Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 09/N 2/2003 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр


А.И.Кузин, М.А.Чередникова, А.А.Васильев, О.В.Камерер

Кафедра терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Минздрава РФ, Челябинск

Резюме. Цель работы – изучение особенностей липидного спектра у больных метаболическим синдромом при наличии и отсутствии артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) типа 2. В исследование включено 176 больных метаболическим синдромом; у 138 больных диагностирована АГ, из них у 39 человек – СД типа 2. Клинико-лабораторное обследование включало определение индекса массы тела, отношения объем талии/объем бедер, определение показателей липидного спектра. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа – 38 человек без АГ и СД типа 2; 2-я – 99 человек с изолированной АГ без СД типа 2; 3-я – 39 человек с АГ и СД типа 2. Нарастание выраженности абдоминального ожирения ассоциировалось с усилением атерогенности дислипидемии. Развитие АГ в рамках метаболического синдрома сопровождалось повышением уровня общего холестерина, что можно рассматривать как усиление эндотелиальной дисфункции. Присоединение СД типа 2 сопровождалось трансформированием метаболической дислипидемии в диабетическую. По результатам исследования предложен новый показатель, характеризующий атерогенность дислипидемии у больных метаболическим синдромом.
Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия
Arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus in patients with metabolic disorders: Their impact on the lipid spectrum
A.I. Kuzin, M.A. Cherednikova, A.A. Vasilyev, O.V. Kamerer
Summary.
The study was undertaken to examine the specific features of the lipid spectrum in patients with metabolic disorders in the absence or presence of arterial hypertension (AH) and type 2 diabetes mellitus (DM). The study covered 176 patients with metabolic disorders; 138 patients were diagnosed as having AH, of them 39 patients had type 2 DM. Clinical and laboratory studies involved the estimation of the body mass index, waist/hip ratio, and lipid spectrum. All the patients were divided into 3 groups: 1) 38 without AH and type 2 DM; 2) 99 with isolated AH without type 2 DM; 3) 39 with AH and type 2 DM. The higher severity of abdominal obesity was associated with enhanced dyslipidemia atherogenicity. The development of AH in the presence of metabolic disorders was accompanied by higher total cholesterol levels, which may be considered as aggravated endothelial dysfunction. Its concurrence with type 2 DM was attended by transformation of metabolic to diabetic dyslipidemia. The study has yielded a new index that characterizes dyslipidemia atherogenicity in patients with metabolic disorders.
Key words: metabolic disorders, arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia.

Введение
   
Современная концепция метаболического синдрома (МС) предполагает наличие определенного симптомокомплекса, для которого общим патофизиологическим и патогенетическим механизмом является инсулинорезистентность (ИР) [1]. При сочетании нескольких компонентов МС наблюдается взаимное усугубление их выраженности, что выводит МС в отношении прогноза смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на уровень ишемической болезни сердца (ИБС). В качестве механизмов развития артериальной гипертензии (АГ) у больных МС рассматривают ИР, ожирение, дислипидемию, развитие эндотелиальной дисфункции, активацию симпатоадреналовой системы, усиление реабсорбции натрия [2, 3]. Выраженность дислипидемии у больных МС зависит от ИР, ожирения, нарушения углеводного обмена [4, 5]. Основным патогенетическим компонентом метаболической дислипидемии является гипертриглицеридемия, которая лежит в основе двух других самостоятельных компонентов дислипидемии: низкого уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и повышения фракции мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Характер диабетической дислипидемии аналогичен метаболической. В то же время развитие сахарного диабета (СД) типа 2 дополняется специфическим влиянием гипергликемии на липидный спектр и функцию эндотелия [6, 7]. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей липидного спектра у больных МС при наличии и отсутствии АГ и СД типа 2.   

Таблица 1. Показатели липидного обмена при сочетании различных компонентов МС (M±m)

Параметры МС

ОХ, ммоль/л

ХС ЛПНП, ммоль/л

ХС ЛПВП, ммоль/л

ТГ, ммоль/л

ХС ЛПНП/ ЛПВП, у.е.

АГ (-) СД типа 2 (-) n=38

4,74±0,16

2,93±0,14

1,19±0,04

1,22±0,15

1,21±0,21

АГ (+) СД типа 2 (-) n=99

5,14±0,1

3,25±0,09

1,15±0,03

1,6±0,09

2,41±0,13

АГ (+) СД типа 2 (+) n=39

5,35±0,16

3,50±0,14

1,23±0,04

1,84±0,15

1,11±0,21

р=1–2

0,03

Н.д.

Н.д.

0,03

<0,01

=2–3

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Н.д.

<0,01

=1–3

0,01

0,01

Н.д.

<0,01

Н.д.

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: Н.д. – недостоверно.

Таблица 2. Показатели липидного спектра при сочетании различных компонентов МС в зависимости от пола (M±m)

Пол

Параметры МС

ОХ, ммоль/л

ХС ЛПНП, ммоль/л

ХС ЛПВП, ммоль/л

ТГ, ммоль/л

ХС ЛПНП/ ЛПВП, у.е.

Ж

1

АГ (-) СД типа 2 (-) n=37

4,75±0,16

2,94±0,15

1,20±0,04

1,23±0,15

1,13±0,22

2

АГ (+) СД типа 2 (-) n=73

5,08±0,11

3,19±0,10

1,19±0,03

1,56±0,11

2,16±0,13

3

АГ (+) СД типа 2 (+) n=28

5,38±0,19

3,48±0,17

1,22±0,05

1,76±0,17

1,16±0,25

р=1–2

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Н.д.

<0,01

 

р=2–3

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Н.д.

<0,01

 

р=1–3

 

0,01

0,02

Н.д.

0,02

Н.д.

М

4

АГ (-) СД типа 2 (-) n=1

4,47

2,87

0,87

0,84

1,15

5

АГ (+) СД типа 2 (-) n=26

5,33±0,19

3,45±0,18

1,05±0,05

1,69±0,18

3,11±0,26

6

АГ (+) СД типа 2 (+) n=11

5,27±0,30

3,53±0,28

1,25±0,08

2,03±0,29

1,00±0,41

р=5–6

Н.д.

Н.д.

0,05

Н.д.

<0,01

 

р=2–5

Н.д.

Н.д.

0,02

Н.д.

<0,01

 

р=3–6

 

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Таблица 3. Влияние отношения ОТ/ОБ у больных МС на показатели липидного спектра, (M±m)

ОТ/ОБ, у.е.

Пол

ОХ, ммоль/л

ХС ЛПНП, ммоль/л

ХС ЛПВП, ммоль/л

ТГ, ммоль/л

ХС ЛПНП/ ЛПВП, у.е.

ХС ЛПНП ТГ/ ЛПВП, у.е.

<0,8

1

М n=0

-

-

-

-

-

-

2

Ж n=37

4,89±0,16

3,08±0,15

1,29±0,04

1,49±0,15

1,50±0,22

3,67±0,25

і0,8

3

М n=39

5,24±0,16

3,41±0,14

1,09±0,04

1,76±0,15

2,55±0,21

4,98±0,25

4

Ж n=102

5,10±0,10

3,22±0,09

1,17±0,03

1,53±0,09

1,71±0,13

4,22±0,15

р=3–4

 

Н.д.

Н.д.

Н.д.

Н.д.

<0,01

<0,01

р=2–4

 

Н.д.

Н.д.

0,05

Н.д.

Н.д.

0,05

Материалы и методы
   
В исследование были включены 176 человек с МС (38 мужчин и 138 женщин); средний возраст 30,38±2,28 года. Диагноз МС устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ, 2000 г. У 138 больных была АГ, из них 39 человек страдали СД типа 2. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с критериями ВНОК, 2001 г, диагноз СД типа 2 – в соответствии с критериями ВОЗ, 1999 г. Клиническое обследование больных включало определение индекса массы тела (ИМТ) по Кетле, определение объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ) и их отношения (ОТ/ОБ). Лабораторное обследование включало определение уровней общего ХС (ОХС), ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов (ТГ) на анализаторе ФП-901(М), определение отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Все пациенты были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 38 человек без АГ и без СД типа 2; во 2-ю группу – 99 человек с изолированной АГ без СД типа 2; в 3-ю группу – 39 человек с АГ и СД типа 2. Для больных МС без СД 2 в качестве целевых уровней липидов в соответствии с критериями МС были приняты: уровень ТГ<1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП>1,0 ммоль/л; в соответствии с Европейскими рекомендациями (1998) уровень ОХС<5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л. Для больных МС с СД типа 2 целевой уровень ОХС<4,8 ммоль/л, ХС ЛПВП>1,2 ммоль/л. Статистическую обработку данных, выраженных в виде M±m, проводили методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. При статистической обработке для множественных сравнений был применен критерий Крускалла–Уоллиса. Различия считали достоверными при р<0,05.   

Результаты
   
При сравнении с целевыми уровнями липидов у больных МС без АГ и СД типа 2 (табл. 1) не выявлено патологических отклонений. У больных МС с АГ без СД типа 2 липидный спектр при сравнении с целевыми уровнями характеризовался повышением уровней ОХС и ХС ЛПНП. У больных МС с сочетанием АГ и СД типа 2 при изменении целевых уровней липидов патологические отклонения липидного спектра заключались в повышении уровней ОХС, ХС ЛПНП и ТГ. Однако при сравнении групп больных с АГ с СД типа 2 и без него достоверных различий показателей липидного спектра не выявлено.
   При анализе липидного спектра в изучаемых клинических группах в зависимости от пола пациентов (табл. 2) выявлены аналогичные закономерности. В группе мужчин с изолированной АГ без СД типа 2 достоверно выше индекс атерогенности за счет снижения уровня ХС ЛПВП по сравнению с аналогичной группой у женщин. Очевидно, что МС с сочетанием АГ и СД типа 2 представляет наиболее неблагоприятный вариант влияния на атерогенность липидов. Однако при исследовании только отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП как интегрального показателя степени атерогенности такого впечатления не складывается. В связи с этим мы предложили включить в интегральную количественную оценку выраженности дислипидемии уровень ТГ и вычислять индекс атерогенности по формуле (ХС ЛПНП+ТГ) /ХС ЛПВП. При таком подходе имеется закономерное увеличение выраженности дислипидемии при последовательном присоединении АГ и СД типа 2 у больных МС (3,64±0,25 у.е. в 1-й группе; 4,43±0,15 у.е. во 2-й группе; 4,47±0,25 у.е. в 3-й группе). Различия достоверны между 1-й и 2–3-й группами при р<0,05. Также закономерно нарастает предложенный индекс атерогенности у женщин с различными компонентами МС. Изучаемый показатель закономерно увеличивается у мужчин с АГ без СД типа 2 по сравнению с аналогичной группой женщин (5,24±0,30 и 4,14±0,23 у.е. соответственно, р=0,01).
   В связи с тем что на изменения липидного спектра может повлиять и динамика самого МС, провели анализ в этих группах антропометрических данных, косвенно характеризующих выраженность МС. Выявлено достоверное повышение ИМТ у больных МС с АГ без СД типа 2 (37,58±0,62 кг/м2) в сравнении с больными без АГ и СД типа 2 и с сочетанием АГ и СД типа 2 (33,91±1,01 и 34,77±1,00 кг/м2 соответственно, р1<0,01; р2=0,02). Выраженность абдоминального ожирения усиливалась при последовательном присоединении АГ и СД типа 2 (ОТ/ОБ 0,83±0,02 у.е. в 1-й группе; 0,89±0,01 у.е. во 2-й группе; 0,94±0,02 у.е. в 3-й группе). Различия достоверны между 1-й и 2–3-й и 2–3-й группами при р<0,01. Это послужило основанием для дополнительного анализа липидного спектра по выраженности абдоминального ожирения у мужчин и женщин (табл. 3). При ОТ/ОБі0,8 у.е. выявлено достоверное нарастание атерогенности дислипидемии у мужчин за счет повышения уровней ТГ, ОХС, ХС ЛПНП и снижения уровня ХС ЛПВП. У женщин при увеличении ОТ/ОБі0,8 у.е. нарастание атерогенности дислипидемии связано с достоверным снижении ХС ЛПВП (р=0,05). В то же время ИМТ не оказал значимого влияния на липидный спектр в зависимости от пола.

Обсуждение
   
В целостной патофизиологической функциональной системе, какой является МС, взаимосвязь элементов опосредована многофкторными отношениями, поэтому вычленение самостоятельной роли каждого из элементов затруднительно. В связи с этим мы попытались оценить с системных позиций взаимовлияние общих и частных изменений в системе липидного обмена и вычленение возможной роли АГ и СД типа 2. Установлено, что в целом нарастание выраженности абдоминального ожирения (как косвенного маркера ИР) сопровождается усилением атерогенности дислипидемии. Развитие АГ в рамках МС также может рассматриваться как нарастание ИР, но привносит в систему липидных нарушений повышение ОХС, что может рассматриваться как проявление эндотелиальной дисфункции. Присоединение СД типа 2 привносит в саму патофизиологическую систему дефицит инсулина, однако изменения липидного спектра более характерны для прогрессирования ИР. Таким образом, липидный обмен в рамках МС отражает прежде всего степень ИР как системообразующего фактора. АГ и СД типа 2 также являются в значительной степени элементами ИР и в меньшей степени влияют на состояние липидного обмена. Однако частными особенностями можно считать ухудшение эндотелиальной дисфункции при АГ и максимально полное влияние ИР на перестройку липидного обмена при присоединении СД типа 2. В целом АГ в системе ИР может рассматриваться как индикатор эндотелиальной дисфункции, а СД типа 2 – как катализатор ИР на липидный обмен.   

Выводы
   
1. Нарастание выраженности метаболического синдрома, оцениваемое по параметру ОТ/ОБ, приводит к нарастанию атерогенности дислипидемии за счет снижения уровня ХС ЛПВП.   
   2. Развитие АГ ассоциируется с усилением параметров МС (повышением ИМТ и ОТ/ОБ) и повышением уровней ОХС и ХС ЛПНП. Нарастание выраженности абдоминального ожирения у больных МС в большей степени влияет на изменения липидного спектра, чем присоединение АГ.
   3. Развитие СД типа 2 сопровождается нарастанием ОТ/ОБ и повышением уровня ТГ. Появление новой качественной характеристики в липидном спектре (гипертриглицеридемия) требует ее учета при оценке выраженности дислипидемии.
   4. Для оценки атерогенности дислипидемии необходим учет уровня триглицеридов в интегральной качественной оценке, который отражает динамику МС в виде присоединения новых факторов. Предложенный показатель атерогенности в виде отношения (ХС ЛПНП+ТГ)/ХС ЛПВП имеет преимущества по сравнению с индексом атерогенности ХС ЛПНП/ХС ЛПВП и рекомендуется для определения у больных МС.
   5. У мужчин с АГ липидный спектр характеризуется более выраженной атерогенностью в сравнении с женщинами. Развитие СД типа 2 нивелирует различия в атерогенности дислипидемии у мужчин и женщин.   

Литература
1. Nielsen F. General characteristics of the insulin resistance syndrome: prevalence and heritability. European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR). Drugs 1999; 58 (suppl. 1): 7–10.
2. Donahue RP, Orchard J. Hyperinsulinemia and insulin resistense associations with cardiovascular risk factors and disease. Cardiovasc. Risk Factors 1993; 1: 12–8.
3. Haffner SM. Obesity and the metabolic syndrome: the San Antonio Heart Study. Br J Nutr 2000; 83 (suppl. 1): 67–70.
4. Steiner G, Lewis G. Hyperinsulinemia and triglyceride-rich lipoproteins. Diabetes 1996; 45 (suppl. 3): 24–6.
5. Петрова Т.В., Стрюк Р.И. и др. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушения толерантности к глюкозе. Кардиология. 2001; 30–3.
6. Howard BV. Pathogenesis of diabetic dyslipidaemia. Diabetes Rev 1995; 3: 423–32.
7. Laakso M. Epidemiology of diabetic dyslipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408–22.



В начало
/media/gyper/03_02/67.shtml :: Friday, 25-Jul-2003 23:01:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster