Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 10/N 3/2004 ОБЗОРЫ

Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции


А.О.Конради, Е.В.Полуничева

НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять
М.Серванте
с

  Приверженность к лечению (комплаентность) – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [1]. В узком смысле под комплаентностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% должного). Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной комплаентности является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течение 2–3 дней [1].
   Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [2]. Вероятность успешной нормализации артериального давления (АД) напрямую зависит от регулярности приема антигипертензивных препаратов. Однако несмотря на постепенное осознание важности соблюдения комплаентности и врачами, и пациентами, проблема приверженности к терапии остается нерешенной. Сегодня мы можем констатировать, что около половины назначенных лекарственных препаратов при хронических заболеваниях реально не принимаются пациентами [3].
   Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненными относительно недавно, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженности к лечению и сердечно-сосудистым риском. В одном из них оценивали течение АГ
и повторные госпитализации у больных (113 пациентов), которые были госпитализированы по поводу АГ. Длительность наблюдения составила 18 мес, в течение которых оценивали приверженность к терапии (на основании счета принятых таблеток). Количество пропусков в терапии у больных, которые были госпитализированы повторно, составило 39% (28 пациентов), что было существенно больше в сравнении с больными, которые не нуждались в повторной экстренной госпитализации (11%, p<0,5) [4]. В другом исследовании оценивали экономическую сторону вопроса – стоимость лечения АГ в течение 1 года после начала антигипертензивной терапии. В исследование были включены 6419 больных старше 40 лет. При этом 5504 (86%) больных прекратили прием препаратов за оцениваемый период, что сопровождалось увеличением стоимости их лечения за счет госпитализаций и осложнений на 873 дол. США в год по сравнению с теми 915 больными, которые следовали полученным рекомендациям [5]. Это исследование еще раз продемонстрировало, что лечение АГ является экономически выгодным, а его успех зависит от приверженности больного к лечению.
   Кроме этого, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует снижению АД [6]. Наконец, недостаточная приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены [1].   

Методы оценки приверженности к лечению
   
Плохая приверженность к лечению является одной из основных причин недостаточного контроля АД. Если у пациента не наблюдается ответа на назначаемую терапию, врачу необходимо определить, является ли больной действительно резистентным к терапии, или он недостаточно комплаентен.
   К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует. Принципиальным моментом является то, что АД в достаточной мере не может служить отражением приверженности к лечению [7]. Прежде всего даже у чрезвычайно комплаентного больного возможна резистентность к назначенной терапии, тогда как у ряда больных может иметь место снижение или даже нормализация АД при условии плохого соблюдения рекомендаций по лечению. Однако, другие объективные данные в виде снижения АД, изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), динамики массы тела все же могут служить дополнительным косвенным признаком хорошего или плохого следования рекомендациям. В частности, уменьшение ЧСС отражает регулярность приема
b-блокаторов и увеличения физической активности [1].
   Методы оценки комплаентности приведены в табл. 1. Если пациент достаточно открыт при разговоре или активно возражает против проводимого лечения, то соблюдение комплаентности может быть легко оценено при непосредственном опросе. Однако объективная информация не будет получена в случае, если у больного имеется какая-то причина скрывать несоблюдение рекомендаций по приему препаратов. В качестве таких причин чаще всего выступает наличие обстоятельств, приводящих к желанию больного продемонстрировать неэффективность терапии. Подобные факторы могут быть чрезвычайно разнообразны (от простого желания получить группу инвалидности до сложных психологических проблем, связанных с “уходом в болезнь” и манипулированием поведением близких людей). В такой ситуации прямой вопрос не имеет смысла и необходимы более объективные методы оценки приверженности. Кроме этого, пациент может скрывать перерывы в лечении и несоблюдение других рекомендаций в силу боязни навлечь на себя гнев со стороны лечащего врача или расстроить последнего, что также нередко служит причиной не вполне откровенного ответа на вопросы, касающиеся приверженности к лечению. Иллюстрацией такого поведения служит так называемый феномен зубной щетки, который выражается в том, что больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врачу, подобно тому, как мы особенно тщательно чистим зубы перед походом к стоматологу. Таким образом, расспрашивая больного, мы нередко можем получить ту информацию, которую хотим услышать, а не ту, что отражает действительность [1].
   Косвенными признаками хорошей или плохой приверженности служит отношение больного к тем
записям, которые были сделаны врачом в качестве назначений, ведение дневника самоконтроля АД, отметки на нем приема препаратов и т.д. Существуют наблюдения о том, что самым ранним признаком ухудшения комплаентности служит прекращение больными занесения информации о приеме препаратов в индивидуальный дневник [1]. В ряде случаев может быть полезной беседа с родственниками (или соседями по палате). Наконец, следует помнить о том, что плохая приверженность к лечению – скорее норма человеческого поведения, чем какая-то личная особенность. Больные могут просто не отдавать себе отчет в том, что они плохо соблюдают предписанные рекомендации по приему препаратов, особенно если речь идет о многократном приеме в течение суток. Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т.д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению [8].
   Одним из самых простых тестов оценки приверженности к лечению является тест Мориски–Грина [9], который включает 4 вопроса: 1) забывали ли вы когда-либо принять препараты? 2) не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?
3) не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и 4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Комплаентными согласно данному тесту являются больных, набирающие 4 балла, некомплаентными – менее 3. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др. [10].
   Одним из развивающихся сегодня направлений в оценке приверженности становятся телемедицинские технологии. Передача информации об уровне АД и приеме препаратов по телемедицинскому каналу обеспечивает объективную оценку приверженности и способствует ее повышению у больных, участвующих в данном процессе [11].
   Другие методы оценки приверженности, как правило, используются в клинических исследованиях. Чаще всего речь идет о подсчете количества выданных и возвращенных препаратов. Считается, что удовлетворительной приверженностью к лечению, оцененной данным методом, является 80% и выше [12]. Данный метод позволяет оценивать приверженность количественно, но также не доказывает факта приема препаратов и правильного соблюдения режима приема. Как правило, комплаентность, оцененная данным методом, является завышенной, так как нередко больные возвращают не все оставшиеся у них таблетки. Это может происходить по различным причинам, чаще всего в силу попытки представить себя как комплаентного больного или “сэкономить” выданный препарат. При этом не следует забывать о том, что 100% соблюдение комплаентности невозможно при длительном лечении и отклонения в приверженности неизбежны.
   Прямое измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови и других биологических средах, с одной стороны, предоставляет максимально объективную информацию
об истинном приеме препарата, что невозможно ни при одном из других методов. С другой стороны, если данная процедура выполняется лишь при очередном визите к врачу, то и она не освобождена от возможного эффекта “зубной щетки” и не доказывает регулярности лечения. Применение электронных устройств, которые монтируются во флакон с препаратом и фиксируют в памяти время и кратность открытия крышки флакона, позволяет обеспечить ежедневной мониторинг не только регулярности приема препаратов, но и отследить интервал между дозами. К сожалению, даже столь сложный метод не позволит с уверенностью говорить о том, что лекарственный препарат был действительно принят пациентом. В идеале он должен дополняться фармакокинетическим анализом, что возможно лишь в очень ограниченных исследованиях. В условиях стационара контроль приема препаратов в крайних случаях может осуществляться медицинским персоналом. Технически сложные методы оценки комплаентности, безусловно, не могут быть использованы в повседневной клинической практике. Однако именно эти методы позволили сегодня изучить проблему комплаентности в лечении и получить данные о нормальных показателях, характеризующих этот параметр. Проведенное сравнительное исследование различных методов оценки комплаентности, включая электронные мониторные системы и измерение концентрации препарата в моче, показали, что если по данным электронного мониторинга комлаентность составляет 58%, то при других субъективных методах оценки она может быть завышена до 80–90%. При этом лучше всего показатель мониторинга коррелирует с параметрами счета лекарственных препаратов [13].   

Факторы, влияющие на комплаентность
   Причины плохой приверженности к лечению

   Причин плохой приверженности к лечению множество. Как ни странно, такие факторы, как пол, уровень образования и социально-экономический фактор, не являются предикторами приверженности к лечению [1]. Больные пожилого возраста, как правило, лучше соблюдают рекомендации по лечению, но это эффект нередко нивелируется количеством прописанных препаратов, что всегда ухудшает комплаентность [2]. Нездоровый образ жизни, в частности курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия в большей степени связны с плохой приверженностью к терапии. В целом приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях [1]. Все причины, приводящие к плохой приверженности к терапии, можно классифицировать как: 1) связанные с пациентом, 2) связанные с врачом, 3)социально-экономические и, наконец, 4) связанные с характером самой терапии (табл. 2).
   Проблемы, связанные с врачами
   
Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, врачу необходимо самому правильно оценивать цели проводимой терапии и быть настойчивым в их достижении, учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе и, наконец, иметь возможность осуществлять должную кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед в целью повышения приверженности к терапии.
   Одним из барьеров успешного лечения АГ сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей к существующим стандартам лечения. Несмотря на то что приведенные клинические исследования продемонстрировали возможность достижения целевых значений АД у большой доли больных АГ, в том числе
пожилых (68% целевого АД в исследовании ALLHAT)[14], у врачей по-прежнему остается скептицизм в отношении успеха в лечении таких пациентов [2]. По данным исследования NHANES III [15], у 2/3 больных при нормальном уровне диастолического АД остается повышенным уровень систолического АД. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной терапии под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости снижения АД, что не всегда объективно [16]. Наблюдения за поведением врачей показали, что повторные замеры АД, как правило, выполняются при высоких значениях АД, из-за субъективного желания обнаружить более низкие значения [17]. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного к лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений АД.
   Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости снижения АД у конкретного больного) приводит и к ухудшению комплаентности пациентов [18].
   Социально-экономические причины
   
Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении существенно варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. В странах, в которых затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами, что справедливо в
большой степени для России, стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. Данные, полученные в Петроградском районе Санкт-Петербурга по наблюдению за больными в течение 1 года после подбора антигипертензивной терапии и достижении целевых значений АД, показали, что 62% больных отказываются от продолжения лечения по соображениям стоимости, тогда как такие факторы, как побочные эффекты терапии, уходят на второй план среди причин ухудшения комплаентности [19].
   При этом следует учитывать то, что затраты на лечение АГ определются не только стоимостью лекарственной терапии, но и стоимостью визитов к врачу, госпитализаций, потерей трудоспособности, инвалидизацией и т.д. При этом затраты на лечение больного, у которого происходит смена терапии, на 20% выше, чем продолжающаяся первоначально назначенная эффективная терапия [20].
   C целю оценки роли частоты визитов в приверженности к терапии в Канаде было предпринято рандомизированное сравнительное исследование двух режимов визитов больных АГ: каждые 3 мес и каждые 6 мес [21]. Удивительно, что среди 609 больных, включенных в исследование, не было выявлено никаких различий в приверженности к лечению и достижении целевого АД в зависимости от кратности визитов, при этом 20%
больных в обеих группах оставались некомплаентными.
   Следует отметь, что осознание проблемы плохой приверженности к лечению существенно различается межу врачами и пациентами. Так, если 70% врачей считают, что некомплаентность – причина недостаточной эффективности терапии, то лишь 16% соответствующих пациентов разделяет эту точку зрения [22].
   Проблемы, связанные с пациентами
   
Целый ряд исследований был предпринят для оценки причин отказа пациентов от приема исследуемых препаратов.
   Побочные эффекты терапии – одна из основных причин плохой приверженности к лечению. Как известно, большинство больных АГ не имеют клинической симптоматики, поэтому лишь 40–50% из них действительно начинают чувствовать себя лучше на фоне проводимого лечения [23]. У многих больных самочувствие не меняется или даже ухудшается либо за счет быстрого снижения АД, либо за счет истинных побочных эффектов лекарств. При этом не всегда пациент может связывать ухудшение самочувствия с лекарственной терапией и, наоборот, побочные эффекты присущи в определенной доле случаев и плацебо, что отражает субъективность оценки данного показателя.
   В одном из исследований, в котором изучали отказы от продолжения лечения в зависимости от возникновения проблем, связанных с побочными эффектами, было показано, что увеличение числа побочных эффектов приводит к увеличению доли больных, прекративших лечение или самостоятельно изменивших режим терапии. Если доля больных, изменивших лечения, при отсутствии каких-либо проблем составила 17%, то по мере появления от 1 до 3 побочных эффектов она увеличивалась до 29, 41 и 58% соответственно [24]. Самостоятельный отказ от лечения отмечается при побочных эффектах довольно часто. Это еще раз было подтверждено исследованием, проведенным в Великобритании, в котором
из 948 больных у 322 (34%) наблюдали в процессе лечения побочные эффекты. Лишь 78% сообщили о них своему врачу, тогда как остальные самостоятельно прекратили прием препаратов [25]. При этом побочные эффекты терапии когда-либо отмечаются у 36% пациентов, а у 17% больных они сохраняются на фоне продолжающегося лечения [26].
   Выяснение причин плохой приверженности к лечению – важнейшая задача врача. Необходимо оценивать наличие у больного предшествовавшего опыта терапии и ее результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и болезни, мотивацию к лечению [1].
   Необходимо отметить, что готовность к регулярной терапии может существенно варьировать у различных больных. Ряд исследований показал, что некоторые пациенты предпочитают жесткий режим приема препаратов, тогда как другие проявляют большую готовность к гибкому режиму в соответствии с симптомами и своей социальной активностью, для того чтобы у них сохранялось ощущение “нормальной жизни”[27].
   Если говорить о предпочтениях пациентов, то по данным Benson (2003 г.) [26], 66% пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственных препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41%). Проведенный опрос больных гипертонической болезнью в Санкт-Петербурге показал, что готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом ГБ более года составляет не более 30% [28].
   Причиной, побуждающей больного к регулярному приему препаратов, в Великобритании лишь в 50% случаев служит реальное улучшение самочувствия [26]. При этом 87 и 92% принимают препараты регулярно в связи с тем, что доверяют врачу и ожидают хороших результатов в будущем [26], что уже напрямую зависит от квалификации врача.
   К важнейшим негативным факторам, которые определяют дальнейшую готовность к лечению, относятся отношение к заболеванию как к безнадежному состоянию, тревожность, вызываемая частыми измерениями АД, а также фрустрация в достижении поставленной цели контроля АД [29].
   Существует ряд психологических приемов, которые позволяют оценить вклад восприятия проблемы пациентов. К примеру, была создана определенная классификация больных на основе различных стадий процесса изменения мотивации к лечению. Стадия 1 (“до размышления”) – лица, даже не интересующиеся тем, как можно
изменить что-либо в своей жизни с целью улучшения здоровья; стадия 2– “размышление” – те, у кого есть интерес к проблеме; стадия 3 – “подготовка” – лица, готовые начать изменение жизни. Затем следуют лица, уже начавшие процесс лечения и изменения образа жизни (“действие”), и лица, делающие это регулярно (“удержание”). Исследования в этой области показали, что независимо от патологии около 40% лиц, имеющих образ жизни высокого риска, находятся в стадии 1, 40% – в стадии 2 и только 20% – в стадии 3 [30]. Переход их из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргументов “за” и “против”. Недавно было показано при интервьюировании больных, что 76% из них прежде чем начать антигипертензивную терапию взвешивают имеющиеся у них “за” и “против” [31], что еще раз свидетельствует о важности создания должной мотивации.   

Таблица 1. Методы оценки приверженности к лечению

Метод

Преимущества

Недостатки

Прямой вопрос

Простота

Необъективность

Счет препаратов

Относительная простота

Нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема

Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови (или в моче)

Доказательство приема препарата

Техническая сложность
Высокая стоимость
Отсутствие данных о регулярности приема

Электронные мониторы

Информация о режиме приема
Ежедневный мониторинг

Техническая сложность
Высокая стоимость
Отсутствие доказательства истинного приема препаратов

Таблица 2. Потенциальные факторы риска плохой приверженности к лечению

Демографические причины

Связанные с препаратом и схемой лечения

Связанные с заболеванием

Связанные с пациентом

Связанные с взаимодействием пациент–врач

Возраст
Пол
Уровень
образования (?)
Социально- экономический статус (?)
Социальная занятость
Этническая принадлежность

Количество препаратов
Кратность приема
Размер и вкус таблетки
Упаковка
Длительность терапии

Стоимость лечения
Сложность схемы
Побочные эффекты

Отсутствие или наличие
симптомов
Стабильность
клинических
симптомов

Понимание болезни и ее
последствий
Принятие угрозы здоровью
Понимание выгоды
лечения, в том числе
экономический
Мотивация больного и
семьи
Участие больного в решении

Обстоятельства при визите
Доступность помощи
Качество и эффективность
диалога
Время визитов
Отношение врача к
больному и его болезни
Адекватность
предоставляемой больному информации Кратность визитов [7]

Таблица 3. Лекарственная терапия АГ: проблемы и их решение

Проблема

Путь решения

Побочные эффекты терапии

Использование фиксированных комбинаций

Сложность схем дозирования

Использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки

Синдром “рикошета” вследствие пропусков в лечении

Использование длительно действующих препаратов

Длительность подбора терапии

Раннее использование комбинированных форм

Полипрагмазия

Использование фиксированных комбинаций

Высокая стоимость терапии

Использование фиксированных комбинаций

 

Рис. 1. Приверженность к лечению при однократном и двукратном приеме антигипертензивных средств.

Рис. 2. Доля больных, принимающих препараты соответственно назначениям.

Cвязь между характером антигипертензивной терапии и приверженностью к лечению
   
Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость, эффективность и удобство для больного, – один из основных факторов, определяющих комплаентность в лечении.
   Считается, что переносимость лечения – ведущая причина “удержания” или отказа от проводимой терапии (см. ранее). При этом доля больных, которые продолжают прием назначенных препаратов, зависит от класса используемых препаратов. Впервые это было показано в исследовании, проведенном в Канаде [32] на большой группе пациентов (22 918) человек, старше 40 лет, которым впервые была назначена антигипертензивная терапия диуретиками (40%), ингибиторами АПФ (30%), антагонистами кальция (13%) и
b-блокаторами (10%). Через год остались на данной терапии в группе ингибиторов АПФ 83%, антагониста кальция 81%, b-блокатора 78% и диуретика 74%. Еще в одном исследовании, выполненном в США, приверженность к лечению оценивали на протяжении года. Больные считались достаточно комплаентными при приверженности более 80%. Терапия всеми основными классами препаратов сопровождалась лучшей приверженностью в сравнении с диуретиками, при этом в очередной раз лидерами оказались ингибиторы АПФ.
   В настоящее время антагонисты рецепторов к ангиотензину II завоевали лидирующие позиции в отношении переносимости лечения и, соответственно, удержания на терапии [33, 34]. Хорошей переносимостью и соответственно способностью улучшать комплаентность в лечении обладают также фиксированные лекарственные комбинации [2]. В этом аспекте им помогает использование более низких доз, чем при монотерапии каждого препарата, что обеспечивает уменьшение вероятности побочных эффектов, а также патогенетическое взаимное устранение ряда побочных
эффектов, например взаимоустраняющий эффект на ЧСС у b-блокаторов и антагонистов кальция, разнонаправленные эффекты на электролитный обмен у ингибиторов АПФ (антагонистов рецепторов к ангиотензину II) и тиазидовых диуретиков и т.д.



   Одной из самых удачных и широко используемых фиксированных лекарственных комбинаций является сочетание эналаприла и гидрохлортиазида. Так, по данным исследования RU-003 [55], проведенного в России (Санкт-Петербург), применение препарата Ко-Ренитек сопровождается существенным увеличением доли больных, достигающих целевых значений АД в сравнении с монотерапией. При этом приверженность к лечению не только не уменьшается, но даже несколько возрастает за счет хорошей субъективной переносимости лечения.
   В действительности, приверженность к лечению и соответственно успех в достижении целевых значений АД зависит от числа побочных эффектов. Так, в Японии было выполнено исследование с анкетированием 5853 пациентов и было показано, что доля больных с побочными эффектами существенно выше среди лиц с отсутствием целевого АД, чем среди тех, у кого этот уровень достигнут [35].
   Длительность действия (кратность приема)
   
Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в стуки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный прием, и тем более, чем многократный. Так, в одном из исследований, в котором использовали электронный мониторинг комплаентности [36], было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала межу дозами 24±6 ч может быть достигнута у 49% больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12±3 ч успешно выполняется лишь 5% больных (рис. 1). Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, доля больных, которые реально принимают препарат, назначенный дважды в сутки, в течение 4 нед составляет 45%, при аналогичном показателе 70% при однократном приеме (рис. 2) [37].
   Полипрагмазия
   Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с тремя основными причинам: 1) большей стоимостью многокомпонентной терапии, 2) сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений и 3) субъективным неприятием больного, включая страх, большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием [12].
   Изменения в терапии
   Данные целого ряда исследований отчетливо показали, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к этому лечению. Это является одной из причин, почему современные рекомендации не приветствуют подхода последовательной смены лекарственных препаратов с целью повышения ответа на монотерапию, хотя что такой подход является патогенентически обоснованным [38]. Результаты недавних исследований показали, что быстрое достижение контроля АД и меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 мес лечения наблюдали только одно изменение в терапии, то число некомплаентных пациентов в последующие 6 мес составило лишь 7%. Если терапию изменяли дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25% [39].
   Методы улучшения комплаентности
   К мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести множество общегосударственных мероприятий, направленных на повышение информированности населения об АГ, изменению общественного сознания в плане отношения к здоровью, а также изменение системы финансирования лекарственных препаратов. В настоящем обзоре рассматривается эффективность лишь двух основных направлений в улучшении приверженности к лечению. Одно из них направлено на пациента и состоит в системе обучения больных. Второе сосредоточено на изменении самого подхода к терапии, совершенствовании препаратов и лекарственных форм и других мер, связанных с собственно эффективностью лечения, которые могут положительно воздействовать на приверженность больных.
   Следует иметь в виду, что само внимание врача к проблеме комплаентности, соответствующий
опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению [2].
   Говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта. Первый касается собственно следования больным рекомендациям врача и зависит
в первую очередь от мотивации к лечению [40]. В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что требует в первую очередь установления контакта с пациентом и обучения. В данном случае наиболее существенным нарушением комплаентности будет отказ от лечения, временный или полный. Ряд данных свидетельствует о том, что до 50% больных прекращают лечение в течение года даже в развитых станах [41]. В последние годы благодаря усилиям специализированных программ удержание больных на терапии может доерапии может достигать 78% [42].
   Многочисленные опросы, проводимые среди больных ГБ, демонстрируют незнание пациентами нормальных цифр АД, плохое владение навыками самоконтроля, непонимание опасности повышенного АД и необходимости постоянной терапии заболевания [43, 44]. Одним из путей решения этой проблемы является обучение больных основам самоконтроля заболевания в “Школах пациента”. На сегодняшний день применение обучающих программ для пациентов с ГБ уже становится стандартом в лечении этой категории больных. Имеющийся мировой опыт демонстрирует высокую эффективность обучения больных ГБ по структурированным программам по сравнению с традиционным подходом.
   В исследование, проведенное C.Cuspidi, L.Lonati, L.Sampieri [45–47] и др., были включены 184 пациента с верифицированной ГБ, которые прошли обучение по специальной структурированной программе в клинике Центра артериальной гипертензии в Милане. Контрольную группу составили 144 пациента с ГБ, впервые обратившиеся в клинику и не прошедшие цикл обучения. В цикл обучения были включены четыре занятия, на которых пациенты получали информацию об эпидемиологии, клинических и терапевтических аспектах АГ. По окончании цикла занятий пациенты демонстрировали более высокий уровень знаний в отношении своего заболевания. В группе больных, прошедших курс обучения, была существенно больше доля пациентов, получающих регулярную антигипертензивную терапию, а более чем у половины больных был достигнут целевой уровень АД. В другой работе [2], включившей
272 амбулаторных пациента с АГ, прошедших обучение по структурированной программе в течение 22 нед, после обучения отмечены достоверное снижение АД и рост частоты проведения самоконтроля АД.
   В исследовании W.Zernike, A.Henderson [46] сравнивали эффективность двух обучающих стратегий: специальной структурированной программы для больных ГБ и информирования пациентов в рамках обычной консультации. Результаты оценивали через 8 нед и через 1 год после обучения. Больные, прошедшие обучение по структурированной
программе, продемонстрировали более высокий уровень знаний на контрольных визитах, чем пациенты, получившие стандартные рекомендации на приеме у врача.
   Собственные данные [28] по обучению пациентов в “Школах” демонстрируют высокую эффективность обучения в отношении повышения регулярности терапии, самоконтроля АД и соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни. Из 214 больных по окончании цикла обучения 70% больных перешли на регулярный прием антигипертензивных препаратов по сравнению с 47% исходно, и в течение 6 мес наблюдения этот показатель оставался на достаточно высоком уровне (64%).
   Вторым аспектом комплаентности является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.
   Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с “забывчивостью” больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня – бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может
быть чрезвычайно полезным [48]. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу (рис. 3). В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам [1]. Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных [49]. Следует отметить, что внешний вид препарата и его органолептические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности [1] (рис. 4).
   Одним из важных моментов, усиливающих приверженность к терапии является самоконтроль АД [1, 50]. Недавно было выполнено рандомизированное исследование, в котором было показано, что приверженность к лечению существенно лучше у больных, осуществляющих домашнее измерение АД [51]. Такую связь обычно объясняют тем, что обучение пациента измерению АД требует времени и способствует установлению контакта, а также положительной ролью активного участия больного в процессе лечения [2].

Пути совершенствования лекарственной терапии с целью улучшения приверженности к лечению
   
Для больного оптимальное лечение – то, которое позволяет контролировать АД и не изменяет качества жизни.
   В табл. 3 приведены основные направления совершенствования лекарственной терапии АГ, приводящие к улучшению приверженности к лечению.
   В целом использование препаратов с благоприятным спектром побочных эффектов, таких как антагонисты рецепторов к ангиотензину II [52], применение препаратов с длительностью эффекта 24 ч и более, а также использование фиксированных комбинаций в настоящее время позволило не только существенно улучшить клинико-гемодинамические эффекты лечения, но и способствовало улучшению приверженности к терапии.   

Заключение
   
Приверженность больных к лечению, или комплаентность, была одной из самых сложных проблем в лечении АГ с начала использования лекарственных препаратов для снижения АД [53]. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени – задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы, государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должно быть направлено не только на пациента, но и на членов его семьи.
   Эффективный контроль АД возможен лишь при достижении 80% приверженности к лечению [54]. Совершенствование лекарственных препаратов с целью уменьшения побочных эффектов и удлинения продолжительности действия во многом улучшило приверженность к лечению, но полностью не решило этой проблемы. Использование низкодозовых комбинаций на начальном этапе лечения может быть чрезвычайно полезным, так как сокращает сроки подбора терапии, повышает ее эффективность и уменьшает побочные действия. Борьба за улучшение комплаентности – одна из важнейших задач врача, занимающегося лечением АГ. Многие причины недостаточной приверженности могут быть устранены при соответствующем подходе к больному. С целью реального улучшения прогноза больных нам следует существенно улучшить приверженность к терапии не только пациентов, но и врачей.   

Литература
1. Hill M, Houston N. Adherence to antihypertensive therapy. Chapter 131: 390–2.
2. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36 (suppl. 3):S23-S26.
3
. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet 1996; 348: 383–6.
4. Maronde RF, Chan LS, Larcen FJ et al. Underrutilization of antihypertensive drugs and associated hospitalization. Med Care 1989; 27: 1159–66.
5. McCombs JS, Nichol MB, Newman CM, Sclar DA. The costs of interrupting antihypertensive drug therapy in a Medicaid population. Med Care 1994; 32: 214–26.
6. Horvathova H, Kimlikova K, Balazovjech I, Kyselovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension. Bratisl Lek Listy 2003; 104 (4–5): 149–54.
7. Vander Stichele. Measurement of patient compliance and the interpretation of randomized trials. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 27–35.
8. Lahdenpera TS, Wright CC, Kyngas HA. Development of a scale to assess the compliance of hypertensive patients. Int J Nurs Stud 2003 Sep; 40 (7): 677–84.
9. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence. Med Care 1986; 24: 67–73.
10. Strelec MA, Mion AM. The influence of patient’s consciousness regarding high blood pressure and patient’s attitude in face of disease controlling medicine intake. Arc Bras Cardiol 2003; 81: 349–54.
11. Port K, Palm K, Viigimaa M. Self-reported compliance of patients receiving antihypertensive treatment: use of a telemonitoring home care system. J Telemed Telecare 2003; 9 (Suppl. 1): S65–6.
12. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients. Blood pressure 2001; 10: 62–73.
13. Hamilton GA. Measuring adherence in a hypertension clinical trial. J Manag Care Pharm ; 9 (5): 424–9.
14. The major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. ALLHAT. JAMA 2002; 288: 2981–97.
15. Murlow PJ. Detection and control of hypertension in the population: the United States Experience. Am J Hypertens 1998; 11: 744–6.
16. Hosie J, Wiklund I. Managing hypertension in general practice: can we do better? J Hum Hypertens 1995; 9: S15–S18.
17. Mashru M, Lant A. Interpractice audit of diagnosis and management of hypertension in primary care: educational intervention and review of medical records. BMJ 1997; 314: 942–6.
18. Neutel J, Smith D. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension. J Clin Hypertens 2003; 5: 127–32.
19. Эйдельман С.Е. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Петроградском районе Санкт-Петербурга. Артериальная гипертензия 2003; 9.
20. Moser M. Clinical management of hypertension. 6th ed.Caddo.OK: professional communications. Ins.; 2002.
21. Bir
twistle RV, Godwin MS, Delva MD et al. Randomized equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ, doi:10.1136/bmj.37967.374063.EE (January 2004).
22. Menard J, Chatellier G. Liitng factors in the control of blood pressure: why is there a gap between theory and practice? J Hum Hypertens 1995; 9 (suppl. 2): 19–23.
23. Fletcher A. Quality of life in the management of hypertension. Clin Exp Hypertens 1999; 21: 961–72.
24. Wallenius SH, Vainio KK, Korhonen MJ et al. Self-initiated modification of hypertension treatment in response to perceived problems. Ann Pharmacother 1995; 29: 1213–7.
25. Lip GY, Beevers GD, Doctors, nurses, pharmacists and patients. The rational evaluation and choice in hypertension (REACH) survey of hypertension delivery. Blood Pressure 1997; 6: 6–11.
26. Benson J, Britten N. Keep taking the tablets. BMJ 2003; 326: 1314–7.
27. Townsend A, Hunt K, Wuke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of a
ttitudes to drug use. BMJ 1003; 327: 1–6.
28. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью – бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? Артериал. гипертензия
.
29. Jokasalo E, Enlund H, Halonen P et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive therapy. Blood Pressure 2002; 12: 22–7.
30. Prochaska JO, Reddong CA, Evers KE. The Transtheoretical Model and Stages of Change. In: Glanz K editor. Health behavior and health education: theory, research, and practice, 2nd edn. San Francisco; Jossey-Bass. 1997.
31. Benson J, Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 2002; 325: 873.
32. Monane M, Bohn RL, Gurwitz HT et al. The effects of initial drug choice and co morbidity on antihypertensive therapy compliance: results from a population-based study in the elderly. Am J Hypertens 1997; 10: 697–704.
33. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens 2003; 16 (12): 1066–73.
34. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm 2003; 9 (5): 424–9.
35. Toyoshima H, Takahashi K, Akera T. The impact of side effects on hypertension management. A Japanese survey. Clin Ther 1997; 19: 1458–69.
36. Lee JY, Kusek JW, Greene PG et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens 1996; 9: 719–25.
37. Waeber B, Erne P, Saxenhofer H et al. Use of drugs with more than 24-hour duration of action. J Hypertens 1994; 12 (Suppl. 8): 67–71.
38. 2003 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–53.
39. Caro JJ, Speckman JL, Salas M et al. Effect of initial choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data CMAJ 1999; 160: 41–6.
40. Waeber B, Brunner HR, Metry JM. Compliance with antihypertensive treatment: implication to practice. Blood Pressure 1997; 6: 326–31.
41. Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient’s compliance. Ann Int Med 1984; 100: 258–68.
42. Caro JJ, Stepped care for hypertension: are the assumption valid? J Hypertens 1997; 15 (Suppl. 7): 35–9.
43. Kjellgren KI, Svensson S, Ahlner J, Saljo R. Hypertensive patients' knowledge of high blood pressure. Scand J Prim Health Care 1997 Dec; 15 (4): 188–92.
44. Gruesser M, Hartmann P, Schlottmann N, Lohmann FW, Sawicki PT, Joergens V. Structured patient education for out-patients with hypertension in general practice: a model project in Germany. J Hum Hypertens 1997 Aug; 11 (8): 501–6.
45. Cuspidi C, Sampieri L, Macca G et al. Improvement of patients' knowledge by a single educational meeting on hypertension. J Hum Hypertens 2001 Jan; 15 (1): 57–61.
46. Zernike W, Henderson A.Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertensionJ Clin Nurs 1998 Jan; 7 (1): 37–44.
47. Cuspidi C, Lonati L, Sampieri L et al. To better know hypertension’’: educational meetings for hypertensive patients. Blood Pressure 2000; 9: 255–9.
48. Filippi A, Sabatini A, Badioli L. Effects of an automated electronic reminder in changing the antiplatelet drug-prescribing behavior among Italian general practitioners in diabetic patients: an intervention trial. Diabetes Care. 2003 May; 26 (5): 1497–500.
49. Frerdman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens 1996; 9: 285–92.
50. Haynes BR, Sackett DL, Gibson ES et al. Improvement of medical compliance in uncontrolled hypertension. Lancet 1976; i: 1265–8.
51. Vrijens B, Goethebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments. Controlled clinical trials 1997; 18: 187–203.
52. Bloom BS. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy. Clin Ther 1998; 20: 1–11.
53. Rudd P. Clinicians and patients with hypertension: Unsettled issues about compliance. Am Heart J 1995; 130: 572–89.
54. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES et al. Randomized clinical trial of strategies for improving medication compliance in primary hypertension. Lancet 1975; 1: 1205–7.
55. Центральная, периферическая и почечная гемодинамика у больныцх гипертонической болезнью на фоне длительной монотерапии эналаприлом и комбинции с гидрохлортиазидом (по данным исследования RU-003). Артериальная гипертензия 2004; 10: 19–22.



В начало
/media/gyper/04_03/137.shtml :: Wednesday, 03-Nov-2004 20:50:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster