Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 11/N 3/2005 ОБЗОРЫ

Артериальная гипертензия у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. В фокусе проблемы – сердце как орган-мишень


А.В.Барсуков, В.А.Казанцев, М.С.Таланцева, А.В.Николаев,Т.А.Курганова

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Резюме. В результате обследования 57 пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией II степени в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой было установлено, что для них характерны такие особенности суточного профиля артериального давления, как высокий уровень нагрузки давлением и недостаточная степень его ночного снижения. Подавляющему большинству лиц данной категории свойственен концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Пациенты с высокой степенью концентричности ГЛЖ имеют более выраженный дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатических влияний на миокард, а больные с низкой степенью концентричности ГЛЖ – более высокий уровень секреции альдостерона.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, гипертрофия левого желудочка, симпатико-адреналовая система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Arterial hypertension in patients with chronic bronchopulmonary diseases: The heart as a target organ is the focus of the problem
A.V. Barsukov, V.A. Kazantsev, M.S. Talantseva, A.V. Nikolayev, T.A. Kurganova
Summary.
Fifty-seven patients with grade 2 essential hypertension concurrent with chronic obstructive bronchitis or bronchial asthma were examined. They were found to have characteristics of the daily blood pressure profile, such as a high load due to pressure and its inadequate nocturnal lowering. The concentric type of left ventricular hypertrophy (LVH) is typical of the vast majority of persons of this category. The patients with a high LVH concentricity have a more significant imbalance of autonomic cardiac rhythm regulation with the preponderance of myocardial sympathetic impact while those with a low LVH concentricity showed higher aldosterone secretion.
Key words: arterial hypertension, chronic obstructive bronchitis, bronchial asthma, left ventricular hypertrophy, sympatoadrenal system, renin-angiotensin-aldosterone system.

Повышенное артериальное давление (АД) представляет собой наиболее распространенный синдром в экономически развитых странах. По данным G.Mancia [1], около 40% взрослого населения Европы имеет уровень АД, превышающий 140/90 мм рт. ст. Как правило, данная категория пациентов, особенно в пожилом возрасте, имеет ту или иную сопутствующую патологию. В настоящее время определяется рост частоты встречаемости сочетания артериальной гипертензии (АГ) с хроническими обструктивными болезнями легких. Установлено, что частота обнаружения гипертонической болезни у лиц, страдающих бронхиальной астмой (БА), составляет около 30% [2]. Сочетанное течение хронического обструктивного бронхита (ХОБ) или БА и гипертонической болезни имеет свои особенности, обусловленные тесной функциональной связью между системами кровообращения и дыхания, взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и внутрисердечную гемодинамику. Применительно к данной проблеме до настоящего времени практически не освещены особенности суточного профиля АД, нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с различными вариантами ремоделирования сердца как органа-мишени.
   Цель исследования – изучить особенности суточного профиля АД, вегетативной регуляции сердечного ритма, функционального состояния симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем у пациентов с эссенциальной АГ в сочетании с ХОБ или БА с учетом характера ремоделирования левого желудочка.   

Материал и методы
   
Под наблюдением находились 57 пациентов (46 мужчин и 11 женщин, средний возраст 52,3±5,1 года) с гипертонической болезнью II стадии, представленной неосложненной эссенциальной АГ II степени, в сочетании с ХОБ или БА легкой-средней степени тяжести в фазе ремиссии. Диагноз АГ и степень повышения АД устанавливали на основании критериев, рекомендованных группой экспертов Европейского общества кардиологов (2003 г.). Диагноз ХОБ и БА устанавливали в соответствии с МКБ-10 пересмотра (1992 г.). В группу сравнения включили 20 пациентов с эссенциальной АГ II степени, сопоставимых с больными основной группы по возрасту (средний возраст 49,5±4,11 года) и не имеющих клинически значимой сопутствующей патологии.
   За 2 нед до включения в исследование у всех больных прекращали плановую гипотензивную терапию, при этом у незначительной части из них сохраняли поддерживающую бронхолитическую терапию. Суточный мониторинг АД (СМАД) по стандартному протоколу осуществляли с помощью системы “Tonoport V” (Германия). При анализе результатов СМАД оценивали среднесуточные, дневные, ночные уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, вариабельность АД (ВСАД и ВДАД), индекс времени АД (ИВ САД и ИВ ДАД) в указанные периоды мониторинга, а также суточный индекс АД, отражающий степень его ночного снижения (СИ САД и СИ ДАД). Исследование структуры левого желудочка (ЛЖ) и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на ультразвуковом аппарате “ACUSON” (США). Определяли следующие геометрические параметры: конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры ЛЖ; толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу. Проводили расчет конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ. По формуле R.Devereux, N.Reichek (1977 г.) рассчитывали массу и индекс массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г; ИММЛЖ, г/м2). Величины ММЛЖ и ИММЛЖ считали нормальными при значениях менее 215 г и 125 г/м2 соответственно. Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A.Ganau (1992 г.), основанной на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). За повышение ОТС принимали значения 0,45 ед. и более. Характер ремоделирования ЛЖ оценивали по соотношению показателей ОТС и ИММЛЖ. Изучение диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) производили по стандартной методике с определением показателей трансмитрального кровотока (ТМК) – соотношения максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения и таковой в фазу активного наполнения (Ve, Va, Ve/Va), времени изоволюмического расслабления (ВИВР) [3].
   На основе результатов эхокардиографии пациенты основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени концентричности ГЛЖ, ориентируясь на величину показателя ОТС. За граничное значение ОТС считали величину этого показателя, равную 0,5. У 26 пациентов степень концентричности ГЛЖ была низкой (ОТС=0,45–0,49); 31 пациент соответствовал категории лиц с высокой степенью концентричности ГЛЖ (ОТС>0,5).
   С целью изучения функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовали метод спектрального анализа 600 кардиоинтервалов ритмокардиограммы (РКГ). Оцениваемыми показателями спектрального анализа РКГ (САРКГ) были: выраженная в абсолютных (HF, мс2) и нормализованных (HFnorm, %) единицах мощность быстрых (дыхательных) волн (БВ), соответствующих высокочастотной области спектра сердечного ритма (0,15–0,4 Гц); выраженная в абсолютных (LF, мс2) и нормализованных (LFnorm,%) единицах мощность медленных волн II (МВ II) порядка, соответствующих низкочастотной области спектра сердечного ритма (0,04–0,15 Гц); мощность медленных волн I порядка (МВ I, VLF, мс2), соответствующих особо низкочастотной области спектра сердечного ритма (0,01–0,04 Гц); комбинированный параметр LF/HF (усл. ед.), количественно отражающий соотношение симпатических и парасимпатических воздействий на активность синусового узла. Оценку спектральной плотности РКГ и расчет перечисленных показателей осуществляли с помощью специально разработанных компьютерных программ на базе медицинской диагностической системы “Валента” (Россия, 1995).
   У обследованных лиц в суточной моче флюорометрическим методом определяли концентрацию катехоламинов (адреналин и норадреналин), в плазме крови в базальном состоянии пациентов радиоиммунологическим методом исследовали содержание ангиотензина I (АТ-I) и альдостерона (АС) с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. Радиоактивность измеряли на гамма-сцинтилляционном счетчике модели Clini Gamma-1272 фирмы “LKB” (Швеция). Все исследования систематически контролировались на точность и воспроизводимость при помощи многокомпонентных сывороток фирмы “Immunotech” (Чехия). Статистическую обработку показателей проводили с применением пакета прикладных программ “Statistic for Windows”. Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия по Стьюденту.   

Результаты
   
Величины основных среднесуточных показателей мониторинга АД у пациентов с АГ в сочетании с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХБЛЗ) и лиц группы сравнения представлены в табл. 1. При сравнении среднесуточных уровней САД, ДАД у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ и имеющих неодинаковую степень концентричности ГЛЖ значительных различий выявлено не было (p>0,05). Суточные колебания АД у больных АГ с ХБЛЗ, имеющих как низкую, так и высокую степень концентричности ГЛЖ, характеризовались бифазной периодичностью с наибольшими значениями днем и ночным снижением во время сна. Однако в среднем по группам степень ночного снижения САД оказалась недостаточной (категория non-dipper) у пациентов с большей степенью концентричности ГЛЖ, но практически адекватной у лиц с ХБЛЗ и ОТС<0,5. Степень ночного снижения АД у лиц без сопутствующей бронхолегочной патологии оказалась нормальной, соответствуя категории dipper. Величины СИ САД у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих ОТС>0,5, выходя за пределы общепринятой нормы, достоверно уступали таковым у пациентов без патологии органов дыхания (p<0,05). Частота встречаемости различных типов ночного снижения АД среди обследованных с АГ в сочетании с ХБЛЗ оказалась неодинаковой (у лиц с показателем ОТС>0,5: dipper – 14%, non-dipper – 60%, over-dipper – 16%, night peaker – 10%, у пациентов с показателем ОТС<0,5: dipper – 36%, non-dipper – 48%, over-dipper – 10%, night peaker – 6%). Среди лиц с АГ без патологии органов дыхания преобладали пациенты с типом dipper (44%), другие типы ночного снижения АД распределялись следующим образом: non-dipper – 40%, over-dipper – 8%, night peaker – 8%.
   Среднесуточные значения ИВ САД, ИВ ДАД, отражающие величину “нагрузки давлением”, у больных АГ, имеющих сопутствующее ХБЛЗ, отчетливо превышали значения данных показателей у лиц без бронхолегочной патологии. Так, среднесуточные значения ИВ САД у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ независимо от величины ОТС достоверно превосходили таковые у лиц группы сравнения (p<0,001). Среднесуточные величины ИВ ДАД у лиц с ОТС<0,5 и ОТС>0,5 существенно превышали таковые у пациентов группы сравнения (p<0,01 и p<0,001 соответственно). При сравнительной оценке величин нагрузки давлением в различные периоды суток у обследованных лиц максимальные значения ИВ АД были выявлены у пациентов с ХБЛЗ и ОТС>0,5, однако значимых различий данных показателей при сопоставлении с лицами, имеющими ОТС<0,5, зарегистрировано не было. Среднесуточные величины ВСАД и ВДАД у лиц с АГ в сочетании с ХОБ или БА практически не различались от таковой у пациентов группы сравнения (p>0,05). Достоверных различий между показателями ВСАД, а также ВДАД в дневные и ночные часы у больных АГ с ХБЛЗ с высокой и низкой степенью концентричности ГЛЖ выявлено не было (p>0,05).
   Данные о морфометрических показателях ЛЖ, его сократительной способности у обследованных лиц представлены в табл. 2. Следует отметить, что пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ характеризовались отчетливо выраженным концентрическим типом ГЛЖ, а лица группы сравнения – преимущественно концентрическим типом ГЛЖ. Усредненная величина ОТС у обследованных лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ составила 0,5, а у лиц группы сравнения – 0,46. При сопоставлении значений ОТС у пациентов с ХОБЛ, разделенных согласно дизайну исследования по признаку степени концентричности ГЛЖ, а также лиц группы сравнения было выявлено вполне очевидное достоверное превалирование этого показателя у больных АГ с ХБЛЗ, характеризующихся большей степенью концентричности ГЛЖ. Величины ТМЖП у пациентов с АГ, имеющих сопутствующую бронхолегочную патологию, и лиц с изолированной АГ заметно не различались (p>0,05). Толщина ЗСЛЖ у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС>0,5 статистически достоверно преобладала над таковой у лиц с АГ с ХБЛЗ и ОТС<0,5, но существенно не отличалась от ТЗСЛЖ у пациентов группы сравнения (p>0,05).
   Значения КДР и КСР ЛЖ у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих показатель ОТС<0,5, отчетливо превышали подобные величины у лиц с ОТС>0,5 (p<0,001 и p<0,05 соответственно), но достоверно не отличались от таковых у лиц с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии (p<0,05). При сопоставлении величин КДО, КСО среди пациентов с АГ и ХБЛЗ с низкой и высокой степенью концентричности ГЛЖ выявлено явное преобладание этих параметров у лиц с ОТС<0,5 (p<0,001). Значения КДО, КСО у лиц с изолированной АГ и больных основной группы, характеризующихся низкой степенью концентричности ГЛЖ, существенно не различались (p>0,05). Величины КДО и КСО у пациентов группы сравнения отчетливо превышали таковые у лиц основной группы, имеющих показатель ОТС>0,5 (p<0,01, p<0,001 соответственно).
   В каждой группе обследованных лиц значения ФВ ЛЖ соответствовали общепринятой норме. Значительных различий величин ФВ ЛЖ среди обследованных с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих высокую и низкую степень концентричности ГЛЖ, не выявлено (p>0,05). При сравнительной оценке ФВ у лиц с ХБЛЗ и пациентов без сопутствующей патологии оказалось, что больные АГ в сочетании с бронхолегочной патологией с ОТС<0,5 и ОТС>0,5 характеризовались статистически значимо меньшими значениями этого показателя (p<0,05). ИММЛЖ, ММЛЖ оказались максимальными у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ с показателем ОТС<0,5, недостоверно превосходя таковые у лиц группы сравнения (p>0,05), но существенно превышая их у пациентов с АГ с ХБЛЗ, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ (p<0,01). Больные основной группы с ОТС>0,5 по сравнению с лицами с АГ без сопутствующей патологии имели достоверно меньшие величины ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,05).
   Данные о состоянии ДФЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и лиц с изолированной АГ представлены в табл. 3. У больных АГ, имеющих сопутствующую бронхолегочную патологию и показатель ОТС>0,5, установлено существенное снижение скоростного (Vе) показателя ТМК по сравнению с пациентами группы сравнения и лицами, характеризующимися меньшей степенью концентричности ГЛЖ (p<0,001 и p<0,05 соответственно). Значения показателя Vе у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих меньшую степень концентричности ГЛЖ, и лиц с изолированной АГ не имели существенных различий (p>0,05). Величины Vа у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС<0,5 недостоверно превосходили подобные параметры у лиц с аналогичной патологией и ОТС>0,5 (p>0,05), но существенно превышали таковые у больных группы сравнения (p<0,001). У пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ, имеющих большую степень концентричности ГЛЖ, значения параметра Vа также отчетливо превышали данные величины у лиц с АГ без бронхолегочной патологии (p<0,01). Величины расчетного параметра ДФЛЖ – Vе/Vа у больных АГ с сопутствующей бронхолегочной патологией, разделенных на подгруппы по значению показателя ОТС, оказались значительно меньше, чем у пациентов группы сравнения (p<0,001). Лица с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС>0,5 имели величину Vе/Vа, значимо уступавшую таковой у лиц с низкой степенью концентричности ГЛЖ (p<0,05). Значения временного параметра ДФЛЖ – ВИВР среди обследованных лиц существенно не различались (p>0,05), хотя несколько превышали нормативный диапазон значений.
   Данные об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения представлены в табл. 4. В результате обработки совокупности 600 комплексов РКГ методом спектрального анализа было установлено, что величины показателя HF, выраженные в абсолютных единицах, среди пациентов обследованных групп статистически значимо не различались (p>0,05). Нормализованные значения показателя HF у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих большую степень концентричности ГЛЖ, заметно уступали таковым у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС<0,5 (p<0,01), а также у лиц с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии (p<0,05). При сравнении нормализованных значений мощности БВ у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, и лиц группы сравнения существенных отличий не выявлено (p>0,05). Значения показателя LF, выраженные в абсолютных единицах, у пациентов с АГ II степени без сопутствующей бронхолегочной патологии достоверно уступали таковым у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих большую, а также меньшую степень концентричности ГЛЖ (p<0,01 и p<0,05 соответственно). Абсолютные величины мощности МВ II порядка (LF) у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и показателем ОТС<0,5 незначимо уступали подобным значениям у лиц с АГ, имеющих сопутствующую бронхолегочную патологию и показатель ОТС>0,5 (p>0,05). Нормализованные величины мощности МВ II порядка (LFnorm) оказались максимальными у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ и показателем ОТС>0,5, превышая значения данного параметра САРКГ у больных АГ с ХБЛЗ ОТС<0,5 (p<0,01), а также пациентов группы сравнения (p<0,001). При этом нормализованные значения мощности МВ II порядка у лиц с АГ в сочетании с бронхолегочными заболеваниями, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, и пациентов с изолированной АГ существенно не различались (p>0,05). Достоверных различий значений VLF (МВ I порядка) у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, разделенных на подгруппы в зависимости от степени концентричности ГЛЖ, не установлено (p>0,05). Значения величин мощности МВ I порядка у пациентов с изолированной АГ существенно уступали величинам данного показателя у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих большую (p<0,05), а также меньшую (p<0,001) степень концентричности ГЛЖ. Величины комбинированного показателя LF/HF (МВII/БВ) у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС>0,5 достоверно превышали таковые у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС<0,5 (p<0,01) и пациентов группы сравнения (p<0,001). Значения параметра МВII/БВ у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, оказались недостоверно выше, чем у лиц с изолированной АГ (p>0,05).
   Показатели суточной экскреции катехоламинов у обследованных лиц не выходили за пределы общепринятого диапазона нормальных значений. Содержание адреналина, норадреналина в пробах мочи у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих различную степень концентричности ГЛЖ, а также у лиц с изолированной АГ существенно не различались (p>0,05). Показатели содержания АТ-I и альдостерона представлены в табл. 5. Плазменные концентрации АТ-I, АС у обследованных лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ и пациентов с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии соответствовали нормативным значениям, приведенным в инструкциях, прилагаемых к диагностическим тест-наборам, а также установленным у здоровых лиц в ряде исследований, в том числе собственных [4]. Величины содержания АТ-I в плазме крови у больных АГ с ХБЛЗ, разделенных на подгруппы по значению показателя ОТС, статистически достоверно не различались между собой (p>0,05). У пациентов же с изолированной АГ плазменные уровни АТ-I оказались заметно выше по сравнению с таковыми у больных с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих большую концентричность ГЛЖ (p<0,05), достоверно не отличаясь от значений данного показателя у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих меньшую степень концентричности ГЛЖ (p>0,05). У лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС<0,5 содержание АС в крови оказалось наибольшим по сравнению с остальными испытуемыми. У больных АГ в сочетании с ХБЛЗ и ОТС<0,5 уровень АС в крови существенно превосходил таковой у пациентов с ОТС>0,5 (p<0,05). Плазменные концентрации АС у лиц группы сравнения статистически достоверно уступали таковым у пациентов с АГ в сочетании с бронхолегочными заболеваниями, имеющих как высокую, так и низкую степень концентричности ГЛЖ (p<0,05 и p<0,001 соответственно).   

Обсуждение
   
Итак, установлено, что особенности суточного профиля АД у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ по сравнению с пациентами, имеющими изолированную АГ, наряду с меньшей степенью ночного снижения АД, включают более высокие показатели нагрузки давлением, определяемые по значениям ИВ. Наименьшее снижение САД в ночные часы наблюдалось у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ. Данные особенности СМАД объясняются колебаниями АД на фоне изменения парциального давления кислорода в крови. В частности, бронхиальная обструкция, а следовательно, и гипоксия более выражены в ночные и утренние часы [5]. Известно, что в формировании суточного ритма АД большую роль играет состояние ряда нейрогуморальных систем, в том числе САС и РААС [6, 7], активность которых дополнительно потенцируется при сочетании АГ с бронхообструктивной патологией. Недостаточное ночное снижение АД у данной категории больных, вероятно, является прогностически неблагоприятным признаком, так как именно подобная особенность кривой СМАД ассоциируется с выраженным поражением органов-мишеней [8, 9].
   Результаты нашего исследования позволили установить, что для пациентов с АГ в сочетании с ХОБ или БА характерен стабильный гипертензионный синдром, который определяется при регистрации среднесуточного ИВ АД, превышающего 50% [10]. При этом максимальные величины ИВ отмечены в подгруппе, характеризующейся наибольшей концентричностью ГЛЖ. Полученные данные у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ в целом соответствуют результатам других исследователей, отражая признание того факта, что легочная патология вносит определенный вклад в формирование и закрепление гипертензионного синдрома. При этом усугубляются нарушения функционирования висцеральных систем, которые, в частности, сводятся к симпатикотонии, увеличению активности РААС (легочная ткань является одним из важнейших источников обнаружения АПФ, АТ-II, особенно в условиях ее гипоперфузии при ХБЛЗ) [6, 11, 12]. Отмеченные тенденции более устойчивого повышения АД на протяжении суток согласуются с данными других авторов и, вероятно, обусловлены нарушением обмена ряда регуляторных субстанций, с превалированием (по мере стабилизации гипертензионного синдрома) прессорных нейрогуморальных факторов при сочетании АГ с бронхолегочной патологией. К числу изученных факторов закрепления повышенного АД у этих пациентов относятся гипоксемия, относительная ишемия почек, избыточная активация РААС, САС, снижение продукции натрийуретических пептидов. Результатом подобных сдвигов является устойчивая системная вазоконстрикция.
   Заслуживают внимания данные относительно вариабельности АД у обследованных пациентов. Вопреки исходным предположениям, среднесуточные величины ВАД в обследованных группах достоверно не различались. Однако необходимо отметить, что наибольшая ВАД, по данным настоящего исследования, наблюдалась у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ. По мнению некоторых исследователей, определенную роль в повышении ВАД играет избыточная рефлекторная реактивность симпатического звена вегетативной нервной системы, сниженная эффективность барорефлекса [13, 14], дисбаланс гуморальных факторов регуляции гемодинамики, который усугубляется на фоне ХБЛЗ.
   За последние годы накоплен огромный фактический материал относительно морфометрических параметров сердца и его сократительной способности у пациентов с АГ. Особенности структурной перестройки миокарда, характер его ремоделирования рассматриваются как самостоятельный фактор, играющий независимую роль в прогнозе больных [15]. К сожалению, данный аспект у больных АГ, протекающей на фоне бронхообструктивных заболеваний, остается малоизученным. При оценке структуры ЛЖ оказалось, что в среднем по группам (основная группа и группа сравнения) ГЛЖ соответствовала критериям концентрической, однако у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ степень концентричности оказалась большей. При этом выраженность ГЛЖ, оцененной по признаку повышенных ММЛЖ и ИММЛЖ у больных АГ, имеющих ХБЛЗ и показатель ОТС<0,5, преобладала над таковой у аналогичных пациентов с ОТС>0,5. Иначе говоря, пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющие высокую степень концентричности ГЛЖ, характеризуются значительно более утолщенными стенками ЛЖ, но существенно меньшей его полостью и массой миокарда по сравнению с таковой у лиц с менее выраженной степенью концентричности ГЛЖ.
   Установлено, что геометрическая модель изменений формы и гипертрофии миокарда в значительной мере определяется профилем хронической гемодинамической перегрузки. Имеются весьма немногочисленные указания на наличие у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ больших значений ММЛЖ по сравнению с таковыми у лиц с гипертонической болезнью без сопутствующей патологии бронхиального дерева [16]. Ведущей причиной развития ГЛЖ у части больных АГ служит стабильность хронически повышенной нагрузки на миокард ЛЖ [4]. Это подтверждает наличие взаимосвязи структурно-функционального состояния сердца и особенностей суточного профиля АД у больных с бронхолегочной патологией, характеризующихся стабильностью гипертензионного синдрома. Характер ремоделирования ЛЖ у лиц с АГ зависит как от тяжести и длительности нагрузки давлением, длительности заболевания, так и от состояния нейрогенных, гуморальных и клеточных механизмов регуляции [17], которые (в частности, РААС и САС) при АГ в сочетании с ХБЛЗ характеризуются гиперреактивностью [18–20]. Адаптивный характер ремоделирования ЛЖ (концентрическая ГЛЖ) характеризуется пропорциональным увеличением как мышечного, сосудистого, так и интерстициального компонентов миокарда [21–23], что находится в прямой зависимости от активности САС, РААС. При сочетании АГ и ХБЛЗ выявленная большая выраженность концентрической ГЛЖ, вероятно, объясняется значимой заинтересованностью нейрогуморальных детерминант ремоделирования (симпатикотония, активация РААС, гипоксия и гипоксемия).
   Нарушений сократительной способности ЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с хронической патологией легких и пациентов группы сравнения в нашем исследовании не выявлено, однако оказалось, что значения ФВ у больных с изолированной АГ статистически достоверно превосходили таковые у пациентов с сопутствующим ХБЛЗ. Объяснить установленный факт однозначно достаточно сложно, но с формальной точки зрения это может быть обусловлено различными соотношениями объемных величин полости ЛЖ, входящих с формулу расчета ФВ по L.Teihholz. Нельзя также исключить, что меньшие цифры ФВ отражают начальные проявления неблагополучия насосной функции ЛЖ у больных с сочетанной патологией. Примечательно, что сопутствующее ХБЛЗ предопределяет “страдание” правых отделов сердца, а в нашей ситуации менее полноценной оказалась и сократительная функция ЛЖ. Возможным объяснением может служить большая напряженность функционирования ЛЖ в условиях выраженной вазоконстрикции, индуцированной гипоксемией и высоким уровнем прессорных гормонов РААС, САС, что продемонстрировано и в настоящем исследовании.
   Являясь компенсаторным механизмом, ГЛЖ на самых ранних этапах своего развития неблагоприятно сказывается на диастолической функции этой камеры сердца. Утолщенная стенка сердца приобретает большую жесткость, что сопровождается снижением ее релаксационных свойств [24]. В настоящем исследовании определенные различия в состоянии ДФЛЖ были установлены у лиц с АГ в сочетании с ХБЛЗ, разделенных на 2 подгруппы по признаку концентричности ГЛЖ, а также пациентов с изолированной АГ. Достоверные признаки нарушения характера ТМК наблюдались в каждой подгруппе лиц с сопутствующим ХБЛЗ и соответствовали так называемому классическому типу ДФЛЖ. Однако степень выраженности нарушений ДФЛЖ у лиц с ОТС>0,5 проявлялась более отчетливо, чем у пациентов с меньшей степенью концентричности ГЛЖ. Известно, что наполнение ЛЖ существенно зависит от скорости его активного расслабления, эластичности, жесткости, величины преднагрузки. Определенное влияние на показатели заполнения ЛЖ оказывают экстра- и интракардиальные факторы: возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), геометрия полости ЛЖ, активность САС, взаимодействие между камерами сердца, давление в аорте, состояние перикарда, величина венозного возврата крови к сердцу. Повышение диастолической жесткости ЛЖ при АГ обусловлено различными причинами. Большая роль отводится ГЛЖ, которая определенно влияет на диастолическую жесткость сердечной мышцы. Кроме того, как установлено в ряде исследований, состояние ДФЛЖ зависит не только от степени ГЛЖ, но и от особенностей геометрии ЛЖ [4, 17], следовательно, не только толщина стенок ЛЖ, но и размеры его полости влияют на состояние релаксации этой камеры сердца. У пациентов с АГ в сочетании с бронхолегочной патологией худшее состояние ДФЛЖ может быть объяснено более выраженными неблагоприятными детерминантами СМАД, большей активацией САС, РААС и, следовательно, избыточным образованием коллагена под влиянием АТ-II и АС.
   Полученные нами данные демонстрируют относительное исходное равенство уровней биогенных аминов при анализе их суточной экскреции среди всех категорий обследованных лиц, а такжализе их суточной экскреции среди всех категорий обследованных лиц, а также соответствие данных показателей нормальному диапазону значений. Следует подчеркнуть, что само по себе сопоставление уровней катехоламинов у больных АГ в покое весьма относительно отражает функциональную активность САС, и, следовательно, таковая вполне может находиться в пределах нормативных значений. Результаты, касающиеся отсутствия существенного различия уровня секреции катехоламинов в суточном анализе мочи у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ и лицами группы сравнения, также соответствуют данному предположению.
   Выявленные особенности базального состояния РААС у обследованных, заключающиеся в более высоком уровне секреции АС и меньшем содержании АТ-I в крови у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ по сравнению с лицами, страдающими изолированной АГ, представляются достаточно важными, отражая неоднозначность суждений об активности компонентов РААС у этой категории пациентов. Большинство авторов указывают на значительную активацию РААС у пациентов с АГ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией [25–29]. Установлено, что уровни как тканевых, так и плазменных показателей РААС нарастают параллельно увеличению степени гипоксии и вентиляционных нарушений [30, 31]. По мнению ряда авторов [32, 33], по мере закрепления и стабилизации гипертензионного синдрома у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ отчетливо превалируют прессорные нейрогуморальные факторы, в том числе ренин, АТ-II, АС. В условиях сохранения повышенной активности регуляторных прессорных систем усугубляется вазоконстрикция и снижается органный кровоток. Заслуживает внимания пока труднообъяснимый феномен, наблюдаемый у части больных АГ в сочетании с ХБЛЗ и проявляющийся временной нормализацией исходно повышенных концентраций АС в крови и АРП [34]. Авторы указывают на возможность весьма длительной стабилизации активности РААС у некоторых больных АГ в сочетании с ХБЛЗ. Интерпретацию подобного регуляторного феномена, вероятно, следует искать в особенностях регуляции функционального состояния как плазменной, так и, прежде всего, – тканевой фракции РААС.

Таблица 1. Среднесуточные значения показателей АД у больных АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±m)

Показатель

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5)

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТСі0,5)

Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)

САД, мм рт. ст.

153±3,31

151±2,09

155±7,81

ДАД, мм рт. ст.

91,8±2,65

92,9±1,69

96,4±5,15

ИВ САД, %

80,6±7,84###

82,5±7,98###

43,7±3,92

ИВ ДАД, %

59,5±7,60##

63,2±6,76##

35,1±3,22

СИ САД, %

10,4±1,47

8,31±1,89#

12,8±1,29

СИ ДАД, %

13,7±1,52

11,2±1,50

15,1±2,10

ВСАД, мм рт. ст.

12,9±1,49

14,2±1,60

13,7±1,17

ВДАД, мм рт. ст.

11,2±1,27

11,6±1,25

9,56±0,81

Примечание. Различия между показателями СМАД у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (# – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001).

Таблица 2. Показатели структуры и систолической функции ЛЖ у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±m)

Показатель

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5)

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТСі0,5)

Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)

ТМЖП, см

1,22±0,03

1,24±0,02

1,23±0,07

ТЗСЛЖ, см

1,22±0,02*

1,28±0,02

1,22±0,08

КДР ЛЖ, см

5,40±0,12***

4,68±0,09

5,34±0,43

КСР ЛЖ, см

3,55±0,14*

3,14±0,13

3,21±0,26

КДО, мл

131±5,03***

111±4.32##

138±9,09

КСО, мл

32,3±2,34***

20,1±3,12###

36,9±3,13

ФВ,%

60,8±2,09#

59,7±2,65#

68,7±3,49

ММЛЖ, г

326±15,3**

272±10,7#

320±17,0

ИММЛЖ, г/м

181±8,50**

151±5,96#

175±8,38

ОТС, ед.

0,45±0,02**

0,54±0,03#

0,46±0,03

Примечание. Различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС<0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТС>0,5 статистически значимы (* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001); различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (# – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001).

Таблица 3. Показатели ДФЛЖ у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±m)

Показатель

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5)

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТСі0,5)

Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)

Vе, м/с

0,70±0,04*

0,58±0,04###

0,80±0,05

Vа, м/с

0,82±0,04###

0,76±0,03##

0,64±0,05

Vе/Vа, ед.

0,89±0,06*###

0,76±0,04###

1,25±0,10

ВИВР, с

0,14±0,05

0,12±0,04

0,15±0,01

Примечание. Различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС<0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТС>0,5 статистически значимы (* – p<0,05); различия между показателями ЭхоКГ у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (## – p<0,01; ### – p<0,001).

Таблица 4. Показатели спектрального анализа РКГ у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±m)

Показатель

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5)

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТСі0,5)

Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)

HF, мс2

1122±209

878±175

998±75

HF norm, %

71,5±4,15**

58,6±2,74#

71,9±5,18

LF, мс2

596±44#

657±46##

443±67

LF norm, %

28,5±3,16**

40,9±2,76###

27,4±2,95

VLF, мс2

1610±386###

1324±388#

404±40

LF/HF, усл. ед.

0,53±0,05**

0,74±0,06###

0,44±0,05

Примечание. Различия между показателями САРКГ у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС<0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТС>0,5 статистически значимы (** – p<0,01); различия между показателями САРКГ у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (# – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001).

Таблица 5. Показатели секреции гормонов РААС у пациентов с АГ II степени в сочетании с ХБЛЗ и лиц группы сравнения (М±m)

Показатель

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТС<0,5)

Пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ (ОТСі0,5)

Пациенты с АГ без ХБЛЗ (группа сравнения)

АТ-I, нг/мл

0,40±0,04#

0,51±0,05

0,61±0,06

АС, пкг/мл

128±11,4*###

98,5±6,1#

73,4±5,39

Примечание. Различия между показателями РААС у больных АГ с ХБЛЗ при ОТС<0,5 и больных АГ с ХБЛЗ при ОТС>0,5 статистически значимы (* – p<0,05); различия между показателями РААС у больных АГ с ХБЛЗ и пациентов группы сравнения статистически значимы (# – p<0,05; ### – p<0,001).

   РААС является системой с высоким потенциалом саморегуляции. Сложный характер взаимоотношений между компонентами РААС предполагает наличие как положительных, так и отрицательных обратных связей. В результате усиления секреции ренина происходит увеличение содержания АТ-II, за счет чего РААС будет “стремиться” снизить интенсивность стимулирующих выработку ренина сигналов. Так, сужение под действием АТ-II эфферентной артериолы клубочка почки приводит к повышению внутриклубочкового давления, что вызывает торможение синтеза ренина. Кроме того, АТ-II стимулирует выработку надпочечниками АС – гормона, увеличивающего реабсорбцию натрия, и тем самым угнетающего секрецию ренина, а следовательно, и АТ-I. Также возможным объяснением полученных данных может служить отмеченная в литературе [35] способность АТ-II по механизму отрицательной обратной связи тормозить секрецию ренина независимо от изменений почечного кровотока, уровня АД или секреции АС.
   Кроме того, существует ряд других “естественных” блокаторов синтеза ренина – натрийуретические пептиды, простагландины и др. [36]. Однако эти факторы менее актуальны для лиц с ХБЛЗ, поскольку у последних, по результатам некоторых исследований, уровень вышеперечисленных депрессорных субстанций снижен. Не исключено, что умеренное снижение АРП у пациентов с дыхательной недостаточностью связано также с наличием независимых от ренина путей образования АТ-II. Тканевая (локальная) РААС имеет свои характерные особенности функционирования, обусловливающие образование АТ-II в сосудистой стенке при участии ряда ферментов (катепсин G, химазоподобный фермент, тонин, эластаза) из АТ-I и даже непосредственно из ангиотензиногена [37, 38]. По мнению некоторых авторов [12], у пациентов, страдающих ХБЛЗ, не отмечено прямой зависимости между увеличением АРП, с одной стороны, и уровнем АТ-II – с другой. Противоречивость в оценке функционального состояния РААС у больных АГ, страдающих ХБЛЗ, создает сложности в интерпретации полученных данных, касающихся повышения секреции АС и уменьшения уровня АТ-I у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ по сравнению с лицами, имеющими изолированную АГ.
   Выявив у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ высокие значения показателей САРКГ, характеризующих симпатическую активность, было бы логичным ожидать и большие величины АТ-I (гормона, который находится в прямых количественных взаимоотношениях с АРП) по сравнению с таковыми у пациентов с изолированной АГ. Следует, однако, подчеркнуть, что уровни экскреции катехоламинов достоверно не различались среди обследованных. Наличие относительно низкого уровня АТ-I в крови, несмотря на высокие значения показателей LF, VLF, LF/HF у лиц с сочетанной легочно-сердечной патологией (АГ и ХБЛЗ), по-нашему мнению, обусловлено мощными ингибирующими внутрисистемными (в пределах РААС) влияниями АС и АТ-II в отношении АРП, АТ-I. Повышение секреции АС и некоторое (в пределах нормального диапазона) снижение уровня АТ-I в крови у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ относительно таковых у лиц с изолированной АГ следует рассматривать как проявление отрицательной обратной связи, в которой находятся составные элементы РААС. И действительно, у пациентов с наибольшим уровнем АС наблюдался наименьший уровень АТ-I (АГ в сочетании с ХОБЛ и ОТС<0,5); при этом у лиц группы сравнения имел место минимальный уровень АС, но максимальный уровень АТ-I.
   Не представляется однозначным объяснение отмеченного в настоящем исследовании факта наибольшей активности РААС у больных АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ. Характер взаимоотношений состояния нейрогуморальной регуляторной системы и ремоделирования сердца активно изучается. Результаты ряда исследований показали, что характер структурных и функциональных изменений сердца определяется не только уровнем гемодинамической нагрузки, генетической предрасположенностью, но и активацией ряда нейрогуморальных систем, в том числе РААС [39]. Морфологические, функциональные изменения, возникающие в сердце при АГ, рассматриваются на начальных этапах как компенсаторно-приспособительная физиологическая реакция миокарда ЛЖ в ответ на увеличение постнагрузки. В кардиомиоцитах индуцируется синтез белка, миофибрилл, митохондрий, новых саркомеров, что приводит к увеличению размеров кардиомиоцитов и повышению сократительной способности миокарда. Указанным изменениям способствует активация РААС, в частности АС, являющегося стимулятором клеточной гипертрофии и фиброза. В условиях хронической гипоксии, обусловленной наличием ХБЛЗ, процессы адаптивной гипертрофии миокарда у части больных быстро сменяются патологической (дезадаптивной). Полученные данные о более низком уровне АТ-I у пациентов с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющих меньшую степень концентричности ГЛЖ, соответствуют единичным указаниям исследователей, отметивших у пациентов с эксцентрической ГЛЖ более низкую АРП, чем у лиц с концентрической ГЛЖ [15].
   Применительно к проблеме, изучаемой в настоящем исследовании, уместно упомянуть о взаимоотношениях характера ремоделирования ЛЖ и активности РААС у больных АГ в контексте теории сердечно-сосудистого континуума. По мере прогрессирования заболевания у части лиц повышается активность РААС, а концентрический характер ремоделирования ЛЖ сменяется эксцентрическим и этот фактор рассматривается как неблагоприятный с точки зрения прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Интерполируя собственные результаты на концепцию сердечно-сосудистого континуума, можно предположить, что пациенты с АГ в сочетании с ХБЛЗ, имеющие низкую степень концентричности ГЛЖ и максимальные уровни АС в крови, могут рассматриваться с прогностической точки зрения как группа риска наиболее неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ, заслуживая наибольшего внимания в плане профилактики хронической сердечной недостаточности.   

Выводы
   
1. Особенностями суточного профиля АД у пациентов с АГ в сочетании с ХОБ или БА являются высокий уровень нагрузки давлением и недостаточная степень его ночного снижения. Указанные особенности в большей мере характерны для больных с высокой степенью концентричности ГЛЖ.
   2. Пациенты с АГ в сочетании с ХОБ или БА и высокой степенью концентричности ГЛЖ характеризуются более выраженным дисбалансом вегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатических влияний на миокард, а больные с низкой степенью концентричности ГЛЖ – более высоким уровнем секреции АС.   

Литература
1. Mancia G, Sega R, Milesi C et al. Blood-pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997; 349: 454–7.
2. Федосеев Г.Б., Ровкина Е.И., Рудинский К.А., Филиппов А.А. Коррекция повышенного артериального давления антагонистами кальция у пациентов с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. Новые СПб. врачебные ведомости. 2002; 4 (4): 35–7.
3. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1993; с. 73–80.
4. Барсуков А.В. Состояние сердечно-сосудистой и нейрогуморальной регуляторной систем у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией с различной степенью стабильности гипертензионного синдрома: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2001.
5. Задионченко В.С., Кузьмичева Н.В., Свиридов А.А., Ольха Р.П., Кащеева Е.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии при хроническом бронхообструктивном синдроме. Тер. арх. 2000; 1: 35–7.
6. Марченко В.Н. Изменения содержания катехоламинов, гемодинамика и вегетативная нервная регуляция на этапах формирования бронхиальной астмы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998.
7. Шаповалова Т.Г. Изменения некоторых висцеральных систем у больных бронхиальной астмой и их динамика на фоне применения различных курсовых медикаментозных программ: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2003.
8. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Семенчук Г.А. и др. Анализ показателей амбулаторного суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией. Тер. арх. 1997; 69 (1): 35–8.
9. Bauwens FR, Duprer DA, De Buyrere ML. Influence of the arterial blood pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension. Am J Cardiol 1991; 68: 925–30.
10. White WB, Dey HM, Shulman P. Assessment of the daily pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild-no-moderate hypertension. Am Heart J 1989; 113: 782.
11. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 1993.
12. Франгулян Р.Р. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Клин. мед. 2000; 10: 18–20.
13. Галустьян Г.Э., Гавриков К.Э. Механизмы усиления вариабельности артериального давления у крыс с экспериментальной почечной гипертензией. Тер. арх. 1997; 69 (1): 7–8.
14. Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Варакин Ю.Я. и др. Вариабельность артериального давления (по данным 24-мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии. Тер. арх. 1994; 66 (8): 70–3.
15. Шляхто Е.В., Конради А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни – патогенетические факторы и прогностическое значение. Кардиология СНГ. 2003; 1: 20–5
16. Кириллов М.Н., Шаповалова Т.Г., Смоляк С.Б. и др. Особенности гемодинамики при бронхиальной астме, сочетанной с гипертонической болезнью. Тер. арх. 2002; 74 (12): 64–6.
17. Аль-Язиди М.А. Состояние системной и внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией II степени с различной среднесуточной вариабельностью артериального давления. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2002.
18. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Коновалов В.И. Особенности течения хронических обструктивных заболеваний легких в сочетании с системной артериальной гипертензией. Тер. арх. 1985; 57 (2): 114–6.
19. Kataoka H, Otsuka F, Odura T et al. The role of nitric oxide and the renin-angiotesin system in salt-restricted Dahl. rats. H Am J Hypertens 2001; 14 (3): 276–85.
20. Серебрякова В.И. Клинико-патогенетические особенности нейроэндокринной регуляции при сочетании артериальной гипертензии с лабильной и стабильной обструкцией бронхов в возрастном и половом аспекте, коррекция выявленных нарушений: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 1998.
21. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. Сердеч. недостаточность. 2002; 4: 190–5.
22. Cunha DM, Cunha AB, Martins UA et al. Echocardiographic assessment of the different left ventricular geometric patterns in hypertensive patents. Arq Bras Cardiol 2001; 76 (1): 15–28.
23. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345–52.
24. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. Тер. арх. 1994; 66 (9): 3–7.
25. Арутюнов Г.П., Корсунская М.И., Чернявская Т.К. и др. Клиническая эффективность и безопасность длительной комбинированной блокады действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с хроническими обструктивными болезнями легких. Тер. арх. 2000; 72 (10): 52–6.
26. Трифонова О.Ю. Нейрогуморальные механизмы инициации, становления и прогрессирования артериальной гипертензии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2003.
27. Lipworth BJ, Dagg KD. Vasoconstrictor effects of angiotensin II on the pulmonary vascular bed. Chest 1994; 105: 1360–4.
28. Brilla CG, Reams GP, Maisch B et al. Renin-angiotensin system and myocardial fibrosis in hypertension: regulation of the myocardial collagen matrix. Eur Heart J 1993; 14: 57–61.
29. Rosendorff C. The rennin- angiotensin system and vascular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 803–12.
30. Rose CEJr, Kimmel DR, Gidine RL et al. Synergetic effects of acute hypoxemia and hypercapnic acidosis in conscious dogs. Renal dysfunction and activation of the rennin-angiotensin system. Circ Res 1983; 53: 202–13.
31. Raff H, Levy SA. Rennin-angiotensin-aldosterone and ACTH-cortisol control during hypoxemia and exercise in patients with chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 369–99.
32. Бобров В.А., Фуштей И.М., Боброва В.И. Системная артериальная гипертензия при хронической бронхиальной обструкции: современные взгляды и новые понимания. Клин. мед. 1995; 3: 24–8.
33. Солдатченко С.С. Хронические неспецифические заболевания легких: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Киев, 1987.
34. Трифонова О.Ю., Иванов А.В., Тарасов М.Г. и др. Нарушения ренин-альдостероновой регуляции системного и органного кровотока при артериальной гипертонии. Бюл. эксперим. биол. и мед. 2001; Прил. 3: 67–9.
35. Уильямс Г.Г., Длюхи Р.Д. Болезни коры надпочечников. Браунвальд Е., Иссельбахер К.Д., Петерсдорф Р.Г. и др. Внутренние болезни. Кн. 9. Пер. с англ. М.: Медицина, 1997; с. 134–77.
36. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум. Сердеч. недостаточность. 2002; 1: 7–11.
37. Dzan VJ, Sasamura H, Hein L. Heterogenecity of angiotensin synthetic pathways and receptor subtypes: Physiological and pharmacological implications. J Hypertens 1993; 11: 13–8.
38. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2003.
39. Конради А.О. Ремоделирование сердца и крупных сосудов при гипертонической болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2003.



В начало
/media/gyper/05_03/166.shtml :: Sunday, 22-Jan-2006 17:04:59 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster