, что привело к улучшению как самочувствия больного, так и к повышению сферы "уровень независимости". Этот вывод подтверждается результатами проведенного корреляционного анализа, который выявил обратную корреляционную зависимость между суммарным КЖ и параметрами АД.
   Вторым важным аспектом было отсутствие побочных эффектов препаратов, что предотвратило ухудшение ряда показателей КЖ, прежде всего в области сексуальной сферы и здоровья в целом. Немаловажным достоинством в этом плане является возможность однократного приема в течение суток как ренитека, так и фиксированной комбинации ко-ренитека. Это позволяет улучшить приверженность больного к лечению и обеспечивает стабильность таких показателей КЖ, как "зависимость от лекарств".
   Проведенное исследование не исключает наличия у исследуемых препаратов иных эффектов, кроме антигипертензивного, которые могут влиять на
субсферы КЖ. Это касается прежде всего изменений в субсфере "жизненная активность, усталость", тесно связанной не только с физическим самочувствием и работоспособностью, но и с настроением. Благоприятные эффекты эналаприла и комбинации его с гидрохлортиазидом были продемонстрированы и в других исследованиях. Это касается как краткосрочных эффектов [17], так и длительной терапии [18]. Большинство предшествовавших исследований не изучали взаимосвязь динамики КЖ и антигипертензивного эффекта эналаприла и его комбинаций. В ряде работ сообщалось ранее о том, что изменения в КЖ зависят от наличия или отсутствия побочных эффектов терапии, а не от динамики АД [19]. В настоящем исследовании было показано, что чем ниже был достигнутый уровень АД, тем лучше было КЖ больных, что, безусловно, наблюдалось в отсутствии побочных эффектов терапии.
   Показатель КЖ тесно взаимосвязан с приверженностью пациентов к терапии. В данном исследовании больные достаточно хорошо следовали рекомендациям по лечению, что связано во многом
с их участием в клиническом исследовании и постоянным врачебным мониторингом, и это могло способствовать улучшению КЖ.
   Таким образом, длительная терапия ренитеком и ко-ренитеком сопровождается улучшением суммарного КЖ и субсфер, отражающих уровень работоспособности и здоровья. Кроме этого, лечение исследуемыми препаратами не приводит к значимым ухудшениям ни в одной из субсфер КЖ, что, по-видимому, связано с хорошей переносимостью лечения и удобством дозирования и приема препаратов.   

Литература
1. Loh
r KN, Aaronson NK, Alonso J et al. Evaluating quality-of-life and health status instruments: development of scientific review criteria. Clin Ther 1996; 18 (5): 979–92.
2. Schipper H, Clinch JJ, Olweny CLM. Qualiti of Life and Pharmacoeconomic in Clinical Trials. 2-nd Ed. Ed. B. Spilker. Philadelphia, 1996; 11–23.
3. Spilker В. Qualiti of Life and Pharmacoeconomic in Clinical Trials. 2-nd Ed. Ed. B. Spilker. Philadelphia, 1996; 1–10.
4. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфандель М.Г. Оценка качества жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология, 1982; 22 (2): 100–3.
5. Brotons Cuixart С, Permanyer Miralda С. Investigation methods in clinical cardiology. VI. Evaluation of results (outcomes) and its clinical relevance in cardiology: with a special reference to the quality of life. Rev Esp
Cardiol 1997; 50 (3): 192–200.
6. Coelho AM, Coelho R, Barros H et al. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance, and quality of life. Rev Port Cardiol 1997; 16 (11): 873–83.
7. Fletcher AE, Bulpitt CJ, Thijs L. Quality of life on randomized treatment for isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur Trial. J Hypertens 2002 Oct; 20 (10): 2069–79
8. Hanon O, Mounter-Vehier C, Fauvel JP. Sexual dysfunction in treated hypertensive patients. Results of a national survey Arch Mal Coeur Vaiss 2002 Jul-Aug; 95 (7–8): 673–7.
9. Wiklund IK. Qualiti of Life and Pharmacoeconomic in Clinical Trials. 2-nd Ed. Ed. B. Spilker. Philadelphia, 1996; 893–902.
10. Mandal AK. Profiling antihypertensive therapy. Am J Ther 1995; 2: 509–17.
11. Wenger NK. Assessment of quality of life: a medical imperative.//Cardiovasc Drugs Ther 1988; 1 (5): 553–8.
12. Luscher TF, Vetter H, Siegenthaler W, Velter W. Compliance in hypertension: facts and concepts. J Hypertens 1985; 3 (1): S3–S9.
13. Ostergren J, Storstein L, Karlberg BE, Tibblin G. Quality of life in hypertensive patients treated with either carvedilol or enalapril. Blood Press 1996; 5 (1): 41–9.
14. Blumenthal JA, Ekelund LG, Emery CF. Quality of life among hypertensive patients with a diuretic backgro
und who are taking atenolol and enalapril. Clin Pharmacol Ther 1990; 48 (4): 447–54.
15. Ruoff G. ACE inhibitors and diuretics. The benefits of combined therapy for hypertension. Postgrad Med 1989; 85 (3): 127–32.
16. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80–3.
17. Consoli SM, Troy S, Bemaud C. The quality of life of hypertensive patients treated with prazosin (sustained-release) or enalapril: a randomized controlled trial over 24 weeks. Therapie 2000
Mar-Apr; 55 (2): 259–67.
18. Rake EC, Breeze E, Fletcher AE. Quality of life and cough on antihypertensive treatment: a randomized trial of eprosartan, enalapril and placebo. J Hum Hypertens 2001 Dec; 15 (12): 863–7.
19. Weir MR, Prisant LM, Papademetriou V. Antihypertensive therapy and quality of life. Influence of blood pressure reduction, adverse events, and prior antihypertensive therapy. Am J Hypertens 1996 Sep; 9 (9): 854–9.
20. Nunes MI. The relationship between quality of life and adherence to treatment. Curr Hypertens Rep 2001 Dec; 3 (6): 462–5.



В начало
/media/gyper/02_06/206.shtml :: Sunday, 23-Mar-2003 20:25:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster