Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 09/N 6/2003 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Показатели гетерогенности желудочковой реполяризации как диагностические критерии гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии. Анализ вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов


А.Б.Кузнецов*, М.Г.Глезер*, Г.Г.Иванов**, Ф.Ю.Копылов**

*Лаборатория функциональных методов диагностики и рациональной фармакотерапии Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, **Отдел кардиологии Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Резюме. Введение. Индексы вариабельности желудочковой реполяризации увеличены у пациентов с гипертензивной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).
Цель исследования. Разработка диагностических критериев ГЛЖ, основанных на анализе показателей гетерогенности желудочкой реполяризации – индексах вариабельности амплитуды Т-волны.
Материалы и методы. В исследование включены 69 пациентов с артериальной гипертензией и 20 пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые на основании эхокардиографического определения ИММЛЖ были разделены на группы с наличием и отсутствием ГЛЖ. Анализировались следующие индексы вариабельности реполяризационных показателей: дисперсия (Дисп), нормализованная дисперсия (Диспнорм) и среднеквадратичное отклонение (СКО) амплитуд Т-волны, а также общих реполяризационных интегралов (ОРИ, произведение JTend-интервала и амплитуды Т-волны), ранних реполяризационных интегралов (РРИ, произведение JTapex-интервала и амплитуды Т-волны) и поздних реполяризационных интегралов (ПРИ, произведение Tapex–Tend-интервала и амплитуды Т-волны) ЭКГ-12 и V
1–V6.
Результаты. У мужчин с ГЛЖ в сравнении с пациентами с нормальным ИММЛЖ при анализе отведений V1–V6 были увеличены показатели вариабельности амлитуд Т-волны и показатели вариабельности общих и ранних реполяризационных интегралов (дисперсии, нормализованной дисперсии и среднеквадратичного отклонения), которые коррелировали с ИММЛЖ. При регрессионном анализе ИММЛЖ был независимым предиктором дисперсии амлитуд Т-волны и показателей вариабельности дисперсии и нормализованной дисперсии ОРИ, относительная толщина стенок левого желудочка – независимым предиктором нормализованной дисперсии и среднеквадратичного отклонения амплитуд Т-волны, а также среднеквадратичного отклонения ОРИ и показателей вариабельности РРИ. Лучшие диагностические характеристики продемонстрировали СКО Tампі37 мс (чувствительность 39%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 86%, отрицательная предсказательная значимость 51%) и нормализованная дисперсия ОРИі300 мВ ґ мс (чувствительность 45%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 88%, отрицательная предсказательная значимость 54%). Эти характеристики были сопоставимы с таковыми для критериев Корнелла, но уступали критерям Соколова–Лайона в чувствительности.
У женщин с ГЛЖ в сравнении с пациентками с нормальным ИММЛЖ не выявлено различий показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов. Корреляция ИММЛЖ и показателей вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов была недостоверной.
Выводы. Показатели амплитудной гетерогенности желудочковой реполяризации и вариабельности реполяризационных интегралов могут применяться в качестве самостоятельных критериев ГЛЖ у мужчин с артериальной гипертензией.
Ключевые слова: индекс вариабельности желудочковой реполяризации, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия.
The indices of ventricular repolarization heterogeneity may be used as diagnostic criteria for left ventricular hypertrophy in patients with arterial hypertension. Analyzing the variability of T-wave amplitudes and repolarization integrals
A.B. Kuznetsov, M.G. Glezer, G.G. Ivanov, F.Yu. Kopylov
Summary.
Background. The values of ventricular repolarization variability are higher in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy (LVH) and they correlate with the left ventricular myocardial mass index (LVMMI).
Objective. To develop diagnostic criteria for LVH, which are based on the analysis of the values of ventricular repolarization heterogeneity, the indices of the variability of a T-wave amplitude.
Subjects and methods. The study included 69 patients with arterial hypertension and 20 patients without cardiovascular diseases who were divided, on the basis of echocardiographic determination of LVMMI into groups with or without LVH. The par of the variability of repolarization parameters were analyzed. These included dispersion (Disp), normalized dispersion (Dispnorm), root mean square deviation (RMSD) of T-wave amplitude, as well as total repolarization integrals (TRI, a product of the JTend interval, and the T-wave amplitude), early repolarization integrals (ERI, a product of the JTapex interval, and the T-wave amplitude,) late repolarization integrals (LRI, a product of the Tapex–Tend interval, and the T-wave amplitude,) of ECG leads 12 and V1–V6.
Results. An analysis of V1–V6 leads has indicated that as compared to male patients with normal LVMMI, the males with LVH had higher values of T-wave amplitude variability and increased values of the variability of total and early repolarization integrals (of Disp, Dispnorm and RMSD), which correlated with LVMMI. A regression analysis has shown that LVMMI was an independent predictor of the dispersion of T-wave amplitudes and that of the variability of Disp, Dispnorm, of TRI, the relative thickness of the walls of the left ventricle is an independent predictor of Dispnorm and RMSD of T-wave amplitudes, as well as RMSD of TRI and ERI variability. The best diagnostic characteristics were demonstrated by RMSD of Tamp of
і 37 ms (39% sensitivity, 91% specificity, 86% positive predictive value, and 51% negative predictive value) and Dispnorm of TRI of і 300 mV ґ msec (45% sensitivity, 91% specificity, 88% positive predictive value, and 54% negative predictive value). These characteristics were comparable with those for the Cornell criteria, but they were less than those for the Sokolov-Lyons criteria in sensitivity.
In females with LVH, the values of the variability of T-wave amplitudes and repolarization integrals did not differ from those with normal LVMMI. The correlation of LVMMI and the values of the variability of T-wave amplitudes and repolarization integrals was insignificant.
Conclusion. The values of the amplitude heterogeneity of ventricular repolarization and variability of repolarization integrals may be used as independent criteria of LVH in males with arterial hypertension.
Key words: ventricular repolarization variability index, left ventricular hypertrophy, arterial hypertension.

Введение
   
Выявляемая с помощью электрокардиографии (ЭКГ) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является важным прогностическим маркером и основой для выбора тактики лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Основным недостатком ЭКГ является ее низкая чувствительность, что делает актуальным дальнейшую разработку критериев диагностики ГЛЖ.
   Нами было показано, что временные показатели гетерогенности желудочковой реполяризации увеличены у пациентов с ГЛЖ, обусловленной АГ, и коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Нами были предложены критерии ГЛЖ, основанные на временных показателях гетерогенности желудочковой реполяризации (для мужчин – Дисп JTend-интервалов
і71 мс и Диспнорм JTend-интервалов і22 мс и для женщин – Дисп Tapex–Tend-интервалов і61 мс).
   Можно предполагать, что увеличение гетерогенности реполяризации при развитии ГЛЖ может приводить к увеличению индексов вариабельности не только временных реполяризационных показателей, но и амплитуд Т-волны. Интегральные реполяризационные показатели, в частности, площадь Т-волны или STT-комплекса как на поверхности сердца, так и при регистрации ЭКГ в 12 отведениях (ЭКГ-12), характеризуются более тесной корреляцией со временем восстановления и продолжительностью потенциалов действия, зарегистрированных инвазивными методами [1, 2]. Вариабельность площади Т-волны, сочетающей как амплитудные, так и временные характеристики реполяризации, по-видимому, лучше отражает ее гетерогенность при развитии ГЛЖ, чем вариабельность только временных реполяризационных показателей или амплитуд Т-волны и может лучше выявлять ГЛЖ.
   Целью настоящего исследования является попытка разработки критериев ГЛЖ, основанных на анализе показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов, характеризующих площадь Т-волны.   

Материалы и методы
   
В исследование были включены 89 пациентов (36 женщин и 53 мужчины) с АГ (артериальное давление – АД выше 140/90 мм рт. ст.) в возрасте от 30 до 75 лет, у которых была адекватная эхокардиографическая (ЭхоКГ) визуализация и количество отведений ЭКГ, в которых было возможным корректное измерение амплитуды Т-волны, QT-, JT- и Tapex–Tend-интервалов
і9.
   Пациентов не включали в исследование при наличии: документированного инфаркта миокарда в анамнезе; нарушений локальной кинетики левого желудочка; гипертрофии и/или дилатации правого желудочка; блокады ножек пучка Гиса; синдрома ранней реполяризации желудочков; мерцательной аритмии; клапанных пороков сердца, приема антиаритмиков III класса.
   ЭКГ регистрировали на скорости 25 мм/с и стандартном усилении 1 мВ/см в 12 стандартных отведениях (Page Writer Xli-1700М, “Hewlett Paccard”). Измерения параметров
ЭКГ проводил один исследователь визуально, без какой-либо информации о пациентах и результатах ЭхоКГ-исследования, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерения 0,1 мм или 4 мс и 0,1 мВ), не менее чем в 3 кардиоциклах для каждого отведения. Для анализа использованы усредненные значения.
   Амплитуду зубца Т измеряли от линии P-Q(R) до точки, в которой зубец Т достигает максимальной амплитуды, положительной или отрицательной. При наличии двухфазного Т амплитуду положительного и отрицательного отклонений суммировали.
   Расчет интегральных реполяризационных показателей выполняли на основании следующих предположений. Площадь ST–T-комплекса может быть аппроксимирована произведением длительности JTend-интервала и амплитуды зубца Т [общий реполяризационный интеграл (ОРИ) или JTend-T-интеграл], площадь “раннего” зубца T – произведением длительности JTapex-интервала и амплитуды зубца Т [ранний реполяризационный интеграл (РРИ) или JTapex-T-интеграл], площадь “позднего” зубца Т –
произведением длительности Tapex-Tend-интервала и амплитуды зубца Т [поздний реполяризационный интеграл (ПРИ) или Tapex–Tend–T-интеграл].
   Для расчета этих показателей производили измерения JTend-, JTapex- и Tapex–Tend-интервалов в 12 отведениях с последующей коррекцией по формуле Базетта. При невозможности корректного измерения JTapex- и Tapex-Tend-интервалов в отведениях с двухфазным Т при расчете интегральных показателей их продолжительность в анализируемом отведении принималась равной среднему JTapex
- и Tapex–Tend-интервалу, полученному при анализе остальных отведений ЭКГ. При невозможности корректного определения амплитуды Т-волны или продолжительности временных реполяризационных показателей вследствии технически низкого качества записи отведение исключали из анализа.
Таблица 1. Показатели вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов включенных в исследование пациентов

Показатель

Женщины (n=36)

Мужчины (n=53)

контроль (n=8)

АГ ГЛЖ- (n=6)

АГ ГЛЖ+ (n=22)

p*

контроль (n=12)

АГ ГЛЖ-(n=10)

АГ ЛЖ+ (n=31)

p*

p1–2#

p1–3#

p2–3#

ЭКГ-12

Дисп Tамп.

0,76 (0,54; 0,90)

0,60 (0,54; 0,68)

0,66 (0,58; 1,01)

0,633

0,89 (0,75; 1,14)

0,92 (0,74; 1,12)

1,01 (0,79; 1,24)

0,518

NS

NS

NS

Диспнорм Tамп.

0,22 (0,16; 0,26)

0,17 (0,15; 0,19)

0,19 (0,17; 0,30)

0,554

0,27 (0,21; 0,33)

0,27 (0,21; 0,32)

0,30 (0,23; 0,37)

0,351

NS

NS

NS

СКО Tамп.

0,24 (0,16; 0,27)

0,20 (0,16; 0,20)

0,20 (0,17; 0,32)

0,769

0,26 (0,22; 0,32)

0,29 (0,24; 0,37)

0,34 (0,25; 0,39)

0,171

NS

NS

NS

Дисп ОРИ

287 (186; 294)

211 (184; 237)

217 (202; 358)

0,782

290 (233; 376)

319 (236; 363)

309 (259; 441)

0,418

NS

NS

NS

Диспнорм ОРИ

81 (55; 85)

61 (53; 68)

65 (58; 109)

0,746

87 (67; 110)

92 (68; 105)

96 (76; 133)

0,320

NS

NS

NS

СКО ОРИ

84 (56; 94)

67 (55; 72)

67,5 (57; 121)

0,781

85 (69; 108)

96 (82; 112)

115 (80; 132)

0,167

NS

NS

NS

Дисп РРИ

200 (129; 205)

151 (136; 174)

159 (142; 228)

0,848

192 (149; 234)

233 (156; 230)

204 (177; 302)

0,428

NS

NS

NS

Диспнорм РРИ

59 (38; 59)

43 (39; 50)

47 (41; 71)

0,768

58 (43; 71)

64 (46; 66)

64 (53; 88)

0,380

NS

NS

NS

СКО РРИ

61 (38; 65)

48 (39; 52)

47,5 (42; 80)

0,801

57 (44; 70)

65 (56; 69)

75 (57; 86)

0,124

NS

NS

NS

Дисп ПРИ

80 (32; 101)

63 (44; 87)

73 (50; 109)

0,652

93 (72; 152)

103 (70; 147)

105 (86; 134)

0,702

NS

NS

NS

Диспнорм ПРИ

23 (9; 29)

18 (13; 26)

21 (14; 33)

0,580

27 (23; 44)

31 (21; 43)

32 (25; 40)

0,677

NS

NS

NS

СКО ПРИ

24 (9; 32)

19 (13; 25)

23 (15; 41)

0,670

28 (25; 44)

37 (19; 45)

36 (27; 43)

0,464

NS

NS

NS

ЭКГ V1–V6

Дисп Tамп.

0,59 (0,38; 0,76)

0,44 (0,37; 0,49)

0,49 (0,36; 0,75)

0,738

0,55 (0,46; 0,67)

0,57 (0,46; 0,82)

0,81 (0,61; 1,00)

0,006

0,922

0,004

0,028

Диспнорм Tамп.

0,24 (0,16; 0,31)

0,18 (0,15; 0,20)

0,21 (0,15; 0,30)

0,726

0,22 (0,19; 0,27)

0,23 (0,19; 0,33)

0,33 (0,24; 0,40)

0,015

0,871

0,009

0,049

СКО Tамп.

0,21 (0,14; 0,27)

0,17 (0,15; 0,18)

0,18 (0,14; 0,29)

0,765

0,23 (0,20; 0,28)

0,22 (0,17; 0,33)

0,31 (0,24; 0,45)

0,017

0,871

0,013

0,042

Дисп ОРИ

206 (130; 253)

148 (125; 166)

176 (117; 275)

0,680

168 (154; 227)

193 (154; 278)

275 (211; 333)

0,004

0,771

0,003

0,017

Диспнорм ОРИ

84 (55; 103)

60 (51; 68)

75 (48; 105)

0,662

68 (63; 93)

79 (63; 114)

117 (86; 136)

0,002

0,771

0,001

0,015

СКО ОРИ

77 (50; 93)

56 (50; 61)

66 (47; 109)

0,682

74 (62; 98)

75 (55; 106)

107 (83; 142)

0,002

0,871

0,002

0,009

Дисп РРИ

146 (90; 177)

109 (84; 121)

110 (77; 162)

0,617

106 (89; 144)

112 (97; 175)

172 (128; 202)

0,014

0,772

0,012

0,031

Диспнорм РРИ

60 (38; 72)

44 (34; 49)

45 (31; 70)

0,674

43 (36; 58)

45 (40; 72)

72 (52; 83)

0,015

0,674

0,013

0,033

СКО РРИ

53 (43; 66)

40 (33; 45)

43 (31; 76)

0,820

47 (37; 58)

45 (36; 71)

69 (53; 93)

0,009

0,923

0,006

0,031

Дисп ПРИ

64 (46; 70)

45 (40; 46)

58 (32; 84)

0,528

70 (61; 84)

75 (50; 103)

92 (71; 117)

0,073

0,974

0,031

0,157

Диспнорм ПРИ

26 (19; 28)

18 (16; 19)

24 (14; 33)

0,491

28 (25; 34)

30 (21; 42)

39 (29; 48)

0,057

0,821

0,023

0,148

СКО ПРИ

23 (17; 25)

16915; 18)

22 (13; 31)

0,477

27 (24; 32)

30 (18; 40)

36 (30; 48)

0,046

0,871

0,015

0,140

Примечание. Все показатели представлены в виде “медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)”. Показатели вариабельности амплитуд Т-волны представлены в мВ, реполяризационных интегралов – в мВ ґ мс. р* – достоверность различий для множественных межгрупповых сравнений (тест Краскелла–Уоллеса, различия достоверны при р<0,05); p1–2, p1–3, p2–3 – достоверность различий между группами 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3 соответственно (тест Манна–Уитни с коррекцией Бонферрони для попарных сравнений групп, различия статистически достоверны при р<0,017).

Таблица 2. Корреляция между индексами вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов и ИММЛЖ

Показатель

Женщины

Мужчины

R1 (n=36)

R2 (n=28)

R1 (n=53)

R2 (n=41)

ЭКГ-12

Дисп Tамп.

0,272

0,456*

0,151

0,065

Диспнорм Tамп.

0,286

0,472*

0,193

0,104

СКО Tамп.

0,260

0,415*

0,256

0,112

Дисп ОРИ

0,269

0,450*

0,128

0,199

Диспнорм ОРИ

0,270

0,453*

0,107

0,213

СКО ОРИ

0,257

0,404*

0,182

0,288*

Дисп РРИ

0,257

0,421*

0,106

0,195

Диспнорм РРИ

0,254

0,427*

0,122

0,214

СКО РРИ

0,275

0,407*

0,240

0,329*

Дисп ПРИ

0,246

0,423*

0,002

0,096

Диспнорм ПРИ

0,264

0,445*

0,011

0,098

СКО ПРИ

0,251

0,412*

0,082

0,163

ЭКГ V1–V6

Дисп Tамп.

0,139

0,316

0,516&

0,411#

Диспнорм Tамп.

0,127

0,315

0,489&

0,395#

СКО Tамп.

0,188

0,35

0,500&

0,446#

Дисп ОРИ

0,172

0,356

0,545&

0,448#

Диспнорм ОРИ

0,180

0,359

0,564&

0,457#

СКО ОРИ

0,213

0,367

0,562&

0,470#

Дисп РРИ

0,050

0,230

0,528&

0,462#

Диспнорм РРИ

0,066

0,254

0,517&

0,446#

СКО РРИ

0,126

0,258

0,560&

0,478#

Дисп ПРИ

0,214

0,395*

0,377#

0,273

Диспнорм ПРИ

0,210

0,373

0,383#

0,271

СКО ПРИ

0,241

0,414*

0,395#

0,301

Примечание. Коэффициент корреляции R1 получен при анализе данных всех трех групп, коэффициент R2 – при анализе данных пациентов с АГ (группы АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ). Достоверность коэффициентов корреляции *p<0,05, #p<0,01, &p<0,001.

Таблица 3. Результаты регрессионного анализа

Индексы вариабельности

R2

F

p

Независимые факторы

ЭКГ V1–V6 

Дисп Tамп

0,425

19,92

<0,001

ИММЛЖ, r=0,424 (p<0,001)
RR-интервал, r=0,373 (p=0,009)

Диспнорм Tамп

0,471

22,24

<0,001

ОТС ЛЖ, r=0,480 (p<0,001)
RR-интервал, r
=0,470 (p<0,001)

СКО Tамп

0,558

31,61

<0,001

ОТС ЛЖ, r=0,522 (p<0,001)
RR-интервал, r=0,522 (p<0,001)

Дисп ОРИ

0,386

32,09

<0,001

ИММЛЖ, r=0,621 (p<0,001)

Диспнорм ОРИ

0,382

31,56

<0,001

ИММЛЖ, r=0,618 (p<0,001)

СКО ОРИ

0,566

31,94

<0,001

КCО ЛЖ, r=0,642 (p<0,001)
ОТС ЛЖ, r=0,425 (p<0,001)

Дисп РРИ

0,614

38,13

<0,001

КДО ЛЖ, r=0,614 (p<0,001)
ОТС ЛЖ, r=0,389 (p<0,001)

Диспнорм РРИ

0,554

29,78

<0,001

КCО ЛЖ, r=0,624 (p<0,001)
ОТС ЛЖ, r=0,448 (p<0,001)

СКО РРИ

0,637

42,09

<0,001

КДО ЛЖ, r=0,655 (p<0,001) ОТС ЛЖ, r=0,432 (p<0,001)

Примечание. R2 – коэффициент множественной детерминации; F – критерий Фишера; р – статистическая достоверность для модели в целом, r – стандартизованные коэффициенты регрессии для независимых факторов и значение p для каждого независимого фактора.

Таблица 4. Диагностические характеристики показателей вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов и критериев Соколова–Лайона и Корнелла в выявлении ГЛЖ

Критерий

ГЛЖ-

ГЛЖ+

Se

Sp

PPV

NPV

Дисп Tампі0,88 мВ V1–V6

2/22

10/31

32 (17; 51)

91 (68; 100)

83 (47; 100)

49 (33; 65)

Диспнорм Tампі0,37 мВ V1–V6

2/22

9/31

29 (14–48)

91 (68–100)

82 (44–100)

48 (32–64)

СКО Tампі0,37 мВ V1–V6

2/22

12/31*

39 (22–58)

91 (68–100)

86 (54–100)

51 (34–67)

Дисп ОРИі300 мВ ґ мс V1–V6

1/22

13/31#

42 (25; 61)

95 (73; 100)

93 (61; 100)

54 (37; 70)

Диспнорм ОРИі120 мВ ґ мс V1–V6

2/22

14/31#

45 (35; 72)

91 (68; 100)

88 (59; 100)

54 (36; 70)

СКО ОРИі120 мВ ґ мс V1–V6

1/22

13/31#

42 (25; 61)

95 (73; 100)

93 (61; 100)

54 (37; 70)

Дисп РРИі200 мВ ґ мс V1–V6

1/22

9/31

29 (15; 48)

91 (68; 100)

82 (44; 99)

48 (32; 64)

Диспнорм РРИі75 мВ ґ мс V1–V6

3/22

14/31*

45 (37; 72)

86 (62; 98)

82 (53; 97)

53 (35; 70)

СКО РРИі75 мВ ґ мс V1–V6

2/22

12/31*

39 (22; 58)

91 (68; 100)

86 (54; 100)

51 (34; 67)

Sv1+Rv5–6>3,5 мВ

2/22

15/31#

48 (30; 62)

91 (68; 100)

88 (60; 100)

56 (40; 71)

Sv3+RAVL>2,8 мВ

0/22

9/31#

29 (14; 48)

100 (80; 100)

100 (57; 100)

50 (35; 65)

Примечание. Se – чувствительность, Sp – специфичность, PPV – положительная предсказательная значимость, NPV – отрицательная предсказательная значимость, представлены в виде “значение (95% доверительный интервал)”.

Достоверность различий числа пациентов c критериями ГЛЖ в группах ГЛЖ- и ГЛЖ+ (точный критерий Фишера): *– p<0,05; # – p<0,01.

   Анализировали следующие показатели амплитудной гетерогенности желудочковой реполяризации: 1) дисперсию (Дисп) рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным значением амплитуд Т и значений ОРИ, РРИ и ПРИ; 2) нормализованную дисперсию (Диспнорм) анализируемых показателей рассчитывали по формуле Дисп/­n, где n – количество отведений; 3) среднеквадратичное отклонение (СКО) анализируемых показателей. Показатели вариабельности рассчитывали для ЭКГ-12 и V1–V6. Кроме того, выполняли измерения амплитуды зубцов S и R для расчета наиболее популярных “вольтажных” критериев диагностики ГЛЖ – критериев Соколова–Лайона (Sv1+Rv5–6>3,5 мВ) [3] и Корнелла (Sv3+RAVL>2,8 мВ для мужчин и >2,0 мВ для женщин) [4].
   Учитывая, что ЭхоКГ-критерий ГЛЖ является специфичным для пола, анализ амплитуд Т-волны и реполяризиционных интегралов для мужчин и женщин проводили раздельно.
   ГЛЖ диагностировали по данным ЭхоКГ при ИММЛЖ>134 г/м
2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин [5–7].
   По результатам проведенного обследования пациенты были разделены на три группы: 1-я – лица, не имевшие заболеваний сердечно-сосудистой системы (контроль); 2-я – пациенты с АГ без ГЛЖ (ГЛЖ-) и 3-я – пациенты с АГ и ГЛЖ (ГЛЖ+).
   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была верифицирована (положительным результатом велоэргометрического теста или стресс-ЭхоКГ) у 14 мужчин (у 3 из 10 в группе АГ без ГЛЖ и у 11 из 31 в группе АГ с ГЛЖ, р>0,05, критерий c2) и у 13 женщин (у 2 из 6 в группе АГ без ГЛЖ и у 11 из 22 в группе АГ с ГЛЖ, р>0,05, критерий
c2). Включенные в исследование 17 пациентов получали медикаментозную терапию: 6 пациентов постоянно принимали b-адреноблокаторы, 4 пациента – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 7 пациентов – комбинированную терапию (b-адреноблокатор+диуретик).
   Статистический анализ. Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ “STATISTICA 6.0” (StatSoft) и “NCSS2000-PASS2000”. Для анализа достоверности различий количественных показателей применяли критерий Краскелла–Уоллеса, для попарных межгрупповых сравнений – критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Для оценки корреляции между ИММЛЖ и показателями гетерогенности желудочковой реполяризации применяли коэффициент корреляции рангов Спирмена. При регрессионном анализе использовали процедуру множественной линейной прямой пошаговой регрессии (“STATISTICA 6.0”). или метод наименьших модулей (NCSS2000-PASS2000). Для определения достоверности различий числа пациентов в подгруппах по бинарным признакам применяли точный двусторонний критерий Фишера или критерий c2. Показатели чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного результата теста (PPV) и прогностической ценности отрицательного результата теста (NPV) для индексов вариабельности амплитуды Т-волны рассчитывали по стандартным методам [8]. Сравнение диагностических характеристик тестов для выявления ГЛЖ проводили с использованием критериев МакНемара.   

Результаты
   
По данным ЭхоКГ ИММЛЖ был сходным у женщин в контрольной группе [85 (79; 100) г/м
2] и в группе АГ без ГЛЖ [92 (84; 96) г/м2] и достоверно большим у женщин с АГ и ГЛЖ [126 (118; 177) г/м2], что было обусловлено в основном различиями в величине конечнодиастолического размера левого желудочка. У мужчин аналогично ИММЛЖ был сходным в контрольной группе и у пациентов с АГ без ГЛЖ [102 (99; 116) и 114 (102; 120) г/м2 соответственно] и достоверно большим у пациентов с АГ и ГЛЖ [175 (161; 217) г/м2]. Мужчины с АГ и ГЛЖ имели достоверно меньшую фракцию выброса по сравнению с мужчинами контрольной группы и группы АГ без ГЛЖ.
   Как видно из данных, представленных в табл. 1, показатели вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов у женщин и мужчин не различались в контрольных группах и у пациентов с АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ при анализе ЭКГ-12
. Однако у мужчин при анализе V1–V6-отведений показатели вариабельности амплитуд Т-волны и вариабельности реполяризационных интегралов в группе пациентов АГ с ГЛЖ были достоверно или погранично достоверно больше, чем в группе АГ без ГЛЖ и контрольной группе. При объединении для мужчин данных контрольной группы и группы АГ без ГЛЖ и сравнении с группой АГ с ГЛЖ эти различия становились статистически высокодостоверными: Дисп амплитуд Т-волны 0,55 (0,46; 0,77) мВ против 0,81 (0,61; 1,00) мВ (р=0,001), Диспнорм амплитуд Т-волны 0,22 (0,19; 0,31) мВ против 0,33 (0,24; 0,40) мс (р=0,004), СКО амплитуд Т-волны 0,22 (0,20; 0,31) мВ против 0,31 (0,24; 0,45) мВ (р=0,004), Дисп ОРИ 171 (154; 238) мс ґ мВ против 275 (211; 333) мс ґ мВ (р<0,001), Диспнорм OPИ 70 (63; 97) мс ґ мВ против 117 (86; 136) мс ґ мВ (р<0,001), СКО ОРИ 74 (62; 05) мс ґ мВ против 107 (83; 142) мс ґ мВ (р<0,001), Дисп РРИ 112 (94; 158) мс ґ мВ против 172 (128; 202) мс ґ мВ (р=0,003), Диспнорм РPИ 45 (39; 66) мс ґ мВ против 72 (52; 83) мс ґ мВ (р=0,004), СКО РРИ 46 (36; 67) мс ґ мВ против 69 (53; 93) мс ґ мВ (р=0,002).
   Корреляция между ИММЛЖ и показателями амплитудной вариабельности Т-волны и реполяризационных интегралов. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между показателями вариабельности амплитуд Т-волны, реполяризационных интегралов и ИММЛЖ и оценка их достоверности представлены в табл. 2.
   Представленные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной корреляционной связи у женщин между ИММЛЖ и показателями вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов при анализе данных всех трех групп (АГ без ГЛЖ, АГ с ГЛЖ и контроль). При изолированном анализе пациенток с АГ (АГ без ГЛЖ и АГ с ГЛЖ) коэффициент корреляции Спирмена становится статистически достоверным при анализе ЭКГ-1
2, что свидетельствует о нестабильности оценки взаимосвязи ИММЛЖ и показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов у женщин. У мужчин имеется прямая статистически достоверная корреляционная связь между ИММЛЖ и показателями вариабельности амплитуд Т-волны и ОРИ и РРИ при анализе V1–V6-отведений, которая сохраняется при изолированном анализе пациентов с АГ, что свидетельствует о стабильности оценки взаимосвязи показателей ИММЛЖ с вариабельностью амплитуд Т-волны, так же как и вариабельностью реполяризационных интегралов у мужчин.
   Результаты регрессионного анализа представлены в табл. 3 (для мужчин). Тестировались следующие факторы: возраст, рост, масса тела, средняя толщина стенки левого желудочка, относительная толщина стенки (ОТС), ИММЛЖ, конечнодиастолический и конечносистолический объемы левого желудочка (КДО и КСО) и фракция выброса левого желудочка, а также длительность RR-интервалов.
   Результаты регрессионного анализа показывают, что ИММЛЖ или ОТС левого желудочка являются
независимыми факторами, влияющими на показатели вариабельности амплитуд Т-волны, ОРИ и РРИ у мужчин.
   Диагностические характеристики показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов качестве ЭКГ-критериев ГЛЖ. Для выбора значений показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов, которые могли бы служить в качестве “точек разделения” пациентов с ГЛЖ и без ГЛЖ, анализировали стандартные ROC-кривые. При выборе предпочтение отдавали значениям, которые обеспечивали специфичность не менее чем 90%. Представленные в табл. 4 результаты показывают, что критерии ГЛЖ, основанные на показателях вариабельности амплитуд Т-волны, по своим диагностическим характеристикам соответствуют критерию Корнелла, но несколько уступают критерию Соколова–Лайона в чувствительности, хотя различия не достигают статистической значимости (p>0,05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
   Критерии ГЛЖ, основанные на показателях вариабельности реполяризационных интегралов, в частности Дисп ОРИ
і300 мс ґ мВ, Диспнорм ОРИі120 мс ґ мВ и Диспнорм РРИі75 мВ ґ мс V1–V6, по своим диагностическим характеристикам несколько уступают критерию Соколова–Лайона, но превосходят критерий Корнелла в чувствительности, хотя различия не достигают статистической значимости (p>0,05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).   

Обсуждение
   
В представленном исследовании только у мужчин и только при анализе прекордиальных отведений
V1–V6 удалось выявить различия показателей вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов при наличии и отсутствии ГЛЖ и корреляцию этих индексов с ИММЛЖ. Это позволяет предполагать, что на вариабельность амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов в основном влияют локальные дипольные электрические компоненты, которые лучше выявляются при регистрации отведений, максимально приближенных к эпикарду. Отсутствие устойчивой корреляции между индексами вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов и ИММЛЖ у женщин, скорее всего, связано с особенностями анатомии грудной клетки и наличием дополнительных факторов, которые могут влиять на распределение потенциалов на поверхности грудной клетки и нивелировать влияние локальных дипольных компонентов.
   В то же время представленные результаты позволяют подтвердить гипотезу о том, что ГЛЖ и, возможно, тип структурного ремоделирования левого желудочка являются независимыми факторами, влияющими на показатели вариабельности амплитуд Т-волны и реполяризационных интегралов у мужчин с АГ. ИММЛЖ или ОТС левого желудочка оказались независимыми факторами, влияющими на амплитудно-временную гетерогенность реполяризации при развитии ГЛЖ.
   Среди показателей вариабельности амплитуд Т-волны лучшие диагностические характеристики в выявлении ГЛЖ
продемонстрировало CKO Tампі0,37 мВ (чувствительность 39%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 86%, отрицательная предсказательная значимость 51%), которые превосходили критерий Корнелла, но уступали критерию Соколова–Лайона в чувствительности, хотя различие не достигало статистической значимости (p>0,05 для всех диагностических характеристик, критерий МакНемара).
   Несколько лучшие диагностические характеристики выявлены для показателей вариабельности реполяризационных интегралов
, в частности Диспнорм ОРИі120 мс ґ мВ (чувствительность 45%, специфичность 91%, положительная предсказательная значимость 88%, отрицательная предсказательная значимость 54%), которые были сопоставимы с характеристиками критерия Соколова–Лайона и превосходили критерий Корнелла в чувствительности. Показатели вариабельности реполяризационных интегралов могут применяться в качестве самостоятельных критериев диагностики ГЛЖ у мужчин с АГ.   

Литература
1. Zabel M, Portnoy S, Franz MR. Electrocardiographic index
es of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (3): 746–52.
2. Punske BB, Lux RL, MacLeod RS et al. Mechanisms of the spatial distribution of QT intervals on the epicardial and body surfaces. J Cardiovasc Electrophysiol 1999 Dec; 10 (12): 1605–18.
3. Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949; 37: 161–86.
4. Casale PN, Devereux RB, Alonso DR et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer electrocardiogram interpretation: validation with autopsy findings. Circulation 1987; 75: 565–72.
5. Sahn DJ, de Maria A, Kisslo J et al. Recommendation regarding quantization in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measureaments. Circulation 1978; 58 (6): 1072–83.
6. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography. Hypertension 1987; 9 Suppl II: 16–26.
7
. Шиллер Н., Осипов М. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 1994.
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002.



В начало
/media/gyper/03_06/210.shtml :: Sunday, 15-Feb-2004 19:55:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster