Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 3/2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Применение beta-адреноблокаторов для коррекции периферических циркуляторных нарушений у больных с хронической сердечной недостаточностью


Р.И. Сайфутдинов

Кафедра внутренних болезней №1 с курсом клинической фармакологии Оренбургской государственной медицинской академии

  Ставшая ведущей в последние годы нейрогормональная модель хронической сердечной недостаточности (ХСН) отводит важную роль в ее развитии симпатической активации. В результате создаются неблагоприятные условия для гемодинамики и оказывается прямое токсическое действие на миокард [1]. Все это создает предпосылки для применения b-адреноблокаторов с целью подавления негативных влияний катехоламинов [2,3]. Вместе с тем недостаточно изучен вопрос о возможности применения b-адреноблокаторов у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью (СН), а также их влияния на состояние регионарной гемодинамики и периферическое кислородное обеспечение.
   В настоящей работе сделана попытка изучить некоторые механизмы действия
b-блокаторов на состояние периферических тканей при тяжелой СН.

Таблица 1. Изменения периферического кровотока предплечья при различных методах лечения

Показатель

Группа 1 (n=15)

Группа 2 (n=17)

 
  до лечения после лечения до лечения после лечения
КП, мл

52,2+3,2

44,5+2,1*

53,9+3,9

56,9+4,5

ДР, мл

7,4+1,9

4,8+1,7*

10,6+1,6

10,8+1,3

КП, 100% О2, мл

53,8+3,1

45,7+2,1*

56,0+4,4

63,1+4,9*

Примечание. КП - кровоток предплечья, ДР - дилатационный резерв, КП, 100% О2 - кровоток предплечья после ингаляции кислорода; * - различия достоверны по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Таблица 2. Показатели кислородного режима периферических тканей при различных методах лечения

Показатель

Группа 1 (n=15)

Группа 2 (n=17)
  до лечения после лечения до лечения после лечения
V1

27,80+3,07

21,87+2,87*

27,88+3,03

29,11+2,68

V2

43,47+4,25

41,60+3,53

41,88+2,76

41,53+2,56

V1/V2

0,67+0,06

0,51+0,05*

0,66+0,04

0,71+0,05

Примечание. V1 - скорость доставки кислорода к тканям, V2 - скорость потребления кислорода в тканях, V1/V2 - соотношение скорости доставки и скорости потребления; * - различия достоверны по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Материал и методы
   
В исследование были включены 33 больных с декомпенсацией ХСН III-IV функционального класса по NYHA, развившейся вследствие постинфарктного кардиосклероза. Больные были разделены на две рандомизированные по полу, возрасту и тяжести СН группы. В 1-й группе (15 человек) проводилось стандартное лечение сердечными гликозидами и мочегонными в общепринятых дозировках, во 2-й группе (18 человек) больные в течение 8 нед получали селективный
b-адреноблокатор атенолол в дозе 25-50 мг в сутки, который подключали к назначенной традиционной терапии. Клиническая эффективность оценивалась по балльной шкале T. Ishiyama и соавт.[4].
   До и после лечения методом тетраполярной реографии по W. Kubicek [5] определяли периферический кровоток предплечья. Кислородный баланс периферических тканей оценивали методом чрескожной полярографии с использованием аппарата ТСМ-2 фирмы "Radiometer" (Дания). Все исследования проводили в ходе осуществления двух проб. Первая заключалась в проведении регионарной окклюзии предплечья путем создания в плечевой манжете давления 280 мм рт. ст. в течение 5 мин. Вторая состояла в ингаляции 100% кислорода в течение времени, необходимого для начала подъема его напряжения в тканях предплечья.   

Результаты и обсуждение
   
У больных 1-й группы отмечено уменьшение среднего балла тяжести СН с 10,3±1,2 до 5,5±0,7, а у получавших атенолол - с 8,3±1,1 до 3,8±0,6. Таким образом, назначение атенолола не приводило к нарастанию клинических признаков декомпенсации при добавлении их к лечению гликозидами и мочегонными.
   Данные об изменениях периферического кровотока приведены в табл. 1.
   Как видно из представленных результатов, лечение сердечными гликозидами приводит к снижению регионарного кровотока и уменьшению дилатационного резерва, оцениваемого по нарастанию реактивного послегиперемического кровотока предплечья после окклюзии конечности. Вдыхание чистого кислорода сразу же после снятия окклюзии быстро приводит к снижению кровотока в предплечье до исходного уровня (КП, 100%О
2). У больных 1-й группы отмечено снижение этого показателя после лечения. Таким образом, можно говорить о том, что сердечные гликозиды и мочегонные негативным образом влияют на периферический кровоток.
   Изучение кислородного баланса периферических тканей дало следующие результаты (табл. 2). Парциальное давление кислорода в артериализованной капиллярной крови больных 1-й группы составило 54,40±2,97 мм рт. ст. и не изменилось после лечения (55,73±3,62 мм рт. ст.). Аналогичным образом вело себя напряжение кислорода в группе больных, получавших атенолол (57,64±2,42 и 57,06±2,09 мм рт.ст. соответственно).
   Стандартная терапия сердечными гликозидами и мочегонными оказывала отрицательное действие на кислородный режим периферических тканей. Отмечено достоверное снижение скорости доставки кислорода на фоне лечения при неизменной скорости потребления. При дополнительном назначении атенолола не происходит ухудшения кислородного режима в периферических тканях.
 
  Известно, что реактивный гиперемический кровоток отражает состояние эндотелин-зависимой вазодилатации [6], которая снижена при многих сердечных заболеваниях, в том числе и СН [7]. Ухудшение вазодилатационных свойств под воздействием сердечных гликозидов и сопутствующие нарушения кислородного баланса периферических тканей являются нежелательной стороной подобного метода лечения. Принято считать, что нормализацию эндотелиальной функции в большей мере обусловливают ингибиторы АПФ [8], а изолированное применение b-блокаторов не вызывает существенного улучшения периферического кровотока и регионарного кислородного обеспечения. Вместе с тем представленные результаты свидетельствуют о том, что дополнительное назначение b-блокаторов на фоне традиционной терапии у больных с декомпенсацией способно уменьшать негативное действие сердечных гликозидов и мочегонных на периферические ткани. Это может служить дополнительным аргументом в пользу применения этой группы препаратов при ХСН.   

Выводы
   
1. У больных с ХСН сердечные гликозиды и мочегонные ухудшают регионарный кровоток и кислородное обеспечение периферических тканей.
   2. Включение в комплекс лечения селективного
b-адреноблокатора атенолола не оказывает отрицательного действия на выраженность декомпенсации.
   3. Атенолол обладает способностью нейтрализовать негативные эффекты сердечных гликозидов на регионарный кровоток и кислородное обеспечение периферических тканей.   

Литература:
   1. Packer M. The neurohormonal hy-pothesis: a theory to explain the mechanisms of disease progression in heart fail-ure. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 248-54.
   2. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время
b-блокаторов. Кардиология 1998; 38: 4-11.
   3. Doughty R.N., Sharpe N. Beta-adrenergi
c blocking agents in the treatmaent of congestive heart failure: mechanisms and clinical results. Annu Rev Med 1997; 48: 103-14.
   4. Ishiyama T., Morita Y., Toyama S. et al. A clinical study of the effect of coensyme Q on congestive heart failure. Jap Heart J 1976; 17: 32-42.
   5. Kubicek W.Z., Karnegis J.M., Paterson R.P. et al. Development and evaluation of an impendance cardiac output system. Aerospace Med 1966; 37: 1208-12.
   6. Lahera V, Navarro-Cid J, Cachoferio V et al. Nitric oxide, the kidney, and hypertension. Am J Hypertens 1997; 10: 129-40.
   7. Drexler H. Endothelium as a therapeutic target in heart failure. Circulation 1998; 98: 2652-5.
   8. Higashi Y., Sasaki Sh., Nakagawa K. et al. A comparison of angiotensin-converting enzyme inhibitors, calcium antagonists, b-blockers and diuretic agents on reactive hyperemia in patients with essential hypertension: A multicenter study. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 284-91.
   



В начало
/media/heart/00_03/106.shtml :: Wednesday, 18-Oct-2000 20:36:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster