Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 08/N 6/2002 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Обучение больных гипертонической болезнью - бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания?


А.О.Конради, А.В.Соболева, Т.А.Максимова, Е.В.Полуничева, И.С.Бродская, Е.В.Шляхто

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедра факультетской терапии; Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Санкт-Петербург

Резюме. С целью изучения влияния терапевтического обучения на качество лечения гипертонической болезни проанализирована работа "Школы пациента". Оценивали знание, регулярность терапии, владение навыками самоконтроля давления исходно, по окончании курса обучения и через 6 мес у 64 больных, прошедших цикл обучени?. "Школа" продемонстрировала высокую эффективность в плане повышения уровня информированности больных, увеличения доли больных, получаюющих постоянную и адекватную антигипертензивную терапии и увеличение процента больных, регулярно осуществляющих самоконтроль артериального давления. При этом короткий однократный цикл занятий оказался малоэффективным в плане оказания влияния на образ жизни больных, особенно на курение и снижение массы тела.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, обучение больных
Education in hypertensive patients - a loss of time or an effective tool in hypertension management?
A.O. Konrady, A.V. Soboleva, T.A. Macsimova, E.V. Polunicheva, I.S. Brodskaya, E.V. Shlyakhto
Summary.
The study addresses if an increase of patients' knowledge can improve blood pressure control and modify additional risk factors in hypertensive patients. 64 patients received an educational course in "patients' school". Their knowledge level, treatment adherence and regularity of blood pressure self-measurement were determined at baseline, at the end the education and after 6 month follow-up. After educational course patients understanding of the disease significantly improved, the number of patients receiving regular medication increased and the percentage of those performing daily BP self-control also increased. Our study suggests that the structured educational program can improve patients' therapeutic compliance and blood pressure control in hypertensive patients. Patients' education in hypertension can become a useful component of routine health care, while it does not seem to be an effective measure of lifestyle modification especially smoking cessation and loss of body weight.
Key words: hypertension, patient's education, treatment compliance.

  В последние годы в лечении хронических заболеваний все большая роль отводится программам терапевтического обучения больных. В семидесятых годах нашего столетия на примере таких патологий, как сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма, было показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании и обучение пациента основам самоконтроля приводит к улучшению компенсации, уменьшению осложнений, улучшению качества жизни пациентов быстрее и лучше, чем традиционная медицинская помощь [1]. Кроме того, применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов с хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение. В современном мире развитие образовательных программ идет по пути создания новых форм обучения, включая компьютерные образовательные сети, которые уже продемонстрировали свою эффективность, особенно у больных СД [2].
   Сердечно-сосудистая патология, в частности артериальная гипертензия (АГ), в настоящее время является основной причиной смертности и инвалидизации больных, что делает проблему лечения и профилактики АГ не только медицинской, но и социальной. В то же время низкий комплайнс пациентов, связанный со многими субъективными и объективными причинами, во всем мире является существенным препятствием в адекватном лечении больных гипертонической болезнью (ГБ) [3]. Статистика по России выглядит наиболее трагично: процент больных, получающих адекватную терапию, не превышает 8 даже в крупных городах [4]. Одной из причин столь неудовлетворительных результатов является отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии, что связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с во многом неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов. Несмотря на столь широкую распространенность АГ, в отношении образовательных программ для пациентов имеющийся в мире опыт относительно скромен. Однако по данным центров в развитых станах (США, Швеция, Германия) обучение в специализированных группах превосходит по своей эффективности получение информации от врача при госпитализации или из средств массовой информации [5]. На сегодняшний день в Германии проходит широкое внедрение структурированных программ обучения больных АГ в клиническую практику [6]. Опыт работы школы для больных с АГ по изменению образа жизни и характера питания имеется с России в Томске, который показал не только общетерапевтическую, но и экономическую эффективность данной формы работы [7
].
Клиническая характеристика больных, посещавших "Школу пациента"

Параметр

Характеристика

Возраст, годы

55,5±1,3

Длительность заболевания

14,2±1,4

Курение

24

Употребление алкоголем

13

Употребление поваренной соли в пищу

18 – избыточное

Индекс массы тела

29,6±1,1

Наличие ожирения

1-я степень – 8, 2-я степень – 4

Отягощенная наследственность

52

Сидячий образ жизни

44

Частые психоэмоциональные стрессы

64

Регулярность терапии

22 (34,4%)

Рис. 1. Динамика уровня знаний больных после окончания “Школы” и через 6 мес динамического наблюдения.

Рис. 2. Изменение доли больных, находящихся на регулярной антигипертензивной терапии после курса обучения в "Школе пациента".

Рис. 3. Изменение доли больных, регулярно производящих самоконтроль АД после окончания "Школы пациента".

 

   Целью настоящего исследования явился анализ ближайших и отдаленных результатов работы "Школы пациента" для больных ГБ, функционирующей в Институте сердечно-сосудистых заболеваний СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, для оценки возможной роли обучения пациентов с ГБ в улучшении качества лечения данной патологии.   

Материал и методы
   
За период с апреля 1998 по июнь 1999 г. в "Школе" прошли обучение 64 пациента с ГБ в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 45±7 лет). Отбор пациентов для обучения в "Школе" осуществлялся методом случайной выборки, обучение было предложено всем пациентам, страдающим ГБ, направленным в КДЦ для подбора антигипертензивной терапии. Только у 6 пациентов была впервые выявленная ГБ, у остальных длительность заболевания колебалась от 1 до 30 лет и в среднем составила 14,2±1,4 года. Группа состояла из 35 женщин и 29 мужчин. По своему социальному положению больные распределились следующим образом: 37 (%) – работающие люди, в том числе 12 – представители интеллигенции, 27 – пенсионеры.
   У 50% больных имелась сопутствующая патология (язвенная болезнь, хронические бронхиты и др.). Отметим, что в данных группах не проходили обучения больные, страдающие другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы – ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, а также СД. Таким пациентам предлагалось обучение в отдельных группах по специальным программам.
   Обучение проводили в группах по 7–8 человек. Вся программа обучения была рассчитана на 5 занятий по 2 академических часа. Занятия проводили еженедельно. Все занятия в группе проводили один преподаватель. Форма занятия – интерактивный семинар в виде свободного диалога с пациентами. Группы сформированы по случайному принципу, но при сохранении равномерного распределения мужчин и женщин, людей различного возраста. Все преподаватели "Школы" – врачи-кардиологи со стажем работы не менее 3 лет.

   Полный курс обучения закончили 60 (92%) пациентов. Остальные прекратили посещение занятий по различным причинам (отсутствие времени – 2, плохое самочувствие – 1, без объяснения причины – 1).
   Контроль исходных знаний пациентов и их изменения после обучения проводили по специально разработанной анкете, которая включала 26 вопросов, объединенных в 3 блока. Первый блок вопросов касался знаний о заболевании в целом, его симптомах, осложнениях, второй блок – о факторах риска ГБ, 3-й блок включал контроль знаний о методах лечения АГ. Ответ на каждый вопрос оценивали по системе баллов, и суммарное количество баллов служило индексом информированности больных о своем заболевании. Анкетирование проводили исходно, сразу после цикла занятий и через 6 мес после окончания обучения. Кроме того, все пациенты заполняли специальный вопросник, в котором оценивался их образ жизни, наличие факторов риска, характер и регулярность проводимой терапии, индивидуальная мотивация на посещение "Школы", а также степень удовлетворенности имеющейся медицинской помощью и качеством лечения.
   Всем пациентам на протяжении периода обучения и при последующем проспективном наблюдении контролировали уровень артериального давления (АД) и оценивалась адекватность проводимой терапии и ее регулярность. По окончании цикла занятий больные также заполняли анкету, характеризующую их удовлетворенность полученными знаниями и качеством преподавания. Здесь же больным предлагалось выделить тему занятий, представлявшую для них наибольший интерес и практическую пользу, а также сделать собственные предложения по возможному усовершенствованию занятий.
   Структурированная программа обучения больных включала следующие разделы:
   1. Общее понятие о ГБ, причины и факторы риска, классификация, осложнения.
   2. Правила измерения АД, необходимость самоконтроля АД.
   3. Немедикаметозные методы лечение ГБ: диета, физическая активность, образ жизни.
   4. Общие принципы медикаментозного лечения ГБ, основные классы антигипертензивных препаратов и их механизм действия, побочные эффекты лекарственных препаратов.
   5. Неотложные осложнения ГБ и тактика при них.   

Результаты
   
Первоначально нами были проанализированы причины, побудившие больных посещать "Школу". Следует отметить, что из всех больных ГБ, которым было предложено бесплатное обучение, проявили активное желание лишь 30%, еще 10% согласились с колебаниями. Основными причинами отказа от посещения школы были следующие:
   1. Отсутствие времени.
   2. Нежелание признавать себя больным.
   3. Отсутствие желания самостоятельно вмешиваться в свое здоровье, при ссылке на полное доверие врачу.
   Среди причин, побудивших больных к посещению занятий и указанных пациентами в анкете, ведущими были следующие:
   – недоверие к официальной медицине,
   – желание улучшить свое лечение, чтобы избежать осложнений болезни,
   – любопытство,
   – желание получить конкретную информацию о лекарствах.
   При анализе исходной информированности больных о своем заболевании было выявлено, что максимальные знания больные проявляли в отношении факторов риска заболевания.
   При этом 87,5% больных правильно указали 3 фактора риска развития ГБ и более. Большинство (78,1%) на первое место поставили неправильный образ жизни (психоэмоциональный стресс, курение, неправильное питание, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем). Значительно меньше больных (31,3%) указывали роль наследственной предрасположенности в развитии ГБ. Следует отметить, что большинство больных фиксировали роль неправильного питания в развитии предрасположенности к АГ, но при этом подразумевали избыточное употребление углеводов и жиров и только 10,9% больных были осведомлены о роли поваренной соли в развитии повышения АД. Клиническая характеристика больных, посещавших "Школу", приведена в таблице.
   Как видно из представленных данных, в обучаемой группе больных в основном присутствовали лица с множественными факторами риска АГ. Анализ ряда факторов риска, таких как психоэмоциональный стресс, проводился на основании субъективной оценки пациентами. Следует отметить, что данный фактор был отмечен субъективно 100% больных как существенно значимый. Регулярное лечение получали лишь 34,4% больных в группе, при этом 17,1% вообще не лечились. Основной причиной нерегулярного лечения было отсутствие у больных представлений о необходимости постоянной терапии при АГ, на втором месте стояла боязнь развития осложнений лечения (от простого страха перед "приемом химии" до боязни развития побочных эффектов при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, легких и т.д.) и на третьем – отсутствие средств на приобретение лекарств.
   Правильно указали верхний предел нормального АД 25% больных, но при этом 100% пациентов считали необходимым снижать уровень давления до цифр, значимо превышающих те, что регламентируются последними международными рекомендациями (ВОЗ, 1999).
   В целом уровень информированности больных составил на момент начала обучения 58%. Наименьшие знания были продемонстрированы больными в отношении вопросов лечения АГ. Только 40,6% больных были убеждены в необходимости постоянного лечения, а 34,3% считали необходимым ежедневный контроль АД; 18,8% больных были уверены в возможности излечения от ГБ нетрадиционными методами, в том числе методами фитотерапии, "рыдающего" дыхания, экстрасенсорики и т.д.
   Динамика уровня знаний больных после окончания "Школы" и через 6 мес динамического наблюдения представлена на рис. 1.
   Как видно из представленных данных, эта форма работы с пациентами продемонстрировала не только высокую эффективность в плане непосредственного повышения информированности больных, но и обеспечила достаточную "выживаемость" знаний на протяжении длительного промежутка времени. При анализе повышения образования больных по отдельным разделам программы было выявлено, что лучше всего усваиваются знания в отношении модификации образа жизни. Значительно менее утешительными были результаты обучения по разделу лекарственной терапии, что объясняется относительной сложностью материала. При оценке "выживаемости" знаний худшие результаты были получены в отношении цифрового материала, что также легко объяснимо. При этом практические навыки по измерению АД сохранялись после 6 мес и даже существенно совершенствовались у тех больных, кто делал это регулярно.
   В дальнейшем мы проанализировали, каким образом повышение информированности пациентов реально повлияло на качество контроля над заболеванием. За критерии качества лечения нами были выбраны следующие параметры: регулярность терапии, субъективное улучшение самочувствия, регулярность самоконтроля АД.
   Результаты сравнительного анализа качества контроля заболевания представлены на рис. 2 и 3.
   По результатам субъективной оценки больными качества работы "Школы" из прошедших полный курс обучения 98,3% больных дали позитивную оценку работе "Школы" и считали обучение целесообразным. При этом 40% больных выделили раздел о лекарственной терапии как наиболее важный с их точки зрения и выказывали желание расширить предлагаемый объем информации в этом аспекте; 20% больных хотели пройти повторный курс обучения спустя некоторое время после окончания занятий.
   При анализе эффективности обучения больных в реальной модификации их образа жизни были получены не столь позитивные результаты. Ни один из курящих пациентов не отказался от этой привычки спустя 6 мес после окончания цикла занятий; 7 больных отмечали уменьшение употребления алкоголя, однако данный показатель не мог быть подвергнут объективной оценке. Несколько более обнадеживающими были результаты по изменению характера питания: 55,5% больных стали меньше употреблять в пищу поваренной соли, жиров животного происхождения; 60% больных с избыточной массой тела предпринимали попытки по ограничению суточного потребления калорий. Однако через 6 мес динамического наблюдения не было отмечено статистически значимого изменения массы тела среди обследованных, более того, ни у одного из больных не произошло ее значимого уменьшения.
   При проведении корреляционного анализа было выявлено, что чем моложе пациент, тем больший процент прироста знаний наблюдался после цикла обучения (r=-0,44, p<0,01). Кроме того, среди лиц, имеющих высшее образование, обучение продемонстрировало максимальную эффективность по повышению уровня знаний, но тем не менее у них не было выявлено преимуществ в выполнении рекомендаций по модификации образа жизни по сравнению с группой больных, имеющих более низких уровень образования.   

Обсуждение
   
В настоящее время все большую популярность завоевывает профилактический подход в лечении ГБ, при котором максимальное внимание уделяется уменьшению модифицируемых факторов риска АГ (C.Halsted, 1999; I.Steven, 1999; K.Kolasa, 1999). Одним из важных методов, приводящих к улучшению качества контроля хронических заболеваний, является структурированное обучение в специальных группах. Так, по данным Ducat [11], в 5-летнем проспективном наблюдении обучение контролю над АГ, отказу от курения и методам физических тренировок приводило к существенному снижению риска у больных ГБ. Дополнительные программы обучения по АГ сегодня являются частью обучения больных с СД и могут предотвращать развитие его осложнений [12]. Повышение знаний пациентов о лекарственной терапии АГ может повышать их комплайнс и уменьшать количество тяжелых побочных реакций на терапию [13].
   Сведения о происхождении и сущности заболевания лица с ГБ обычно получают из средств массовой информации и от знакомых, и даже в развитых странах понимание пациентами своего заболевания без специального обучения оказывается крайне неправильным [14]. Роль коллективного обучения в повышении терапевтического комплайнса больных продемонстрирована в контролируемых рандомизированных исследованиях [15]. Результаты нашего исследования также свидетельствуют о том, что больные ГБ в Санкт-Петербурге имеют весьма разрозненные, зачастую неверные и даже извращенные представления о происхождении заболевания, его симптомах и методах лечения.
   В целом первый опыт работы "Школы" продемонстрировал достаточно высокую эффективность в плане повышения уровня знаний больных, при этом значительно менее утешительные результаты были получены в отношении выработки мотивации у больных к реальному соблюдению ряда рекомендаций. Результаты данной работы свидетельствуют о том, что повышение информированности больных о своем заболевании и его правильном лечении не всегда приводит к существенным изменениям реального качества лечения. Несмотря на то что практически все пациенты теоретически после цикла обучения считали необходимой регулярную антигипертензивную терапию, реально ее получали спустя 6 мес только 48%. По-видимому, это связано как с объективными (материальными) причинами, так и с субъективными (невозможность осознать улучшение отдаленного прогноза как реальную цель лечения). Следует отметить, что материальные причины в настоящее время в России могут оказаться определяющими в плохом качестве лечения АГ, и данная проблема не может быть преодолена методами обучения. Более того, после окончания "Школы пациента" уровень знаний больных о правильной лекарственной терапии ГБ повышается, что может побудить их отказаться от приема дешевых препаратов в связи с изученными побочными эффектами. В нашей работе подобных случаев не было, что можно рассматривать как следствие того, что одной из задач обучения явилось внушение больным представления о том, что наносимый повышенным АД вред здоровью превосходит возможные осложнения хронического приема лекарств. Подобный подход был связан с тем, что именно боязнь развития лекарственной зависимости и побочных эффектов была одной из основных причин отсутствия регулярной антигипертензивной терапии среди пациентов.
   Обучение пациентов правильному самоконтролю АД имеет чрезвычайно большое значение. В последние годы все больше внимания уделяется уровню АД, измеренному в домашних условиях, который в большей мере отражает реальный контроль АГ [3]. На сегодняшний день даже идет речь о пересмотре нормативов для АД, измеренного дома, в сравнении с АД, измеряемым на приеме у врача. В то же время уровень ошибок при самоконтроле АД среди пациентов чрезвычайно высок при отсутствии специального обучения. По некоторым данным, даже при применении автоматизированных систем для измерения АД более 30% измерений, сделанных пациентами, существенно отличаются от реальных цифр [16]. При анализе работы нашей "Школы" были достигнуты существенные успехи в практическом обучении больных самоконтролю АД, что можно считать одним из важных положительных моментов проведенной работы.
   Отдаленные результаты продемонстрировали, что данная форма работы с пациентами может быть весьма эффективной в плане повышения мотивации больных для соблюдения рекомендаций по лекарственной терапии и самоконтроля АД, существенно улучшает контроль заболевания, но практически малоэффективна в изменении образа жизни и модификации факторов риска. Опыт работы "Школы" показал, что однократное обучение не создает у больных достаточной мотивации для отказа от курения или снижения массы тела, несмотря на хорошую информированность о необходимости соблюдения данных рекомендаций. Это говорит о том, что для борьбы с такими столь трудно изменяемыми факторами риска, как курение и ожирение, необходима длительная, индивидуальная, кропотливая работа с пациентами, что было продемонстрировано во многих исследованиях [17, 18].
   Одной из существенных причин плохой эффективности обучения больных, по мнению ряда исследователей, является низкий уровень образования в целом. Так, в работе Williams и соавт. [19] уровень знаний пациентов с АГ и СД о своем заболевании достоверно коррелировал с уровнем грамотности, и авторы считают низкий уровень образования основным барьером в обучении пациентов. В нашем исследовании также было отмечено, что лица более молодого возраста и представители интеллектуальных профессий легче овладевают материалом и методами самоконтроля, однако специально уровень грамотности в обследованной группе не оценивали. Как ни странно, уровень образования не оказывал влияния на комплайнс больных в отношении модификации образа жизни.   

Ограничения исследования
   
Проведенное исследование не имело контрольной группы. Безусловно, знания и мотивация к лечению, полученная при индивидуальном контакте с врачом, также могут оказать существенное влияние на повышения комплайнса. Следует подчеркнуть, что практически все больные, проходившие обучение в "Школе", уже были под регулярным наблюдением участкового терапевта и даже специалиста-кардиолога, при этом у них отсутствовали и упорядоченные знания и стойкая мотивация к лечению, что, по-видимому, объясняется объективными сложностями в работе с пациентами при существующей системе здравоохранения и рядом субъективных причин. Кроме того, проведенные ранее исследования показали, что обучение по структурированной программе превосходит по эффективности получение знаний в ходе индивидуальных контактов с врачом [20].
   В ряде исследований, в том числе рандомизированных, было показано, что образовательные программы могут существенно улучшать качество жизни больных. В данной работе не проводилась оценка влияния обучения на качество жизни пациентов, что планируется выполнить в будущем.   

Заключение
   
Таким образом, анализ результатов работы "Школы пациента" для больных ГБ продемонстрировал ее высокую эффективность в плане повышения уровня знаний больных, что сопровождалось увеличением доли больных, получающих регулярную антигипертензивную терапию и производящих самоконтроль АД. В то же время цикловая система обучения не создает у пациентов устойчивой мотивации на соблюдение рекомендаций по коррекции избыточной массы тела и отказу от курения. В целом необходимо дальнейшее проспективном наблюдение для оценки роли обучения больных в отделенном прогнозе заболевания, а также в оценке влияния обучения на качество жизни пациентов.   

Литература
1. Assal J, Muhlhauser I, Pernet A et al. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia 1985; 28: 602–613.
2. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80–3.
3. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. "Школа гипертоника" в поликлинике. Врач, 1998; 10: 19–20.
4. Contreras E, Casado Martнnez JJ, Ramos Pyrez J, Sbenz Soubrier S, Moreno Garcнa JP, Celotti Gуmez B. Trial of the efficacy of Health education programs on therapeutic compliance in arterial hypertension//Aten Primaria 1998; 21 (4): 199–204.
5. Dukat A, Balazovjech I. A 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension//J Hum Hypertension 1996; 10 (suppl. 3): S131–3.
6. Garcнa Vera MP, Labrador FJ, Sanz J. Stress-management training for essential hypertension: a controlled study. Appl Psychophysiol Biofeedback 1997; 22 (4): 261–83.
7. Gray DP. Dietary advise in British General Practice//Eur J Clin Nutr 1999; 53 (suppl. 2): S3–8.
8. Gruesser M, Hartmann P, Schlottmann N, Lohmann FW, Sawicki PT, Joergens V. Structured patient education for out-patients with hypertension in general practice: a model project in Germany. J Hum Hypertens 1997; 11: 501–6.
9. Hinson J, Riordan K, Hemphill D, Randolph D, Fonseca V. Hypertension education: an important and neglected part of the diabetes education curriculum? Diabetes education 1997; 23: 166–70.
10. Kjellgren KI, Svensson S, Ahlner J, Saljo R. Hypertensive patients knowledge of high blood pressure//Scand J Prim Health Care 1997; 15: 188–92.
11. Kolasa KM. Dietary approaches to stop hypertension (DASH) in clinical practice: a primary care experience. Clin Cardiol 1999; 22 (suppl. III): 16–22.
12. Krishna S, Balas EA, Spencer DC, Griffin JZ, Boren SA. Clinical trials of interactive computerised patient education: implications for family practice. J Fam Pract 1997; 45 (1): 25–33.
13. Kyngas H, Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv Nurs 1999; 29: 832–9.
14. Leiter LA, Abbott D, Campbell NR, Mendelson R, Ogilvile RI, Chockalingam A. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension 2, 3,5 CMAJ 1999; 160 (suppl.): S13–30, 29–34.
15. McCormack PM, Lawlor R, Donegun C, Oneill D, Smith S, Moroney C. et al. Knowledge and attitudes to prescribed drugs in young and elderly patients//Irish Med J 1997; 90: 29–30.
16. Merrick RD, Olive KE, Hamdy RC, Landy C, Cancellaro V. Factors influencing the accuracy of home blood pressure measurement. South Med J 1997 Nov; 90 (11): 1110–4.
17. Steven ID, Wing L. Control and cardiovascular risk factors of hypertension. An assessment of a sample of patients. Aus Fam Physician 1999; 28: 45–8.
18. Williams MV, Baker DW, Parker RM, Nurss JR. Relationship of functional Health literacy to patients’ knowledge of their chronic disease. A study of patients with hypertension and diabetes. Arch Intern Med 1998; 158: 166–72.
19. Zernike W, Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension. J Clin Nurs 1998; 7: 37–44.
20. Zweifler AJ, Sisson JC, Wolf FM, Trabin NL, Dicken LL, Gruppen LD. Training students in education of the hypertensive patient: enhanced performance after a simulated patient instructor (SPI)-based exercise Am J Hypertens 1998; 11: 610–3.



В начало
/media/gyper/02_06/217.shtml :: Sunday, 23-Mar-2003 20:26:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster