Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 08/N 6/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Санкт-Петербурге на примере Петроградского района


С.Е.Эйдельман

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова;Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Санкт-Петербург

Резюме.С целью изучения фармакоэпидемиологии артериальной гипертензии и причин недостаточной эффективности ее лечения в популяции Санкт-Петербурга проведено анкетирование 371 больного гипертонической болезнью, обратившегося в кардиологический консультационно-диагностический центр с ноября 2000 по апрель 2001 г.
Выявлено, что наиболее часто рекомендуются врачами и применяются пациентами ингибиторы АПФ, они же составляют основу комбинированной терапии. Однако в целом имеется несоответствие структуры рекомендуемых и в действительности применяемых больными гипотензивных препаратов – 29,4% пациентов принимали лекарства, не относящиеся к основным классам гипотензивных средств, что, по-видимому, связано с их доступностью.
Целевое артериальное давление на фоне лечения отмечалось лишь у 14,5% больных. Наиболее частые причины этого явления – неэффективность медикаментозного лечения, невыполнение рекомендаций врачей и отсутствие у пациентов информации о необходимости постоянного приема гипотензивных препаратов.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, антигипертензивные препараты.
Pharmacoepidemiology of arterial hypertension in the Petrogradsky District of Saint Petersburg
S.Ye. Eidelman
Summary.
To study the pharmacoepidemiology of arterial hypertension and the reasons for its ineffective treatment in a population from Saint Petersburg, the authors made a questionnaire survey of 371 patients with hypertensive disease who visited the Cardiological Consultative-and-Diagnostic Center in November 2000 to April 2001.
It has been found that ACE inhibitors are the drugs that are most commonly recommended by physicians and used by the patients. The agents form the basis of combined therapy. However, by and large there is a nonconformity of the pattern of antihypertensive agents recommended and actually used by the patients – 24% of them take the drugs that do not belong to the essential classes of antihypertensive agents, which appears to be associated with their ready availability.
Normal blood pressure was noted only in 14.5% of the treated patients. The commonest reasons for this are ineffective drug treatment, noncompliance, and unawareness of that antihypertensive agents should be continuously used.
Key words: pharmacoepidemiology, antihypertensive agents.

    Артериальная гипертензия (АГ) является мощным, но потенциально устранимым фактором риска, оказывающим существенное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности [1]. По данным ВОЗ, среди взрослого населения земного шара АГ встречается у 20%, однако среди тех, кто регулярно лечится, только у каждого пятого достигается нормальное артериальное давление (АД) [2]. В России 39,2% мужчин и 41,1% женщин имеют повышенный уровень АД, при этом знают о наличии у них заболевания 37,1 и 58,0%, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7 и 17,5% соответственно (С.Н.Шальнова, 1999) [3].
   В соответствии с рекомендациями по лечению АГ, основанными на результатах контролируемых клинических исследований, в качестве препаратов первого ряда при отсутствии противопоказаний следует использовать диуретики и
b-блокаторы, однако могут использоваться и препараты других классов [1]. Немаловажным аспектом при выборе гипотензивной терапии являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого лечения для больного [1].
   Целью данной работы было изучить частоту назначения врачами гипотензивных препаратов различных классов и реально применяемые пациентами антигипертензивные препараты, а также причины неадекватности терапии в популяции Санкт-Петербурга.   

Материал и методы
   
Во время амбулаторного приема в кардиологическом консультационно-диагностическом центре с ноября 2000 по апрель 2001 г. было проведено анкетирование 371 пациента с гипертонической болезнью (диагноз был подтвержден при предшествующих обращениях за медицинской помощью).
   В анкету были включены вопросы, касающиеся возраста, пола, рода занятий, длительности повышения АД, наличия факторов риска.
   Анализировалась как реально проводимая гипотензивная терапия до настоящего визита к врачу, так и рекомендованное на предшествующих этапах лечение, сведения о котором были отражены в амбулаторных картах, выписных справках из стационаров, консультативных заключениях.
   Препараты относили к следующим группам антигипертензивных средств: диуретики,
b-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II, a-адреноблокаторы, прочие препараты (в эту группу вошли препараты раувольфии, прямые вазодилататоры, клонидин, метилдопа). Оценивали регулярность терапии.
   Кроме того, пациентам задавали вопрос: “Какую сумму Вы готовы тратить на препараты для лечения артериальной гипертензии ежемесячно?”.
   Всем больным проводили объективный осмотр, включавший измерение АД. В том случае, если регистрировали повышенное АД (САД было больше 140 мм рт. ст. и/или ДАД было больше 90 мм рт. ст.), проводился анализ причин неадекватной терапии: отсутствие финансовых возможностей, желания лечиться, информации о необходимости постоянной терапии, другие причины.
   Статистическую обработку проводили с помощью пакета Statistic 5,0 for Windows 95.   

Результаты
   
Среди больных, ответивших на вопросы анкеты, были 251 женщина и 120 мужчин. Их средний возраст составил 59,6±11,4 года.
   Работающих было 49,9%, неработающих – 50,1%, в том числе пенсионеров по возрасту – 39,3%. Длительность повышения АД составила в среднем 14,5 лет.
   Наличие курения отмечено у 20,5% анкетированных, ожирения (индекс массы тела – ИМТ>25) – у 55,8%.
   Не принимали гипотензивные препараты 16,7% больных, хотя гипотензивная терапия не была назначена ранее только 19% из них (в основном, больным с недавним анамнезом АГ).
   Среди лечившихся по поводу АГ 61,1% получали монотерапию (лечились одним препаратом), 38,9% – комбинированную терапию.
   Прием больными гипотензивных препаратов различных классов показан на рис. 1.
   Что же касается рекомендаций врачей, то их назначения иллюстрирует рис. 2.
   Выявлены различия в структуре применяемых пациентами и рекомендуемых врачами гипотензивных препаратов .
   Как молодым (моложе 55 лет), так и пожилым пациентам наиболее часто назначались ингибиторы АПФ, однако на втором месте среди рекомендованных молодым были
b-блокаторы (36,4%), а среди рекомендованных пожилым – диуретики (41,4%).
   У больных, находившихся на монотерапии, наиболее часто использовались "старые" препараты, их принимали 31,7% больных (хотя в данную группу входят комбинированные препараты, содержащие резерпин), за ними следовали ингибиторы АПФ (30,1%), антагонисты кальция
(19,6%), b-блокаторы (14,8%), диуретики (3,7%).
Рис. 1. Применяемые пациентами гипотензивные препараты.

Рис. 2. Рекомендуемые врачами гипотензивные препараты.

Рис. 3. Различия в структуре применяемые пациентами и назначенных врачами гипотензивных препаратов.

 

Рис. 4. Комбинированная гипотензивная терапия.

Рис. 5. Причины недостаточного контроля АГ.

Рис. 6. Сумма, которую пациенты могли бы тратить на гипотензивные препараты ежемесячно.

Таблица 1. Структура назначения гипотензивных препаратов в различных странах

Автор, страна

Годы обследования

Препараты

Число обследо ванных

Комментарий

b-блокаторы

диуретики

ингибиторы АПФ

антагонисты кальция

Crucitti A и соавт. [9]; Италия

1988–1995

5,5%

37%

33%

47%

-

Частота применения ингибиторов АПФ увеличилась со временем

Mateo C. и соавт. [10]; Испания

2000

8,6%

36%

34,4%

21%

873

-

Rotmensch H. и соавт. [11]; Израиль

1994

39,5%

21,5%

40%

46%

200

Анализировалось использование гипотензивных препаратов в целом

Siegel D. и соавт. [12]; США

1995

11%

8%

33%

38%

35 000 рецептов

По сравнению с 1992 г.увеличиласьчастота примене ния антагонистов кальция и ингиби- торов АПФ, а b-блокаторов и диуретиков – снизилась

Akashi D. и соавт. [13]; Бразилия

1998

На 5-м месте

На 1-м месте

На 3-м месте

На 4-м месте

141

На 2-м месте по частоте применения – метилдопа

Smiseth O. и соавт. [14]; Норвегия

1996

27%

Нет сведений

25%

20%

Проведено анкетиро- вание 210 врачей

При лечении пожилых пациентов 65% докторов назнача- ли диуретики или b-блокаторы

Wallenius S. и соавт. [15]; Финляндия

1995

50%

Нет сведений Нет сведений Нет сведений

Таблица 2. Структура назначения гипотензивных препаратов в различных регионах России

Автор, регион

Годы обсле дования

Препараты

Число обследо ванных

b-блокаторы

диуретики

ингибиторы АПФ

антагонисты кальция

не относя щиеся к современным классам

Петров В.И. и соавт. [16]; Волгоградская обл.

1999–2000

14,6%

21,4%

38,3%

13,6%

6%

1966

Дементьева Н.Г., [17]; Курск

2001

24%

4,4%

15,6%

12,1%

30,8%

Пациенты трех поликлиник Курска

Иванова В.Д. и соавт. [18]; Самара

2001

13,8%

14,5%

12,1%

16,3%

Препараты раувольфии –37,4%; клофелин –23,8%

Работники завода"Прогресс"

   Как видно из представленных данных, основу комбинированной терапии составляли ингибиторы АПФ.
   Среди получавших лечение по поводу АГ 69% пациентов принимали препараты регулярно, 31% – нерегулярно.
   На фоне приема гипотензивных препаратов АД было 140/90 мм рт. ст. и ниже лишь у 14,5% больных. Из тех, у кого достигалось целевое АД, 63,8% получали лечение препаратами современных классов, 27,6% – прочими препаратами.
   Нами отмечены различные причины
неадекватной терапии (рис. 5). Таким образом, основными причинами были неэффективность лечения, невыполнение рекомендаций врачей и отсутствие у пациентов информации о необходимости постоянного приема препаратов.
   Ответы на вопрос: "Какую сумму Вы готовы
тратить на лекарства от гипертонии ежемесячно?" показаны на рис. 6. Как видно, более 40% больных не имеют финансовой возможности приобретать препараты из групп антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и др.   

Обсуждение
   
Нерешенность проблемы АГ – общемировая проблема. Так, в Нидерландах в течение последнего десятилетия среди лиц, страдающих АГ, 30% женщин и 47% мужчин в возрасте 20–59 лет не получают адекватную терапию [4].
   В Англии, по данным на 1994 г., среди имеющих АГ были осведомлены об этом 63% лиц, 50% получали лечение и у 30% АД было ниже 160/95 мм рт. ст. [5].
   В исследовании NHANES Ш (фаза 2), проводившемся в США в 1991–1994 гг., было показано, что уровень АД, не превышающий 140/90 мм рт. ст., наблюдался только у 27% больных с АГ. В большинстве других стран ситуация еще хуже, что отражает хорошо известное "правило половин" (1/2х1/2х1/2=1/8): только у 1/8 части больных АГ заболевание диагностировано, назначена терапия и достигнуто нормальное АД [6].
   В нашей работе АД<140/90 мм рт. ст. отмечено у 14,5% больных, что примерно соответствует "правилу половин", т.е. нормальное АД достигалось у чуть большей чем 1/8 части больных с АГ.
   В других исследованиях, проведенных в России, доля больных, у которых достигается нормальное АД, еще меньше. Так
, по данным проведенного в Нижегородской области эпидемиологического исследования, АГ по мягким критериям (АД>140/90 мм рт. ст.) диагностирована у 33,9% пациентов, среди больных АГ не лечились 33,9%, эффективно лечились только 8,6% пациентов [7].
   По предварительным результатам научно-практической программы "АРГУС", в 2000 г. в России частота достижения АД<140/90 мм рт. ст. у больных старше 55 лет, получающих лечение, составляет 1,3% [8].
   Несоответствие структуры назначаемых врачами гипотензивных препаратов и имеющихся рекомендаций отмечается во многих странах, в основном это касается игнорирования рекомендации использовать
b-блокаторы и диуретики в качестве препаратов первого ряда.
   Нами выявлено, что достаточно часто, в 9,4% случаев, врачами назначались не относящиеся к современным классам гипотензивные препараты, не являющиеся препаратами первой линии по международным и российским рекомендациям. Среди современных препаратов наиболее часто назначались врачами ингибиторы АПФ (53,4%) и диуретики (39,2%
), на третьем месте оказались антагонисты кальция (35,8%), b-блокаторы – только на четвертом месте (30,1%). Крайне редко рекомендовались a-адреноблокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
   Подобная ситуация имеется и в других регионах России.
   Следует отметить существенное несоответствие структуры рекомендованных врачами и применяемых пациентами гипотензивных препаратов. Многие пациенты, получив рекомендации по лечению АГ препаратами основных классов, делают выбор в пользу препаратов раувольфии, прямых вазодилататоров и клонидина. Почти треть всех получавших гипотензивную терапию (29,4% пациентов) принимали эти препараты, что, по-видимому, прежде всего связано с их доступностью.
   Данное явление отмечают и другие авторы. Так, в Волгоградской области препараты типа адельфана (резерпинсодержащие) занимают пятое место в рейтинге продаж гипотензивных препаратов, в то время как по частоте назначения они находятся лишь на одиннадцатом месте, что может быть объяснено широким применением этой группы препаратов для самолечения [16].
   Следует отметить, что сегодня прослеживается тенденция к сокращению применения при АГ препаратов, не относящихся к современным классам. Так, в исследовании по изучению частоты встречаемости, отношения к профилактике и адекватности терапии артериальной гипертензии, проведенном в Санкт-Петербурге в 1996 г. [19], адельфан принимали 35% больных, клофелин – 25%, а ингибиторы АПФ – только 5% (в нашем исследовании 43,6% больных принимали препараты последней группы).
   Несоблюдение рекомендаций врачей частью пациентов с АГ отмечается во всем мире. Существует много причин для плохого следования пациентами рекомендациям: сложный режим приема лекарств, появление побочных эффектов, забывчивость, недостаточное понимание пациентами необходимости длительного лечения и отказ признавать заболевание хроническим [20].
   В Италии при анкетировании 1255 врачей и 4612 пациентов врачи отметили прекращение лечения или переход к другому препарату в 66% случаев. И врачи, и пациенты считали отсутствие достижения нормального АД и побочные эффекты препаратов основными причинами для коррекции гипотензивной терапии. При этом врачи отмечали наличие побочных эффектов лекарств в пределах 10–20%, в то время как 69% пациентов указали, что испытывали побочные эффекты лечения [20].
   В то же время в исследовании, проведенном в 5 клиниках Администрации ветеранов США, в которое были включены больные АГ пожилого возраста, было показано, что повышенное АД на фоне приема гипотензивных средств нельзя объяснить только несоблюдением больными рекомендаций врача, в определенной степени неудачи в лечении АГ нередко связаны с нежеланием врачей усиливать антигипертензивную терапию в тех случаях, когда это показано [6].
   Среди проанализированных нами причин наличия высокого АД на фоне лечения на первом месте оказалась неэффективность назначенной гипотензивной терапии. Следует заметить, что последнее обстоятельство является очень частой причиной обращений к врачу, во время которых и проводилось данное исследование.
   В качестве второй по частоте причины нами отмечено отсутствие следования рекомендациям врачей в полном объеме – это касалось как самого факта приема препаратов, так и соблюдения кратности их приема, назначенной дозы, регулярности терапии.
   В улучшении следования рекомендациям при АГ важную роль играет как преимущественное назначение гипотензивных препаратов для приема один раз в сутки, так и обучение больных.
   Последнее включает множество аспектов: это и информирование пациента о самом заболевании, его хроническом
характере, возможных осложнениях, и рекомендации по коррекции факторов риска (курение, ожирение, нарушения липидного обмена). Следует делать акцент на необходимости непрерывного пожизненного лечения, регулярного приема гипотензивных препаратов и контроля АД.
   Что касается социально-экономических аспектов выбора гипотензивных препаратов, то известно, что стоимость лечения "новыми" препаратами (антагонистами кальция и ингибиторами АПФ) обходится в 3–6 раз дороже, чем использование "традиционной" терапии (
b-блокаторов и диуретиков) [21].
   В нашем исследовании 21,8% больных отметили отсутствие финансовых средств на лечение АГ. С учетом этого факта увеличение частоты назначения
b-блокаторов, при отсутствии противопоказаний, повысило бы доступность современной гипотензивной терапии для пациентов, страдающих АГ.
   И все-таки для части пациентов доступными по цене являются только самые дешевые препараты, не относящиеся к основным классам гипотензивных средств. Важным при их подчас вынужденном назначении является акцент на регулярности и непрерывности лечения, необходимости достижения целевого АД с использованием любых антигипертензивных препаратов.   

Выводы
   1. Наиболее часто рекомендуемыми препаратами являются ингибиторы АПФ, они же составляют основу комбинированной терапии.
   2. Имеется несоответствие структуры рекомендуемых врачами и применяемых пациентами гипотензивных препаратов – треть больных гипертонической болезнью делает выбор в пользу антигипертензивных средств, не относящихся к современным классам
, но доступных по цене и традиционно используемых для самолечения.
   3. АГ контролировалась (АД было 140/90 мм рт. ст. и ниже) у 14,5% больных, принимавших гипотензивные препараты. Наиболее часто встречающиеся причины недостаточного контроля АД – неэффективность назначенного лечения, невыполнение рекомендаций врачей и отсутствие у пациентов информации о необходимости постоянного приема препаратов.   

Литература
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). Клин. фармакол. и тер., 2000; 9 (3): 5–30.
2. Новые направления в изучении факторов риска развития сердечно-сосудистых болезней. Доклад экспертов ВОЗ. Женева, 1994; 72 с.
3. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии.Consilium medicum, приложение "Артериальная гипертензия", 2001; 11 с.
4. Оl
af H. Klungel, Anthonius de Boer, Arsenio H.P. Paes, Jacob C. Seidell, Nico J.D. Nagelkerke, Albert Bakker. Undertreatment of hypertension in a population-based study in the Netherlands. J Hyperten 1997.; 16 (9): 1371–8.
5. Helen M, Colhoun, Wei Dong, Neil R. Poulter. Blood pressure screening, management and control in England; results from the health survey for England 1994. J Hyperten 1998; 16 (6): p.747.
6. Lip Ping Low
(Сингапур). Комментарий к статье "Недостаточный контроль артериального давления у больных пожилого возраста". Международные направления в исследовании артериальной гипертензии, 2000; 10: 13–4.
7. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П., Щербинина Е.В., Васин С.В., Шустова Т.С. Распространенность и эффективность лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности среди населения Нижегородской области (данные 1998 г.). Серд. недостат., 2000; 1 (3): 97–100.
8. Кобалава Ж.Д. АРГУС 2000: середина пути. Актуальные вопросы артериальной гипертензии. Медицинское издание фармацевтической группы
Сервье, 2000.; 3: 11 с.
9. Crucitti A, Cecchi E, Gensini GF et al. Use of antihypertensive drugs in the Italian Hospitals. GIFA group. Gruppo Italiano di Farmacoepidemio
logia nell’Anziano. Pharmacol Res 2000 Feb; 41 (2): 249–53.
10. Mateo C, Gil A, Sevillano ML. et al. Quality of antihypertensive drug prescription in a health area. Aten Primaria 2000 Mar 31; 25 (5): 302–7.
11. Rotmensch HH, Mendelevitch L, Silverberg DS, Liron M. Prescribing pattern of antihypertensive drugs in the community. J Hum Hypertens 1996 Sep; 10 Suppl. 3 (1): S169–72.
12. Siegel D, Lopez J. Trends in antihypertensive drug use in the United States: do the JNC V recommendations affect prescribing? Fifth Joint National Commission on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 1997 Dec 3; 278 (21): 1745–8.
13. Akashi D, Issa FK, Pereira AC. et al. Antihypertensive treatment. Prescription and cost of drugs. Survey in a tertiary care hospital. Arq Bras Cardiol 1998 Jul; 71 (1): 55–7.
14. Smiseth OA, Horgen E, Eskerud J, Melson H. Physicians’ view on drug therapy for hypertension. A questionnaire in the county of Hordaland. Tidsskr Nor Laegeforen 1996 May 20; 116 (13): 1588–90.
15. Wallenius S, Kumpusalo E, Parnanen H, Takala J. Drug treatment for hypertention in Fi
nnish primary health care. Eur J Clin Pharmacol 1998 Nov-dec; 54 (9–10): 793–9.
16. Петров В.И., Недогода С.В., Лопатин Ю.М., Божко Н.К., Терновая Т.В., Малева Т.Н., Трофимов О.Г., Мишин С.Г. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в Волгоградской области. Сборник тезисов докладов на VШ Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", М., 2001; 121 с.
17. Дементьева Н.Г. Динамика фармакоэпидемиологии антигипертензивных препаратов в г. Курске за шесть лет. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов (8–11 октября 2002 года, Санкт-Петербург), с. 117.
18. Иванова В.Д., Крюков Н.Н., Логинова М.В. Спорные вопросы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов (8–11 октября 2002 года, Санкт-Петербург), с. 155.
19. Бойцов С.А., Марков М.А., Хирманов В.Н. Артериальная гипертензия у жителей Санкт-Петербурга: частота встречаемости, отношение к профилактике и адекватность терапии. Новые СПб. врач. вед., 1997; 1: 8–10.
20. Ettore Ambrosioni, Gastone Leonetti, Achille C. Pessina, Alessandro Rapelli, Bruno Trimarco, Alberto Zanchetti. Patterns of hypert
ension management in Italy: results of a pharmacoepidemiological survey on antihypertensive therapy. J Hyperten 1999;18 (11): 1691–99.
21. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапии. СПб., 2000; 69 с.



В начало
/media/gyper/02_06/212.shtml :: Sunday, 23-Mar-2003 20:25:59 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster