Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 09/N 4/2003 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации в качестве диагностических критериев гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: анализ временных показателей


А.Б.Кузнецов*, М.Г.Глезер*, Ф.Ю.Копылов**, С.Бабаахмади, Г.Г.Иванов**

*Лаборатория функциональных методов диагностики и рациональной фармакотерапии сердечно- сосудистых заболеваний и ** отдел кардиологии Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Резюме. Введение. Индексы вариабельности желудочковой реполяризации увеличены у пациентов с гипертензивной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).
Цель исследования. Разработка диагностических критериев ГЛЖ, основанных на анализе показателей гетерогенности желудочковой реполяризации – индексах вариабельности QT-, JT- и T
apex-Tend-интервалов.
Материалы и методы. В исследование включены 69 пациентов с артериальной гипертензией и 20 пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые на основании эхокардиографического определения ИММЛЖ были разделены на группы с наличием и отсутствием ГЛЖ. Пронализированы следующие индексы вариабельности реполяризационных показателей: дисперсия (Дисп), нормализованная дисперсия (Диспнорм) и среднеквадратичное отклонение (СКО) QT
end-, JTend-, QTapex-, JTapex- и Tapex-Tend-интервалов ЭКГ-12.
Результаты. У мужчин с ГЛЖ в сравнении с пациентами с нормальным ИММЛЖ были увеличены показатели вариабельности QT
end-интервалов, JTend-интервалов и Tapex-Tend-интервалов, которые коррелировали с ИММЛЖ. При регрессионном анализе ИММЛЖ был независимым предиктором показателей вариабельности QTend-интервалов и JTend-интервалов. Лучшие диагностические характеристики продемонстрировали Дисп JTend-интервалов і71 мс и Диспнорм JTend-интервалов і22 мс (чувствительность 52%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 89%, отрицательная предсказательная значимость 57%).
У женщин с ГЛЖ в сравнении с пациентками с нормальным ИММЛЖ были увеличены показатели вариабельности Tapex-T
end-интервалов, которые коррелировали с ИММЛЖ. При регрессионном анализе ИММЛЖ был независимым предиктором показателей вариабельности Tapex-Tend-интервалов. Лучшие диагностические характеристики продемонстрировала Дисп Tapex-Tend-интервалов і 61мс (чувствительность 45%, специфичность 93%, положительная предсказательная значимость 91%, отрицательная предсказательная значимость 52%).
Выводы. Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации могут применяться в качестве самостоятельных критериев ГЛЖ у пациентов с АГ.
Ключевые слова: гипертрофия левого желудочка, индекс вариабельности желудочковой реполяризации
The parameters of ventricular repolarization heterogeneity as diagnostic criteria for left ventricular hypertrophy in patients with arterial hypertension: analysis of temporary indices
A.B. Kuznetsov, M.G. Glezer, F.Yu. Kopylov, S. Babaakhmadi, G.G. Ivanov
Summary.
Introduction. The indices of ventricular repolarization variability are higher in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy (LVH) and correlate with the left ventricular myocardial mass index (LVMMI).
Aim. To develop diagnostic criteria for LVH, based on the analysis of the parameters of ventricular repolarization heterogene
ity – the variability indices QT-, JT- и Tapex-Tend-intervals.
Subjects and methods. The study enrolled 69 patients with arterial hypertension and 20 patients without cardiovascular diseases who were divided on the basis of echocardiographic determination of LVMMI into those with and without LVH. The following repolarization variability indices: dispersion (Disp), normalized dispersion (Dispnorm), and standard deviation (SD) of QTend-, JTend
-, QTapex-, JTapex- и Tapex-Tend-intervals of ECG lead 12, were analyzed.
Results. As compared with male patients with normal LVMMI, the male patients with LVH had higher parameters of variability of QTend-intervals, JTend-intervals, and Tapex-Tend-intervals, which correlated with LVMMI. During a regression analysis, LVMMI was an independent predictor of the indices of variability of QTend-intervals and JTend-intervals. Disp of JTend-intervals of
і 71 msec and Dispnorm of JTend-intervals of і 22 msec demonstrated the best diagnostic characteristics (52% sensitivity, 91% specificity, 89% positive prognostic value, 57% negative prognostic value).
As compared with female patients with normal LVMMI, the female patients with LVH had higher parameters of variability of Tapex-Tend-intervals, which correlated with LVMMI. During a regression analysis, LVMMI was an independent predictor of the indices of variability ofTapex-Tend-intervals. Disp of Tapex-Tend-intervals of
і 61 msec demonstrated the best diagnostic characteristics (45% sensitivity, 94% specificity, 91% positive prognostic value, 52% negative prognostic value).
Conclusions. The parameters of ventricular repolarization heterogeneity may be used as independent criteria for LVH in patients with arterial hypertension.
Key words: left ventricular hypertrophy, ventricular repolarization variability index

Введение
   
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности как у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), так и в общей популяции [1–3].
   Электрокардиография (ЭКГ) имеет высокую специфичность в диагностике ГЛЖ, однако существенно уступает эхокардиографическим (ЭхоКГ) технологиям в чувствительности [4–7]. Поиск новых диагностических критериев и оптимизация диагностических возможностей ЭКГ в выявлении ГЛЖ сохраняют свою актуальность в связи с широкой распространенностью и низкой стоимостью ЭКГ- диагностики.
   Для ЭКГ-диагностики
ГЛЖ в основном применяются "вольтажные критерии" [8–10], которые базируются на оценке амплитуды QRS-комплекса в фазу деполяризации. Реполяризационные критерии, в частности изменения ST и/или инверсия Т, включаются в качестве компонентов в системы многофакторной диагностики ГЛЖ [11, 12], но практически не используются в качестве самостоятельных критериев.
   Экспериментальные исследования, выполненные на моделях гипертрофии миокарда, продемонстрировали изменения электрофизиологических параметров, характеризующих фазу реполяризации, в том числе увеличение ее гетерогенности [13, 14]. Применяемые в клинической практике показатели гетерогенности желудочковой реполяризации, такие как дисперсия QT-, JT- и T
apex-Tend-интервалов, отражают региональные различия времени реполяризации в трехмерной структуре миокарда желудочков и коррелируют с дисперсией длительности потенциалов действия, зарегистрированных с эндокардиальной и эпикардиальной поверхности желудочков [15–17].
   Результаты клинических исследований продемонстрировали, что показатели гетерогенности желудочковой реполяризации увеличены у пациентов с ГЛЖ, обусловленной АГ, и коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) [18–27].
   Вместе с тем, несмотря на теоретические предпосылки и результаты
клинических исследований, показатели гетерогенности желудочковой реполяризации практически не применяются для диагностики ГЛЖ. Попытки использовать дисперсию QT-интервалов для диагностики ГЛЖ не дали положительных результатов [28]. Тестирования других реполяризационных показателей в качестве критериев диагностики ГЛЖ не проводилось. Целью настоящего исследования является разработка критериев ГЛЖ, основанных на анализе показателей гетерогенности желудочковой реполяризации – индексах вариабельности QT-, JT и Tapex-Tend-интервалов.   

Материалы и методы
   
Пациенты. Исследование проводили на базе кардиологического отделения Центральной клинической больницы МПС им. Н.И.Семашко с сентября 1999 г. по июнь 2001 г. В исследование включали пациентов с АГ в соответствии со следующими критериями:
   • артериальное давление (АД) систолическое >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД>90 мм рт. ст. при повторных измерениях;
   • возраст 30 лет и старше;
   • адекватная ультразвуковая визуализация;
   • количество отведений ЭКГ, в которых возможно корректное измерение QT-, JT- и T
apex-Tend-интервалов і9.
   Пациентов не включали в исследование при наличии:
   • документированного инфаркта миокарда в анамнезе;
   • нарушений локальной кинетики левого желудочка;
   • гипертрофии и/или дилатации правого желудочка;
   • блокады ножек пучка Гиса;
   • синдрома ранней реполяризации желудочков;
   • мерцательной аритмии;
   • клапанных пороков сердца,
   • приема антиаритмиков III класса.
   Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование, диагноз коронарной болезни сердца (КБС) верифицировался положительным результатом велоэргометрического теста или стресс-эхокардиографии.
   Контрольную группу составили 20 человек, не имевшие заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   ЭКГ регистрировали ("Page Writer Xli-1700М", Hewlett Paccard) в 12 стандартных отведениях на скорости 25 мм/с и стандартном усилении 1 мВ/см. Измерения параметров ЭКГ проводили одним исследователем визуально, без предоставления какой-либо информации о пациентах, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерения 0,1 мм, или 4 мс), не менее чем в 3 кардиоциклах для каждого отведения. Для анализа использовали усредненные значения. Продолжительность QTend-интервалов измеряли от начала QRS-комплекса до точки, в которой зубец Т выходит на изолинию TP. При наличии волны U, для определения которой применяли критерии D.Pinsky и соавт. [29], окончание зубца Т определяли как наиболее углубленную точку разделительной выемки. При наличии изоэлектрического или низкоамплитудного зубца Т и отсутствии возможности для адекватного измерения QT-интервала отведение исключали из анализа. Измерения JT-интервалов осуществляли аналогичным образом, только в качестве начальной рассматривали точку J. Продолжительность QTapex- и JTapex-интервалов измеряли от начала QRS или точки J до точки, в которой амплитуда Т достигала максимума. Интервалы Tapex-Tend измеряли от точки, в которой зубец Т имеет максимальную амплитуду, до окончания зубца Т. Все измеряемые показатели корригировали по формуле Базетта. Анализировали следующие показатели гетерогенности желудочковой реполяризации: 1) дисперсию (Дисп) рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным значением анализируемых показателей; 2) нормализованную дисперсию (Диспнорм) анализируемых показателей рассчитывали по формуле Дисп/­n, где n – количество отведений [30, 31]; 3) среднеквадратичное отклонение (СКО) анализируемых показателей. Кроме того, выполняли измерения амплитуды зубцов S и R для расчета наиболее популярных "вольтажных" критериев диагностики ГЛЖ – критериев Соколова–Лайона (Sv1+Rv5-6>3,5 мВ) [10] и Корнелла (Sv3+RAVL>2,8 мВ для мужчин и >2,0 мВ для женщин) [8].
   ЭхоКГ-исследование выполняли на аппарате "SONOS 100 SF" (Hewlett Paccard) в В- и М-режимах с регистрацией на магнитную ленту. Записи анализировали "вслепую", без предоставления какой-либо клинической информации и результатов измерений реполяризационных показателей. Измерения ЭхоКГ-параметров проводили не менее чем в 5 кардиоциклах, для расчета использовали усредненные значения. Измерения толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ) выполняли в М-режиме в продольной парастернальной позиции в соответствии с рекомендациями D.Sahn и соавт. [32]. Для определения массы миокарда левого желудочка выполняли измерения по Penn и расчет по формуле R.Devereux. ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ>134 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин [33]. КДО ЛЖ и конечный систолический объемы (КСО ЛЖ) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) определяли в В-режиме методом "площадь-длина" [34] в верхушечной 4-камерной позиции.
Таблица 1. Возрастные, антропометрические, эхокардиографические характеристики и показатели гетерогенности желудочковой реполяризации включенных в исследование пациентов

Показатель

Женщины (n=36)

Мужчины (n=53)

контроль (n=8)

АГ ГЛЖ-(n=6)

АГ ГЛЖ+(n=22)

р*

р1–2#

р1–3#

р2–3#

контроль (n=12)

АГ ГЛЖ-(n=10)

АГ ЛЖ+ (n=31)

р*

р1–2#

р1–3#

р2–3#

Возраст, годы

43 (39; 48)

56 (52; 58)

49 (47; 62)

0,012

0,005

0,013

0,309

38 (32; 49)

49 (44; 58)

54 (46; 60)

0,011

0,050

0,003

0,329

Рост, см

161 (158; 166)

164 (160; 168)

161 (158; 164)

0,607

NS

NS

NS

174 (169; 180)

176 (175; 183)

175 (168; 180)

0,570

NS

NS

NS

Масса тела, кг

61 (58; 67)

88 (80; 102)

72 (67; 83)

0,006

0,008

0,050

0,014

77 (65; 87)

85 (75; 99)

80 (73; 89)

0,513

NS

NS

NS

МЖП, см

0,79 (0,74; 0,84)

1,09 (1,03; 1,15)

1,18 (0,99; 1,29)

<0,001

0,005

<0,001

0,494

1,09 (0,95; 1,15)

0,97 (0,84; 1,13)

1,47 (1,27; 1,67)

<0,001

0,496

<0,001

<0,001

ЗС ЛЖ, см

0,80 (0,71; 0,87)

0,97 (0,91; 1,03)

1,06 (0,90; 1,22)

<0,001

0,008

<0,001

0,174

0,97 (0,90; 1,06)

0,96 (0,89; 0,98)

1,27 (1,17; 1,51)

<0,001

0,627

<0,001

<0,001

КДР ЛЖ, см

4,88 (4,59; 5,09)

4,49 (4,14; 4,79)

5,02 (4,71; 5,48)

0,016

0,019

0,237

0,008

4,67 (4,43; 5,17)

5,24 (5,04; 5,58)

5,17 (4,70; 5,57)

0,088

0,042

0,055

0,708

ОТС

0,34 (0,30; 0,35)

0,46 (0,40; 0,47)

0,44 (0,38; 0,53)

0,015

<0,001

<0,001

0,567

0,45 (0,35; 0,47)

0,36 (0,33; 0,39)

0,54 (0,45; 0,64)

<0,001

0,227

0,002

<0,001

ИММЛЖ, г/см2

85 (79; 100)

92 (84; 96)

126 (118; 177)

<0,001

0,572

<0,001

<0,001

102 (99; 116)

114 (102; 120)

175 (161; 217)

<0,001

0,465

<0,001

<0,001

КДО ЛЖ, мл

67 (66; 71)

78 (72; 92)

81 (66; 100)

0,185

NS

NS

NS

78 (74; 106)

103 (91; 116)

102 (89; 118)

0,106

NS

NS

NS

КСО ЛЖ, мл

24 (23; 28)

38 (29; 41)

335 (23; 44)

0,191

NS

NS

NS

31 (23; 48)

40 (36; 50)

46 (40; 61)

0,012

0,072

0,004

0,200

ФВ ЛЖ

0,63 (0,58; 0,65)

0,54 (0,52; 0,58)

0,58 (0,56; 0,66)

0,188

NS

NS

NS

0,62 (0,56; 0,67)

0,59 (0,57; 0,60)

0,52 (0,47; 0,58)

0,004

0,173

0,004

0,031

Дисп Qtend

58 (43; 64)

36 (31; 74)

60 (45; 80)

0,654

NS

NS

NS

56 (44; 61)

47 (38; 67)

63 (54; 82)

0,033

0,771

0,040

0,039

Диспнорм, Qtend

17 (12; 20)

11 (10; 21)

18 (14; 24)

0,240

NS

NS

NS

17 (13; 19)

14 (12; 22)

19 (17; 25)

0,027

0,974

0,026

0,045

СКО Qtend

18 (12; 21)

12 (9; 20)

18 (13; 25)

0,209

NS

NS

NS

16 (13; 18)

14 (13; 21)

21 (17; 25)

0,009

0,871

0,006

0,030

Дисп Qtapex

35 (32 (49)

33 (28; 60)

41 (35; 49)

0,888

NS

NS

NS

37 (29; 49)

49 (29; 55)

47 (40; 56)

0,167

NS

NS

NS

Диспнорм Qtapex

11 (9; 14)

10 (9; 17)

13 (11; 15)

0,823

NS

NS

NS

10 (9; 15)

16 (9; 17)

15 (12; 20)

0,089

0,381

0,024

0,527

СКО Qtapex

11 (9; 14)

10 (9:17)

13 (10; 16)

0,620

NS

NS

NS

12 (9; 16)

14 (10; 19)

16 (13; 19)

0,111

NS

NS

NS

Дисп Jtend

58 (45; 59)

55 (31; 62)

56 (48; 71)

0,631

NS

NS

NS

45 (40; 59)

57 (50; 61)

73 (51; 95)

0,012

0,227

0,006

0,098

Диспнорм Jtend

17 (14; 18)

16 (10; 19)

17 (14; 19)

0,762

NS

NS

NS

14 (11; 17)

18 (16; 19)

22 (16; 29)

0,005

0,140

0,003

0,056

СКО Jtend

17 (13; 17)

17 (11; 19)

19 (15; 26)

0,282

NS

NS

NS

14 (13; 18)

16 (16; 20)

21 (17; 27)

0,008

0,496

0,007

0,030

Дисп Jtapex

43 (39; 50)

50 (36; 72)

49 (35; 59)

0,675

NS

NS

NS

50 (45; 54)

45 (34; 62)

58 (48; 72)

0,099

0,539

0,080

0,108

Диспнорм Jtapex

13 (12; 14)

16 (11; 23)

15 (11; 18)

0,518

NS

NS

NS

15 (14; 15)

15 (11; 19)

18 (15; 24)

0,074

0,923

0,032

0,167

СКО Jtapex

14 (13; 15)

16 (10; 20)

16 (12; 18)

0,828

NS

NS

NS

17 (14; 18)

17 (12; 22)

19 (16; 26)

0,209

NS

NS

NS

Дисп Tapex-Tend

43 (43; 48)

45 (33; 52)

56 (43; 73)

0,119

NS

NS

NS

48 (37; 58)

49 (37; 50)

61 (50; 77)

0,015

0,821

0,029

0,014

Диспнорм Tapex-Tend

13 (13; 14)

13 (11; 15)

17 (14; 21)

0,076

0,949

0,078

0,077

14 (11; 17)

14 (13; 16)

18,5 (16; 23)

0,012

0,871

0,020

0,015

СКО Tapex-Tend

13 (12; 16)

14 (10; 15)

18 (13; 25)

0,142

NS

NS

NS

15 (12; 18)

14 (12; 18)

19 (16; 24)

0,008

0,711

0,016

0,010

Примечание. Все показатели представлены в виде "медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)". Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации представлены в мс. р* – достоверность различий для множественных межгрупповых сравнений (тест Краскела–Уоллеса, различия достоверны при р<0,05); p1–2, p1-3, p2–3 – достоверность различий между группами 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3 соответственно (тест Манна–Уитни с коррекцией Бонферрони для попарных сравнений групп, различия статистически достоверны при р<0,017).

Таблица 2. Корреляция между индексами вариабельности желудочковой реполяризации и ИММЛЖ

Показатель

Женщины

Мужчины

R1 (n=36)

R2 (n=28)

R1 (n=53)

R2 (n=41)

Дисп QTend

0,256

0,301

0,364#

0,340*

Диспнорм. QTend

0,238

0,279

0,373#

0,334*

СКО QTend

0,238

0,316

0,53&

0,422#

Дисп QTapex

0,204

0,174

0,161

0,107

Диспнорм QTapex

0,214

0,186

0,163

0,056

СКО QTapex

0,265

0,214

0,216

0,176

Дисп JTend

0,218

0,260

0,356#

0,280*

Диспнорм JTend

0,156

0,185

0,390#

0,314*

СКО JTend

0,247

0,239

0,421#

0,406#

Дисп JTapex

0,019

-0,069

0,207

0,178

Диспнорм JTapex

0,080

-0,052

0,240

0,178

СКО JTapex

0,077

-0,027

0,178

0,103

Дисп Tapex-Tend

0,431#

0,427*

0,392#

0,362*

Диспнорм Tapex-Tend

0,464#

0.471*

0,421#

0,373*

СКО Tapex-Tend

0,426#

0.429*

0,409#

0,381*

Примечание. Коэффициент корреляции R1 получен при анализе данных всех трех групп, коэффициент R2 – при анализе данных пациентов с АГ (группы АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ). Достоверность коэффициентов корреляции * p<0,05, #p<0,01, &p<0,001.

Таблица 3. Результаты регрессионного анализа

Показатель

R2

F

P

Независимые факторы

Женщины(n=36)

Дисп Tapex-Tend

0,289

6,69

0,004

ИММЛЖ, r=0,571 (p<0,001), возраст, r=-0,282 (p=0,081)

Диспнорм Tapex-Tend

0,313

7,51

0,002

ИММЛЖ, r=0,597 (p<0,001), возраст, r=-0,274 (p=0,086)

СКО Tapex-Tend

0,297

6,97

0,003

ИММЛЖ, r=0,572 (p<0,001), возраст, r=-0,247 (p=0,118)

Мужчины (n=53)

Дисп QTend

0,208

6,24

0,003

ФВ ЛЖ, r=-0,299 (p<0,001), ИММЛЖ, r=0,282 (p=0,036)

Диспнорм QTend

0,211

6,57

0,003

ФВ ЛЖ, r=-0,314(p=0,019), ИММЛЖ, r=0,271 (p=0,042)

СКО QTend

0,291

10,04

<0,001

ИММЛЖ, r=0,414 (p=0,001), ФВ ЛЖ, r=-0,263 (p=0,038)

Дисп JTend

0,378

10,04

<0,001

ИММЛЖ, r=0,503 (p<0,001), ФВ ЛЖ, r=-0,270 (p=0,025) RR-интервал,

       

r=-0,191 (p=0,112)

Диспнорм JTend

0,.382

9,90

<0,001

ИММЛЖ, r=0,503 (p<0,001), ФВ ЛЖ, r=-0,281 (p=0,019) RR-интервал, r=-0,200 (p=0,094)

СКО JTend

0,494

15,63

<0,001

ИММЛЖ, r=0,646 (p<0,001), ФВ ЛЖ, r=-0,208 (p=0,054) RR-интервал, r=-0,203 (p=0,062)

Дисп Tapex-Tend

0,272

9,38

<0,001

RR-интервал, r=0,393 (p=0,002),возраст, r=0,294 (p=0,020)

Диспнорм Tapex-Tend

0,272

9,38

<0,001

RR-интервал, r=0,420 (p=0,001), возраст, r=0,309 (p=0,010)

CКO Tapex-Tend

0,233

7,30

0,002

RR-интервал, r=0,403 (p=0,002), ФВ ЛЖ, r=-0,255 (p=0,049)

Примечание. R2 – коэффициент множественной детерминации, F – критерий Фишера, Р – статистическая достоверность для модели в целом, r – стандартизованные коэффициенты регрессии для независимых факторов и значение p для каждого независимого фактора.

Таблица 4. Диагностические характеристики показателей гетерогенности желудочковой реполяризации и "вольтажных" критериев в выявлении ГЛЖ

Критерий

ГЛЖ-

ГЛЖ+

Se

Sp

PPV

NPV

Женщины (n=36)

Дисп Tapex-Tendі61 мс

1/14

10/22#

45 (24–68)

93 (66–100)

91 (59–100)

52 (31–72)

Диспнорм Tapex-Tendі20 мс

1/14

8/22

36 (17–59)

93 (66–100)

89 (52–100)

48 (29–68)

СКО Tapex-Tendі23 мс

1/14

8/22

36 (17–59)

93(66–100)

89(52–100)

48 (29–68)

Критерий Соколова–Лайона

0/14

3/22

14 (3–36)

100 (70–100)

100 (10–100)

42 (25–80)

Критерий Корнелла

0/14

8/22*

36 (17–59)

100 (70–100)

100 (50–100)

50 (30–70)

Мужчины (n=53)

Дисп QTendі75 мс

2/22

12/31*

39 (22–58)

91 (68–100)

86 (54–100)

51 (34–67)

Диспнорм QTendі23 мс

1/22

12/31#

39 (22–58)

95 (73–100)

92 (58–100)

53 (36–69)

СКО QTendі23 мс

1/22

12/31#

39 (22–58)

95 (73–100)

92 (58–100)

53 (36–69)

Дисп JTend і 71 мс

2/22

16/31#

52 (33–70)

91 (68–100)

89 (62–100)

57 (39–74)

Диспнорм JTend і 22 мс

2/22

16/31#

52 (33–70)

91 (68–100)

89 (62–100)

57 (39–74)

СО JTend і 22 мс

2/22

14/31#

45 (21–71)

91 (68–100)

88 (59–100)

54 (28–79)

Критерий Соколова–Лайона

2/22

15/31*

48 (30–62)

91 (68–100)

88 (60–100)

56 (40–71)

Критерий Корнелла

0/22

9/31#

29 (14–48)

100 (80–100)

100 (57–100)

50 (35–65)

Примечание. Se – чувствительность, Sp – специфичность, PPV – положительная предсказательная значимость, NPV – отрицательная предсказательная значимость представлены в виде "значение (95% доверительный интервал)".

Достоверность различий числа пациентов c критериями ГЛЖ в группах ГЛЖ- и ГЛЖ+ (точный критерий Фишера) *p<0,05, #p<0,01.

   Статистический анализ. Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft) и NCSS2000-PASS2000. Число пациентов в большинстве групп сравнения не превышало 30, поэтому применяли непараметрические статистические критерии. Для оценки достоверности различий антропометрических и ЭхоКГ-показателей, а также показателей гетерогенности желудочковой реполяризации применяли критерий Краскелла–Уоллеса для множественных межгрупповых сравнений. Для попарных межгрупповых сравнений применяли критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони [35]. Для оценки корреляции между ИММЛЖ и показателями гетерогенности желудочковой реполяризации применяли коэффициент корреляции рангов Спирмена. При регрессионном анализе использовали процедуру множественной линейной прямой пошаговой регрессии (STATISTICA 6.0); для оценки информативности и адекватности модели – коэффициент множественной корреляции и критерий Фишера. При анализе остатков проверяли требование о равенстве их средней нулю, для проверки гипотезы о нормальности распределения остатков использовали критерий Шапиро–Уилка. При распределении остатков, отличающихся от нормального, применяли процедуру робастной регрессии – метод наименьших модулей (NCSS2000-PASS2000), с включением в модель факторов, отобранных на этапе прямой пошаговой регрессии. Для определения достоверности различий числа пациентов в подгруппах по бинарным признакам применяли точный двусторонний критерий Фишера или критерий c2. Показатели чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного результата теста (PPV) и прогностической ценности отрицательного результата теста (NPV) для показателей гетерогенности желудочковой реполяризации рассчитывали по стандартным методам [35]. Сравнение диагностических характеристик тестов для выявления ГЛЖ проводили с использованием критериев МакНемара.   

Результаты
   Характеристика пациентов. Сравнение показателей гетерогенности желудочковой реполяризации в группах.
В исследование включены 89 человек (36 женщин и 53 мужчины) в возрасте от 30 до 75 лет. По результатам проведенного обследования пациенты были разделены на три группы: 1-я – лица, не имевшие заболеваний сердечно-сосудистой системы (контроль); 2-я – пациенты с АГ без ГЛЖ (ГЛЖ-) и 3-я – пациенты с АГ и ГЛЖ (ГЛЖ+).
   Ишемическая болезнь сердца была верифицирована у 14 мужчин: у 3 (30%) из 10 человек в группе АГ
без ГЛЖ и у 11 (35%) из 31 – в группе АГ с ГЛЖ (р>0,05, критерий c2) и 13 женщин: у 2 (33%) из 6 в группе АГ без ГЛЖ и у 11 (50%) из 22 в группе АГ с ГЛЖ (р>0,05, критерий c2). Получали медикаментозную терапию 17 включенных в исследование пациентов: 6 пациентов постоянно принимали b-адреноблокаторы, 4 пациента – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 7 пациентов – комбинированную терапию (b-адреноблокатор+диуретик).
   Учитывая, что ЭхоКГ-критерий ГЛЖ является специфичным для пола, анализ антропометрических и ЭхоКГ-характеристик, а также показателей гетерогенности желудочковой реполяризации проводили раздельно для мужчин и женщин (табл. 1).
   Как видно из представленных данных, женщины контрольной группы были достоверно моложе, имели достоверно меньшую массу тела, меньшую толщину МЖП, ЗС ЛЖ и ОТС в сравнении с женщинами с АГ. ИММЛЖ был сходным в контрольной группе и группе АГ без ГЛЖ. КДР ЛЖ у женщин контрольной группы был больше, чем в группе АГ без ГЛЖ с пограничной достоверностью. Обращает на себя
внимание, что толщина МЖП, ЗС ЛЖ и ОТС не различались у женщин с АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ при высокодостоверном различии КДР ЛЖ, что определяло достоверные различия ИММЛЖ в этих группах. Достоверных различий КДО ЛЖ, КСО ЛЖ и ФВ ЛЖ в контрольной группе и группах АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ не выявлено. Большинство показателей гетерогенности желудочковой реполяризации не различались в контрольной группе и группах АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ. Однако в группе женщин с ГЛЖ наблюдали тенденцию к большим значениям дисперсии, нормализованной дисперсии и стандартного отклонения Tapex-Tend-интервалов, чем у пациенток двух других групп. При объединении данных, полученных у женщин контрольной группы и группы АГ без ГЛЖ, выявлено, что значения этих показателей достоверно отличаются от данных, полученных в группе женщин с ГЛЖ. Так, Дисп Tapex-Tend-интервалов в объединенной группе составила 47(37;53) мс против 56(43;73) мс (p=0,041) в группе с ГЛЖ, Диспнорм Tapex-Tend-интервалов соответственно – 13(13;15) против 17(14;21) мс (р=0,023) и СКО Tapex-Tend-интервалов 14(11;15) мс против 18(13;25) мс (р=0,049).
   Группы обследованных мужчин не различались достоверно по росту и массе тела, но мужчины контрольной группы были достоверно моложе. ЭхоКГ-характеристики были сходными у мужчин контрольной группы и группы мужчин с АГ без ГЛЖ. В то же время мужчины группы АГ с ГЛЖ имели достоверно большую толщину МЖП, ЗС ЛЖ и ОТС и достоверно меньшую ФВ в сравнении с мужчинами контрольной группы и группы АГ без ГЛЖ. Все показатели гетерогенности желудочковой реполяризации не различались в контрольной группе и группе АГ без ГЛЖ. В то же время большинство показателей гетерогенности желудочковой реполяризации в группе АГ с ГЛЖ были больше, чем в контрольной группе и группе АГ без ГЛЖ. При межгрупповых сравнениях различия индексов вариабельности QT
end-, JT-end- и Tapex-Tend-интервалов были достоверными или погранично достоверными. При объединении данных контрольной группы и группы АГ без ГЛЖ и сравнении с группой АГ с ГЛЖ эти различия становились статистически высокодостоверными: Дисп QTend-интервалов 52(39;63) мс против 63(54;82) мс (р=0,009), Диспнорм QTend-интервалов 15(12;20) мс против 19(17;25) мс (р=0,007), СКО QTend-интервалов 16(13;18) мс против 18(13;25) мс (р=0,002), Дисп JTend-интервалов 51(42;61) мс против 73(51;91) мс (р=0,004), Диспнорм JTend-интервалов 15(12;19) мс против 22(16;29) мс (р=0,001), СКО JTend-интервалов 16(13;18) мс против 21(17;27) мс (р=0,002), Дисп Tapex-Tend-интервалов 47(37;53) мс против 61(50;77) мс (p=0,003), Диспнорм Tapex-Tend-интервалов 14(12;17) против 18(16;23) мс (р=0,003) и СКО Tapex-Tend 15(12;18) мс против 19(16;24) мс (р=0,002).
   Корреляция между ИММЛЖ и показателями гетерогенности желудочковой реполяризации. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между показателями гетерогенности желудочковой реполяризации и ИММЛЖ и оценка их достоверности представлены в табл. 2.
   Отмечается наличие прямой корреляционной связи между индексами вариабельности Tapex-T
end-интервалов и ИММЛЖ у женщин. Сохранение этой связи и при изолированном анализе пациенток с АГ свидетельствует о стабильности оценки. У мужчин имеется прямая корреляционная связь между ИММЛЖ и индексами вариабельности QTend-, JTend- и Tapex-Tend-интервалов, которая также сохранялась при проведении изолированного анализа у пациентов с АГ, что свидетельствует о стабильности оценки этой взаимосвязи.
   Результаты регрессионного анализа. При проведении регрессионного анализа в качестве независимых факторов, влияющих на индексы вариабельности желудочковой реполяризации, тестировали следующие факторы: возраст, рост, массу тела, среднюю толщину стенки ЛЖ, относительную толщину стенки ЛЖ (ОТС), ИММЛЖ, КДО, КСО и ФВ ЛЖ, а также длительность RR-интервалов (табл. 3).
   Результаты регрессионного анализа подтверждают, что ИММЛЖ является независимым фактором, влияющим на показатели гетерогенности желудочковой реполяризации как у женщин (Дисп, Диспнорм и СКО Tapex-T
end-интервалов), так и мужчин (Дисп, Диспнорм и СКО QTend- и JTend-интервалов). Эти показатели гетерогенности желудочковой реполяризации и были отобраны для дальнейшего анализа в качестве критериев, которые могут быть использованы для разделения пациентов с ГЛЖ и без ГЛЖ.
   Диагностические характеристики индексов гетерогенности желудочковой реполяризации в качестве ЭКГ-критериев ГЛЖ. Для определения значений отобранных показателей, которые могли бы выделять пациентов с ГЛЖ, анализировали стандартные ROC-кривые. При выборе "точек разделения" предпочтение отдавалось значениям, которые обеспечивали специфичность не менее чем 90%. Стандартные диагностические характеристики показателей гетерогенности желудочковой реполяризации и критериев Соколова–Лайона и Корнелла в выявлении ГЛЖ представлены в табл. 4.
   У женщин лучшие диагностические характеристики из тестируемых показателей гетерогенности желудочковой реполяризации продемонстрировала Дисп Tapex-T
end-интервалов і61 мс (чувствительность 45%, специфичность 93%, положительная предсказательная значимость 91%, отрицательная предсказательная значимость 52%). Этот критерий имел большую чувствительность, чем критерий Соколова–Лайона и Корнелла, хотя различия не достигали статистической значимости (p>0,05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
   У мужчин лучшие диагностические характеристики продемонстрировали Дисп
JTend-интервалов і 71 мс и Диспнорм JTend-интервалов і 22 мс (чувствительность 52%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 89%, отрицательная предсказательная значимость 57%). Эти критерии имели большую чувствительность, чем критерий Соколова–Лайона и Корнелла, хотя различия не достигали статистической значимости (p>0,05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
   Представленные результаты позволяют сделать вывод, что диагностические характеристики представленных показателей гетерогенности желудочковой реполяризации, в частности Дисп Tapex-T
end-интервалов і61 мс у женщин и Дисп JTend-интервалов і 71 мс и Диспнорм JTend-интервалов і22 мс у мужчин, по меньшей мере не уступают диагностическим характеристикам критериев Соколова–Лайона и Корнелла.   

Обсуждение
   
В экспериментальных исследованиях на моделях гипертрофии миокарда выявлено развитие электрофизиологических изменений: 1) удлинение потенциала действия, 2) снижение уровня плато и замедление реполяризации, 3) появление электрической негомогенности миокарда, проявляющееся в региональных различиях формы потенциала действия; наличия потенциалов действия различной длительности, искаженной форме переднего фронта потенциала действия и наличия электрически неактивных областей в эндокарде [13, 14]. Эти данные позволяют предполагать, что при развитии ГЛЖ изменяются амплитудно-временные показатели реполяризации и увеличивается ее пространственно-временная гетерогенность.
   Проведенные клинические исследования в основном подтверждают результаты экспериментальных работ и свидетельствуют о том, что при ГЛЖ у больных с АГ дисперсия QT-интервалов увеличена [18–28]. Нами были получены аналогичные результаты. Так, у мужчин с ГЛЖ индексы вариабельности QT
end-интервалов были больше, чем у мужчин без ГЛЖ. У женщин межгрупповые различия индексов вариабельности QTend-интервалов не были статистически достоверными. Индексы вариабельности QTapex-интервалов и у мужчин и женщин статистически достоверно не различались в подгруппах с ГЛЖ и без ГЛЖ, что отличается от данных исследования J.Perkiomaki и соавт. [25], в котором при ГЛЖ дисперсия QTapex-интервалов была достоверно большей. Другие индексы вариабельности желудочковой реполяризации, в частности JTend-, JTарех- и Тapex-Tend-интервалов, были увеличены в подгруппе мужчин с ГЛЖ, а индекс вариабельности Tapex-Tend-интервалов – у женщин с ГЛЖ. Увеличение дисперсии JTend-интервалов у мужчин с гипертонией и ГЛЖ было отмечено в исследовании J.Perkiomaki и соавт. [25].
   В ранее выполненных исследованиях выявляли корреляцию между ИММЛЖ и величиной дисперсии QT-интервалов [22, 23, 25–27]. Нами выявлена корреляция между ИММЛЖ и индексами вариабельности QT
end, JTend- и Tapex-Tend-интервалов у мужчин и Tapex-Tend-интервалов у женщин. Результаты множественного линейного регрессионного анализа подтвердили, что ИММЛЖ является независимым фактором, определяющим индексы вариабельности QTend- и JTend-интервалов у мужчин и индексы вариабельности Tapex-Tend-интервалов у женщин.
   Диагностические характеристики критериев ГЛЖ, основанные на индексах вариабельности временных реполяризационных показателей (Дисп Tapex-Tend
і61 мс у женщин и Дисп JTendі71 мс и Диспнорм JTendі22 мс у мужчин) по меньшей мере не уступают диагностическим характеристикам критериев Соколова–Лайона и Корнелла и могут использоваться в качестве самостоятельных критериев ГЛЖ у пациентов с АГ.
   Результаты представленного исследования позволяют подтвердить предположение о том, что ГЛЖ является независимым фактором, влияющим на показатели гетерогенности желудочковой реполяризации. Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации различаются в подгруппах пациентов с ГЛЖ и без ГЛЖ. Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации, в частности индексы вариабельности QTend- и JTend-интервалов у мужчин и Tapex-Tend-интервалов у женщин, могут применяться в качестве самостоятельных критериев для диагностики ГЛЖ у пациентов с АГ. Диагностические характеристики этих критериев не уступают таковым традиционных "вольтажных" критериев ГЛЖ.   

Литература
1. Kannel WB, Dannenberg AL, Levy D et al. Population implication of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1987; 60: 85I–93I.
2. Sullivan JM, Zwaag RV, El-Zeky F et al. Left ventricular hypertrophy: effect on survival. J Am Col
l Cardiol 1993; 22 (2): 508–13.
3. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C et al. C. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (2): 383–90.
4. Reichek N, Devereux RB. Left ventricular hypertrophy: relation of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings. Circulation 1981; 63 (3): 1391–8.
5. Woythaler JN, Singer SL, Kwan OL et al. Accuracy of echocardiography versus electrocardiography in detecting left ventricular hypertrophy: comparison with post-mortem mass measurements. J Am Coll Cardiol 1983; 2: 305–11.
6. Devereux RB, Casale PN, Eisenberg RR et al. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy using echocardiographic determination of left ventricular mass as the reference standard: comparison of standard criteria, computer diagnosis and physician interpretation. J Am Coll Cardiol 1984; 3 (1): 82–7.
7. Levy D, Labib SB, Anderson KM et al. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation 1990; 81: 815–20.
8. Casale PN, Devereux RB, Alonso DR et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer electrocardiogram interpretation: validation with autopsy findings. Circulation 1987; 75: 565–72.
9. Gubner R, Ungerleider HE. Electrocardiographic criteria of left ventricular hypertrophy: factors determining the evolution of the electrocardiographic pattern in hypertrophy and bindle branch block. Ann Intern Med. 1943; 72: 196–206.
10. Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949; 37: 161–86.
11. Romhilt DW, Estesw EHJr. A point score system for the electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heat J 1968; 75: 752–8.
12. Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И. Сопоставление электрокардиографических и патологоанатомических данных при гипертрофии левого желудочка. Кардиология 1971; 4: 33–7.
13. Тен Эйк Р.Е., Бассет А.Л. Гипертрофия миокарда и изменение электрической активности кардиомиоцитов. В кн.: Физиология и патофизиология сердца. Под ред. Н.Сперелакиса М.: Медицина, 1990; 169–204.
14. Yan GX, Rials SJ, Wu Y et al. Ventricular hypertrophy amplifies transmural repolarization dispersion and induces early afterdepolarization
. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001 Nov; 281 (5): H1968–75.
15. Zabel M, Portnoy S, Franz MR. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (3): 746–52.
16. Zabel M, Lichtlen PR, Haverich A, Franz MR. Comparison of ECG variables of dispersion of ventricular repolarization with direct myocardial repolarization measurements in the human heart. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 Dec; 9 (12): 1279–84.
17. Antzelevitch C, Shimizu W, Yan GX, Sicouri S. Cellular basis for QT dispersion. J Electrocardiol 1998; 30 Suppl: 168–75.
18. Zoghi M, Gurgun C, Yavuzgil O et al. QT dispersion in patients with different etiologies of left ventricular hypertrophy: the significance of QT dispersion in endurance athletes. Int J Cardiol 2002 Aug; 84 (2–3): 153–9.
19. Oikarinen L, Nieminen MS, Viitasalo M et al. Relation of QT interval and QT dispersion to echocardiographic left ventricular hypertrophy and geometric pattern in hypertensive patients. The LIFE study. The Losartan Intervention For Endpoint Reduction. J Hypertens 2001 Oct; 19 (10): 1883–91.
20 Kaftan AH, Kaftan O. QT intervals and heart rate variability in hypertensive patients. Jpn Heart J 2000 Mar; 41 (2): 173–82.
21. Gryglewska B, Grodzicki T, Czarnecka D et al. QT dispersion and hypertensive heart disease in the elderly. J Hypertens 2000 Apr; 18 (4): 461–4.
22. Maheshwari VD, Girish MP. QT dispersion as a marker of left ventricular mass in essential hypertension. Indian Heart J 1998 Jul-Aug; 50 (4): 414–7.
23. Tomiyama H, Doba N, Fu Y et al. Left ventricular geometric patterns and QT dispersion in borderline and mild hypertension: their evolution and regression. Am J Hypertens 1998 Mar; 11 (3 Pt 1): 286–92.
24. Ichkhan K, Molnar J, Somberg J. Relation of left ventricular mass and QT dispersion in patients with systematic hypertension. Am J Cardiol 1997 Feb 15; 79 (4): 508–11.
25. Perkiomaki JS, Ikaheimo MJ, Pikkujamsa SM et al. Dispersion of the QT interval and autonomic modulation of heart rate in hypertensive men with and without left ventricular hypertrophy. Hypertension 1996 Jul; 28 (1): 16–21.
26. Karpanou EA, Vyssoulis GP, Psichogios A et al. Regression of left ventricular hypertrophy results in improvement of QT dispersion in patients with hypertension. Am Heart J 1998 Nov; 136 (5): 765–8.
27. Mayet J, Shahi M, McGrath K et al. Left ventricular hypertrophy and QT dispersion in hypertension. Hypertension 1996 Nov; 28 (5): 791–6.
28. Chapman N, Mayet J, Ozkor M et al. QT intervals and QT dispersion as measures of left ventricular hypertrophy in an unselected hypertensive population. Am J Hypertens 2001 May; 14 (5 Pt 1): 455–62.
29. Pinsky DJ, Sciacca RR, Steinberg JS. QT dispersion as a marker of risk in patient awaiting heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1576–84.
30. Day CP, McComb JM, Matthews J et al. Reduction in QT dispersion by sotalol following myocardial infarction. Eur Heart J 1991; 12: 423–7.
31. Hnatkova K, Malik M, Kautzner J et al. Adjustment of QT dispersion assessed from 12 lead electrocardiograms for different numbers of analysed electrocardiographic leads: comparison of stability of different methods. Br Heart J 1994 Oct; 72 (4): 390–6.
32. Sahn DJ, de Maria A, Kisslo J et al. Recommendation regarding quantization in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measureaments. Circulation 1978; 58 (6): 1072–83.
33. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography. Hypertension 1987; 9 Suppl II: 16–
26.
34. Шиллер Н., Осипов М. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 1994.
35. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002.



В начало
/media/gyper/03_04/134.shtml :: Sunday, 19-Oct-2003 21:18:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster