Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 10/N 1/2004 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Фокальные повреждения белого вещества головного мозга у больных артериальной гипертонией по данным 5-летнего проспективного исследования


В.Ф.Мордовин, Н.Л.Афанасьева, П.И.Лукьяненок, Г.В.Семке

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск

Резюме. Исследования выполнены у 58 больных артериальной гипертонией (33 мужчины и 25 женщин в возрасте от 36 до 59 лет). Как исходно, так и повторно через 5 лет, всем пациентам проводили суточное мониторирование артериального давления (АД) и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Отмечено, что у 15(25%) пациентов появились фокальные повреждения белого вещества головного мозга (ФПБВ), ранее отсутствовавшие, у 12 (21%) человек (ФПБВ) остались без динамики, у 17 (30%) человек отмечено увеличение количества ФПБВ. В группе пациентов, у которых появились ФПБВ, были достоверно выше исходные показатели АД и его временные индексы, при повторном исследовании были достоверно выше только временные индексы АД. Полученные данные свидетельствуют, что артериальная гипертония является одним из факторов, повышающих вероятность возникновения ФПБВ и применение метода суточного мониторирования АД позволяет выделить группу больных с повышенным риском их появления.
Ключевые слова: артериальная гипертония, фокальные повреждения белого вещества головного мозга, суточное мониторирование артериального давления.
Focal lesions of the cerebral white matter in patients with arterial hypertension as evidenced by 5-year prospective study
V.F. Mordovin, N.L. Afanasyeva, P.I. Lukyanenok, G.V. Semke
Summary.
Studies were conducted in 58 patients (33 males and 25 females) aged 36 to 59 years who had arterial hypertension. 24-hour blood pressure (BP) monitoring and brain magnetic resonance imaging were performed in all the patients before and 5 years after the studies. Focal cerebral white matter lesions (FCWML) that had been absent before was found to appear in 15 (25%) patients; FCWML showed no changes in 12 (21%) patients. There was an increase in the number of FCWML in 17 (30%). The patients in whom FCWML appeared had significantly higher baseline values of BP and its time indices and, on repeated examination, they had only significantly higher time indices of BP. The findings suggest that arterial hypertension is a factor that enhances the likelihood of GCWML and that the use of 24-hour BP monitoring permits identification of a group of patients having a high risk for their appearance.
Key words: arterial hypertension focal lesions of the cerebral white matter, 24-hour blood pressure monitoring.

   К цереброишемическим очагам, выявляемым по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, относят лакунарные инфаркты и фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ). Часто очаги цереброишемического повреждения являются случайной находкой МРТ у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Асимптомные церебральные лакунарные инфаркты в настоящее время рассматриваются как предикторы мозгового инсульта [1, 2]. Лакунарные инфаркты развиваются в результате окклюзии пенетрирующих ветвей интракраниальных артерий, аналогичны субэндокардиальным инфарктам миокарда. Природа ФПБВ головного мозга полностью не выяснена, и до сих пор ее клиническое значение остается спорным [3–6]. Предполагается, что ФПБВ являются участками цереброваскулярной
недостаточности низкой степени [7–11]. В то же время имеются данные [2] о том, что наличие ФПБВ является достоверным фактором риска мозгового инсульта, хотя и в меньшей степени, чем скрытые лакунарные инфаркты. До сих пор неясно, какую роль играет АГ в возникновении ФПБВ.
   Поэтому целью нашего исследования явилась оценка влияния артериального давления (АД), по данным суточного мониторирования, на появление фокальных повреждений головного мозга. Для этого запланировано, по данным 5-летнего проспективного наблюдения, изучить динамику ФПБВ головного мозга, сопоставить их изменения с особенностями суточного профиля АД и определить показатели суточного мониторирования давления, позволяющие прогнозировать динамику развития ФПБВ у пациентов с АГ.   

Материал и методы исследования
   
Исследования выполнены у 58 больных АГ (33 мужчины и 25 женщин в возрасте от 36 до 59 лет, средний возраст 49,6±6,3 года). В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.   

Исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с ФПБВ и без ФПБВ
   
Следует подчеркнуть, что у всех пациентов, включенных в исследование, в анамнезе не было указаний на перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки, что подтверждалось дополнительно при исследовании невропатологом неврологического статуса.
   Спустя 5-летний период проводили повторное обследование пациентов. Как исходно, так и повторно всем пациентам осуществляли суточное мониторирование АД и МР-томографию
головного мозга. Суточное мониторирование давления проводили с помощью аппаратов SpaceLabs 90207 (“SpaceLabs”, Inc., США), Tonoport II (“Hellige PPG”, Германия), ABPM–02 (“Meitech”, Венгрия). Мониторы были запрограммированы на выполнение измерений осциллометрическим методом через 15 мин как днем, так и ночью в течение 24 ч. Анализировали средние показатели суточного, дневного и ночного систолического и диастолического давления, степень ночного снижения давления (СИ), время длительности гипертензии (ИВ) и показатели вариабельности давления.

Таблица 1. Некоторые исходные показатели клинико-лабораторного обследования пациентов АГ, включенных в исследование

Показатель

Вся группа (n=58)

Женщины (n=25)

Мужчины (n=33)

Возраст, лет

49,6±6,3

49,8±6,8

46,9±8,7

Рост, см

167,6±7,8

162,2±5,4

171,9±6,5*

Масса тела, кг

85,4±13,6

83,7±14,8

86,7±12,6

Индекс массы тела (Кетле), кг/м2

30,3±4,8

31,9±5,3

29,2±4,1*

Давность АГ, лет

13,6±7,6

15,1±7,7

12,5±7,4

Курение

27

5

22

Офисное САД, мм рт. ст

181,4±24,4

180,4±25,7

182,4±23

Офисное ДАД, мм рт. ст

110,6±10,7

109,1±11,7

111,9±9,8

Офисная ЧСС, уд/мин

72,3±9,8

69,2±7,4

75,0±11,0

Общий холестерин крови, ммоль/л

6,18 ±0,8

6,5±0,8

5,8±0,7*

Глюкоза крови, ммоль/л

4,91±0,93

4,7±0,5

5,0±0,8

Креатинин крови, мкмоль/л

79,7±13,6

72,9±10,0

86,3±11,0*

Примечание. Здесь и в тал. 4, 5: САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений.
* – различия между группами статистически значимы при уровне p<0,05.

Таблица 2. Исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с ФПБВ и без ФПБВ

Показатель

Без ФПБВ

С ФПБВ

p

Возраст, лет

44,7±7,7

47,8±7,3

0,256

Масса тела, кг

87,0±13,0

84,2±13,9

0,379

Длительность АГ, лет

12,5±7,4

14,4±7,7

0,299

Курение

11 (41%)

16 (59%)

 

Холестерин крови, ммоль/л

6,1±0,7

6,2±0,9

0,711

Сахар крови, ммоль/л

4,7±0,6

5,0±1,0

0,188

Таблица 3. Исходные клинико-лабораторные показатели у пациентов с прогрессированием со стороны ФПБВ и без прогрессирования

Показатель

Без прогресси- рования

С прогресси- рованием

p

Возраст, лет

49,3±8,3

45,6±6,9

0,059

Масса тела, кг

84,8±13,9

86,8±13,0

0,560

Длительность АГ, лет

13,9±7,6

12,9±7,5

0,585

Курение

20(74%)

7(26%)

 

Холестерин крови, ммоль/л

6,2±0,8

5,9±0,8

0,230

Сахар крови, ммоль/л

5,0±0,8

4,7±0,5

0,233

Таблица 4. Сопоставление показателей суточного мониторирования АД у пациентов с отсутствием и появлением ФПБВ

Показатель

1996 г.

2002 г.

отсутствие ФПБВ

появление ФПБВ

p

отсутствие ФПБВ

появление ФПБВ

p

Среднесуточное САД, мм рт. ст.

134±8,42

157±13,05

0,001

140±15,73

156±23,40

0,066

Среднесуточное ДАД, мм рт. ст.

88±8,48

101±8,70

0,014

87±10,20

96±14,73

0,084

Временной индекс суточного САД, %

45±12,05

74±16,67

0,007

51±35,57

76±15,64

0,073

Временной индекс суточного ДАД, %

51±6,78

74±14,70

0,011

39±27,01

69±10,24

0,014

Среднедневное САД, мм рт. ст.

136±9,67

158±14,25

0,004

143±15,71

161±24,21

0,046

Среднедневное ДАД, мм.рт.ст.

90±7,02

102±8,70

0,008

90±9,93

100±14,34

0,077

Временной индекс дневного САД, %

50±8,56

78±19,47

0,018

47±35,24

75±16,62

0,048

Временной индекс дневного ДАД, %

58±11,27

82±14,51

0,012

41±27,62

71±12,24

0,012

Средненочное САД, мм.рт.ст.

131±8,37

154±15,57

0,004

131±16,80

145±23,69

0,127

Средненочное ДАД, мм рт. ст.

85±12,99

99±10,58

0,048

76±9,08

87±15,88

0,075

Временной индекс ночного САД, %

52±9,26

82±16,24

0,015

61±20,89

80±15,85

0,253

Временной индекс ночного ДАД, %

56±10,24

84±12,56

0,011

34±17,12

66±10,84

0,043

Таблица 5. Факторы, оказывающие независимое влияние на прогрессирование ишемических повреждений белого вещества головного мозга

Показатель

Коэффициент парциальной корреляции

p

Возраст

0,13

0,429

Длительность АГ

0,59

0,008

Дневное САД

0,35

0,026

ИВ среднедневного ДАД

0,69

0,001

ИВ средненочного ДАД

0,58

0,011


   МРТ проводили на аппарате Magnetom-OPEN (“Siemens AG”, Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Всех больных исследовали в трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, в режимах Т1 и Т2. Для получения Т1- и Т2-взвешенных изображений использовали импульсную последовательность “Spin-Echo”. Для Т1-взвешенных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии, и сагиттальной плоскостях, применяли параметры: TR=450 ms, TE=15 ms, угол a=70°. Изображения в режиме Т2 имели следующие параметры: TR
=6000 ms, TE=117 ms, проводимые в аксиальной плоскости. Толщина срезов составляла 6 мм.


   Фокальные повреждения белого вещества определяли как точечные участки размером менее 3 мм, гиперинтенсивные в режиме Т2, но без снижения интенсивности сигнала на Т1-изображениях (см. рисунок).
   Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA, ver. 5.0 (“StatSoft Inc.”, США). Данные представлены как M±SD. Для оценки внутригрупповых различий и достоверности динамики показателей применяли парный t-критерий Стьюдента. Для оценки индивидуального, независимого от других, включенных в анализ факторов, вклада независимых переменных в вариабельность исследуемой величины был использован метод множественной линейной регрессии.   

Результаты и обсуждение
   
Исходно ФПБВ были выявлены у 29 (50%) пациентов. Статистически значимых различий между пациентами с ФПБВ и без ФПБВ по показателям исходного клинико-инструментального обследования не обнаружено (табл. 2). Определено, что у пациентов с ФПБВ по сравнению с больными без ФПБВ достоверно выше показатели среднесуточного систолического АД (162±16,74 и 150±16,14 мм рт. ст. соответственно, p=0,0386), средненочного систолического АД (162±15,00 и 147±17,67 мм рт. ст. соответственно, p=0,0166) и временного индекса ночного систолического АД (80±16,24 и 54±9,26 мм рт. ст. соответственно, p=0,0461).
   Через 5 лет ФПБВ обнаружены у 44 (76%) больных. По данным проспективного наблюдения, отмечено, что у 14 (24%) больных при отсутствии ФПБВ при включении в исследование не было отмечено их появления и при повторном обследовании. У 15 (25%) пациентов появились ФПБВ, ранее отсутствовавшие; у 12 (21%) человек ФПБВ остались без динамики, у 17 (30%) человек отмечена отрицательная динамика со стороны ФПБВ, заключавшаяся в увеличении количества ФПБВ, появлении ишемических очагов в других регионах головного мозга.
   За прошедшие 5 лет у пациентов, включенных в исследование, клинически проявляющихся эпизодов нарушения мозгового кровообращения отмечено не было, что подтверждалось при повторном осмотре невропатологом. Таким образом, выявленные ишемические очаги белого вещества были расценены как латентные. В табл. 3 представлены исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с прогрессированием и без прогрессирования со стороны ФПБВ. Статистически значимых различий не выявлено.
   Оценивая анамнестические данные о проводимой за 5-летний период постоянной гипотензивной терапии, достоверных различий между группами не отмечено: в группе без прогрессирования со стороны ФПБВ постоянно принимали гипотензивные препараты 36% пациентов, в группе с прогрессированием – 30%.
   В группе пациентов, у которых появились ФПБВ, ранее отсутствовавшие, были достоверно выше исходные показатели среднесуточного, среднедневного, средненочного систолического и диастолического АД, временных индексов суточного, дневного, ночного систолического и диастолического АД.
   При проведении повторного мониторирования те же показатели суточного мониторирования АД также были выше в группе с отрицательной динамикой ФПБВ, достоверно выше временные индексы суточного, дневного и ночного систолического и диастолического АД (табл. 4). По уровню вариабельности АД за все периоды мониторирования как при исходном, так и при повторном обследовании между данными
группами достоверных различий не было.
   Для определения факторов, оказывающих независимое влияние на отрицательную динамику со стороны ФПБВ, использовали метод множественной линейной регрессии (табл. 5). В регрессионную модель были включены показатели профиля АД, возраст и длительность АГ (параметры линейной модели: R=0,86, R2=0,75, p=0,018). По ее результатам были определены наиболее существенные показатели суточного профиля и продемонстрировано их независимое от возраста влияние на прогрессирование со стороны ишемических повреждений (см. табл. 5).
   Таким образом, результаты выполненного исследования свидетельствуют, что частота выявления ФП БВ является более высокой при повышении уровней среднесуточного систолического АД, средненочного систолического АД и временного индекса ночного систолического АД. По данным проспективного наблюдения, обнаружено, что у пациентов с появлением ФПБВ наблюдаются более высокие показатели индексов времени суточного, дневного, ночного систолического и диастолического АД, что позволяет предполагать, что нагрузка давлением наряду с более высокими исходными уровнями АД оказывает существенное влияние на появление данных патологических изменений головного мозга. Полученные данные свидетельствуют, что АГ является одним из факторов
, повышающих вероятность возникновения ФПБВ, и применение метода суточного мониторирования АД позволяет выделить группу больных с повышенным риском их появления.   

Литература
1. Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: A case of mental
deterioration in the elderly. Lancet 1974; 2: 207–10.
2. Kobayashi S, Okada K, Koide H et al. Subcortical Silent brain infarction as a risk factor for clinical stroke. Stroke 1997; 10 (28): 1932–9.
3. Breteler MB, van Swieten JC, Bots ML, Grobbee DE, Claus JJ et al. Cerebral white matter lessions, vascular risc factors, and cognitive function in a population-based study: the Rotterdam Study. Neurology 1994; 44: 1246–52.
4.Goldstein IB, Bartzokis G, Hance DB. Relationship Beetwin Bloodpressure and Subkortical Lesions in Healthy Elderly People. Stroke 1998; 29: 765–72.
5. Liao D, Cooper L, Jianwen C et al. Presence and severity of cerebral white matter lesions and hypertension, its treatment, and its control: the ARIC Study. Stroke 1996; 27: 2262–70.
6. Longstreth WT, Manolio TA, Arnold A et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people: the Cardiovascular Health Study. Stroke 1996; 27: 1274–82.
7. Awad IA, Johnson PC, Spetzler RF, Hodak JA. Incidental subcortical lesions identified on magnetic resonance imaging in the elderly: II. Postmortem pathological correlations. Stroke 1986; 17: 1090–7.
8. Chimowitz MI, Awad IA, Furlan AJ. Periventricular lesions on MRI: Facts and theories. Stroke 1989; 24: 7–12.
9. Havlik RJ, Foley DJ, Sayer B. Variability in Midlife Systolik Blood Pressure is Related to Late-Life Brain White Matter Lesions. Stroke 2002; 33: 26.
10. Hendrie HC, Farlow MR, Austrom MG, Edwards MK, Williams MA. Foci on incresed T2 signal intensity on brain MR scans of healthy elderly subjects. Am J Neuroradiol 1989; 10: 703–7.
11. Kirkpatrick JB, Hayman LA. White-matter lessions in MR imaging of clinically healthy brains of elderly subjects: Possible pathologic basis. Radiology 1987; 162: 509–11.



В начало
/media/gyper/04_01/23.shtml :: Wednesday, 07-Apr-2004 21:28:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster