Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 10/N 4/2004 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Суточное мониторирование артериального давления и результаты антигипертензивной терапии больных гипертонической болезнью на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника


И.Е.Юнонин, О.А.Хрусталев, Е.В.Курапин, Л.В.Юнонина, В.Е.Форсилов

Кафедра терапии (зав. – доктор мед. наук, проф. Н.И.Коршунов) Ярославской государственной медицинской академии

Резюме. Изучена динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у 63 больных гипертонической болезнью II стадии на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника при лечении комбинацией ингибитора АПФ эналаприла с гидрохлортиазидом. Показано, что дегенеративно-дистрофический процесс в шейном отделе позвоночника оказывает негативное воздействие на суточный профиль артериального давления (АД), способствуя повышению вариабельности и величины утреннего подъема АД, препятствует адекватному воздействию антигипертензивных препаратов. Больные артериальной гипертонией с синдромом позвоночной артерии хуже реагируют на проводимые лечебные мероприятия, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к лечению данной категории пациентов.
Ключевые слова: мониторирование артериального давления, гипертония, шейный остеохондроз.
24-hour blood pressure monitoring and the results of antihypertensive therapy in patients with hypertensive disease in the presence of cervical osteochondrosis
I.Ye.Yunonin, O.A. Khrustalev, Ye.V. Kurapin, L.V. Yunonina, V.Ye. Forsilov
Summary.
The changes in 24-hour blood pressure (BP) monitoring were studied in 63 patients with grade 1 hypertension concurrent with cervical osteochondrosis in the treatment with the angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor enalapril in combination with hydrochlorothiazide. The degenerative and dystrophic process in the cervical part of the spine was shown to exert a negative effect on the daily BP profile, by increasing the variability and the morning elevation of BP, to keep antihypertensive agents from producing their adequate effect. The hypertensive patients with the vertebral arterial syndrome respond to therapeutic measures worse, which shows it necessary to apply a differential approach to treating this category of patients.
Key words: blood pressure monitoring, hypertension, cervical osteochondrosis.
Несмотря на значительные успехи последних лет, достигнутые в изучении артериальной гипертензии (АГ), остается открытым вопрос об особенностях ее течения и терапии при сочетании с другими заболеваниями. Актуальность изучения суточного профиля артериального давления (АД) при сочетании гипертонической болезни (ГБ) с остеохондрозом шейного отдела позвоночника (ШОП) обусловлена не только большой распространенностью, но и частым сочетанием данных нозологий [1].
   Взаимовлияние дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и АГ сложно и не до конца изучено. Ряд синдромов, клинических проявлений ШОП сопровождается повышением АД [2].
   С внедрением методики суточного мониторирования артериального давления (СМАД) появилась возможность установить истинную тяжесть АГ и ее прогноз для больного [3–6], подобрать адекватную медикаментозную терапию. В доступной литературе отсутствуют данные о результатах СМАД у больных АГ в сочетании с ШОП, не изучены факторы, оказывающие влияние на суточный профиль АД у данной категории больных. Недостаточно изучена динамика показателей СМАД на фоне проводимой гипотензивной терапии, особенно в случаях вертебробазилярной недостаточности в рамках ШОП.
   Целью проведенного исследования было изучение особенностей показателей СМАД у больных ГБ II стадии на фоне ШОП при лечении сочетанием ингибитора АПФ эналаприла и диуретика гидрохлортиазида.   

Материал и методы
   
Исследование проведено у 63 больных (18 мужчин и 45 женщин, возраст от 34 до 72 лет, средний возраст 53,1±1,1 года) ГБ II стадии на фоне обострения шейного остеохондроза. Длительность АГ в среднем была 7,9±0,7 года. Диагноз ГБ устанавливали на основании обычных клинических методов обследования, диагноз шейного остеохондроза – на основании клинических и рентгенологических данных. С целью оценки влияния на показатели СМАД различных синдромов ШОП были выделены две группы. Критерием для разделения послужило наличие или отсутствие синдрома позвоночной артерии (СПА). В первой группе (42 человека, 12 мужчин и 30 женщин, средний возраст 54,2±3,5 года, длительность АГ 7,4±1,3 года) при осмотре невропатолога этот синдром был диагностирован среди прочих проявлений шейного остеохондроза. Во второй (21 человек, 6 мужчин и 15 женщин, средний возраст 52±2,1 года, длительность АГ 8,1±1,7 года) шейный остеохондроз протекал без данного синдрома. СМАД проводили с помощью осциллометрического аппарата ABPM model 90 207 Space Labs (USA). Интервалы измерений составили в период бодрствования 15 мин, в период сна 30 мин. Анализировали среднее, максимальное и минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, день, ночь, вариабельность АД в период бодрствования и сна. "Нагрузку давлением" оценивали по индексу времени (ИВ) – процент значения АД более 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины. Выраженность двухфазного ритма оценивали по суточному индексу (СИ) – степени снижения АД (в %) в период сна по сравнению с периодом бодрствования. Величину утреннего подъема АД рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч, скорость утреннего подъема АД – как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Гипотензивную терапию проводили эналаприла малеатом в суточной дозе от 10 до 20 мг (в среднем 15 мг/сут) и гидрохлортиазидом по 25 мг/сут. Дозы препаратов в выделенных группах были одинаковы. Контроль проводили через 21 сут от начала терапии.   

Результаты и обсуждение
   
При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь параметров суточного профиля АД и некоторых клинических и рентгенологических симптомов шейного остеохондроза. Установлены достоверные положительные корреляции между степенью ночного снижения САД и ДАД и наличием у больных АГ СПА (r=0,29, p<0,05). Положительная корреляция данного синдрома отмечена с вариабельностью САД (r=0,34) и ДАД (r=0,31). Аналогичная ситуация складывалась и в отношении указанных показателей в дневные часы: r=0,36 и r=0,32 соответственно, p<0,05. При разделении основной группы по признаку наличия СПА у больных, имеющих данный синдром, отмечена более высокая вариабельность АД днем и за сутки в целом (табл. 1). Пациенты с данным синдромом имели более выраженное ночное снижение значений как САД, так и ДАД.

Таблица 1. Показатели СМАД у больных с СПА

 

Больные с СПА, (n=42)

Больные без СПА (n=21)

p

СИ САД, %

9,6±0,9

3,9±1,2

0,001

СИ ДАД, %

13,2±1,2

8,6±1,3

0,01

Вариабельность САД за сутки, мм рт. ст.

15,08±0,49

13,26±0,49

0,015

Вариабельность ДАД за сутки, мм рт. ст.

12,43±0,40

10,37±0,57

0,01

Вариабельность САД за день, мм рт. ст.

14,32±0,47

12,95±0,52

0,06

Вариабельность ДАД за день, мм рт. ст.

11,45±0,43

10,10±0,46

0,04

Среднее САД ночью, мм рт. ст.

133,8±1,9

141,2±3,1

0,03

Среднее ДАД ночью, мм рт. ст.

77,1±1,4

80,8±1,8

Таблица 2. Динамика показателей СМАД у больных с СПА на фоне антигипертензивной терапии

Показатель

До лечения

После лечения

Среднее САД за сутки, мм рт. ст.

139,8±1,14

128,18±0,96*

Среднее ДАД за сутки, мм рт. ст.

83,6±0,99

76,65±0,80*

Вариабельность САД за сутки, мм рт. ст.

15,08±0,49

14,2±0,37

Вариабельность ДАД за сутки, мм рт. ст.

12,43±0,40

11,9±0,26

ИВ САД за сутки, %

57,6±2,91

32,47±2,63*

ИВ ДАД за сутки, %

36,9±2,75

20,00±1,98*

Среднее САД за день, мм рт. ст.

143,7±1,26

131,06±0,92*

Среднее ДАД за день, мм рт. ст.

87,1±0,95

79,29±0,92*

Вариабельность САД за день, мм рт. ст.

14,32±0,47

13,1±0,35

Вариабельность ДАД за день, мм рт. ст.

11,45±0,43

10,94±0,23

ИВ САД за день, %

53,9±2,85

28,24±2,21*

ИВ ДАД за день, %

39,7±2,78

20,94±2,02*

Среднее САД за ночь, мм рт. ст.

133,8±1,9

118,88±1,22*

Среднее ДАД за ночь, мм рт. ст.

77,1±1,4

69,06±1,04**

Вариабельность САД за ночь, мм рт. ст.

10,86±0,36

10,55±0,37

Вариабельность ДАД за ночь, мм рт. ст.

8,99±0,30

9,76±0,32

ИВ САД за ночь, %

64,9±4,19

38,06±4,30*

ИВ ДАД за ночь, %

33,6±4,12

17,94±3,38*

Примечание. Здесь и в табл. 3: достоверность различия: ** – p<0,01, * – p<0,001.

Таблица 3. Динамика показателей СМАД у больных без СПА на фоне антигипертензивной терапии

Показатель

До лечения

После лечения

Среднее САД за сутки, мм рт. ст.

144,3±1,8

124,2±2,51*

Среднее ДАД за сутки, мм рт. ст.

83,80±1,43

75,11±0,8*

Вариабельность САД за сутки, мм рт. ст.

13,26±0,49

13,81±0,34

Вариабельность ДАД за сутки, мм рт. ст.

10,37±0,57

11,42±0,37

ИВ САД за сутки, %

77,7±2,9

27,0±4,76*

ИВ ДАД за сутки, %

41,6±4,3

11,77±1,68*

Среднее САД за день, мм рт. ст.

146,4±2,0

129,2±2,60*

Среднее ДАД за день, мм рт. ст.

84,7±1,42

77,8±0,81*

Вариабельность САД за день, мм рт. ст.

12,95±0,52

12,90±0,47

Вариабельность ДАД за день, мм рт. ст.

10,10±0,46

11,16±0,35

ИВ САД за день, %

69,1±3,5

25,7±4,67*

ИВ ДАД за день, %

34,1±4,2

13,3±1,63*

Среднее САД за ночь, мм рт. ст.

141,2±3,1

115,2±2,93*

Среднее ДАД за ночь, мм рт. ст.

80,8±1,8

66,1±1,35*

Вариабельность САД за ночь, мм рт. ст.

12,50±0,59

10,67±0,74

Вариабельность ДАД за ночь, мм рт. ст.

10,89±0,72

8,47±0,30

ИВ САД за ночь, %

92,20±1,72

31,6±5,98*

ИВ ДАД за ночь, %

52,80±5,38

13,0±3,84

   Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника также достоверно коррелировали со средними значениями САД и ДАД, показателями нагрузки давлением и вариабельностью АД. У больных с более грубыми рентгенологическими нарушениями отмечены более высокие значения данных показателей СМАД. Была установлена положительная корреляция между степенью уменьшения межпозвонкового пространства и суточным индексом САД (r=0,38) и ДАД (r=0,43). Для такого симптома, как уменьшение высоты и склероз тел позвонков, выявлены положительные корреляции с уровнем среднего (r=0,4) и максимального (r=0,48) САД за сутки и за день, индексом времени САД (r=0,43). Обызвествление передней связки тесно коррелировало с вариабельностью АД: r=0,45 для САД и r=0,52 для ДАД (p<0,05). У лиц с данным симптомом вариабельность САД днем составляла в среднем 15,2±0,89 мм рт. ст. против 12,9±0,46 мм рт. ст. у лиц без симптома (p<0,05).
   Итак, выраженность рентгенологических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника у наших больных достоверно коррелировала со средними значениями САД и ДАД, показателями нагрузки давлением и вариабельностью АД. СПА ассоциировался с повышенной вариабельность АД, подвывих в шейном отделе позвоночника – с увеличением величины утреннего повышения АД. Вероятно, механизм АГ у рассматриваемого контингента больных может быть связан с механической компрессией и ирритацией нервного сплетения позвоночной артерии, что может приводить, с одной стороны, к спазму сосудов как вертебробазилярного бассейна, так и каротидного, что создает условия для возникновения ишемии центров, регулирующих АД (C.Dickinson, 1996). С другой – этот эффект может реализоваться посредством активации симпатической нервной системы, особенно принимая во внимание общеизвестную склонность относиться к так называемым краткосрочным регуляторным реакциям, что позволяет объяснить повышение вариабельности АД в дневные часы изменением в течение суток степени травмирующего воздействия на шейный отдел позвоночной артерии. Исходя с этих позиций, более выраженное ночное снижение АД у лиц, имеющих СПА, может быть связано с прекращением воздействия одного из возможных пусковых факторов АГ в ночное время в связи со значительным снижением нагрузки на цервикальный отдел позвоночника в период сна.
   Предложено много способов лечения АГ на фоне шейного остеохондроза [1]: повторные гидрокортизоново-новокаиновые инфильтрации мышечно-дистрофических образований затылочно-воротниковой зоны (А.П.Тузлуков, 1986), мануальная терапия (А.И.Федин и соавт., 1994). По данным авторов, эти методики позволяют добиться более стойкого купирования вертеброгенной симптоматики и гипотензивного эффекта по сравнению с общепринятой терапией. В нашем же исследовании был проведен анализ гипотензивного эффекта достаточно часто используемых сочетаний препаратов: ингибитора АПФ эналаприла и диуретика гидрохлортиазида. На фоне терапии комбинацией эналаприла и гидрохлортиазида в группе больных с диагностированным СПА среднее САД снизилось на 8,2%, ДАД – на 9%, ИВ САД – на 40,9%, ИВ ДАД – на 55,5% по сравнению с исходными значениями (p<0,05). Динамики вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД не обнаружено (табл. 2). Среди пациентов без СПА (табл. 3) улучшение показателей СМАД более выражено: среднее САД снизилось на 17,2%, среднее ДАД – на 11,5%, показатели нагрузки давлением (ИВ САД и ИВ ДАД) – на 65,5 и 72,4% соответственно. У больных этой подгруппы отмечено достоверное снижение величины (на 20%) и скорости (на 45%) утреннего подъема АД, улучшение исходно нарушенного суточного профиля АД – увеличение СИ САД в среднем с 0 до 9%. Выявлено снижение средненочных показателей: САД на 23,3% и ДАД на 20,2%, ИВ САД на 64%, ИВ ДАД на 77% (в группе со СПА аналогичные значения снизились на 9,8 и 7,8% и показатели нагрузки давлением – на 35,7 и 59% соответственно; p<0,05).
   Таким образом, дегенеративно-дистрофический процесс в шейном отделе позвоночника оказывает негативное воздействие на суточный профиль АД, способствуя повышению вариабельности и величины утреннего подъема АД, препятствует адекватному воздействию антигипертензивных препаратов. Больные АГ, у которых присутствует СПА, хуже реагируют на проводимые лечебные мероприятия, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к лечению данной категории пациентов.   

Литература
1. Тузлуков А.П. Роль шейного остеохондроза в клинике гипертонической болезни и особенности лечения гипертонической болезни при их сочетании. Автореф. ... ВКНЦ. М., 1986.
2. Гордон И.Б. О связи болевых синдромов и артериальной гипертензии с остеохондрозом позвоночника. Клин. мед. 1986; 62 (9): 60–3.
3. Горбунов В.М. Значение 24-часового мониторирования в выявлении и лечении артериальной гипертензии. Кардиология. 1995; 6: 64–70.
4. Bauwens FR, Duprer DA, De Buynere ML. Influence of arterial blood pressure and non hemodynamic factor on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension. Am J Cardiol 1991; 68: 925–9.
5. Prattola A, Parati G, Guspidi C et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertension 1003; 4: 1133–7.
6. O'Brien E, Sheridan S, O'Malley K. Dippers and non-dippers. Lancet 1988; i 2: 397.



В начало
/media/gyper/04_04/217.shtml :: Sunday, 30-Jan-2005 18:38:53 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster