Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 1/N 2/2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Мониторинг диастолической дисфункции левого желудочка и микроальбуминурия как критерий эффективности коррекции 'мягкой' артериальной гипертонии


Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, А.В. Розанов, М.И. Корсунская, А.А. Вершинин, Л.В. Степанова, Т.И. Лукичева, Н.О. Баланина

Российский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней п/ф, городская клиническая больница №4 г. Москвы, отделение неотложной кардиологии и отделение терапии, центральная клиническая лаборатория, ММА им. И.М. Сеченова, Научно-методический центр по клинической лабораторной диагностике Минздрава РФ

    В последние годы стало очевидно, что прогноз относительно жизни у больного с артериальной гипертонией (АГ) регламентируется не только уровнем подъема артериального давления (АД), но и в значительной степени вовлеченностью в процесс органов-мишеней [1-4]. На ранних этапах развития болезни речь в первую очередь идет о диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) [5,6] и развитии клубочковой дисфункции, проявляющейся микроальбуминурией (МАУ) [7,8]. Клинический манифест ДД ЛЖ (признаки сердечной недостаточности (СН) [9,10] и дисфункции почечного кровотока (альбуминурия) [11,12] предполагает адекватное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), мочегонных, антагонистов рецепторов к ангиотензину II (AA II) и других препаратов, изучаемых или уже изученных в ходе многоцентровых исследований. Однако ранние стадии развития болезни, при которых ДД ЛЖ и измененный клубочковый кровоток еще далеки от проявления клиническими признаками и выявляются только специальными функциональными методами исследования, не изучены и не имеют четких рекомендаций по медикаментозной коррекции состояния.
Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемой когорты

Пол

Возраст

Курение

Ожирение

Гипотензивная терапия

М Ж 18-40 41-60 До 10 сигарет Более 10 сигарет I степени II степени Анаприллин Клофелин Адельфан Но-шпа
65 32 37 60 21 34 12 3 2 61 48 11

Таблица 2. Выраженность ДД ЛЖ и МАУ

Популяция

МАУ мг/24 ч

Е/А

20-100

101-200

201-300

До 0,5

0,51-0,7

0,71-0,9

0,91-0,99

Исходно

77

42

8

1

57

132

6

ИК

62

34

1

 

31

66

 

Таблица 3. Результаты титрации доз

Показатель Эналаприл Фелодипин
Доза, мг 5 10 10 + 12,5 15 + 12,5 20 + 12,5 5 5 + 12,5 10 + 12,5
      ГХТЗ ГХТЗ ГХТЗ   ГХТЗ ГХТЗ
Число пациентов 9 22 16 1 0 9 18 22

Таблица 4. Уровень МАУ в динамике (вся изучаемая когорта)

Период

Не изменился или менее 10%

10-30%

31-50%

51-70%

МАУ не определялся

3 мес

23

32

8

13

21

6 мес

19

25

11

10

32

12 мес

17

9

5

18

41

Группа Э/П

1/16

5/4

3/2

12/6

24/16

Таблица 5. Уровень МАУ в популяции пациентов через 12 мес

Уровень МАУ, г/24 ч

20-50

51-80

81-110

111-140

141-170

171-200

Число пациентов (вся когорта)*

36

14

4

0

1

0

17 пациентов, не изменивших уровень МАУ

4

8

4

 

1

 
Примечание. Подчеркнут клинически значимый уровень.

Таблица 6. Динамика ДД ЛЖ (группа эналаприла)

Параметр Исходно 3 мес 6 мес 12 мес
Е, см/с 48,54±4,65 52,31±4,48 55,40±4,42 58,12±4,38
А, см/с 59,19±3,95 55,06±3,21 53,26±3,32 52,83±3,34
Е/А 0,82±0,06 0,95±0,07 1,04±0,07 1,10±0,08
DТe, мс 176,4±16,84 165,7±14,82 158,2±12,11 156,1±12,48
IVRT,мс 95,4±5,12 89,5±4,95 86,7±5,14 84,3±5,84

Таблица 7. Динамика ДД ЛЖ (группа фелодипина)

Параметр Исходно 3 мес 6 мес 12 мес
Е, см/с 50,28±4,75 55,48±4,64 57,887±4,51 60,76±4,54
А, см/с 58,46±4,25 56,61±4,15 55,11±3,75 54,25±3,38
Е/А 0,86±0,07 0,98±0,09 1,05±0,08 1,12±0,08
DTe, мс 181,14±17,01 172,15±15,55 162,28±14,16 159,84±13,11
IVRT, мс 98,2±5,34 92,89±5,14 88,5±5,21 85,1±6,11

Таблица 8.

Препарат Гипертонические кризы Коррекция терапии

Госпитализации

6-минутный тест Летальный исход
НС ОИМ ОНМК ТИА Другие 6 мес 12 мес
Эналаприл 2 2 1 1 0 1 2 375±41 409±32 0
Фелодипин 3 4 0 1 1 2 3 331±39 381±44 0
Примечание. НС - нестабильная стенокардия, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА -транзиторная ишемическая атака.

Таблица 9. Побочные эффекты терапии

Проявление

Эналаприл

Фелодипин

Головная боль

3

2

Отеки

0

3

Тошнота

1

1

Сыпь

1

0

Понос

0

1

Слабость

7

9

Сонливость

3

6

Кашель

3

1


   В руководстве American College of Cardiology 1995 г. указано, что "…можно ожидать положительный эффект при назначении ИАПФ, b-блокаторов, антагонистов кальция". Официального руководства по коррекции МАУ в доступной литературе встретить не удалось. Учитывая, что b-блокаторы влияют на ДД в основном за счет снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а ИАПФ и антагонисты кальция при всем своем различии воздействуют на ДД ЛЖ в первую очередь за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), то представляется интересным оценить органопротективный эффект терапии ИАПФ или антагонистами кальция у больных "мягкой" АГ на начальных этапах развития болезни.   

Материалы и методы

   Дизайн исследования. Исследование рандомизированное, открытое, трехэтапное, когортное (рис. 1).
   Этап I. Формирование популяции пациентов, имеющих признаки "мягкой" АГ (контроль АД в положении сидя), отвечающих следующим требованиям:
   Критерии включения

Критерии невключения:

За период с 10.01.97 по 10.04.97 была сформирована популяция из 327 пациентов, отвечающих приведенным критериям.

   Этап II. У всех пациентов, включенных в популяцию, определяли уровень МАУ за сутки, проводили эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с оценкой конечно-диастолического объема (КДО), конечно-диастолического размера (КДР), толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), соотношение пиков Е/А и фракция выброса (ФВ) ЛЖ.

Критерии включения

Критерии невключения:

    Приведенным критериям соответствовали 127 пациентов с клинически значимым уровнем МАУ и 196 пациентов с выявленным нарушением трансмитрального кровотока при нормальной ФВ ЛЖ, т.е. с ДД ЛЖ. Из этих когорт была сформирована исследуемая когорта (ИК) пациентов, имеющих как ДД ЛЖ, так и клинически значимый уровень МАУ (97 пациентов).
   Этап III. В течение 120 ч больные не получали никакой гипотензивной терапии. При необходимости экстренного приема препарата пациент переводился на повторное прохождение 120-часового "чистого" периода.
   Через 120 ч пациента рандомизировали в одну из 2 клинических групп.
   Рандомизация осуществлялась по таблице случайных чисел. Четное число соответствовало включению пациента в группу получавших эналаприла малеат (ренитек, фирма “Merck Sharp & Do
hme”) - 48 пациентов; нечетное число - включение в группу получавших фелодипин (плендил, фирма “ASTRA”) - 49 пациентов. Целью гипотензивной терапии был уровень АД < 138/83 мм рт. ст., который достигался пошаговой титрацией дозы препарата.
   Титрация дозы.
Титрация эналаприла. Первая ступень - стартовая доза соответствовала 5 мг препарата и назначалась 1 раз в день вечером. Вторая ступень - 10 мг (5 мг препарата 2 раза в сутки). Третья ступень - 10 мг (5 мг 2 раза в сутки) и 12,5 мг гипотиазида однократно в сутки. Четвертая ступень - 15 мг эналаприла (10 мг утром и 5 мг вечером) и 12,5 мг гипотиазида. Пятая ступень - 20 мг эналаприла (10 мг утром и 10 мг вечером) и 12,5 мг гипотиазида.
   Титрация фелодипина. Первая ступень - стартовая доза 5 мг однократно в
сутки утром. Вторая ступень - 5 мг препарата утром и 12,5 мг гипотиазида. Третья ступень - 10 мг фелодипина утром и 12,5 мг гипотиазида.
   Интервал между ступенями - 5-7 сут.
   Пациентов, не достигших в ходе титрации стойкого уровня АД < 138/83 мм рт. ст., из исследования исключали.
   Динамическое наблюдение. По завершению периода титрации наблюдение проводили на 3, 6, 12-й месяц терапии, и оно включало в себя физикальный осмотр, ЭхоКГ, определение уровня МАУ. Пациенты, имеющие комплаенс препарата менее
80%, исключались из исследования.
   Суммарно наблюдение составило 92 пациенто-лет.
   Идея проведения исследования одобрена Этическим Комитетом РГМУ.
   Инструментально-лабораторное обследование.
   МАУ определяли иммуноферментным методом c помощью реактивов "MICROALBUMIURIA" фирмы “ORION DIAGNOSTICA” на анализаторе FP-900 "LABSYSTEMS".
   Эхокардиографические исследования проводили на аппарате Logic RX-400 фирмы "Дженерал Электрик”, оборудованном электронным датчиком с частотой посылаемого сигнала 2,5 МГц в режиме одно- и двумерной ЭХОКГ. Величины КДО и конечно-систолического объема (КСО) и ФВ определяли с помощью модифицированной методики Симпсона из апикальной четырехкамерной позиции и парастернальной позиции короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана и папиллярных мышц. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле американской ассоциации эхокардиографии (R. Devereux и соавт., 1986) и соотносили с площадью поверхности тела. Допплеровское исследование проводилось в импульсном режиме. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью анализа допплеровского спектра диастолического потока. Измеряли скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), скорость предсердного диастолического наполнения (пик А), коэффициент Е/А, время замедления раннего диастолического наполнения (DTe). IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ определяли как время между окончанием трансаортального и началом трансмитрального кровотока. Все измерения проводили не менее чем в трех сердечных циклах с усреднением их значения.
   Клиническая характеристика исследуемой когорты представлена в табл. 1.
   Данные, приведенные в табл. 1, показывают, что подавляющим большинством пациентов были мужчины. Курение и ожирение (оценивалось по индексу массы тела) суммарно отмечены у 64 пациентов. Обращает на себя внимание, что чаще всего в нерегулярной гипотензивной терапии в качестве препаратов первой помощи были использованы препараты клофеллин и адельфан, а 11 пациентов с гипотензивной целью принимали но-шпу.
   Уровень общего холестерина в популяции составил 231±19 мг/дл, 50,5% пациентов имели общий холестерин в пределах 200-240 мг/дл, а у 27% уровень превышал 240 мг/дл.
   Первичная конечная точка исследования - сопоставить органо-протективное действие ИАПФ эналаприла и антагониста кальция фелодипина у больных с начальными этапами "мягкой" АГ на фоне стабильного нормального АД.
   Вторичная конечная точка исследования - сопоставить безопасность проводимого лечения.  

Результаты исследования

Результаты скрининга. В искусственно сформированной популяции пациентов, имеющих начальные проявления "мягкой" АГ (n=327), МАУ была обнаружена у 127 (39%) пациентов, а ДД ЛЖ у 196 (60%) пациентов, причем сочетание дисфункции двух органов (сердца и почек) было отмечено у 97 (29,6%) пациентов.
   Выраженность МАУ и ДД ЛЖ представлена в табл. 2.
   Данные табл. 2 указывают, что у абсолютного большинства пациентов изменения носили невыраженный характер. Взаимосвязь изучаемых величин представлена на рис.2 и показывает, что эти величины связаны и отражают системный характер органного поражения. Иными словами, чем более была выражена ДД ЛЖ, тем более был выражен уровень потери белка клубочком. В ИК сохранилась характерная для исходной когорты выраженность дисфункции органов.
   Результаты титрации доз представлены в табл. 3.
   Главным итогом периода титрации явилось то, что у всех пациентов удалось добиться стойкого снижения АД до уровня <138/83 мм рт. ст.
   Динамику МАУ (результаты приведены в табл. 4) оценивали на фоне стабильного АД. Дневник с уровнем АД (трижды в
сутки) пациент предоставлял вместе с суточной мочой. Параллельно с МАУ определяли уровень лейкоцитов. При воспалительных изменениях МАУ определяли повторно при нормализации показателей общего анализа мочи.
   Между 6-м и 12-м месяцем самостоятельно прекратили прием препарата 3 пациента.
   Данные, приведенные в табл. 4, показывают, что у 17 пациентов на фоне стабильного АД уровень теряемого альбумина практически не изменился. Колебания уровня МАУ отмечены в пределах от 42 до 163 мг/24 ч (табл. 5). Снижение уровня теряемого альбумина более эффективно происходило в группе регулярного приема эналаприла, чем в группе фелодипина. Уровень МАУ не изменился или был снижен менее чем на 30% от исходных значений у 6 пациентов в группе эналаприла (13,3%) и у 20 пациентов (45,4%) в группе фелодипина. Уровень МАУ более 50% в группе эналаприла отмечен у 80% исследуемых и у 50% в группе фелодипина. Итак, снижение более 50% уровня МАУ встречалось в 2,5 раза чаще в группе эналаприла.
   Распределение МАУ в популяции пациентов через 12 мес представлено в табл. 5.
   Таким образом, несмотря на стабильное АД, стойко регистрируемая МАУ, имеющая клиническое значение, сохранилась у 19 (19,6%) больных.
   Сопоставление исходного значения МАУ в ИК и зафиксированного через 12 мес показало, что средние уровни достоверно различаются - 83,9±16,7 мг/24 ч исходно и 38,3±9,7 мг/24 ч при р=0,053. Различия по группе получавших эналаприл (79,1±14,8 мг/24 ч исходно и 32,1±7,9 мг/24 ч через 12 мес при р=0,052) и фелодипин (84,7±16,3 мг/24 ч исходно и 44,3±10,2 мг/24 ч через 12 мес при р=0,063).
   Динамика ДД ЛЖ (оценивали на фоне стабильного АД) представлена в табл. 6 и 7.
   Данные, представленные в табл. 6 и 7, показывают, что как в группе эналаприла, так и в группе фелодипина отмечалась достоверная тенденция к улучшению показателей диастолической функции ЛЖ. При этом достоверных различий в динамике изменений между группами фелодипина и эналаприла не отмечено. У 11 пациентов (8 в группе фелодипина) показатели соотношения Е/А за 12 мес практически не изменились.
   Клиническая картина. За период наблюдения за исследуемой когортой клиническую картину оценивали по следующим показателям:

   Результаты наблюдений, представленные в табл. 8, показывают, что группы имели благоприятное течение заболевания. Суммарно в 5 (5,15%) случаях развились гипертонические кризы (диагноз выставлен бригадой скорой медицинской помощи), в 2 случаях была осуществлена госпитализация, в 1 случае (группа эналаприла) на 5-е сутки госпитализации развился инфаркт миокарда; во втором случае пациент выписан из стационара на 3 сутки.
   Коррекция проводимой гипотензивной терапии осуществлена в 6 случаях (4 в группе фелодипина) врачами первого уровня или в стационаре (в 5 случаях увеличение дозы мочегонного, в 1 случае - добавление клофеллина с отменой на 9 день приема).
   Госпитализации. Всего отмечено 12 (12,3%) случаев (7 в группе фелодипина). Различий по частоте и характеру госпитализаций между группами нет.
   На фоне проводимого лечения наросла толерантность к физической нагрузке в каждой группе. Так, средний прирост проходимого расстояния за 6 мин составил через 12 мес в группе эналаприла 30,3±9,9 м, в группе фелодипина 38,7±11,3 м. Различия между группами недостоверны.
   Летальные исходы не зафиксированы.
   Частота побочных эффектов.
   Ни в одном случае прием препарата не был прекращен.
   Комплаенс менее 80% зафиксирован у
4 больных, исключенных из исследования на 6-м месяце наблюдения.   

Обсуждение результатов

   Последние годы ознаменованы формированием многогранного подхода к пониманию проблем лечения больных с АГ. Помимо уровня снижения АД дебатируются вопросы стоимости лечения, качества жизни пациента, органопротективный эффект лечения.
   Непреходящее значение органопротекции очевидно, однако ее реальное осуществление крайне сложно, хотя бы потому, что вмешиваться необходимо до периода выраженных морфологических изменений, когда идея органопротекции лишается всякого смысла.
   Таким образом, осуществление органопротекции требует проведения скрининга по выявлению пациентов с повышенным уровнем АД и патологии органов-мишеней на стадии функциональных изменений, т. е. до клинического манифеста. Однако в профессиональном сознании врача, как правило, органная патология связана с высоким, значительно превышающим параметры "мягкой" АГ уровнем АД. Но если оценить распространенность АГ в популяции, то станет очевидным, что пациенты с "мягкой" АГ составляют примерно 3/5 всей популяции [13], а потому являются областью первоочередного интереса в плане борьбы за радикальное снижение не только числа больных АГ, но и числа осложнений данной болезни, таких как CН, хроническая почечная недостаточность и многих других. Сегодня можно констатировать, что подъем АД в пределах "мягкой" АГ в сознании врача не связан с развитием органной патологии, а в сознании пациента - с развитием состояния, требующего обязательной длительной коррекции.
   Перечисленное создает значительные сложности в проведении адекватного лечения АГ.
   Таким образом, анализ истинной распространенности патологии органов-мишеней в популяции больных "мягкой" АГ и разработка путей эффективной органопротекции стали актуальной задачей.
   Анализ сформированной нами популяции показал, что у 60% пациентов с эссенциальной АГ продолжительностью до 3 лет, считавших себя практически здоровыми, не получавшими никакой регулярной терапии и не имевшими никакой органной патологии, выявлена ДД ЛЖ. Т. е. у этих пациентов существовала дисфункция ЛЖ, которая, с точки зрения современной патофизиологии, является связующим звеном между АГ и СН.
   С другой стороны, у 39% пациентов выявлена МАУ, в основе которой лежит нарушение клубочкового кровотока, обусловленное повышенным АД и изменением тонуса эфферентной артерии. Патофизиологический процесс, запущенный дисфункцией почечного кровотока, приводит к развитию нефросклероза и формированию хронической почечной недостаточности.
   Интересно, что у 29,
6% членов сформированной популяции эти нарушения сочетались. Следовательно, можно утверждать, что при внешнем благополучии у значительного числа пациентов с начальной стадией АГ запущен процесс органодеструкции.
   В свете разбираемой проблемы важно ответить на ключевой вопрос - достаточно ли для полной безопасности только нормализовать АД?
   С точки зрения медицины клинических доказательств, многоцентровое исследование НОТ ответило на этот вопрос, показав, что при уровне АД 138/83 мм рт. ст. достоверно уменьшается количественное проявление осложнений АГ и в первую очередь смертность. Но популяция, сформированная в исследовании НОТ, отличалась от многочисленной популяции больных с "мягкой" АГ, особенно от пациентов, находящихся в начале патологической перестройки организма.
   Анализ сформированной когорты в нашем исследовании показал, что через 12 мес стабильно нормального уровня АД примерно у 1/5 пациентов сохраняется дисфункция органов-мишеней, т.е. сохраняются значимые ДД ЛЖ и МАУ.
   Бесспорно, сопоставление с исходными данными показало, что нормализация АД в популяции достоверно улучшало средние показатели, характеризующие состояние органов-мишеней, однако средние показатели по популяции по сути завуалировали проблему - проблему отсутствия органопротекции у отдельных пациентов с нормальными значениями АД.
   В этой связи возникают две проблемы:
   1. Что делать с пациентами с нормальным уровнем АД, но сохранившейся дисфункцией органов-мишеней?
   2. Внедрение в повседневную практику мониторинга состояния
органов-мишеней как маркеров подлинной эффективности гипотензивной терапии.
   Ответа на первый вопрос пока нет. Можно предположить, что блокада апоптоза в миокарде будет клинически перспективна, а потому АА II могут пробоваться на роль препаратов первой линии для этой категории больных. Можно также предположить, что более полная блокада повышенного нейрогормонального уровня у этих больных за счет добавления
b-блокаторов будет клинически перспективна. Ответ на этот вопрос можно получить при проведении новых рандомизированных исследований.
   Вторая проблема требует значимых организационных и финансовых усилий. По крайней мере она должна быть рекомендована к рассмотрению Советом Экспертов при формировании Национальной программы по артериальной гипертонии.
  
 Возвращаясь к нашей работе, подчеркнем, что внимание к начальному этапу "мягкой" АГ продиктовано во многом и тем, что в повседневной практике врач располагает опытом коррекции клинического манифеста органной патологии, подтвержденном в многочисленных клинических исследованиях. Речь идет о лечении СН и хронической почечной недостаточности. Но отработанных схем лечения МАУ и ДД ЛЖ на начальных этапах болезни нет. А ведь выраженность ДД ЛЖ отражает не только разную степень СН, но и этапы морфофункциональной перестройки миокарда - от простого нарушения расслабления до развитии гипертрофии миокарда.
   Аналогичная ситуация наблюдается и с МАУ, отражающей не только разную степень, но и этапы морфофункциональной перестройки клубочка почки - от простого увеличения скорости кровотока до развития склероза клубочка. Таким образом, ДД ЛЖ и МАУ на начальном и последующих этапах развития болезни не идентичны, хотя бы потому, что отражают разное морфофункциональное состояние органов и, можно предположить, разумную степень активации нейрогормональной системы пациента.
   В свете сказанного не может быть осуществлен простой перенос медикаментозных схем лечения манифестировавшей болезни на начальные этапы, характеризующиеся только функциональными нарушениями.
   Обсужденное четко показывает, что отсутствие системного подхода к оценке состояния пациента заведомо приведет к неадекватному лечению и ухудшению прогноза, в том числе и относительно жизни [14,15]. Именно проблема узкопрофильного подхода к пациенту стала ведущей в последнее время. Так, измерение ДД - это задача кардиолога, а определение функционального состояния почечного клубочка - задача нефролога и т.д. И практически никогда эти показатели совместно не являются основой для коррекции или выбора медикаментозной терапии
.
   В этом фракционировании лечебных усилий страдает конкретный пациент, имеющий одну, но многоликую болезнь. Вот почему, какой бы новой, важной и не изученной проблемой ни являлась бы ДД ЛЖ, ее нельзя рассматривать изолированно или придавать характер ведущей. Это лишь часть (одно из лиц) проявления системной болезни, а потому требующей не самостоятельного, а комплексного лечения.
   В этой связи результаты сопоставления двух рандомизированных групп показали, что коррекция ДД ЛЖ была равнозначно эффективна
при применении как ИАПФ эналаприла, так и антагониста кальция фелодипина. Эффект коррекции МАУ был более выраженным у больных, принимавших эналаприл.
   Таким образом, и эналаприл, и фелодипин нельзя рассматривать как равнозначные препараты первой линии при лечении начального этапа "мягкой" АГ.
   Индивидуальный выбор препарата основывается на предварительной оценке состояния органов-мишеней. Сочетание дисфункции двух органов, бесспорно, склоняет чашу весов в сторону выбора ИАПФ.

Выводы
   
1. Выбор препарата для лечения начального этапа "мягкой" АГ должен носить строго индивидуальный характер. Критерием выбора является превалирование конкретной органной патологии, определяемой по результатам оценки функционального состояния органов-мишеней.
   2. Мониторинг
функционального состояния организма является критерием оценки полноценности проводимой терапии.
   3. В популяции больных с начальными проявлениями "мягкой" АГ дисфункция органов-мишеней встречается в 40-60% случаев.
   4. Коррекция ДД ЛЖ равно эффективна
как при применении ИАПФ, так и при применении антагонистов кальция.
   5. Коррекция МАУ более эффективна при применении ИАПФ.
   6. Не решен вопрос о медикаментозной терапии больных с нормализованным АД и сохраняющейся дисфункцией органов-мишеней.   

Литература:
   1. Conolly DC, Elveback LR, Oxman HA. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota, 1950-1975. III. Effects of hypertension and its treatment on survival of patients with coronary heart disease. Mayo Clin Proc 1983; 58: 249-54.
 
  2. Swan HJC, Gersh BJ, Graboys TB, Ullyot DJ Task forse 7. Evaluation and management of risk factors for the individual patient (case management) J. Am Coll Cardiol 1996; 27: 1030-39.
   3. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557-62.
   4. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol, 1996; 27: 1214-18.
   5. Appleton CP, Hade LK, Popp RL. Reladon of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: New insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 426-40.
   6. Nishimura RA, Abel MD, Hade LK Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart: Backg
round and current applicadons of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc 1989; 64: 181-204.
   7. Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К., Лукичева Т.И. и соавт. “Микроальбуминурия: клинические аспекты и пути медикаментозной коррекции”.
Клин. Фарм. и тер. 1999; 8(3): 23-8.
   8. Earley C et al. Microalbumiuria in essential hypertension: redaction by different antihypertensive drugs. Hypertension 1993; 21: 810-15.
   9. Xie GY, Berk MR, Smith MD, Gurley JC, DeMaria AN. Prognostic value of
Doppler transmitral flow patterns in patients with congestive heart failure. J Am Coil Cardiol 1994; 24: 132-9.
   10. Wheeldon. NM, Clarkson P, MacDonald TM. Diastolic heart failure. Eur Heart J 1994; 15: 1689-97.
   11. Кершоу Д. Протеинурия. В книге патофизиология почки. Бином, 1997.
   12. Lgungmann S. et al. Effects of long term antihypertensive treatment and egging on renal function and albumin excretion in primary hypertension. Am J Hyper 1993; 6: 554-63.
   13. Swedborg K. Report from HOT Study.
8th European Meeting on Hypertension. Milan, Italy, 17 June 1997.
   14. Packer M. Abnormalities of diastolic function as a potential cause of exercise intolerance in chronic heart failure. Circulation 1990; 81(suppl III): III-78-III-86.
   15. Davies SW, Fussell AL, Jordan SL, Poole-Wilson PA, Lipkin DP. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure. Relationship to exercise capacity. Eur Heart J 1992; 13: 749-57.
   



В начало
/media/heart/00_02/57.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2000 22:34:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster