Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 1/N 2/2000 ПИСЬМО К РЕДАКТОРУ

Некоторые проблемы комплексной терапии дисфункции правого желудочка у больных хронической обструктивной болезнью легких


Г.П. Арутюнов, М.И. Корсунская, А.А. Вершинин, Т.К. Чернявская, А.В. Розанов, А.К. Рылова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней, РГМУ, Отделение общей терапии, отделение функциональной диагностики 4 ГКБ

   Гипоксемия, сопровождающая любое хроническое легочное заболевание, приводит к развитию вазоконстрикции, которая выполняет как положительную (перераспределение кровотока от зон с альвеолярной гипоксией, поддерживая вентиляционно-перфузионное равенство), так и отрицательную роль, приводя к запуску процесса сосудистого ремоделирования.
   Запущенный процесс сосудистого ремоделирования обусловливает рост давления в легочной артерии и развитие дисфункции правого желудочка.
   Долгие годы ремоделирование камеры правого желудочка протекает без клинического манифеста и начинает привлекать к себе внимание только на этапе декомпенсации кровообращения.
   Таким образом, долгий период формирования легочного сердца (ЛС) проходит скрыто от внимания интерниста, а потому клиническая проблема состоит в разработке методов и технологий максимально раннего выявления дисфункции правого желудочка и ее коррекции.
   Практическое решение этой проблемы видится трудным, так как:
   1) все профессиональное внимание интерниста сконцентрировано на коррекции бронхиальной проходимости, а проблема дисфункции правого желудочка не рассматривается как ведущая до этапа декомпенсации легочного сердца;
   2) медико-экономические стандарты обследования пациентов, страдающих ХОБЛ, не предусматривают оценку функции правого желудочка;
   3) не существует стандартов лечения дисфункции правого желудочка.
   С целью приблизительной оценки масштабов описанной проблемы была изучена локальная статистика.
   Авторы проанализировали все случаи госпитализации пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), с 01.01.98 по 31.12.99. За 730 календарных дней в
стационар поступило 350 пациентов с диагнозом ХОБЛ. В таблице представлена их клиническая характеристика. Данные таблицы показывают, что число пациентов с ЛС составило 30% всех госпитализированных, и именно они получали комбинированную терапию, включающую как специфическую бронхолитическую терапию, так и препараты, направленные на коррекцию сердечной недостаточности.
   Нитраты назначались в 68% случаев, ингибиторы АПФ - в 11% случаев, мочегонные - в 74% случаев.
   Для оценки приверженности лечению конкретным препаратом был разработан коэффициент. Знаменатель дроби был равен интервалу (в годах) с момента установления диагноза, а числитель был равен интервалу (в годах), в течение которого осуществляется прием препарата. Оказалось, что у пациентов с установленным диагнозом ЛС этот коэффициент колебался для нитратов в диапазоне от 0,75 до 1; для ИАПФ - от 0,12 до 0,25; для мочегонных - от 0,75 до 1.
Таблица. Клиническая характеристика пациентов

Возраст, лет

45-68 (53,1±14,9)

Пол (мужчины), человек

271

Хронический обструктивный бронхит

20%

Хронический необструктивный бронхит

58%

Бронхиальная астма

22%

Эмфизема (рентгенологические признаки)

88%

ЛС II-III ФК

22%

ЛС IV ФК

8%

Лечение:  
Бронхолитики

100%

Мочегонные

74%

Нитраты

68%

Антагонисты кальция

42%

ИАПФ

11%

   Это означает, что установление диагноза ЛС подразумевает одномоментное назначение нитратов и мочегонных. ИАПФ назначаются коротким курсом (для сравнения коэффициент был равен 1 при терапии бронхолитиками и муколитиками). Интересно отметить, что ни в одном случае хронического бронхита, бронхиальной астмы не было выполнено ЭхоКГ, т.е. функция правого желудочка не оценивалась.
   Из всех поступивших пациентов была сформирована когорта лиц, отвечающих следующим критериям: наличие хронического бронхита или бронхиальной астмы от 3 до 5 лет (3,6±0,21).
   Этим пациентам была выполнена ЭхоКГ. У абсолютного большинства пациентов (73%) всего с 3-летней продолжительностью заболевания отмечена диастолическая дисфункция правого желудочка.
   Распространенность дисфункции, с одной стороны, и отсутствие специального стандарта лечения этого состояния, с другой стороны, требуют, по нашему мнению, обсуждения этой проблемы как на страницах журнала, так и на пленарном заседании общества по изучению сердечной недостаточности с целью обобщения разрозненного личного опыта врачей и возможной выработки программы многоцентрового отечественного исследования.
   
   



В начало
/media/heart/00_02/82.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2000 22:06:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster