Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  
Том 11/N 3/2005 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Выбор лекарственного препарата для лечения артериальной гипертензии у работников крупного промышленного предприятия


Г.Н.Провоторова, В.Б.Максименко, Л.Г.Боякова, Т.А.Турыгина, Г.В.Пугачева, А.Д.Кононыхина, Л.П.Михайлова

Клиническая медико-санитарная часть ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат", Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Лекарственная терапия остается базисным методом лечения у большинства больных артериальной гипертензией (АГ). Рациональный выбор медикаментозного средства является основой достижения положительных результатов лечения. Согласно последним данным [1] в России недостаточно применяются современные классы антигипертензивных препаратов, такие как диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы медленных кальциевых каналов. Вместе с тем комбинированное лечение с назначением двух препаратов, одним из которых является диуретик, необходимо не менее чем 90% больных гипертонией. Исследование ALLHAT, в котором изучены 33 357 больных АГ [2], показало, что начальная гипотензивная терапия, основанная на применении тиазидных диуретиков, в большей степени снижает частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем остальные препараты. В 7-м докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению артериальной гипертензии [3] рекомендовано при неосложненной форме заболевания в качестве начальной терапии применять тиазидные диуретики в виде монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Отечественные исследователи [4] также считают, что во многих случаях вместо последовательной монотерапии нужно сразу назначать комбинированный антигипертензивный препарат, отдавая предпочтение специально созданным для начальной терапии медикаментам. В то же время для лечения развернутой стадии гипертонической болезни комбинированная лекарственная терапия обязательна [5]. Одним из современных антигипертензивных препаратов является нолипрел. Его эффективность показана в Российском многоцентровом исследовании ЭТАЛОН, где изучалась эффективность и переносимость лечения нолипрелом у пациентов с мягкой и умеренной АГ [2]. Существенным отличием нолипрела от других комбинированных препаратов является использование его компонентов в более низких дозах, чем те, которые применяются в виде монотерапии. В 1 таблетке нолипрела содержится 2 мг ИАПФ периндоприла и 0,625 мг тиазидоподобного диуретика индапамида. В случае более тяжелого течения АГ и там, где эффективность нолипрела недостаточна, может быть назначена полнодозовая комбинация нолипрел форте (4 мг периндоприла и 1,25 мг индапамида).
   При выборе оптимальных антигипертензивных средств лечения в условиях крупного промышленного предприятия следует также учитывать такие особенности пациентов, как возраст, пол, длительность заболевания и другие данные анамнеза. Такие результаты могут быть получены при эпидемиологическом исследовании заболеваемости гипертонической болезнью.
   Цель исследования – изучить эпидемиологические особенности распространенности АГ и провести клиническую оценку применения антигипертензивного препарата “Нолипрел” в лечении АГ у работников ОАО “Новолипецкий металлургический комбинат”.
   Задачи исследования:
   1. Изучить эпидемиологические особенности АГ у работников ОАО “Новолипецкий металлургический комбинат”.
   2. В условиях кардиологического стационара исследовать клиническую оценку эффективности препарата “Нолипрел”.
   3. Провести клиническую апробацию лечения АГ у амбулаторных больных в поликлинике клинической медико-санитарной части ОАО “Новолипецкий металлургический комбинат”.   

Материал и методы
   
Всего обследовано 2286 человек. Проведено три серии исследований. В первой, эпидемиологической, серии изучены особенности распространенности артериальной гипертензии. Обследовано 1689 работников шести подразделений ОАО “Новолипецкий металлургический комбинат”. Во второй, клинической, серии обследовано 28 стационарных больных гипертонической болезнью. Во время стационарного лечения для терапии нолипрелом были выбраны больные с мягкой и умеренной АГ, относящиеся к низкой и средней степени риска. Больные получали по 1 таблетке нолипрела в сутки. В качестве препарата сравнения использовали эналаприл в дозе 10 мг. В третьей, амбулаторной, серии исследований изучена эффективность лечения артериальной гипертензии у 569 больных, из них 297 получали нолипрел и 272 – гипотиазид.
   У всех обследованных проводилось измерение артериального давления (АД) с помощью сфингоманометра в положении больного сидя. В стационарных условиях измерение проводилось 4 раза в сутки. При поступлении больных в стационар измерялось исходное АД, на “пике”, в конце действия нолипрела и эналаприла. Исследование повторяли при выписке из стационара. Кроме того, осуществлялось суточное мониторирование АД (СМАД). Согласно международным критериям ВОЗ – МОГ [5] АГ диагностировали при систолическом АД (САД) 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическом АД (ДАД) 90 мм рт. ст. и выше у лиц, не получавших антигипертензивную терапию. Стратификацию по степени риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт и инфаркт миокарда, больных АГ проводили согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов [5].

Результаты и обсуждение
   Эпидемиологические аспекты выбора    антигипертензивного препарата
   
Среди 1689 обследованных АГ была обнаружена у 887 (52,5%) человек. Только у 47 (2,8%) из них была диагностирована симптоматическая гипертензия. Диагноз был установлен впервые у 602 (67,9%) обследованных работников комбината. У лиц юношеского возраста (16–20 лет), случаев АГ не обнаружено.
   Максимальная частота заболевания выявлена у лиц 40–49 лет обоего пола (табл. 1). Далее по частоте гипертония обнаруживалась в возрасте 30–39 и 50–59 лет. В старших и младших группах она встречалась значительно реже. Следовательно, прежде всего при выборе тактики лечения гипертонической болезни необходимо ориентироваться на работников комбината в возрасте от 30 до 59 лет. Учитывая, что у 67,9% из числа обследованных работников комбината АГ была установлена впервые, выбор адекватного лекарственного препарата особенно актуален.
   У больных гипертонической болезнью важным является выяснение прогноза заболевания. В настоящее время он проводится на основе стратификации степени риска возникновения осложнений, в том числе и угрожающих жизни. Признано, что важными критериями является не уровень повышения АД, а наличие основных и дополнительных факторов риска, поражений органов-мишеней (гипертоническая болезнь ЯЯ стадии) и ассоциированных клинических состояний (гипертоническая болезнь ЯЯЯ стадии). На основе Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов [5] была осуществлена стратификация степени риска АГ у работников ОАО “Новолипецкий металлургический комбинат”.
   Чаще других встречались больные со средней степенью риска (табл. 2), причем эта тенденция была заметнее у мужчин. Для установления средней степени риска необходима мягкая (140–159/90–99 мм рт. ст.) или умеренная АГ (160–179/100–109 мм рт.ст.) и наличие 1–2 факторов риска (кроме сахарного диабета). Низкая степень риска в 3 раза чаще встречалась у женщин, чем у мужчин (см. табл. 2). Критерием ее диагностики является только наличие мягкой АГ. Больные с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений среди женщин встречались заметно реже, а среди мужчин приблизительно с такой же частотой, как и больные с низким риском (см. табл. 2). В то же время больные с очень высоким риском превалировали среди женщин, но их число было незначительным. Следовательно, среди обследованных работников ОАО “Новолипецкий металлургический комбинат” с АГ значительно чаще встречаются лица со средней и низкой степенью риска осложнений данного заболевания. Из общего числа обследованных (741 человек) 92,9% составляют больные АГ. Для больных, относящихся к данным степеням риска, характерна изолированная мягкая или умеренная гипертензия в сочетании с одним или двумя факторами риска.

Клинические аспекты выбора антигипертензивного препарата
   
В табл. 3 представлены сравнительные данные АД больных, получавших нолипрел и эналаприл. В начале курса лечения нолипрелом САД и ДАД достоверно уменьшились на 13 и 10% соответственно, при терапии эналаприлом – на 10 и 8,3% соответственно (см. табл. 3). Воздействие изучаемых препаратов на САД в начале курса лечения было значимым у 100% обследованных, тогда как на ДАД – у 53,9% получавших нолипрел и 86,7% – эналаприл. При выписке из стационара гипотензивная эффективность нолипрела в отношении САД и ДАД установлена у всех пациентов, а у пролеченных эналаприлом ДАД нормализовалось у 93,3% больных. При выписке степень уменьшения давления была достоверно более выраженной при лечении нолипрелом, нежели эналаприлом (см. табл. 3). Нормализация АД при использовании нолипрела наступала на 2,4 дня быстрее, что было статистически достоверно (см. табл. 3).

Таблица 1. Распределение больных АГ по возрасту

 

Возраст, годы

21–29

30–39

40–49

50–59

старше

Общая группа, абс. (%)

68 (7,7)

200 (22,6)

395 (44,5)

222 (25)

2 (02)

Женщины, абс. (%)

28 (5,3)

113 (21,6)

251 (47,9)

130 (24,9)

2 (0,4)

Мужчины, абс. (%)

24 (6,6)

85 (23,4)

164 (45,2)

90 (24,8)

Таблица 2. Результаты стратификации по степени риска больных АГ

 

Степень риска

низкая

средняя

высокая

очень высокая

Общая группа, абс. (%)

291 (33,6)

450 (52)

100 (11,6)

24 (2,8)

Женщины, абс. (%)

209 (40)

239 (45,7)

55 (10,5)

20 (3,8)

Мужчины, абс. (%)

66 (18,1)

226 (62,1)

62 (17)

10 (2,8)

Таблица 3. Изменения АД (в мм рт.ст.) при лечении нолипрелом и эналаприлом

Показатель

Нолипрел

Эналаприл

САД исходное

163,1 ± 4,3

160,7 ± 2,21

ДАД исходное

103,1 ± 2,39

93,0 ± 1,23

САД пиковое

141,9 ± 5,6

144,7 ± 2,79

ДАД пиковое

92,7 ± 3,61*

85,3 ± 1,62

САД в конце действия

148,5 ± 7,05

152,7 ± 2,03

ДАД в конце действия

96,2 ± 3,11

89,7 ± 1,36

САД при выписке

128,0 ± 2,5

133,3 ± 1,22

ДАД при выписке

80,5 ± 0,5

82,3 ± 0,93

Нормализация АД, дни

4,3 ± 0,82

6,7 ± 0,4

* Достоверно по сравнению с исходным уровнем АД.

Таблица 4. Результаты стратификации по степени риска больных АГ в поликлинике

Препарат

Степень риска, %

легкая

средняя

высокая

очень высокая

Нолипрел

42,9

54,4

0,7

2

Гипотиазид

36,7

61,7

0,8

0,8

   При изучении эффективности лечения АГ нолипрелом в амбулаторных условиях также были подтверждены преимущества комбинированной медикаментозной терапии, в данном случае по сравнению с мочегонным (гипотиазид). Среди 569 человек, принявших участие в данном исследовании, преобладали больные с умеренным и низким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений (табл. 4).
   У большинства больных, пролеченных нолипрелом (62,1%), гипотензивное действие препарата проявилось на первый день лечения, гипотиазидом – на четвертый (36,5%). Нормализация АД под влиянием нолипрела происходила на третий (36%) и четвертый (43,6%) день приблизительно так же, как и в ответ на применение гипотиазида. Число больных с нормализовавшимся АД составило при лечении нолипрелом 79,6%, гипотиазидом – 65,6%. Желание продолжить лечение АГ подтвердили 81,8% пациентов, получавших нолипрел, и 76,9% – гипотиазид.
   Проведенное исследование показало, что среди лиц трудоспособного возраста, работающих на крупном промышленном предприятии, преобладают умеренная и мягкая формы АГ, определяющие умеренную и низкую степень риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений данного заболевания. Данный факт обосновывает применение современных комбинированных антигипертензивных препаратов у большинства больных обследуемого контингента. На начальном этапе развития гипертонической болезни не всегда ясно, каким из патогенетических механизмов обусловливается возникновение гипертонии: повышенной активностью симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой систем или увеличением объема циркулирующей крови. В связи с этим при применении комбинации двух антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия имеются определенные преимущества по сравнению с монотерапией. Известно также, что лечение одним препаратом снижает АД ниже 140/90 мм рт. ст. не более чем у 50–60% больных даже с мягкой АГ [7]. Результаты клинической апробации амбулаторного лечения АГ гипотиазидом в амбулаторных условиях подтверждают этот вывод. Для снижения ДАД до 85 мм рт. ст. и ниже у 65% больных требуется назначение комбинированного антигипертензивного препарата [8]. Результаты применения нолипрела при лечении мягкой и умеренной АГ в стационаре подтвердили эти выводы. Исходный уровень ДАД в данной группе больных был достоверно выше на 10 мм рт. ст., чем у больных, получавших эналаприл. В конце стационарного лечения средняя величина ДАД была ниже у пациентов, пролеченных нолипрелом. Необходимо отметить, что месячный курс лечения нолипрелом нормализовал АД у 81,1% обследованных. Это выше, чем в многоцентровом исследовании ЭТАЛОН [6], когда за 1-й месяц лечения нормализация АД отмечена у 64%, за 4 мес – у 76,3% и за 6 мес – у 85,7% обследованных пациентов. Отсутствие 100% положительного эффекта указывает на необходимость индивидуального подхода к медикаментозной терапии у 19% даже с умеренной и мягкой АГ.
   Таким образом, фиксированные комбинации низких доз лекарственных препаратов могут быть лекарственными средствами первой линии в лечении гипертонической болезни. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение месяца необходим индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов либо увеличение дозировок в комбинации до терапевтических.   

Литература
1.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы лечим больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике. Тер. арх.2003; 4: 5–11.
2.Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов разных классов: результаты исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) и их критический анализ. Доказательная кардиол. 2003; 1: 22–6.
3.Седьмой доклад Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии: новые клинические рекомендации. Доказательная кардиол. 2003; 1: 39–47.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савченко М.В. и др. Подходят ли комбинированные антигипертензивные препараты для начальной терапии гипертонической болезни? Кардиология 2001; 6: 80 – 7.
5. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). Клин. фарм.тер. 2000; 3: 1 – 22.
6. Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В. и группа исследователей. Клиническая эффективность нолипрела при лечении артериальной гипертонии. Основные результаты исследования ЭТАЛОН. Кардиология 2004; 3: 66–9.
7. Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ et al. Am. J. Hypertens. 1993; 270: 713–24.
8. Hansson L, Zanchetti A, Carruters SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principle results of the Hypertension Optimal Treatmеnt (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755–62.



В начало
/media/gyper/05_03/204.shtml :: Sunday, 22-Jan-2006 17:05:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster