Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 10/N 1/2004 ОБЗОРЫ

Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение?


Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава

Российский университет дружбы народов, Москва

Резюме. Амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (АД) – СМАД – по праву занимает место одного из крупнейших достижений в кардиологии. Воздавая заслуженную дань очевидным преимуществам этого метода, правомерен вопрос: всегда ли этот недешевый, трудоемкий, обременительный для пациента метод, дающий очень большой объем информации, используется в клинической практике оптимально и всегда ли мы критически относимся к полученным результатам? Многочисленные поперечные и продольные исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД теснее, чем клиническое, коррелирует с поражением органов-мишеней и обладает большей прогностической силой для развития сердечно-сосудистых осложнений. Интерпретируя данные этих исследований, следует помнить, что, говоря о клиническом АД, в данном случае имеется в виду среднее значение менее 10 измерений в течение короткого периода времени, в то время как СМАД предоставляет информацию о нескольких десятках измерений АД. Имеются данные и о том, что только у больных с хорошей воспроизводимостью показателей СМАД обнаруживается более тесная по сравнению с клиническим АД корреляция с поражением органов-мишеней. Большинство пациентов с АГ могут наблюдаться с использованием повторных клинических измерений АД или самоконтроля АД. Но СМАД является средством выбора при оценке пациентов с широкими колебаниями клинического и домашнего АД, симптомами гипотонии, эпизодической гипертонией, необъяснимым поражением органов-мишеней. СМАД сохраняет свою ведущую роль для оценки антигипертензивной эффективности новых лекарственных средств в условиях клинических исследований.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, амбулаторное мониторированное давление.
24-hour blood pressure monitoring in clinical practice: do we overestimate its value? Yu.V. Kotovskaya, Zh.D. Kobalava
Summary.
Ambulatory 24-hour blood pressure (BP) monitoring (24-h BPM) occupies its right place as one of the greatest advances in cardiology. By paying a well-deserved tribute to the evident advantages of this technique, is the question of whether this expensive labor-intensive method that is burdensome for a patient and provides very much information is optimally used in clinical practice and whether we always consider the findings critically rightful? Many cross-sectional and longitudinal studies have demonstrated that ambulatory BP is closer correlated with target organ lesions than clinical BP and it is of greater prognostic value for the development of cardiovascular complications. By interpreting the data of these studies, it should be remembered that while on the subject of clinical BP, we mean the mean value of less than 10 measurements of BP over a short period of time while 24-h BPM provides information on several tens of BP measurements. There is evidence for the fact that only patients with a good reproducibility of 24-h BPM exhibit a closer correlation of the latter with lesion to target organs than that with clinical BP. Most patients with arterial hypertension may be followed up with repeated clinical measurements of BP or its self-control. But 24-h BPM is the method of choice in assessing patients with wide variations in clinical and domestic BP, the symptoms of hypotension, sporadic hypertension, unexplained target organ lesions. 24-h BPM preserves its leading role in evaluating the antihypertensive efficacy of novel drugs under the conditions of clinical studies.
Key words: arterial hipertension, ambulatory monitoring pressure.
За почти четыре десятилетия после создания первых аппаратов для длительной регистрации артериального давления (АД) и почти два десятилетия широкого клинического применения суточное мониторирование АД (СМАД) стало одним из важнейших достижений в кардиологии, особенно в области ведения больных с артериальной гипертензией (АГ). Диапазон мнений экспертов о месте СМАД в клинической практике колебался от призыва к использованию в качестве обязательного метода обследования всех больных АГ до полного отрицания. Как правило, преобладала точка зрения о необходимости более широкого его внедрения в клиническую практику.
   Отдавая заслуженную дань очевидным преимуществам этого метода: возможность оценки уровня АД в условиях обычной активности человека, информация об уровне АД в ночные часы, характере его циркадных колебаний и вариабельности АД, возможность более полной оценки продолжительности и стабильности антигипертензивного эффекта препаратов,
сегодня правомерен вопрос: всегда ли СМАД используется в клинической практике обоснованно и в какой степени критически оцениваются полученные результаты?
   Несомненно, что СМАД предоставляет клинически ценную информацию благодаря большому количеству измерений на протяжении суток, в первую очередь в ночные часы, однако проведение и интерпретация его результатов сопряжены с рядом методологических трудностей, которые необходимо четко осознавать и учитывать. Стремительное накопление информации о преимуществах данных СМАД по сравнению с традиционным измерением АД врачом привело, с одной стороны, к смещению акцента с методически правильно выполненного клинического измерения АД на результаты СМАД (а зачастую и к подмене первых вторыми), а с другой – послужило стимулом к бурному прогрессу в области создания новых аппаратов и технологий для измерения АД вне врачебного кабинета.
   Утверждение о том, что данные СМАД имеют преимущества над традиционными измерениями АД в клинических условиях, часто встречается в научных публикациях, посвященных проблемам АГ, и основано на данных поперечных (одномоментных) [1–4] и продольных (продолжительных) исследований [5–10].   

СМАД и поражение органов-мишеней: данные одномоментных исследований
   
Многочисленные одномоментные исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД сильнее, чем клиническое, коррелирует с тяжестью поражения органов-мишеней [1, 2, 4], особенно гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) [3, 4].
   Анализируя базу данных исследования PAMELA, содержащую данные СМАД
как больных АГ, так и людей с нормальным уровнем АД, Sega и соавт. показали, что у пациентов с повышенным клиническим и низким амбулаторным АД величина индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) достоверно не отличалась от таковой у пациентов, у которых наблюдалась противоположная картина (низкое клиническое и повышенное среднесуточное АД). Однако у тех и у других ИММЛЖ был значительно выше, чем у людей с нормальными показателями при обоих методах оценки уровня АД [13]. Эти результаты предполагают равноценность уровня АД по данным СМАД и клинических измерений как предикторов гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
   Ключевой проблемой большинства поперечных исследований, посвященных сравнению прогностической ценности клинического и амбулаторного АД для поражения органов-мишеней, является сравнение данных СМАД с уровнем клинического АД, зарегистрированного во время одного визита (редко – нескольких). Поэтому едва ли стоит удивляться, что средние значения нескольких десятков измерений теснее коррелируют с ИММЛЖ, чем данные единичных измерений. Более тесная корреляция между показателями СМАД, чем традиционных клинических измерений, и структурного состояния левого желудочка становится менее отчетливой при увеличении числа клинических измерений АД, особенно за счет количества визитов, в ходе которых они выполнялись. Этот феномен был отчетливо проиллюстрирован Fagard и соавт. [14]. Коэффициенты корреляции между ИММЛЖ и толщиной стенок левого желудочка и первым клиническим измерением АД составляли 0,38 для систолического и 0,45 для диастолического (p<0,01) и достигали 0,56 и 0,58 для среднего значения 10 клинических измерений, в то время как коэффициенты корреляции с уровнем среднесуточного АД составляли от 0,5 до 0,61 (р<0,001). Уровень среднесуточного систолического АД дополнительно объяснял 3–6%, а диастолического – 5–12% различий в ММЛЖ по сравнению с первым измерением клинического АД. При этом соответствующий показатель для среднего значения 10 клинических измерений составил 4% для ММЛЖ и 7% – для толщины стенок. Таким образом, у больных АГ информативность повторных клинических измерений была сопоставима с информативностью данных СМАД в отношении объяснения структурных изменений сердца [14].
   Сходные результаты наблюдали в исследовании HARVESТ, в которое были включены 792 пациента с АГ I степени: если уровень амбулаторного АД был сопоставим с клиническим, ИММЛЖ теснее коррелировал с первым, чем со вторым. Однако если вместо разовых традиционных измерений АД исследовали взаимосвязь ИММЛЖ и средних значений серии клинических измерений в положение лежа и стоя, полученных в течение 6-месячного срока наблюдения, то коэффициент корреляции для клинического АД был выше, чем для показателей СМАД [15].
   Более того, Fagar и соавт. показали, что более тесная взаимосвязь ИММЛЖ и данных СМАД наблюдается только в тех случаях, когда коэффициент корреляции для клинического АД низок, но, как только он приближается к 0,5, существенность различий утрачивается [16]. Это свидетельствует о том, что методически правильное измерение клинического АД в стандартных условиях может относительно тесно коррелировать с ИММЛЖ даже при небольшом количестве измерений. Наконец, ни в одном из исследований не проводилось статистического анализа различий между коэффициентами корреляции для данных СМАД и клинического АД.   

СМАД и прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений: данные продолжительных исследований
   
В ряде продолжительных исследований было показано, что данные СМАД являются более чувствительными предикторами сердечно-сосудистых исходов при АГ, чем данные традиционных измерений [8–10]. Данные этих исследований стали основным аргументом в пользу включения СМАД в обязательное обследование больных АГ. Однако, как и в случае одномоментных исследований, интерпретируя данные о большем предсказывающем значении СМАД по сравнению с клиническим АД, следует помнить, что, говоря о клиническом АД, имеется в виду среднее значение максимум 6 измерений в течение короткого периода времени. Даже в основных из этих исследований, наиболее часто цитируемых для
демонстрации преимуществ данных СМАД над традиционной регистрацией АД, выполняли только два клинических измерения АД [9, 10].
   Результаты исследования HARVEST подчеркивают необходимость большего количества клинических измерений АД для более точной оценки индивидуального риска [17]. В этом анализе проводили наблюдение за 1067 пациентами в течение 6 мес в соответствии с рекомендациями ОНК IV 1997 и ВОЗ/МОАГ 1999. Напомним, что в соответствии с международными и российскими стандартами решение о начале медикаментозной терапии должно основываться на данных по крайней мере 3–6 мес наблюдения за пациентами с АГ низкого риска и в течение этого периода времени наличие стабильной АГ должно быть подтверждено многократными клиническими измерениями АД [18–21]. При сравнении исходного уровня амбулаторного АД со средними значениями 6 клинических измерений, выполненных в ходе двух визитов, большей предсказывающей силой в отношении развития стабильной АГ в ближайшие 5 лет обладали данные СМАД. Однако при введении в статистическую модель среднего значения 18 клинических измерений АД, выполненных в течение 6 мес наблюдения, их предсказывающая сила оказалась выше, чем результаты СМАД. При этом уровень амбулаторного АД сохранял свое предсказывающее значение, однако его сила была менее значимой по сравнению с данными клинического измерения АД [17] (рис. 1).
   Таким образом, как и в случае одномоментных наблюдений, путем увеличения количества клинических измерений может быть достигнуто усиление их предсказывающего значения по сравнению с данными СМАД. Это свидетельствует еще и о том, что повторные измерения клинического АД в разные дни предоставляют более точную информацию о прогнозе, чем большое количество измерений АД, выполненных в течение только одного дня. С этой точки зрения
у пациентов со стабильным высоким клиническим АД дополнительную полезную информацию может предоставить оценка АД в домашних условиях.

Рис. 1. Риск развития стабильной АГ в течение 5 лет в зависимости от исходного клинического и среднесуточного АД у 1067 людей с АГ I степени [17].

 

 

Многофакторный анализ относительного риска по Коксу с включением возраста, пола, индекса массы тела, клинического и среднесуточного АД.
Модель 1: клиническое АД – среднее 6 измерений АД в течение 2 визитов.
Модель 2: клиническое АД – среднее 18 измерений АД, выполненных в течение 6 мес наблюдения. (P.Palatini, 2002)

 

Таблица 1. Показания к проведению СМАД

Основные
Подозрение на гипертонию белого халата у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений
АГ, резистентная к медикаментозной антигипертензивной терапии
Симптомы, подозрительные на наличие артериальной гипотонии
Широкие колебания уровня АД во время одного или нескольких визитов
Дополнительные
Подозрение на автономную дисфункцию
Эпизодическая гипертония
Поражение органов-мишеней неясной этиологии

Таблица 2. Классификация уровня АД (в мм рт. ст.) по данным СМАД

Международная база данных, 1995 г.

 

Нормальное АД

Предположительно повышенное АД

Несомненно повышенное АД

Сутки

<130/80

і130/80

і140/90

День

<140/90

і140/90

і150/95

Ночь

<120/70

і120/70

і130/80

Американское общество по АГ, 1996 г.

 

Предположительно нормальное АД

Пограничное АД

Предположительно повышенное АД

Средние значения АД, мм рт.ст.

Сутки

<130/80

і130/80

і135/85

День

<135/85

і135/85

і140/90

Ночь

<120/70

і120/70

і125/75

Индекс времени гипертензии, %*

День

<15/<15

15–30/15–30

>30/>30

Ночь

<15/<15

15–30/15–30

>30/>30

Примечание. * – индекс времени гипертензии – процент значений АД, превышающих в период бодрствования для систолического АД140 мм рт. ст., для диастолического АД 90 мм рт. ст., в период сна 120 и 80 мм рт. ст. соответственно.

Рис. 2. Оптимальные диапазоны среднесуточного систолического и диастолического АД в Охасамском исследовании.


   В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Syst-Eur у пожилых больных с изолированной систолической АГ было продемонстрировано, что при назначении активной терапии исходные показатели СМАД утрачивают свое предсказывающее значение. После коррекции по полу, возрасту, анамнезу сердечно-сосудистых осложнений, курению и географическому региону в группе плацебо повышение исходного уровня клинического АД (среднее 6 измерений – по 2 измерения АД в положении сидя во время трех визитов с интервалом 1 мес) не ассоциировалось с ухудшением прогноза, в то время как повышение среднесуточного АД на 10 мм рт. ст. сопровождалось увеличением риска развития конечных точек. Так, отношение рисков общей смертности составило 1, 23 (95% ДИ 1,00–1,50) и 1,34 (95% ДИ 1,03–1,75) – для сердечно-сосудистой, при этом большее предсказывающее значение в отношении развития конечных точек отмечалось для ночного, чем для дневного уровня АД. В группе активной терапии лечения показатели АД независимо от способа регистрации не обладали предсказывающим значением в отношении развития конечных точек [5]. К сожалению, в этой публикации не было предоставлено информации о зависимости между снижением среднесуточного и клинического АД и прогнозом. Возможно, что изменение среднесуточных значений обладало большей предсказывающей силой в отношении развития конечных точек по сравнению с изменением клинического АД, как это было показано в исследовании SAMPLE для регресса ГЛЖ [12]. В этом исследовании коэффициенты корреляции между изменением клинических значений САД/ДАД и изменением ИММЛЖ на фоне лечения лизиноприлом составили 0,11/0,11, а для среднесуточных – 0,42/0,38 (p<0,01).
   Таким образом, требуются дальнейшие исследования для изучения преимуществ СМАД над повторными клиническими измерениями АД в отношении прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.   

Технические и методические проблемы СМАД
   
Другой критический вопрос проблемы СМАД – надежность получаемых данных при неинвазивном измерении АД. В нескольких исследованиях сообщалось о более высокой воспроизводимости данных СМАД по сравнению с клиническими измерениями, но различия между воспроизводимостью измерений АД этими двумя методами не превышали 40% [22–24]. И такой результат весьма разочаровывает, если принимать во внимание, что среднесуточное АД является средним 80–100 измерений (при 15-минутных интервалах между измерениями в дневное время и 30-минутных – в ночное), в то время как клиническое АД оценивалось как среднее двух-трех измерений. Опыт применения СМАД показывает, что у некоторых пациентов регистрируется достаточно большое количество измерений, точность которых представляется сомнительной [25]. Это может быть причиной существенных различий между данными двух мониторирований, выполненных с относительно небольшими интервалами без каких-либо терапевтических вмешательств. Например, в исследовании HARVEST эти различия для среднесуточного АД превышали 10 мм рт. ст. у трети пациентов и у такого же количества были менее 4 мм рт.ст. [26]. При этом в группе больных с хорошей воспроизводимостью показатели СМАД теснее коррелировали с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД. Напротив, у двух третей пациентов с различиями между уровнем среднесуточного АД>4 мм рт.ст. корреляция данных СМАД с поражением органов-мишеней была слабой и в некоторых случаях
не достигала статистической достоверности. Значительные различия между данными СМАД, выполненными в разные дни, могут быть, с одной стороны, следствием низкой точности измерений, а с другой – следствием высокой биологической вариабельности. В любом случае у пациентов с большими различиями между данными СМАД, выполненными в разные дни при отсутствии терапевтического вмешательства, ценность исследования значительно снижается.
   И здесь мы сталкиваемся с противоречивой ситуацией: то, что обычно расценивается
как неоспоримое преимущество СМАД – измерение АД у пациентов в различной обстановке во время обычной активности, – становится причиной низкой воспроизводимости показателей, полученных этим методом регистрации АД, так как вследствие измерения АД в разных положения пациента (сидя, стоя, лежа), во время движения (ходьба) происходит накопление ошибочных результатов.
   Низкую точность показателей неинвазивного измерения АД по сравнению с данными внутриартериального мониторирования показало исследование Mancia
[27], в котором АД регистрировали параллельно с использованием этих двух методик. Различия между данными, полученными при инвазивном и неинвазивном измерении, были максимальными в амбулаторных условиях и менее отчетливыми в покое. Таким образом, в амбулаторных условиях, когда активность пациента не контролируется, часто могут регистрироваться данные, не отражающие истинный уровень АД. Идентификация этих ошибок достаточно сложна, поскольку артефакты могут наблюдаться и среди измерений, находящихся в обычном диапазоне значений АД для данного пациента, и существенно не отличаться от полученного суточного тренда АД.
   Lee и соавт. [28] показали, что, если пациент сохранял неподвижность руки во время регистрации АД, средние различия между показаниями, одновременно зарегистрированными АД-монитором и ртутным сфигмоманометром, были несущественны. Напротив, при малейшем движении руки средние различия между двумя способами измерения достигали 8,8 мм рт. ст. для систолического и 14,1 мм рт. ст. для диастолического АД. При этом абсолютное большинство артефактных измерений не распознавалось программным обеспечением аппарата.
   Следовательно, движения руки являются основным фактором, влияющим на точность результатов измерения. Да, рекомендация соблюдать неподвижность руки
во время измерения АД является неотъемлемой частью инструктажа пациента. Но насколько это выполнимо в условиях обычной жизни пациента – тех условиях, в которых мы стремимся получить данные об уровне АД, выполняя СМАД и рассчитывая на его высокую информативность?
   Более высокая (относительно осциллометрического) устойчивость метода аускультативной регистрации АД к движениям руки продемонстрирована при сравнении четырех мониторов для неинвазивной регистрации с внутриартериальным измерением АД при проведении велоэргометрии: монитор Accutracker II (Suntech, США) обеспечивал 93% измерений АД, в то время как осциллометрический прибор Spacelabs 90202 не обеспечивал регистрации АД в 82% случаев [29].
   Однако использование аускультативных приборов сопряжено с рядом ограничений. Основными недостатками аускультативных мониторов являются их чувствительность к окружающим шумам, зависимость качества регистрации АД от точности расположения микрофона над артерией, а также непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента. Кроме того, микрофон часто является самым уязвимым в плане повреждений и необходимости ремонта элементом аппарата.
   Программное обеспечение мониторов АД позволяет автоматически “выбраковывать” некоторые измерения, результаты которых находятся вне разумных пределов [30, 31]. В упомянутом исследовании Lee и соавт. даже после введения жестких критериев “выбраковки” сохранилось 30% неточных измерений, их количество увеличилось до 70% при использовании более либеральных критериев [28]. Эти данные свидетельствуют о том, что при нахождении результатов измерения в диапазоне тренда АД ни визуальный, ни автоматический анализ не позволяют выявить артефакты.
   В определенной мере проблема может быть решена при использовании мониторов с полным сохранением информации о самом процессе измерения. Так, например, программное обеспечение отечественного осциллометрического аппарата BPLab (“Петр Телегин”, Нижний Новгород) позволяет анализировать конфигурацию колокола микропульсаций давления в манжете на каждой ступени стравливания воздуха и таким образом выявлять артефакты независимо от уровня зарегистрированного АД.
   Другим критическим аспектом проблемы СМАД – следствием широкого внедрением этого метода исследования в клиническую практику – стало частое его применение людьми, не имеющими специальной подготовки. Квалификация персонала и строгое выполнение методических рекомендаций имеют большое значение для получения корректных результатов.
   Вопрос, насколько точно соблюдается методика проведения СМАД, практически не исследовался, но данные недавно завершившего многоцентрового (12 гипертонических центров) исследования показали значительные различия качества выполнения мониторирования в разных центрах [30]. В 6 центрах качество большинства исследований было хорошим. В 4 центрах хорошее качество отмечено в 64% случаев, удовлетворительное – в 30%, плохое – в 6%. В оставшихся 2 центрах качество мониторирования могло быть оценено как хорошее только в трети случаев. Эти данные говорят о том, что квалификация врачей, ответственных за проведение СМАД, не всегда удовлетворительна и что современные технические рекомендации по проведению СМАД часто не соблюдаются или игнорируются. Учитывая эти моменты, можно допустить, что потенциальные преимущества СМАД по сравнению с клиническими измерениями АД могут быть нивелированы низкой квалификацией персонала, проводящего исследование.   

Эволюция показаний к проведению СМАД
   
С начала 90-х годов прошлого века несколько национальных комитетов и организаций опубликовали свои рекомендации, были проведены международные согласительные конференции по проблемам СМАД, целью которых были определение показаний к проведению СМАД и стандартизация процедуры исследования.
   Первые рекомендации по применению СМАД были опубликованы в США в 1990 г.
В докладе экспертов National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) отмечена ценность метода СМАД у определенной категории пациентов, особенно с диагностической точки зрения, но в то же время признано, что данные о преимуществах показателей СМАД по сравнению с традиционными клиническими измерениями в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений недостаточны [31].
   В 1993 г. Американская коллегия терапевтов создала группу для анализа имеющихся данных по использованию СМАД. Эксперты пришли к заключению, что широкое клиническое использование СМАД неоправданно [32]. В том же году в докладе ОНК V были приведены показания к проведению СМАД, определенные NHBPEP в 1990 г., и подчеркнуто, что СМАД предоставляет уникальную информацию об уровне
АД вне врачебного кабинета и возможность оценки антигипертензивного эффекта препаратов в течение суток [33].
   В 1994 г. Американская коллегия кардиологов опубликовала доклад, в котором предлагалось более широкое использование СМАД, чем в предыдущих документах американских обществ, но в то же время отмечено, что применение этого метода исследования должно строго регламентироваться во избежание увеличение затрат на лечение [34]. Руководства Немецкой лиги по контролю высокого АД 1995 г. также рекомендовали более широкое применение СМАД по специальным показаниям и содержали верхние границы нормального уровня среднесуточного АД [35]. В отличие от упомянутых документов рекомендации Итальянского общества по АГ в основном были посвящены техническим и аналитическим проблемам исследования, но не регламентировали клиническое применение СМАД [36].
   Американское общество по АГ в 1996 г. опубликовало руководство, в котором активно поддерживалось широкое применение СМАД по ряду показаний и были определены нормальные и повышенные уровни АД в среднем за сутки, периоды бодрствования и сна [37].
   В VI докладе ОНК по лечению повышенного АД 1997 г. (OHK VI, 1997) рекомендуется производить СМАД с интервалами 15 мин днем (во время бодрствования пациента) и 30 мин ночью (во время сна) с последующим расчетом средних значений систолического и диастолического АД за сутки в периоды бодрствования и сна, оценкой “нагрузки давлением”. Нормальным уровнем АД предложено считать среднесуточное АД<130/80 мм рт. ст. Нормальной считается степень ночного снижения АД в диапазоне от 10 до 20% [18].
   В рекомендациях по лечению АГ OHK VI 1997 г., ВОЗ/МОАГ 1999 г. отмечается важная роль СМАД и измерения АД в домашних условиях как методов, занимающих определенное место в ведении больных АГ и дающих важную дополнительную клиническую информацию, но подчеркивается, что СМАД не должно подменять традиционное клиническое измерение АД [18, 19]. Эти положения нашли отражение и российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (табл. 1) [20
, 21].
   В соответствие с этими рекомендациями исследование наиболее информативно у больных с пограничной АГ и при подозрении на гипертонию белого халата. Однако объективные критерии, позволяющие однозначно заключить о наличии у пациента гипертонии белого
халата, весьма немногочисленны [38]. Это означает, что практически всем пациентам с впервые выявленной АГ должно быть проведено СМАД, а это в свою очередь приводит к существенному возрастанию затрат на обследование. При этом уровень АД для определения гипертонии белого халата является предметом дискуссий, и трудно найти хотя бы два исследования, в которых бы использовались одинаковые критерии [13, 23, 38–45]. В некоторых исследованиях использовался уровень систолического АД, в других – диастолического АД. В одних исследованиях использовали средние дневные значения АД, в других – среднесуточные. В некоторых исследованиях для определения гипертонии белого халата определяли разность между клиническим и амбулаторным уровнем АД. Следствием разных диагностических критериев являются противоречивые данные о распространенности этого феномена. В исследовании PAMELA [13] частота гипертонии белого халата составила 9–12% в общей популяции, а среди пациентов с АГ I степени – 36%, если в качестве ее критерия использовали уровень среднего дневного АД<135/85 мм рт. ст. В недавно завершившемся исследовании J-MUBA в качестве критерия диагностики гипертонии белого халата осуществляли дифференцированный подход в зависимости от характера двухфазного ритма АД. Принимая во внимание возможность получения низких среднесуточных значений АД у овердипперов, в этой подгруппе гипертонию белого халата определяли на основании только среднего дневного АД (<130/80 мм рт. ст.); у пациентов с другими вариантами суточного ритма учитывали среднесуточное (<125/75 мм рт. ст.) и дневное (<130/80 мм рт. ст.) АД. Кроме того, исследователи выделяли систолическую и диастолическую гипертонию белого халата, встречаемость которых среди 502 наблюдавшихся пациентов составила 11 и 14% соответственно [46]. Считается, что этот феномен чаще встречается в молодом возрасте, однако частота его может быть достаточно высока и у пожилых [47].
   Нельзя не учитывать и того, что, как правило, о наличии гипертонии белого халата судят на основании однократного СМАД. Исследование HARVEST показало, что по крайней мере у 58% пациентов, расцененных как имеющих гипертонию белого халата при первом мониторировании, при повторном исследовании обнаруживается стабильная АГ [48, 49]. Таким образом, если следовать рекомендациям Британского гипертонического общества о том, что СМАД не должно проводиться чаще раза в год [50], можно предположить, что пациентам, у которых диагноз АГ отвергается на основании однократно выполненного СМАД, не будет назначена своевременная антигипертензивная терапия, которая им показана на основании данных клинических измерений.
   С точки зрения стоимости и практичности в качестве разумной альтернативы СМАД активно обсуждается самостоятельное измерение АД пациентом в домашних условиях. Как и в случае со СМАД, роль
самостоятельного домашнего измерения АД в современных рекомендациях четко не определена [18–21], но даже простой анализ показаний к проведению СМАД не позволяет игнорировать важности домашнего уровня АД. Как и СМАД, самоконтроль АД пациентом может применяться для выявления гипертонии белого халата, однако остается открытым вопрос, какой из двух методов наиболее надежен для диагностики этого клинического состояния. По данным Р.Palatini (2002 г.), у пожилых пациентов с АГ I степени исходный домашний уровень систолического АД был хорошим предиктором снижения клинического АД при дальнейшем 6-месячном наблюдении, в то время как СМАД предсказывающей силой не обладало [17]. Недостаточно данных и о том, обладает ли СМАД преимуществами по сравнению с домашним измерением АД в отношении прогноза больных АГ. Sega и соавт. [13] показали, что пациенты с гипертонией белого халата имели массу миокарда левого желудочка выше нормы независимо от того, с использованием какого метода – СМАД или домашнего измерения – было установлено наличие изолированной клинической гипертонии. На сегодняшний день доступны данные только одного крупного проспективного исследования – Охасамского, – в котором изучалось предсказывающее значение этих двух методов амбулаторной регистрации АД в отношении смертности и была продемонстрирована равнозначность СМАД и домашнего измерения АД для такого прогноза [51].
   Большинство пациентов с АГ можно наблюдать с использованием повторных клинических измерений АД или самоконтроля АД. Практически лишь ограниченному контингенту больных действительно требуется проведение СМАД – больным, которые сообщают неточные данные об уровне домашнего АД, или тем, для кого самостоятельное измерение АД в домашних условиях становится сильным стрессовым фактором. Итак, за исключением немногих случаев, использование домашнего измерения АД благодаря его простоте и низкой стоимости является более предпочтительным для рутинной оценки уровня АД, чем проведение СМАД. Разработка валидированных аппаратов с памятью (UA 767, A&D, Япония), возможностью архивирования данных в компьютере (UA 767 PC, A&D, Япония) и их передачи в медицинский центр представляется решением проблемы корректности сообщения пациентом результатов самоконтроля АД в домашних условиях. В нескольких европейских странах и Японии уже созданы и функционируют телеметрические центры, которые позволяют обеспечить регулярный обмен информацией между пациентом и врачом без увеличения количества визитов в клинику.   

Эволюция представлений о нормальных значениях среднесуточного АД
   
Исследование нормальных среднесуточных значений АД – предмет ряда закончившихся и проводимых в настоящее время исследований. В изучении этой проблемы можно выделить несколько этапов. Наиболее ранние исследования основывались на статистическом анализе распределения показателей СМАД в популяции, верхние границы нормы определялись как среднее значение АД у больных без АГ по данным клинических измерений + 2 стандартных отклонения или как 95-й перцентиль распределения показателей АД в обследованной популяции. В одном из первых исследований O’Brien и соавт., 1991 г. (Allied Irish Bank Study), включавшем 815 человек, таким образом были определены следующие верхние границы нормы среднесуточного АД в зависимости от возраста и пола: 17–19 лет – мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст., 30–39 лет – 143/91 мм рт.ст. и 132/85 мм рт.ст., 40–49 лет – 150/98 мм рт.ст. и 150/94 мм рт.ст., 50–79 лет – мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст. [52].
   J. Staessen и соавт., обобщая результаты обследования 70
69 человек в 24 медицинских центрах (у 4577 пациентов в возрасте от 15 до 75 лет АД при случайных измерениях не превышало 140/90 мм рт. ст.), получили следующие нормативы для показателей СМАД: для среднесуточного АД – 116/70±10/7, дневного АД – 112/75±11/8, ночного – 106/61±11/8 мм рт. ст. [53].
   Результаты проекта PAMELA свидетельствовали о более высоких показателях АД, измеренного по методу Н.С.Короткова в условиях медицинского учреждения, – 127/82 мм рт. ст. против 119/75 мм рт. ст. в домашних условиях
и среднесуточного 118/74 мм рт. ст по данным СМАД. При этом различия между клиническим и мониторным, клиническим и домашним АД прогрессивно увеличиваются с возрастом, достигая в старшей возрастной группе (55–63 года) 16 и 8 мм рт. ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт. ст. у женщин. В соответствии с данными исследования верхняя граница нормы для среднесуточного АД установлена на уровне 130/81 мм рт.ст. [54].
   На основании анализа международной базы данных 95-й перцентиль для среднесуточных показателей АД находится на уровне 133/82 мм рт.ст. Однако у 24% больных с изолированной систолической гипертонией среднесуточное САД оказалось ниже 133 мм рт. ст. и у 30% больных с диастолической гипертонией среднесуточное ДАД не превышало 82 мм рт. ст. [55]. Этот анализ стал основой первых международных рекомендаций по классификации уровня АД по данным СМАД, опубликованным в 1995 г. (табл. 2).
   Несколько позже, в 1996 г., Американским обществом по АГ были предложены более низкие диагностические критерии АГ [37], основывающиеся не только на уровне средних значений систолического и диастолического АД, но и учитывающие “нагрузку давлением”. Следует отметить, что рекомендованные в этом руководстве значения индекса времени гипертензии были также ниже критериев, ранее предлагавшихся
50% для диагностики стабильной АГ [56]. Последние рекомендации продолжают использоваться при интерпретации данных СМАД, в том числе для оценки качества коррекции антигипертензивной терапии.
   На сегодняшний день единственным исследованием, в котором нормальный уровень АД определяли на основании его прогностического значения, является Охасамское [57]. В этом наблюдении была показана J-образная зависимость риска сердечно-сосудистой смертности от уровней среднесуточного систолического и диастолического АД (рис. 2.). Оптимальный диапазон для систолического АД был определен как 120–133 мм рт. ст., для диастолического – 65–78 мм рт. ст.
   По-видимому, требуются дальнейшие проспективные исследования в различных популяциях для более четкого определения нормального уровня АД.   

Место СМАД в клинической практике
   
СМАД остается важным методом не только для применения в клинических исследованиях, но и для оценки уровня АД в особых ситуациях. В ряде клинических ситуаций только СМАД может предоставить важную информацию. Примером тому могут служить необычно широкие колебания АД по данным клинических измерений и самоконтроля АД. Сообщаемые некоторыми пациентами широкие колебания АД в течение одного дня или между несколькими днями затрудняют оценку уровня АД врачом. Такая широкая вариабельность АД может быть как следствием спонтанных осцилляций, так и неадекватной антигипертензивной терапии. В таких случаях только СМАД может дать точное представление об уровне АД в дневное время, выявить эпизоды ортостатической и постпрандиальной гипотонии, оценить ночное изменение АД и его уровень во время сна. С этой точки зрения наибольшую пользу можно извлечь при проведении СМАД у пожилых пациентов, получающих разнообразную медикаментозную терапию [58].
   СМАД является уникальным методом для оценки уровня ночного АД и степени его изменения по сравнению с дневными значениями. Имеющиеся на сегодняшний день данные о взаимосвязи ночной гипертонии и поражения органов-мишеней свидетельствуют о ценности этого метода исследования при выявлении
нарушений со стороны органов-мишеней, которые не могут быть объяснены уровнем клинического и/или домашнего АД.
   Взаимосвязь недостаточного снижения АД и развития осложнений отчетливо продемонстрирована для пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом
, у которых нарушения двухфазного ритма АД отражают дисфункцию автономной нервной системы [5, 58–62]. В исследовании Syst-Eur каждые 10% увеличения отношения уровня ночного АД к дневному сопровождались увеличением риска развития всех конечных точек на 41% [5]. По данным S.Nakano и соавт., у больных сахарным диабетом типа 2 относительный риск смерти при наличии инвертированного суточного ритма АД более чем в 20 раз выше, чем у пациентов с достаточным ночным снижением АД [62]. Результаты Охасамского исследования показали, что недостаточное ночное снижение АД и ночная гипертония ассоциируются с увеличением риска смерти независимо от уровня среднесуточного АД [63].
   Несомненным достоинством СМАД является и возможность оценки вариабельности АД в дневное и ночное время – показателя, взаимосвязь которого с поражением органов-мишеней и прогнозом была недавно вновь подтверждена [61, 64, 65].
   Другими важными клиническими показаниями для проведения СМАД являются симптомы преходящей гипотонии или, напротив, гипертонии. Эпизодические головокружения, особенно у больных, получающих антигипертензивную терапию, могут быть проявлением гипотонии. Эпизодическая гипертония может наблюдаться у пациентов с феохромоцитомой или быть следствием тревожных (панических) атак. Иными словами, СМАД может предоставить ценную информацию при ведении пациентов с определенными диагностическими трудностями или проблемами с подбором антигипертензивной терапии. Но только хорошо знающий преимущества и недостатки СМАД врач может решить, поможет ли
проведение СМАД решению конкретной проблемы конкретного пациента.
   Данные СМАД в меньшей мере, чем клинические измерения АД, подвержены эффекту плацебо. Несомненно, СМАД как метод, предоставляющий надежную информацию о длительности и стабильности действия антигипертензивных препаратов, сохраняет свою ведущую роль для оценки антигипертензивной эффективности новых средств. Такие исследования, как правило, проводятся под строгим контролем экспертных центров, что способствует обеспечению высокого качества, а
следовательно, и надежности результатов СМАД.
   Отсутствие единых диагностических критериев АГ по данным СМАД, существенные его различия с показателями клинических измерений вносят определенную путаницу в оценку коррекции АД: отмечается высокая степень несоответствия коррекции АД по данным клинических измерений и по данным СМАД.
   В частности, результаты исследований в нашей клинике показали, что при использовании таких критериев, как среднесуточное АД <135/<85 мм рт. ст. и индекс времени гипертензии <30
% в дневное и <15% в ночное время [37], коррекция АД по данным СМАД подтверждается менее чем у 20% пациентов, достигших целевого клинического АД<140/<90 мм рт. ст. (неопубликованные данные).
   Манипуляция результатами СМАД иногда используется как для опровержения (НОРЕ) [66], так и для подтверждения (ELSA) [67] АД-независимого органопротективного действия антигипертензивных средств.
   Наконец, немаловажным для применения СМАД в широкой клинической практике является вопрос его безопасности и переносимости.
За 9 лет проведения СМАД (более 1000 мониторирований) мы наблюдали 3 случая развития гематом в области локтевого сгиба, 12 случаев возникновения мелких кровоизлияний на предплечье и под манжетой, 1 случай развития тромбофлебита поверхностных вен предплечья. По данным Luders и соавт. (1998 г.), около 25% пациентов отказываются от повторных СМАД [68]. По нашим данным, 75% больных не возражают от повторного СМАД, а частота категорического отказа составляет порядка 10%. Из наиболее часто предъявляемых жалоб пациенты отмечают значительные помехи обычной активности (25%), нарушение сна (48%), шум от работы прибора (42%), болезненность при измерении АД (30%). Однако есть довольно многочисленная группа пациентов (26%), которые отмечают “чувство психологической защищенности” во время проведения СМАД [69].   

Заключение
   
СМАД предоставляет уникальную возможность оценки суточной динамики АД, его вариабельности и двухфазного ритма, эпизодической гипертонии и гипотонии. Tрудно переоценить роль СМАД для оценки продолжительности и равномерности антигипертензивного эффекта, особенно при исследовании новых препаратов.
   Целью этого обзора явилось привлечения внимания к тому факту, что, по-видимому, использование СМАД в клинической практике на сегодняшний день далеко от оптимального, а заключения о его неоспоримом превосходстве над правильно выполненными повторными измерениями клинического АД не всегда обоснованны. Домашнее измерение АД пациентом в ряде клинических ситуаций является информативной и менее дорогой альтернативой СМАД, особенно если принять во внимание наличие доступных электронных автоматических аппаратов с памятью, которые, с одной стороны, не требуют от пациентов навыков аускультации, а с другой – обеспечивают врачу возможность получения неискаженной информации об уровне АД. И если значение СМАД часто переоценивается, то в отношении домашнего измерения АД наблюдается обратная картина: на сегодняшний день его возможности недооцениваются большинством врачей, а сам метод применяется в клинической практике реже, чем того заслуживает.
   Оптимизация применения СМАД и домашнего измерения АД может быть достигнута путем систематического информирования врачей о возможностях и ограничениях этих методов; целенаправленного отбора пациентов, у которых проведение СМАД может быть действительно информативно для диагностики АГ и коррекции терапевтического вмешательства, а также путем специальной подготовки и повышения квалификации персонала, ответственного за выполнение СМАД.   

Литература
1. Perloff D, Sokolow М, Coman K. The prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in treated hypertensive patients. J Hypertens 1991; 9 (suppl. 1): S33–S44.
2. Parati G, Pompidossi O, Albini Е et al. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability and severity of target-
organ damage in hypertension. J Hypertens 1987; 5: 93–8.
3. Prisant LM, Carrawith AA. Ambulatory blood pressure monitoring and echocardiografic ventricular wall thickness and mass. Amer J Hypertens 1990; 3: 81–9.
4. Sihm I, Schroeder P, Aelkjaer C et al. The relation between peripheral vascular structure, left ventricular hypertrophy, and ambulatory blood pressure in essential hypertension. Amer J Hypertens 1995; 8: 987–96.
5. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al. for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators: Predict-ing cardiovascular risk using conventional and ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999; 282: 539–46.
6. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Currentevidence and clinical implications. Hypertension 2000; 35: 844–51.
7. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G et al. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24: 793–801.
8. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka ChD et al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension. J Hypertens 1995; 13: 357–65.
9. Khattar RS, Swales JD, Banfield A et al. Predictionof coronary and cerebrovascular morbidity and mortality by directcontinuous ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension Circulation 1999; 100:1071–1076.
10. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997; 15: 357–64.
11. O'Brien E, Atkins N, Staessen J. State of the market. A review of ambulatory blood pressure monitoring devices. Hypertension 1995; 26: 835–42.
12. Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organdamage. Hypertension 2000: 36: 894–900.
13. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A et alAlterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory.or home hypertension: data from the general population (PressioneArteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation 2001; 104: 1385–92.
14. Fagard R, Staessen J, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1997; 29: 22–9.
15. Frigo G, Bertolo O, Roman E et al. Relationship of left ventricular mass with clinic blood pressure measuredover a six-month period vs. ambulatory blood pressure. J Hypertens 2000; 18 (suppl. 2): S44.
16. Fagard R, Staessen J, Thijs L, Amery A. Multiple standardized clinic bloodpressures may predict left ventricular mass as well as ambulatorymonitoring. Am J Hypertens 1995; 8: 533–40.
17. Palatini P. Too much of a good thing? A critique of overemphasis on the use of ambulatory blood pressure monitoring in ckinical practice. J Hypertens 2002;–20: 1917–23.
18. Joint National Committee on the detection, evaluation, and treatment ofhigh blood pressure. The sixth report of the Joint National Committee onthe detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch
Intern Med 1997; 157: 2413–46.
19. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization –International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertension 1999; 17: 151–83.
20. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению aртериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям. Клин. фарм. и тер., 2000; 3: 5–30.
21. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия 2001; 7 (1) (приложение): 4–16.
22. Staessen J, Fagard R, Thijs L, Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood
pressure monitoring. Hypertension 1995; 26: 912–8.
23. Des Combes BJ, Porchet M, Waeber B, Brunner HR. Ambulatory bloodpressure recordings. Reproducibility and unpredictability. Hypertension1984; 6: 110–4.
24. Palatini P, Mormino P, Canali C et al. Factors affecting ambulatory blood pressure reproducibility:results of the HARVEST trial. Hypertension 1994; 23: 211–6.
25. Berardi L, Chau NP, Chanudet X et al. Ambulatory bloodpressure monitoring: a critical review of the current methods to handleoutliers. J Hypertens 1992; 10: 1243–8.
26. Palatini P, Mormino P, Santonastaso M et al. Ambulatoryblood pressure predicts end organ damage only in subjects withreproducible recordings. J Hypertens 1999; 17: 465–73.
27. Mancia G. Ambulatory blood pressure monitoring: research and clinicalapplications. J Hypertens 1990; 8 (suppl. 7): S1–S13.
28. Lee DR, Farmer AJ, Swift CG. Jackson SHD. Investigation of ambulatoryblood pressure monitoring data editing criteria. J Hum Hypertens 1995; 9: 195–8.
29. White WB, Lund–Johansen P, Omvik P. Assessment of four ambulatory monitors and measurements by clinicians versus intraarterial blood pressure at
30. Palatini P. Reliability of ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit 2001; 6: 291–5.
31. National High Blood Pressure Education Coordinating Committee. National High Blood Pressure Education Program working group report on ambulatory blood pressure monitoring. Arch Intern Med 1990; 150: 2270–80.
32. American College of Physicians. Automated ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure monitoring devices: the role in the diagnosis and management of hypertesion. Ann Intern Med 1993; 118: 889–92.
33. National Institutes of Health. Fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health; Bethesda, MD, 1993.
34. Sheps SG, Clement DL, Pickering TG et al. FH. ACC position statement: ambulatory blood pressure monitoring. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1511–4.
35. Blood Pressure Measurement Section of the Deutsche Loga zur Bekampfung des hohen Blutdruckes e. V.J Hum Hypertens 1995; 7: 777–9.
36. Parati G, Bosi S, Castellano M et al. Guidelinesd for 24h noninvasive ambulatory blood pressure monitoring. Report of the Italian Society of Hypertension. High Blood Pressure 1995; 4: 168–74.
37. Pickering TG, Kaplan NM, Krakoff LR et al. American Society of hypertension Expert Panel. Conclusions and recommendations on the clinical use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1996; 9: 1–11.
38. Winnicki M, Canali C, Mormino P, Palatini P. Ambulatory blood pressuremonitoring editing criteria: Is a standardization needed? Am J Hypertens1997; 10: 419–27.
39. Verdecchia P, Palatini P, Schillaci G et al Independent predictors of isolated clinic ('white–coat') hypertension. J Hypertens 2001; 19: 1015–20.
40. Bidlingmeyer I, Burnier M, Bidlingmeyer M et al. Isolatedoffice hypertension: a prehypertensive state? J Hypertens 1996; 14: 327–32.
41. Glen SK, Elliott HL, Curzio JL et al. White–coat hypertension asa cause of cardiovascular dysfunction. Lancet 1996; 348: 654–7.
42. Hoegholm A, Kristensen KS, Madsen NH, Svendsen TL. White coat hypertension diagnosedby 24-h ambulatory monitoring. Examination of 159 newly diagnosed hypertensive patients.Am J Hypertens 1992; 5: 64–70.
43. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, misconceptionsand misunderstandings. What should we do next? J Hypertens 1996; 14: 1049–52.
44. Parati G, Ulian L, Santucciu C et al. Difference betweenclinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect. Hypertension 1998; 31: 1185–9.
45. Pickering TG, James GD, Boddie C et al. How common is white coat hypertension? JAMA 1988; 259: 225–8.
46. Polonia JJ, Santos AR, Gama GM et al Follow-up clinic and ambulatory blood pressure in untreated white-coat hypertensive patients (evaluation after 2–5 years). Blood Press Monit 1997; 2: 289–95.
47. Saito I, Imai Y, Shimada K et al on behalf of J-MUBA Study Group. Prevalence of and causative factors in white coat hypertension: results of the Japanese Multicebter Study on Barnidipine with Ambulatory blood Pressure Monitoring. Blood Press Monit 2001; 6 (suppl. 2): S17–S23.
48. Wittenberg C, Zabludowski JR, Rosenfeld JB. Overdiagnosis of hypertensionin the elderly. J Hum Hypertens 1992; 6: 349–52.
49. Palatini P, Mormino P, Santonastaso M et al. Target organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the Harvest study. Hypertension 1998; 31: 57–63.
50. Palatini P, Dorigatti F, Roman E et al. White-coat hypertension: a selection bias? Harvest Study Investigators. Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study. J Hypertens 1998; 16: 977–84.
51. O'Brien E, Coats A, Owens Pet al. Useand interpr
etation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000; 320: 1128–34.
52. O'Brien Е, Murhy J, Tyndall A et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: The All
ied Irish Bank Study. J. Hypertens 1991; 9: 355–60.
53. Staessen J, Fagard R, Lijnen P et al. Reference values for ambulatory blood pressure: a meta-analysis. J. Hypertens 1990; 8 (suppl. 6.): S67–S69.
54. Mancia G, Sega R, Bravi C et al. Ambulatory blood p
ressure normality: results of the PAMELA study. J Hypertens 1995; 13: 1377–90.
55. Thijs L, Staessen J, O'Brien Е et al. The ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. Netherl. J Med 1995;
46: 106–14.
56. Weber M, Neutel J, Smith H, Graettinger F. Diagnosis of mild hypertension by ambulatory blood pressure monitoring. Circulation 1994; 90: 2291–8.
57. Ohkudo Т, Imai Y, Tsuji I et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure
mon
itoring based on a prognostic criterion: The Ohasama Study. J Hypertens 1998; 16 (suppl. 2): S260.
58. Imai Y, Ohkubo T, Tsuji I et al. Prognostic value of home and ambulatory blood pressure measurements in compari-son to screening blood pressure measurements: a pilot study inOhasama. Blood Press Monit 1996; 1 (suppl. 2): S51–S58.
59. Mancia G, Parati G. The role of ambulatory blood pressure monitoring inelderly hypertensive patients. Blood Press Suppl 2000; 2: 12–6.
60. Kario K, Pickering TG, Matsuo T et al. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in olderhypertensives. Hypertension 2001; 38: 852–7.
61. Sander D, Kukla C, Klingelhofer J et al. Relationshipbetween circadian blood pressure patterns and progression of earlycarotid atherosclerosis. A 3-year follow-up study. Circulation 2000; 102: 1536–41.
62. Nakano S, Fukuda M., Hotta F et al. Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurance of both fatal and non-fatal vascular events in NIDDM subjects. Diabetes 1998; 47
: 1501–6.
63. Оhkubo T, Imai Y, Tsuji I et al. Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama study. Am J Hypertens 1997; 10: 1201–7.
64. Kikuya V, Hozawa A, Okubo T et al. Prognostic significance of blood pressure and hea
rt rate variability: the Ohasama study. Hypertension 2000; 36: 901–6.
65. Mancia G, Parati G, Henning M et al. on behalf of ELSA investigators. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the Eur
opean Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2001; 19: 1981–9.
66. Sleight Р, Yusuf S, Еstergren J et al. Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE Substudy. Hypertension 2001; 38: e28.
67. Zanchetti
A, Bond MG, Hennig M et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation 2002; 106: 2422–7.
68. Luders S, Rothemeyer M, Zuchner C et al Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) vs. Office blood pressure measurement (ОМ) - A prospective long-term study on the benefits during antihypertensive treatment. J Hypertens 1998; 16
(suppl. 2): S215.
69. Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления; методические аспекты и клиническое значение. М., 1999; 234 с.



В начало
/media/gyper/04_01/5.shtml :: Wednesday, 07-Apr-2004 21:28:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster