АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Резюме. Изучали диагностическую значимость психоэмоционального нагрузочного теста математический счет ("МС") и пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой для выявления гемодинамических нарушений у 78 больных артериальной гипертензией (АГ) I–III стадии, риском 2–3 (средний возраст 40,2±3 года). Из них у 23 (30%) была "мягкая" АГ, у 40 (51%) – умеренная и у 6 (7%) – тяжелая АГ. У 9 (12%) пациентов имелась АГ "белого халата". Проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое и при выполнении психоэмоциональной ручной дозированной изометрической нагрузки. Оценивали динамику частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, ударного объема, минутного объема крови, общего периферического сопротивления, фракции выброса левого желудочка, максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (E), максимальной скорости потока в систолу предсердия (A), отношения E/A и конечного диастолического давления.
При выполнении нагрузочного теста "МС" у здоровых людей отметили более существенное увеличение признаков стресс-реактивности по сравнению с ручной дозированной изометрической нагрузкой; у пациентов с АГ "белого халата" наблюдали существенно больший рост стресс-реактивности и более выраженные изменения гемодинамики в сравнении со здоровыми людьми. Диастолическую дисфункцию левого желудочка, выявленную при проведении проб с дозированной изометрической нагрузкой или "МС" обнаруживали при АГ "белого халата" и начальных стадиях гипертонической болезни. Заключили, что использование этих тестов позволяет диагностировать изменения гемодинамики на ранних стадиях гипертонической болезни или у пациентов АГ "белого халата".
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, психоэмоциональный нагрузочный тест при артериальной гипертензии, изометрическая нагрузка, диастолическая дисфункция при артериальной гипертензии.

Institute of internal medicine Siberian Branch Russia Academy of Medical Sciences, Clinical hospital №1, Central Administration for execution control of Russia Federation, Kemerovo region
A.V.Shabalin, E.N.Gulyaeva, O.V.Kovalenko, E.M.Verkoshanskay, V.I.Kostyn, A.S.Krikovtsov
Summary. Comparative evaluation of psycho-emotional exercise test “mathematical score” and isometric stress in diagnostic of stressdependent cardiohemodynamic changes in patients with essential arterial hypertension.During the examination of 78 patients with I–III stages of Essential Hypertension and Arterial Hypertension of "white coat" (62 males, 16 female with mean age, 40,2±3,0 years) – free from antihypertensioh regular therapy was made an analysis of ultrasound heard study at rest and against a background of modeling mental stress, isometric stress. We investigated heart rate, blood pressure, ejection fraction of left ventricular, common vascular resistance, volume blood circulation per minute, diastolic function of left ventricular and stressreactivity level.
It was revealed, that Arterial Hypertension of "white coat" patients show increase of stressreactivity, heart rate, blood pressure, ejection fraction of left ventricular, common vascular resistance, volume blood circulation per minute during mental stress more then during isometric stress. We found that Essential Hypertension patients had cardiohemodynamic changes during isometric stress more than during mental stress. We found that diastolic disfunction meets during both tests with decrease E/A < I of Essential Hypertension and Arterial Hypertension of "white coat" patients. We discovered, that impact of myocardial diastolic disfunction is an early marker of disadaptation cardiohemodynamic changes in patients with essential arterial hypertension.
Key words: еssential Hypertension, mental stress, isometric stress, blood pressure, diastolic disfunction
Применение различных видов нагрузочных тестов у здоровых людей и больных эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) позволяет получать важную дополнительную информацию не только о функциональном состоянии и резервных возможностях сердечно-сосудистой системы, но в ряде случаев оценивать прогноз и риск развития заболевания [1–3]. Чаще всего для этих целей используют динамические физические нагрузки [4–6], позволяющие изучать гемодинамическую реакцию проявления стресса. Тем не менее особенности выполнения такого рода тестов в силу технических причин могут ограничивать возможности мониторинга гемодинамики, снижая диагностическую ценность пробы.
В связи с этим актуальным является применение статических нагрузочных проб, в том числе пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой [7–9]. Рядом авторов для оценки стрессзависимых изменений гемодинамики у больных АГ изучались психоэмоциональные нагрузочные пробы [10–14], которые продемонстрировали четкие гемодинамические сдвиги, зависимые от функционального состояния симпатической нервной и гипоталамо-гипофизарной систем [9, 14, 15]. Из перечисленных проб более часто используется тест "математический счет" ("МС"), поскольку его диагностическая ценность изучена при различных патофизиологических состояниях [16–18]. Показано также, что специфичность названных тестов у больных гипертонической болезнью (ГБ) выражена в большей степени, чем у здоровых людей [18]. Учитывая эти факты, представляет интерес изучить влияние психоэмоционального нагрузочного теста "МС" и пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой на показатели центральной гемодинамики у больных АГ.

Материал и методы
   Обследовали 78 пациентов с АГ I–III стадии, риском 2–3 (62 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 22 до 52 лет (средний возраст 40,2±3 года), не получавших в момент исследования регулярной антигипертензивной терапии. Группу больных c "мягкой" АГ составили 23 (30%) пациента, умеренной – 40 (51%), тяжелой – 6 (7%) больных. У 9 (12%) обследованных пациентов была АГ "белого халата". Группу сравнения составили 20 здоровых человек аналогичного возраста. Степень тяжести АГ оценивали в соответствии с рекомендацией экспертов ВОЗ (1999) и Всероссийского научного общества кардиологов (2001), с учетом данных суточного мониторирования артериального давления (АД). Степень риска определяли с учетом показателей липидного обмена, в частности, содержания общего холестерина ферментативным методом [19]. В группу обследованных с АГ “белого халата” вошли пациенты с офисным АД, составляющим более 140/90 мм рт. ст., зарегистрированным во время двух визитов, с интервалом не менее 2 мес, с нормальными среднесуточными значениями АД и гипертензивными индексами, полученными при амбулаторном мониторировании АД.
   Состояние регуляции ритма сердца и адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы анализировали с помощью метода вариационной пульсометрии, разработанной Р.М.Баевским [20]. Ручную дозированную изометрическую нагрузку проводили с помощью ручного динамометра по следующей методике: в течение первой минуты сжатие составляло 75%, второй – 50%, третьей – 25% от максимального волевого усилия [7]. В качестве методики, имитирующей острый ментальный стресс, использовали психоэмоциональную нагрузочную пробу – "МС", которая представляла из себя устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, отсутствии помех и критики работы на протяжении последующих 3 мин [21]. Тест проводили через 30 мин после окончания дозированной изометрической нагрузки по мере восстановления исходного состояния параметров гемодинамики. До выполнения названных проб и после первой минуты нагрузок проводили регистрацию ЭКГ на аппаратно-программном комплексе "Ритмокард" (Россия). Заключительные 128 комплексов ЭКГ считали отражением стационарного процесса. Комплексную оценку показателей центральной гемодинамики производили в исходном состоянии, на высоте нагрузок и на 3–5-й минуте периода восстановления. В конце 1-й минуты нагрузок осуществляли эхокардиографию в М-режиме, в проекции аортального клапана, после 2-й минуты – в проекции митрального клапана и полости левого желудочка (ЛЖ). После 3-й минуты в импульсном допплеровском режиме проводили допплер-эхокардиографию с целью визуализации трансмитрального кровотока и расчета его параметров: максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (E), максимальной скорости потока в систолу предсердия (A), отношения E/A и конечного диастолического давления (КДД) [22]. Использовали ультразвуковой сканер "Acuson-128 XP/10" (США). Рассчитывали основные показатели структуры и функции сердца в соответствии с рекомендациями американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Определяли фракцию выброса (ФВ), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле L.Teichholz [23]. Из исследования исключали больных, имевших, по данным ЭхоКГ, сегментарные нарушения сократимости и клапанную регургитацию, превышающую I степень.
   Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Показатель			Здоровые (n=20)	АГ "б/х" (n=9)	АГ I стадии (n=23)	АГ II стадии (n=40)	АГ III стадии (n=6)
ЧСС		1	68,50±4,10	74,20±1,00	68,30±1,00	73,20±1,00	66,50±2,90
		2	83,50±2,06	88,28±4,32	88,42±2,60	87,52±2,14	75,16±4,22
		3	79,60±2,20	99,08±4,40*	83,00±1,60	80,00±1,10	81,20±4,20
	р 1–2		<0,01	<0,01	<0,01	<0,001	>0,05
	р 1–3		<0,05	<0,001	<0,01	<0,001	<0,01
	р 2–3		>0,05	>0,05	>0,05	<0,01	>0,05
ИНРС		1	02,80±18,20	138,10±14,40	113,80±17,30	128,40±22,40	184,20±42,64
		2	314,00±34,12	221,50±15,80*	354,21±21,40	370,20±17,20	310,18±55,12
		3	362,12±26,80	230,41±18,10*	210,18±19,55*	217,16±24,90	192,20±49,70*
	р 1–2		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	>0,05
	р 1–3		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	>0,05
	р 2–3		>0,05	>0,05	<0,001	<0,001	>0,05
САД,		1	118,70±0,31	120,00±11,90	142,00±2,20	156,70±1,52	185,00±1,77
мм рт. ст	2	127,50±0,93	145,22±3,99*	171,60±3,79*	185,50±2,15*	202,10±4,60*
.		3	131,00±0,87	147,60±1,73*	151,40±1,93*	74,50±0,81*	195,00±1,77*
	р 1–2		<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
	р 1–3		<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
	р 2–3		<0,01	>0,05	<0,001	<0,001	>0,05

ДАД,		1	75,20±0,62	76,60±11,90	87,90±1,76*	106,90±0,93*	120,06±7,08*
мм рт. ст.	2	82,50±0,62	88,70±1,54*	110,80±3,02*	116,20±2,20*	132,50±2,65*
		3	83,30±0,74	90,18±1,10*	97,50±1,76*	109,70±1,04*	125,32±5,31*
	р 1–2		<0,001	>0,05	<0,001	<0,001	>0,05
	р 1–3		<0,001	>0,05	<0,001	<0,05	>0,05
	р 2–3		>0,05	>0,05	<0,001	<0,05	>0,05
Примечание. 1 – значение показателей в покое; 2 – в процессе пробы ИН; 3 – на фоне пробы "МС"; * – р<0,05 в сравнении со здоровыми (группа сравнения); здесь и в табл. 2, 3: АГ "б/х" – АГ "белого халата".

Показатель			Здоровые (n=20)	АГ "б/х" (n=9)	АГ I стадии (n=23)	АГ II стадии (n=40)	АГ III стадии (n=6)
УО, мл		1	62,50±3,02	70,46±5,75	77,12±4,20*	77,30±2,78*	107,70±12,50*
		2	65,30±2,10	71,43±3,74	78,20±2,44*	83,15±3,10*	82,61±8,60*
		3	61,70±2,30	78,60*±3,40	76,20±3,90*	81,80±3,30*	83,30±6,50*
	р 1–2		>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	р 1–3		>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	р 2–3		>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

МОК, мл	1	4357,60±380,40	5235,00±398,10	5343,10±320,00*	5658,60±146,40*	7162,00±540,00*
		2	5455,20±208,50	6378,00±340,00*	7080,00±280,20*	7234,30±162,00*	6195,15±480,00
		3	5094,40±240,80	7789,22±380,40*	6324,72±314,60*	6544,10±173,10*	6747,21±433,50*
	р 1–2		<0,05	<0,05	<0,001	<0,001	>0,05
	р 1–3		>0,05	<0,05	<0,05	<0,001	>0,05
	р 2–3		<0,05	<0,01	>0,05	<0,01	>0,05

ФВ, %		1	65,50±0,35	71,60±0,64*	70,60±0,43*	69,30±0,84*	80,51±2,10*
		2	74,70±1,42	72,00±2,15	74,10±1,34	79,40±1,61*	59,50±4,60*
.		3	71,20±0,47	76,30±1,83*	75,50±1,27*	74,50±1,07*	61,50±5,38
	р 1–2		<0,001	>0,005	<0,005	<0,001	<0,001
	р 1–3		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
	р 2–3		<0,05	<0,05	>0,005	<0,05	>0,05

ОПС, дин .с,	1	1644,00±218,30	1368,00±217,10	1704,20±194,20	1750,40±180,00	1580,070±330,10
см-5		2	1404,80±186,01	1328,30±205,10	1484,10±216,80	1554,80±154,70	2017,90±250,00*
		3	1490,20±180,20	1397,30±194,20	1475,10±207,50	1596,50±130,00	1758,40±320,30
	р 1–2		>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05
	р 1–3		>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05
	р 2–3		>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05
Примечание. 1 – значение показателей в покое; * – р<0,05 в сравнении со здоровыми (группа сравнения).

Показатель			Здоровые (n=20)	АГ "б/х" (n=9)	АГ I стадии (n=23)	АГ II стадии (n=40)	АГ III стадии (n=6)
Е/А		1	1,65±0,05	1,28±0,08*	1,18±0,04*	0,88±0,05*	0,71±0,01*
		2	1,31±0,06	0,93±0,11*	0,82±0,03*	0,69±0,05*	0,59±0,01*
		3	1,30±0,05	0,92±0,10*	0,94±0,01*	0,68±0,07*	0,57±0,06*
	р 1–2		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
	р 1–3		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
	р 2–3		>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05
КДД,		1	7,08±0,36	10,90±1,04*	9,37±0,31*	14,83±0,32*	13,54±2,64*
мм рт. ст.	2	9,44±0,12	15,98±1,62*	15,64±0,69*	21,66±1,06*	25,90±0,84*
		3	10,06±0,12	14,66±0,56*	15,46±0,55*	20,07±0,10*	22,15±2,60*
	р 1–2		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
	р 1–3		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
	р 2–3		>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Примечание. 1 – значение показателей в покое; * – р<0,05 в сравнении со здоровыми (группа сравнения).

Результаты исследования и их обсуждение
   Основные сравнительные показатели прессорной реакции и изменения регуляции ритма сердца у больных АГ при ручной дозированной изометрической нагрузке и пробе "МС" представлены в табл. 1. Как видно из представленных данных, в процессе ручной дозированной изометрической нагрузки и пробы "МС" у здоровых людей происходило умеренное функциональное напряжение с достоверным увеличением частоты сердечных сокращений ЧСС, "индекса напряжения", АД. При этом наблюдалось статистически значимое увеличение систолического (САД) и пульсового АД. Все это можно считать проявлением эмоционального возбуждения и отражением активации симпатической нервной системы [18, 24].
   Демонстративным является достоверный рост стресс-реактивности пациентов с АГ "белого халата", в сравнении со здоровыми людьми, по мере роста ЧСС, САД и диастолического АД (ДАД). Известно, что математический анализ динамики ритма сердца косвенно отражает уровень состояния стресса. Высокие величины "индекса напряжения" регуляторных систем свидетельствуют о степени "централизации" регуляции ритма сердца [20].
   В нашем исследовании лица с АГ "белого халата" отличались уменьшением прироста "индекса напряжения" регуляторных систем на фоне нагрузочных проб по сравнению со здоровыми людьми (группа сравнения) с нарушением реципрокности взаимоотношений центров симпатических и парасимпатических влияний. Известно, что снижение симпатической реактивности во время пробы "МС" может свидетельствовать о развитии истощения симпатического отдела вегетативной нервной системы и функциональной десимпатизации [25]. У пациентов с АГ "белого халата" в отличие от здоровых людей не отмечено достоверных различий в уровне стресс-реактивности на фоне физической и психоэмоциональной нагрузочной проб. Это может свидетельствовать о диагностической равноценности указанных методов исследования при использовании для данной группы пациентов.
   У больных с ГБ в процессе выполнения нагрузочных проб наблюдалась гипертензивная реакция, коррелирующая с уровнем повышенного АД. Рядом авторов [15] при этом продемонстрированы разнонаправленные сдвиги нейрогуморальной регуляции: увеличение уровня кортизола, адреналина, норадреналина, активности плазменного ренина и вазопрессина, с параллельным снижением экскреции 17-кортикостероидов [26, 27]. Вероятными указанными эффектами могут быть обусловлены представленные в табл. 2 изменения показателей центральной гемодинамики.
   У здоровых людей при нагрузочных пробах наблюдали динамику гиперкинетического типа кровообращения с увеличением минутного объема крови (МОК), ФВ, снижения общего периферического сопротивления (ОПС), особенно демонстративные в процессе выполнения физической нагрузочной пробы. У пациентов с АГ "белого халата" после психоэмоциональной нагрузочной пробы ФВ и МОК изменялись более существенно, чем при использовании ручной дозированной изометрической нагрузки. У больных с I–II стадией гипертонической болезни (ГБ) при выполнении проб отмечена трансформация в гиперкинетический тип гемодинамики. Доступность оценки такой динамики представляется особенно актуальной на ранних стадиях ГБ. Рядом авторов показано, что степень изменений АД, обнаруженных в процессе выполнения пробы с изометрической нагрузкой, является более информативным предиктором развития гипертрофии ЛЖ при ГБ, чем динамическая нагрузка [28]. Характерным для этих стадий болезни являются наличие на высоте нагрузки существенного снижения ударного объема (УО), МОК, ФВ и рост ОПС, с формированием гипокинетического типа гемодинамики.
   В табл. 3 представлены сравнительные данные диастолической функции ЛЖ в процессе выполнения проб с изометрической нагрузкой и "МС". Важным, на наш взгляд, являлось выявление нарушения диастолической функции ЛЖ при физическом и психоэмоциональном стрессе у пациентов с АГ "белого халата" и больных "мягкой" АГ с уменьшением соотношения E/A менее 1 и увеличением КДД. В исходном состоянии покоя диастолическая функция не была нарушена. По мнению ряда авторов, у больных с I–II стадией ГБ наличие диастолической дисфункции без сопутствующего коронарного атеросклероза может быть обусловлено нарушением коронарной микрососудистой вазодилатации либо является маркером "немой" ишемии, связанной со снижением микроциркуляции коронарных артерий [29].
   При анализе полученных данных можно отметить, что 3–5-я минуты нагрузочных тестов у здоровых людей и больных АГ I–II стадии характеризовались в целом однотипными гемодинамическими сдвигами, обусловленными восстановлением исходного динамического равновесия с постстрессовым снижением АД к 5-й минуте. По данным ряда авторов [13], такая реакция обусловлена уменьшением индекса сосудистой резистентности в постнагрузочный период у здоровых людей. В группе пациентов АГ "белого халата" и у больных ГБ III стадии отмечен "рикошетный" рост ОПС после обеих нагрузочных проб.
   Таким образом, выполненное исследование позволило оценить информативность проб с ручной дозированной изометрической нагрузкой и "МС" у больных АГ, а также дифференцировать показания к их применению. Стрессзависимые гемодинамические реакции, являясь в целом однотипными, имеют четкие определенные особенности. Они обусловлены различиями ответа на стресс у здоровых людей и больных ГБ в соответствии с характером индуцированных нагрузками патофизиологических сдвигов и, соответственно, могут быть документированы различными диагностическими нагрузочными тестами.

Выводы
   1. У здоровых людей при выполнении пробы "МС" характерно увеличение признаков стресс-реактивности по сравнению с ручной дозированной изометрической нагрузкой.
   2. При выполнении психоэмоциональной пробы "МС" у пациентов с АГ "белого халата" наблюдаются существенно больший рост стресс-реактивности и более выраженные изменения гемодинамики в сравнении со здоровыми людьми.
   3. Использование психоэмоционального нагрузочного теста "МС" и пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой позволяет диагностировать у пациентов АГ "белого халата" и больных ГБ изменения гемодинамики на ранних стадиях.
   4. Диастолическая дисфункция ЛЖ, выявленная при проведении проб с дозированной изометрической нагрузкой или "МС", является одним из ранних маркеров нарушений гемодинамики при АГ "белого халата" и начальных стадиях ГБ.

/media/gyper/03_03/98.shtml :: Wednesday, 01-Oct-2003 23:29:35 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта