Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 09/N 2/2003 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Терапия акарбозой как профилактика множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома


В.Б.Мычка, Р.М.Богиева, К.М.Мамырбаева, И.Е.Чазова

Отдел системных гипертензий (руководитель - доктор мед. наук И.Е.Чазова) Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (дир. - акад. РАМН, член-корр. РАН Ю.Н.Беленков), Российский кардиологический научно-производственный комплекс (ген. дир. - акад. Е.И.Чазов) Минздрава РФ, Москва

Резюме. Метаболический синдром - это состояние, которое предшествует развитию атеросклероза, сахарного диабета типа 2, артериальной гипертонии (АГ). Своевременное адекватное лечение может предотвратить развитие и прогрессирование этих заболеваний, которые являются основными причинами повышенной смертности населения. Предпочтением
у больных с высоким сердечно-сосудистым риском должны пользоваться лекарственные препараты периферического действия. Одним из таких препаратов является акарбоза, которая препятствует всасыванию углеводов в тонком кишечнике. Результаты нашего опыта применения акарбозы показали ее высокую эффективность. На фоне монотерапии акарбозой достоверно снижались масса тела, постпрандиальный уровень глюкозы, гликированный гемоглобин и артериальное давление. Акарбоза может применяться в качестве монотерапии у больных с метаболическим синдромом и мягкой АГ.
Acarbose therapy as prevention of multiple cardiovascular risk factors of metabolic syndrome
V.B. Mychka, R.M. Bogiyeva, K.M. Mamyrbayeva, I.Ye. Chazova

Summary. The metabolic syndrome is a state that precedes the development of atherosclerosis, type 2 diabetes mellitus, and arterial hypertension (AH). Timely adequate treatment may prevent the development and progression of these diseases that are main causes of higher death rates. Peripheral acting drugs should be preferred for patients at high cardiovascular risk. Acarbose is one of these drugs. It prevents carbohydrates from being absorbed in the small bowel. The results of our use of acarbose have shown its high efficacy. Acarbose therapy significantly decreases body weight, postprandial glucose levels, glycated hemoglobin, and blood pressure. Acarbose may be used as monotherapy in patients with the metabolic syndrome and mild AH.

В современном мире распространенность ожирения приобрела масштабы эпидемии. Около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела. Особую угрозу для здоровья и жизни людей представляет собой центральный (абдоминальный) тип ожирения с преимущественным отложением жира в брюшной полости. Именно такой тип ожирения ассоциируется с эссенциальной гипертонией (ЭГ), нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), инсулинорезистентностью (ИР), гиперинсулинемией (ГИ), гиперлипидемией. Все эти симптомы объединены понятием метаболический синдром (МС). Распространенность его составляет до 20%. Мнения преобладающего большинства ученых сходятся в том, что в основе патогенеза МС и его сердечно-сосудистых осложнений лежит ИР и вызванная ею ГИ.
   В настоящее время накоплено достаточно информации, основанной на большом количестве экспериментальных и клинических исследований о влиянии ГИ в условиях ИР на сердечно-сосудистую систему и симпатическую нервную систему (СНС). Запускающим механизмом является инсулин, который путем трансцитоза проникает через гематоэнцефалический барьер в перивентрикулярную область. Там, связываясь со специфическими рецепторами нейронов дугообразного и паравентрикулярного ядер, вызывает следующие эффекты:
   • активацию симпатических ядер,
   • подавление активности парасимпатической нервной системы,
   • повышение выработки тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ).
   В свою очередь активация симпатических ядер приводит к возбуждению симпатических нервов (почечных, надпочечниковых, висцеральных) и повышенному выбросу норадреналина. Повышение активации СНС и подавление парасимпатической нервной системы приводит к повышению сердечного выброса, увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и вариабельности сердечного ритма [1–5].
Рис.1. Динамика веса (кг) на фоне терапии глюкобаем

 

Рис.2. Динамика гликированного гемоглобина на фоне терапии глюкобаем.

Рис.3. Динамика показателей глюкозы натощак и после 2 ч нагрузки

Рис.4. Динамика показателей СМАД на фоне терапии глюкобаем.

   Под воздействием усиленной стимуляции гипофиза ТРГ повышается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и пролактина и подавляется секреция тиреотропного гормона (ТТГ) и гормона роста. АКТГ, стимулируя кору надпочечников, приводит к усилению секреции кортизола. А гиперпролактинемия вызывает усиление секреции альдостерона [6].
   Кроме того, в условиях ИР страдает NO-зависимая вазодилатация вследствие снижения выработки эндотелием оксида азота, что вызывает вазоконстрикцию и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).
   Все описанные эффекты, вызванные ГИ, участвую в генезе артериальной гипертонии (АГ) и других сердечно-сосудистых осложнений МС.
   В развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных МС наряду с АГ и гиперлипидемией большую роль играет гипергликемия, особенно постпрандиальная. Именно постпрандиальная гипергликемия является самостоятельным фактором риска развития ишемической болезни сердца, мозговых инсультов и преждевременной смерти. Это было показано результатами целого ряда крупных многоцентровых исследований (DECODE, Pacific and Indian ocean, Funagata Diabetes Study, Diabetes Intervention Study, The Rancho Bernardo Study).
   Хроническая постпрандиальная гипергликемия приводит к интенсивному образованию свободных радикалов – высокореакционных соединений. Эти соединения связываются с молекулами липидов. Кроме того, они связываются с молекулой NO и ингибируют следующие его эффекты:
   • вазодилатирующее действие;
   • ингибирование адгезии лейкоцитов;
   • ингибирование экспрессии противовоспалительных генов;
   • ингибирование активации, секреции, адгезии и агрегации тромбоцитов;
   • подавление пролиферации гладкомышечных клеток.
   Таким образом, при оксидативном стрессе не только утрачиваются антиатерогенные защитные свойства NO, но и присоединяются дополнительные патологические механизмы повреждения эндотелия. Происходит усиление адгезии лейкоцитов к эндотелию, усиление адгезии и агрегации тромбоцитов и повышение пролиферации гладкомышечных клеток эндотелия.
   Окисленные липиды еще более ингибируют NO. Окисленные липиды стимулируют секрецию вазоконстрикторов – эндотелина I, простоциклина I2, которые не только вызывают вазоспазм, но и усиливают пролиферацию клеток сосудов, а, возможно, являются индуктором апоптоза эндотелиоцитов. Окисленные липиды также усиливают адгезию лейкоцитов к эндотелию. Это все приводит к повреждению эндотелия.
   Все указанные процессы приводят к уменьшению контроля за силой роста гладкомышечных клеток и как следствие пролиферации миоцитов, разрастанию интимы и формированию бляшки.
   Выделение МС имеет очень важное клиническое значение, так как он является предстадией атеросклероза, сахарного диабета (СД) типа 2 и АГ. И своевременное адекватное лечение ожирения и нарушений углеводного и липидного обмена может предотвратить развитие и прогрессирование АГ, СД типа 2 и атеросклероза.
   Несомненно, что краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию обменных нарушений. Однако в большинстве случаев одними немедикаментозными мероприятиями трудно достичь желаемого результата и тогда возникает необходимость присоединения медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия должна проводиться параллельно с немедикаментозными мероприятиями. Очень важно, чтобы лекарственный препарат, применяемый для лечения у больных с уже имеющимися факторами сердечно-сосудистого риска, был не только эффективен, но и максимально безопасен. В кардиологической практике предпочтение необходимо отдавать препаратам периферического действия.
   Одним из таких лекарственных средств является акарбоза (глюкобай). Акарбоза подавляет a-глюкозидазы – сахаразу, мальтазу, глюкоамилазу – ферменты, которые способствуют расщеплению сложных сахаров, поступающих с пищей. Таким образом, акарбоза препятствует всасыванию глюкозы и других простых сахаров в тонкой кишке. Это приводит к снижению постпрандиального уровня гипергликемии и не сопровождается повышенной секрецией инсулина, что и способствует снижению массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину.
   Предпосылкой к нашей работе послужило предположение об участии ожирения и нарушения углеводного обмена в патогенезе АГ при МС.
   Целью настоящего исследования являлась оценка влияния монотерапии акарбозой на динамику массы тела, суточного артериального давления (АД), показателей углеводного и липидного обмена.   

Материал и методы
   
В исследовании приняли участие 15 человек (4 мужчины и 11 женщин; средний возраст 36±9,72 года) с центральным типом ожирения, нарушенной толерантностью к глюкозе и мягкой АГ. Давность АГ составляла 1,4 года. Всем пациентам до начала исследования и на фоне монотерапии акарбозой проводили определение уровня в плазме крови глюкозы, гликированного гемоглобина, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Также проводили тест толерантности к глюкозе и суточное мониторирование АД аппаратом АВРМ-04. Всем пациентам в течение последующих 4 мес проводили терапию акарбозой в начальной дозе 50 мг в сутки с постепенным увеличением до 300 мг в сутки по следующей схеме: 1-я неделя – 50 мг в сутки перед ужином, 2-я неделя – при отсутствии побочных явлений 50 мг 2 раза в день перед завтраком и ужином, 3-я неделя – при отсутствии побочных явлений 50 мг 3 раза в день перед едой, 4-я неделя – 100 мг в сутки 3 раза в день перед едой. Кроме того, всем пациентам были даны рекомендации по диете.   

Результаты
   
Через 4 мес на фоне монотерапии акарбозой произошло достоверное снижение массы тела у всех больных в среднем с 105,15±11,14 до 98,34±12,44 кг; р<0,001 (рис. 1).
   Уровень глюкозы в крови натощак оставался на прежнем уровне, а через 2 ч после нагрузки глюкозой достоверно снижался с 7,69±0,99 до 6,35±1,86; р<0,05 (рис. 2). Также достоверно снизился уровень гликированного гемоглобина с 6,21±0,57 до 5,61±0,28, р<0,01 (рис. 3). Отмечено некоторое снижение уровня общего ХС и ТГ, но достоверности не получено. Уровень ХС ЛПВП не изменялся.
   По результатам суточного мониторирования АД было отмечено достоверное снижение систолического и диастолического АД в дневное время. До лечения систолическое АД составляло 139,36±14,28 мм рт. ст., после лечения – 130,55±12,02 мм рт. ст. (р<0,001). Диастолическое АД также снизилось с 83,45±10,29 до 78,73±11,27 мм рт. ст. (р<0,01). АД в ночное время существенно не менялось. ЧСС в дневное и ночное время снижалась, но недостоверно (рис. 4).
   У 2 пациентов в первые дни приема акарбозы отмечен жидкий стул. Впоследствии, после коррекции диеты, это нежелательное явление не возникало.   

Обсуждение
   
В нашей работе принимали участие пациенты, у которых присутствовали основные симптомы, определяющие понятие МС: абдоминальное ожирение, НТГ, АГ, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Длительность мягкой АГ составляла в среднем 1,4 года. Ни у кого из пациентов еще не было выявлено каких-либо серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза и СД типа 2. Монотерапия акарбозой привела к снижению массы тела, нормализации постпрандиального уровня глюкозы и гликированного гемоглобина, что сопровождалось достоверным снижением как систолического, так и диастолического АД. Кроме того, намечалась тенденция к снижению ХС и ТГ. Отсутствие значимых изменений этих показателей, возможно, связано с непродолжительным сроком наблюдения за пациентами.
   Способность акарбозы снижать постпрандиальный уровень гипергликемии, не вызывая при этом стимуляции эндогенного инсулина, приводит не только к потере массы тела, но и к снижению риска развития гипогликемических состояний. Ведь известно, что гиперинсулинемия способствует повышению массы тела и создает угрозу развития гипогликемии.
   Снижение массы тела на фоне приема акарбозы, возможно, способствовало снижению уровня АД. Результатами многочисленных исследований было доказано, что снижение массы тела приводит к значительному снижению уровня АД [7, 8].
   Снижение АД также может быть обусловлено улучшением углеводного обмена, что привело к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину и снижению повышенной активации СНС.
   Таким образом, акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска: избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ. Снижение массы тела, уровня постпрандиальной гликемии и АД на фоне монотерапии акарбозой суммарно снижает степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
   Кроме того, как показали результаты исследования STOP-NIDDM, прием акарбозы на 25% снижает риск развития СД типа 2 [9].
   Акарбоза обладает уникальным механизмом периферического действия, т.е. способностью препятствовать всасыванию углеводов на уровне тонкого кишечника. Периферическое действие акарбозы и отсутствие системного действия определяет ее безопасность для больных МС, т.е. больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска.
   Благодаря своей безопасности, способности снижать АД и постпрандиальный уровень глюкозы, не вызывая ГИ, уменьшать массу тела акарбоза может применяться в качестве монотерапии у больных МС, ожирением и мягкой АГ.
   Выводы
   1. Монотерапия акарбозой приводит к достоверному снижению уровня постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина.
   2. На фоне монотерапии акарбозой достоверно снижается уровень систолического и диастолического АД в дневное время.
   3. Монотерапия акарбозой вызывает достоверное снижение массы тела.
   4. Монотерапия акарбозой может служить безопасным средством профилактики МС и его сердечно-сосудистых осложнений.
   5. Монотерапия акарбозой больных МС может применяться в качестве профилактики СД типа 2.
   6. Терапия акарбозой у больных МС с множественными факторами сердечно-сосудистого риска суммарно снижает степень этого риска.   

Литература
1. Muscelli E, Emdin M, Natali A et al. Cardiac responses to insulin in vivo: influence of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2084–90.
2. Anderson EA, Hoffman RP, Balon TW et al. Hyperinsulinemia produces both sympathetic neuronal activation and vasodilatation in normal humans. J Clin Invest 1991; 876: 2246–52.
3. Lembo G, Napoli R, Capaldo B et al. Abnormal sympathetic overactivity evoked by insulin in the skeletal muscle of patients with essential hypertension. J Clin Invest 1992; 90: 24–9.
4. Davis SN, Colburn C, Robbins R et al. Evidence that the brain of the conscious dog is insulin sensitive. J Clin Invest 1995; 95: 593–602.
5. Schwartz MW, Figlewicz DP, Baskin DB et al. Insulin in the brain: a hormonal regulator of energy balance. Endocr Rev 1992; 13: 81–113.
6. Ferrannini E, Seghieri G, Muscelli E. Insulin and the rennin –angeotensin-aldosterone system: influence of ACE inhibition. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24 (suppl. 3): S61–S80.
7. Wassertheil-Smoller S, Oberman A, Blaufox MD et al. The trial of antihypertensive ineterventions and management (TAIM) study. Final results to blood pressure, cardiovascular risk, and quality of life. Am J Hypertens 1992; 5: 37–44.
8. Grimm RH, Grandits GA, Culter JA et al. Relationship of quality of life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study (TOMHS). Arch Intern Med 1997; 157: 638–48.
9. Chiasson J et al. The STOP-NIDDM trial. An international study on efficacy of an a-glucosidase inhibitor to prevent type 2 diabetes in a population with IGT. Diabetes Care 1998; 21: 1720–5.



В начало
/media/gyper/03_02/51.shtml :: Friday, 25-Jul-2003 23:01:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster