Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 1/N 2/2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

К вопросу о модификации канадской классификации диастолической дисфункции левого желудочка


Ю.Н.Неласов, А.А.Кастанаян

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону.

   Диагностика диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) представляет сложную и до конца не решенную задачу, причем наиболее трудными являются вопросы классификации поражения. В то же время в практической работе для выявления ДДЛЖ наиболее часто используется эхокардиография. На основе канадских рекомендаций по оценке диастолической функции ЛЖ выделены шесть классификационных эхокардиографических критериев деления ДДЛЖ на стадии [1]. Однако в доступной литературе мы не встретили сообщений о предсказательной ценности этих критериев. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при диагностике стадий ДДЛЖ с помощью предложенной классификации возникает немало случаев с неопределенными ответами.
   Задачей нашей работы стало комплексное изучение точности и надежности предложенной классификации, а также разработка дополнительных критериев для распознавания ДДЛЖ в неопределенных (сомнительных) случаях.
   Обследовано 86 человек: 68 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 74 лет (в среднем 46,6 года). Среди них было 75 пациентов с кардиальной патологией (средний возраст 49,8 лет) и 11 здоровых волонтеров (средний возраст 29,2 ± 3 года). Условиями включения в исследование были: синусовый ритм, отсутствие признаков хронического легочного сердца, тяжесть митральной и аортальной регургитации не выше 1-й степени. Всем обследованным проведено допплер-эхокардиографическое исследование на ультразвуковом сканере Sonos 1000 (Hewlett-Packard, Andover, Mass, USA). Определяли конечный-систолический размер полости ЛЖ, размер левого предсердия, фракцию
выброса по методу Simpson. Для оценки состояния ДДЛЖ использованы четыре стандартных эхокардиографических доступа. В основном применяли импульсноволновой допплеровский метод, причем установленный контрольный объем был равен 2-4 мм. Показатели определяли на фоне спокойного дыхания в фазу выдоха, для анализа брали среднюю величину измерений трех сердечных циклов. Из апикального доступа получали 4-камерное изображение сердца и исследовали диастолическое наполнение ЛЖ и кровоток в верхней правой легочной вене. По спектру трансмитрального кровотока оценивали структуру диастолического наполнения ЛЖ - Е/А, (Е - скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, А - максимальная скорость в период позднего диастолического наполнения), а также измеряли время замедления потока быстрого наполнения - Е зам. В соответствии с целями исследования рассчитывали ряд параметров кровотока в легочных венах: пиковая скорость систолической - S и диастолической - D антеградных волн, пиковая скорость диастолической ретроградной волны - Z, отношение S/D (рис.1). Скорость диастолического заполнения ЛЖ (FPV) определяли как наклон красно-черной границы раннего диастолического потока заполнения ЛЖ [2], зарегистрированного из двухкамерного апикального сечения при М-модальном цветном допплеровском картировании (рис.2). Время изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ определяли при одновременной локации из апикального доступа систолического потока в выходном тракте ЛЖ и диастолического трансмитрального кровотока как интервал между окончанием первого и началом второго потоков (рис. 3, а). Также вычислялся диастолический индекс (ДИ), предложенный нами ранее [4]: ДИ = ВУ ВТПЖ / ВИР ЛЖ. Время ускорения систолического потока в выходном тракте правого желудочка (ВУ ВТПЖ) измеряли в парастернальной позиции по короткой оси с сечением основания аорты (рис. 3, б).
Таблица 1. Ультразвуковые критерии степени тяжести ДДЛЖ

Степень ДДЛЖ

Е/А

Е зам, мс

ВИР, мс

S/D

Z,см/с

Структурные изменения ЛЖ

0

>1,0

<220

<100

<1,0

<35

нет (-)

1-2

<1,0

>220

=100

>1,0

<35

нет (-)

3

1,0-2,0

150-200

60-100

<1,0

=35

есть (+)

4

>2,0

<150

<60

<1,0

=25

есть (+)

Таблица 2. Дополненные ультразвуковые критерии степени тяжести ДДЛЖ

Степень ДДЛЖ Е/А Е зам, мс ВИР, мс S/D Z, см/с Структурные изменения ЛЖ FPV ДИ Возраст

0

>1,0

<220

<100

<1,0

<35

нет (-)

     

1-2

<1,0

>220

=100

>1,0

<35

нет (-)

     

3

1,0-2,0

150-200

60-100

<1,0

=35

есть (+)

>55

>2,4

<45

4

>2,0

<150

<60

<1,0

=25

есть (+)

<55

<2,4

>45

   В соответствии с канадской классификацией [2] ДДЛЖ определяли по 6 стандартным показателям (табл. 1).
   Наличие 3-й степени ДДЛЖ подтверждали пробой Вальсальвы; проба считалась положительной, если отношение Е/А уменьшалось больше чем на 25% по сравнению с исходной величиной. При наличии у пациента как минимум четырех из приведенных положительных критериев и при едином мнении двух экспертов устанавливался референтный диагноз ДДЛЖ. Алгоритм анализа был следующим: 1) на первом этапе определяли наличие или отсутствие структурных нарушений, 2) на втором этапе дифференцировали либо 0-ю и 1-2-ю
степени ДДЛЖ, либо 3-ю и 4-ю степени ДДЛЖ. Информационно-статистическую обработку данных проводили на компьютере с использованием программы StatView 5.0 (Abacus Concepts, Berkeley, Calif, USA). За статистическую достоверность отличий принимали значение р<0,05. Отрицательную предсказательную ценность (ОПЦ) классификации определяли по формуле:


ОПЦ=
число определенных результатов х 100%
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––
общее число обследованных

     Для определения степени ДДЛЖ у всех обследованных проанализированы 13 допплеровских показателей пяти потоков. При использовании канадской классификации удалось четко, без неопределенных ответов, выделить всех обследованных с 0-й степенью ДДЛЖ (27 пациентов с нормальными параметрами диастолической функции ЛЖ и 11 здоровых волонтеров). Таким образом, достоинством классификации является ее высокая специфичность. В то же время, при попытке классифицировать 59 пациентов, имеющих клинико-эхокардиографические признаки ДДЛЖ, по степени ее тяжести получено 15 неопределенных ответов. С целью улучшения результатов классификации для случаев с неопределенными ответами нами дополнительно использовано три признака: FPV, ДИ и возраст. Их применение позволило отнести к подгруппе больных с 1-2-й степенью ДДЛЖ дополнительно 3 пациентов, к подгруппе больных с 3-й степенью ДДЛЖ (FPV >55 см/с; ДИ >2,4; возраст <45 лет) - 6 пациентов, к подгруппе больных с 4-й степенью ДДЛЖ (FPV < 55 см/с; ДИ <2,4; возраст >45 лет) - 4 пациентов. У 2 пациентов диагноз ДДЛЖ остался неопределенным. В целом удалось установить, что у 32 пациентов имеются признаки 1-2-й, у 11 пациентов - 3-й, у 16 пациентов - 4-й степени ДДЛЖ.

Рис. 1. Определение параметров кровотока в легочных венах: пиковой скорости систолической - S и диастолической - D антеградных волн, пиковой скорости диастолической ретроградной волны - Z при допплер-эхокардиографии..

Рис 2. Определение скорости диастолического выполнения ЛЖ (FPV) по наклону границы раннего диастолического потока заполнения ЛЖ в цветном допплеровском режиме

Рис. 3. Определение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (а) и времени ускорения систолического потока в выходном тракте правого желудочка (б) при допплер-эхокардиографии

Рис.4. Сравнительная эффективность канадских и модифицированных критериев определения степени тяжести ДДЛЖ.

   Предлагаемые нами дополнительные критерии по снижению отрицательной предсказательной ценности канадской классификации представлены в табл. 2, а результаты эффективности их применения - на рис. 4.
   Как видно из проведенного анализа, использование дополнительных критериев диагностики ДДЛЖ может существенно улучшить классификационные характеристики канадской классификации. Для решения вопроса о полной верификации случаев с неопределенными ответами требуются дальнейшие исследования.   

Литература:
   1. Farias C., Rodriges L., Garcia M. et al. Assessment of diastolic function by tissue doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr , 12, 609-17, 1999.
 
  2. Garcia M., Palac R., Malenka D. et al. Color M-mode flow propagation velocity is a relatively preload-independent index of left ventricular filling. J Am Soc Echocardiogr , 12: 129-37, 1999.
   



В начало
/media/heart/00_02/54.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2000 22:05:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster