Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 11/N 2/2005 ОБЗОРЫ

Гипертензия и ее последствия: состояние проблемы в мире


Claude Lenfant

Всемирная гипертензивная лига

Введение
   
В наши дни почти все публикации о распространенности повышенного артериального давления (АД) и его осложнений начинаются с таких утверждений, как: "Гипертензия вследствие своей высокой распространенности и сопутствующего увеличения риска заболеваний является общемировой проблемой здравоохранения" [1] или "Гипертензия – главный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности" [2]. Более того, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004 г.) указала на "высокое АД как на одну из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире" [3].
   История АД и его измерения ненова [4]. Stephen Hales описал самое первое измерение АД в 1773 г.; однако это было измерение АД у связанной лошади. Вполне очевидны неоптимальные условия для измерения нормального АД. Carl Ludwig в 1847 г. описал новый метод регистрации АД с использованием предложенного в 1828 г. Poiseuille ртутного манометра, который соединялся с кимографом. Однако его метод был таким же инвазивным, как и метод, описанный Hales, что препятствовало измерениям АД в клинических ситуациях. Sigfried von Basch в 1875 г. предложил неинвазивный метод, не требовавший прямой записи АД с помощью столба ртути. Затем, в 1896 г. Riva-Rocci описал первый сфигмоманометр для измерения АД при пальпации пульса на лучевой артерии.
   Наконец, в 1905 г. Николай Коротков открыл и описал аускультативный метод измерения систолического и диастолического АД. Широкое применение этого метода привело к рутинному клиническому измерению АД. Его использование открыло двери для новой эпохи клинических наблюдений и исследований. Тем не менее, как было сказано: "Англичанам, французам, немцам, итальянцам и русским потребовалось 172 года, чтобы пройти путь от измерения артериального давления у лошади до его реальной оценки у человека" [5].
   Сегодня, через 100 лет после открытия Короткова, АД, несомненно, является наиболее часто измеряемым физиологическим параметром. Это позволяет врачам распознавать повышенное АД или гипертензию и выявлять ее сердечно-сосудистые последствия.
   В данной статье представлены взгляды на проблему гипертензии и ее влияний на сердечно-сосудистую систему, широко обсуждаемые в мире.   

Распространенность артериальной гипертензии в мире
   
В течение последних трех или четырех десятилетий были опубликованы результаты большого числа исследований, посвященных распространенности гипертензии. Первым важным выводом всех этих исследований является тот факт, что распространенность гипертензии, определяемой при уровне АД >140/90 мм рт. ст. или использовании антигипертензивных препаратов, значительно варьирует между странами, независимо от региона, в котором проводились исследования. Также было показано, что распространенность гипертензии у мужчин в целом выше, чем у женщин. Такие факторы, как возраст населения, общее состояние здоровья, экология, окружающая среда и культура могут (по крайней мере отчасти) влиять на распространенность гипертензии в конкретных странах. Более того, для оценки общей распространенности гипертензии в популяции необходимо учитывать метод, применяемый для измерения индивидуального АД и то, как этот метод используется.
   Представлены данные, полученные при исследованиях в 45 странах, расположенных на всех географических континентах. Результаты исследований, выполненных в 35 из этих стран были доложены Kearney и соавт. [1], данные по 4 странам опубликованы Al-Said [6], данные по 3 странам собрали и доложили Fodor и соавт. [7] и, наконец, оценки исследований, каждое из которых было проведено в 1 стране, представлены в публикациях Cifkova и соавт. [8], Stein и соавт. [9] и С.Шальновой и соавт. [10].
   Общемировые демографические показатели на 2005 г. и прогнозируемые данные на 2030 г. показаны в табл. 1. В течение следующих 25 лет население Земли увеличится на 1,734 млрд, или на 26,8% – ряд 1. Это в некоторой степени обусловлено увеличением числа лиц в возрасте 24 лет и моложе (ряд 2), но в 2030 г. эта возрастная группа составит меньшую часть общей популяции (38,2%), чем в 2005 г. (46%) – ряд 3. Наоборот, в 2030 г. численность популяции 25 лет и старше увеличится на 45,1% от их числа в 2005 г. – ряд 4. В пределах этой возрастной группы населения число лиц в возрасте 65 лет и старше более чем в 2 раза (+102,2%) превысит их численность в 2005 г. – ряд 5.
   В табл. 2 демонстрируется динамика общей численности популяции в 45 странах, включенных в представленный анализ – ряд 1; заметно, что в 2030 г. размер этой популяции увеличится в меньшей степени, чем мировая численность населения. Она будет составлять только 43% мировой популяции вместо 47,7% в 2005 г. – ряд 2. Для проведения анализа, представленного в данной статье, было сделано допущение, что гипертензивными являются лица в возрасте 25 лет и старше. Число таких лиц показано в табл. 2 – ряд 3. Доля лиц с гипертензией была рассчитана с учетом уровня распространенности гипертензии в каждой стране и численности лиц в возрасте 25 лет и старше в соответствующих странах.

Рис. 1. Риск развития гипертензии у лиц 65 лет. Предполагается, что эти лица в возрасте 65 лет имеют нормальное АД (140/90 мм рт. ст.).

Таблица 1. Мировая численность населения в 2005 г. и прогнозируемая на 2030 г. (в тыс.)

 

2005 г.

2030 г.

Δ

%

1

Мировая численность населения

6 464 750

8 199 104

1 734 354

+26,8

2

# лиц 24 лет и старше

2 973 785

3 132 058

158 273

+5,3

3

% 24 лет и старше

46,0

38,2

-7,8

4

# лиц 25 лет и старше

3 490 965

5 067 019

1 576 054

+45,1

5

# лиц 65 лет и старше

478 392

967 474

489 102

+102,2

6

% лиц 65 лет и старше

7,4

11,8

+4,4

 

Таблица 2. Численность населения по 45 странам на 2005 г. и прогнозируемая на 2030 г. (в тыс.)

 

2005 г.

2030 г.

Δ

%

1

Численность населения в 45 странах

3 085 175

3 523 053

437 878

+14,2

2

% от мирового населения

47,7

43,0

-4,7

3

# лиц 25 лет и старше в 45 странах

1 860 559

2 441 842

581 283

+31,2

4

# с гипертензией в 45 странах

579 104

857 603

278 499

+48,1

5

% с гипертензией в 45 странах

31,1

35,0

+4,9

6

# с гипертензией в мире

1 086 572

1 782 485

695 913

+64,0

7

# лиц 65 лет и старше в 45 странах

291 696

565 371

273 675

+93,8

8

% лиц 65 лет и старше в 45 странах

9,4

16,0

+6,6

Рис. 2, а, б. Риск ИБС у мужчин (а) и у женщин (б) в возрасте 30–50 и 50–62 лет в зависимости от исходного АД. Всех участников наблюдали в течение 14-летнего периода. Уровень заболеваемости указывает на отсутствие добавочного риска.

 

 

 

Рис. 3, а, б. 6-летняя заболеваемость ИБС в зависимости от начального уровня систолического (а) и диастолического (б) АД. Данные для 356 222 мужчин в возрасте 35–57 лет в начале наблюдения.

 

Рис. 4. Взаимосвязь 25-летней смертности у мужчин от ИБС и сердечно-сосудистых заболеваний и исходного уровня систолического и диастолического АД.

Рис. 5. Смертность от инсульта в течение каждых 10 лет жизни в зависимости от уровня систолического и диастолического АД в начале соответствующего десятилетия.

 

Таблица 3. Распространенность, осведомленность, лечение и контроль артериальной гипертензии в 19 странах (численность в тыс.)

 

Численность

Доля, %

Численность населения

2 275 677

35,2 мирового населения

# лиц 25 лет и старше

1 407 283

61,8 населения 19 стран

# с гипертензией в 19 странах

426 540

33,7 лиц старше 25 лет

# осведомленных о своей гипертензии

212 806

49,9 с гипертензией

# с леченной гипертензией

144 092

33,8 с гипертензией

# с контролируемой гипертензией

48 005

33,5 леченых лиц

Рис. 6. Количество смертей (в млн) от ИБС и инсульта (2000 г.) во всем мире в развитых и развивающихся странах.

 

Рис. 7. Показатели смертности в мире в 2004 г. в зависимости от некоторых факторов риска.

Рис. 8, а, б. Снижение относительного риска ИБС (а) и инсульта (б) в клинических исследованиях.


   Число лиц с гипертензией в 45 странах показано в табл. 2 – ряд 4; доля лиц с гипертензией в этих странах представлена в ряде 5. Допуская, что распространенность гипертензии во всем мире равна ее распространенности в 45 странах, можно определить численность лиц с гипертензией во всем мире – ряд 6. Эти показатели для 2005 и 2030 гг., представленные в табл. 2, ряде 6, составляют 1,08 и 1,78 млрд соответственно, демонстрируя увеличение на 64% среди мирового населения по сравнению с ростом на 48,1% в 45 странах.
   Этот анализ основан на ряде допущений, которые могут оказаться неверными; наиболее спорным может быть предположение, что гипертензивную популяцию во всех странах составляет население в возрасте 25 лет и старше. Это противоречит определению специфичной для стран распространенности гипертензии [1, 6–10]. В этих исследованиях распространенность гипертензии в каждой стране измерялась в сегменте популяции, который варьировал между странами. Недавнее исследование, проведенное Kearney и соавт. [11] с использованием различных методик, показало, что число лиц с гипертензией в мире в 2002 г. составило 972 млн, а в 2025 г. составит 1,6 млрд. Хотя численность лиц с гипертензией в мире в исследовании Kearney и соавт. (в 2002 и 2025 гг.) и анализе, представленном в данной работе (в 2005 и в 2030 гг.), определялась для разных периодов времени, существуют удивительные сходства между оценками двух исследований.
   В этом анализе значительное увеличение числа лиц с артериальной гипертензией обусловлено исключительно прогнозируемым увеличением мировой численности населения (включая 45 стран), так как используется один и тот же уровень распространенности гипертензии как в 2005 г., так и в 2030 г. Однако реалистично ли предположение, что распространенность гипертензии во всем мире останется стабильной в течение последующих 25 лет?
   Конечно, любой ответ на этот вопрос во многом умозрителен. Однако некоторые факты могут указывать на то, что во многих странах уровень распространенности гипертензии будет увеличиваться, вместо того чтобы оставаться неизменным или, наоборот, даже уменьшаться. Наиболее очевидно влияние так называемой эпидемии ожирения, которая поразила многие развитые и развивающиеся страны. Более того, другие факторы, такие как недостаток физической активности, злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление соли и, конечно, семейный анамнез гипертензии могут вести к повышению АД. И что, вероятно, может быть более важно, демографические тенденции, возникающие во всех странах, характеризуются повышением АД у части населения.
   В исследовании Vasan и соавт. [12] продемонстрировано, что у 9 из 10 лиц без гипертензии в возрасте от 60 до 65 лет гипертензия развивается в течение последующих лет жизни. Прогрессия "риска гипертензии в течение оставшейся жизни" у них показана на рис. 1. Как уже замечено, по демографическим данным, число лиц в возрасте 65 лет и старше значительно увеличится (табл. 1, ряды 5 и 6; табл. 2, ряды 7 и 8) и, следовательно, вырастет распространенность гипертензии в странах со значительным увеличением численности этого сегмента населения.

Влияние гипертензии на сердечно-сосудистые заболевания
   
Во многих исследованиях была показана взаимосвязь уровня АД и риска развития коронарной болезни сердца. В США результаты одного из первых и наиболее крупных исследований были опубликованы в 1969 г. [13]. Они показали, что риск ишемической болезни сердца (ИБС) не был связан исключительно с фактом гипертензии, но был пропорционален уровню АД, даже у лиц с нормальным давлением в диапазоне от самых низких до самых высоких значений. Эти результаты показаны на рис. 2, а, б.
   Через 20 лет Stamler и соавт. [14] опубликовали сходные наблюдения, основанные на исследовании, включавшем более 350 тыс. участников. Эти авторы установили, что риск ИБС ассоциирован с уровнем как систолического, так и диастолического АД (рис. 3, а, б). Наконец, более позднее длительное исследование молодых здоровых мужчин, результаты которого были опубликованы в 2001 г. [15], показало взаимосвязь уровня АД и смертности от ИБС, сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт) и других причин (рис. 4).
   Взаимосвязь диастолического и систолического АД независимо от их уровня и почти всех сердечно-сосудистых заболеваний и возраста была точно установлена путем метаанализа 61 проспективного исследования, включавшего 1 млн взрослых пациентов. Взаимосвязь инсульта и систолического и диастолического АД показана на рис. 5.
   Влияние гипертензии на сердечно-сосудистые заболевания во всем мире проанализировано по данным 2002 г. [16]. В этом году в мире было зарегистрировано 55 861 млн смертей и 7,1 млн (12,6%) из них были связаны с ИБС. Кроме того, 6,48 млн (9,6%) смертей от общей смертности были обусловлены инсультом. Эти данные продемонстрированы на рис. 6. Авторы публикаций [17, 18] в дальнейшем оценили относительное значение и влияние главных факторов риска на уровень смертности. Этот анализ общемировых данных установил, что АД – доминирующий фактор риска, влияющий на состояние сердечно-сосудистой системы и вызывающий смерть. Показатели смертности от основных факторов риска показаны на рис. 7. Учитывая результаты этих и других исследований, не вызывает сомнений тот факт, что весь мир стоит перед лицом большой проблемы. Также очевидно, что если мы хотим уменьшить значимость этой проблемы, следует предупреждать развитие гипертензии, лечить и контролировать уже существующее заболевание.   

Что можно сделать?
   
В течение последних 40 лет проведено множество клинических исследований по оценке эффективности большого числа антигипертензивных препаратов, применяемых как в виде монотерапии, так и в комбинации, для уменьшения риска коронарной болезни сердца и инсульта. На рис. 8, а, б представлены результаты ряда таких исследований, показавших снижение риска ИБС в среднем на 21% (панель а), а инсульта – на 37% (панель б). Такие результаты были получены за счет значительного снижения АД. Эксперты, профессиональные общества и ВОЗ проанализировали результаты многих клинических исследований и разработали клинические руководства для обеспечения внедрения результатов клинических исследований в общую и семейную медицинскую практику.
   К сожалению, несмотря на доказанную эффективность огромного числа антигипертензивных препаратов с широким диапазоном стоимости, слишком малое число пациентов с гипертензией во всех странах мира получают адекватное лечение, обеспечивающее контроль АД, т.е. поддержание АД на уровне 140/90 мм рт. ст. и ниже. Эта ситуация освещается в некоторых докладах об уровне осведомленности, лечения и контроля гипертензии. Подобная информация доступна только по 19 из 45 стран, участвовавших в оценке всемирного масштаба проблемы гипертензии. Kearney и соавт. [1] предоставили данные по 16 странам, тогда как Cifkova и соавт. [8], Stein и соавт. [9] и Rywick и соавт. [19] – по 1 стране каждый. В табл. 3 суммированы данные об абсолютном и процентном числе лиц с гипертензией, которые осведомлены о своем состоянии и лечатся. Также показана численность и доля лечащихся лиц, достигших достаточного контроля АД, т.е. снижение его до уровня 140/90 мм рт. ст. и ниже.
   Общая численность исследованной популяции составляет всего 35,2% от численности мирового населения в 2005 г. Но, несмотря на это, выявленные результаты служат убедительным доказательством плохого, недостаточного лечения лиц с гипертензией.   

Заключение
   
Проведенный анализ наряду со многими другими исследованиями показал значение гипертензии как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, преимущественно ИБС и инсульта. Однако и другие заболевания, включая почечную и сердечную недостаточность, также связаны с недостаточным контролем АД или нелеченной гипертензией. Гипертензия – это состояние, широко распространенное в мире, и вероятность того, что ее распространенность будет увеличиваться, высока из-за демографических изменений, даже при отсутствии других причин.
   С другой стороны, мы знаем, как лечить и контролировать гипертензию, но данные анализа показывают, что мы не используем того, что знаем, и того, что нам доступно. Проще говоря, первичная и вторичная профилактика в этой ситуации приемлемы, и они действуют!
   До тех пор, пока эта ситуация не будет исправлена, проблема, перед лицом которой стоит весь мир, будет расти, а ее последствия будут влиять на всех нас в любой стране мира.   

Литература
1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004; 22 (1): 11–19.
2. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003; 290 (2): 199–206.
3. Mackay J, Mensah G. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization 2004.
4. Cartwright F. A short history of blood pressure measurement. Proc Roy Soc Med 1977; 70: 793–9.
5. Comroe J. Exploring the Heart. Discoveries in heart disease and high blood pressure. New York: WW Norton & Co.; 1983.
6. Al-Said J. The prevalence of hypertension in Persian Gulf countries and its correlation with demographic and socio-economic factors. J Hypertens 2005; 23 (6): 1275–7.
7. Fodor JG, Lietava J, Rieder A et al. Work-site hypertension prevalence and control in three Central European Countries. J Hum Hypertens 2004; 18 (8): 581–5.
8. Cifkova R, Skodova Z, Lanska V et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide cross-sectional surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J Hum Hypertens 2004; 18 (8): 571–9.
9. Stein AD, Stoyanovsky V, Mincheva V et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a working Bulgarian population. Eur J Epidemiol 2000; 16 (3): 265–70.
10. Shalnova S, Deev A, Organov R. Prevalence of hypertension in the Russian population. Healthcar Dis Prev 2001; 2: 3–7 (Translated from Russian).
11. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365 (9455): 217–23.
12. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287 (8): 1003–10.
13. Kannel WB, Schwartz MJ, McNamara PM. Blood pressure and risk of coronary heart disease: the Framingham study. Dis Chest 1969; 56 (1): 43–52.
14. Stamler J, Neaton JD, Wentworth DN. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension 1989; 13 (5 Suppl.): I2–12.
15. Miura K, Daviglus ML, Dyer AR et al. Relationship of blood pressure to 25-year mortality due to coronary heart disease, cardiovascular diseases, and all causes in young adult men: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Arch Intern Med 2001; 161 (12): 1501–8.
16. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360 (9349): 1903–13.
17. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362 (9380): 271–80.
18. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360 (9343): 1347–60.
19. Rywik SL, Davis CE, Pajak A et al. Poland and U.S. collaborative study on cardiovascular epidemiology hypertension in the community: prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Pol-MONICA Project and the U.S. Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ann Epidemiol 1998; 8 (1): 3–13.



В начало
/media/gyper/05_02/86.shtml :: Sunday, 02-Oct-2005 20:15:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster