Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 3/2000 РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков


Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

В медицине существуют вопросы, которые требуют разрешения в течение многих лет, но каждая попытка обсудить или решить их наталкивается на яростное противодействие части медицинского сообщества. К таким вопросам относится классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН). Начиная с самого термина “сердечная недостаточность”, мы вторгаемся в область словопрений и дискуссий. Как мы должны называть этот синдром - застойной недостаточностью кровообращения, как это было принято в России, или сердечной недостаточностью, как это делает весь мир? Дальше больше - правильно ли пользоваться Американской классификацией ХСН, когда у нас есть собственная апробированная классификация недостаточности кровообращения? И так далее. Тем не менее основной задачей созданного в прошлом году Общества специалистов по сердечной недостаточности является унификация вопросов диагностики, классификации и лечения ХСН (недостаточности кровообращения). Понимая, что это нелегкая задача, мы решили начать обсуждение вопросов классификации синдрома. Для того чтобы не путаться в терминах и не запутывать вопрос еще больше, мы условно принимаем за постулат идентичность понятий сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения.
   Под ХСН мы понимаем синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.
   Кроме этого, мы ни в коей мере не претендуем на истину в последней инстанции и будем рады любым комментариям и замечаниям, особенно конструктивным, которые помогут нам в решении проблемы ХСН в России.
Таблица. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН

ФК

6-минутная
дистанция (м)

Потребление кислорода
(мл/мин/м2)

0

>551

>22,1

I

426-549

18,1-22,0

II

301-425

14,1-18,0

III

151-300

10,1-14,0

IV

<150

<10,0

   Как же выглядит Россия на фоне всплеска интереса к ХСН во всем мире? В последнее десятилетие, когда именно проблеме ХСН посвящены крупнейшие исследования, дискуссии, конференции и съезды? В годы, когда пересматриваются устои и принципы успешного лечения декомпенсированных больных? Следует признать, что весьма и весьма неважно.

   Признавая, что каждое из положений требует осмысления и принятия конкретных мер, мы, как уже говорилось, сконцентрируемся на вопросах классификации.
   Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т.п. Смысл классификации - это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Самая блестящая идея о создании совершенной классификации обречена на провал, если она не нужна или слишком сложна и запутанна. И наоборот, если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что и принципы, положенные в ее основу, не идеальны, да и некоторые положения могут вызывать споры.    

Отечественная классификация ХСН
   
Лучшим примером такого типа является отечественная классификация ХСН (недостаточности кровообращения), созданная В.Х.Василенко и Н.Д. Стражеско при участии Г.Ф.Ланга. Эта классификация была принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. Можно смело сказать, что это было достижением русской медицинской школы, так как классификация оказалась первой, в которой была сделана попытка систематизировать характер изменений, стадийность процесса и проявления ХСН. Мы сознательно не проводим грани между ХСН (как обозначает этот синдром весь медицинский мир) и недостаточностью кровообращения (как это было принято именовать в СССР, а теперь в России), принимая их как синонимы.
   Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение трех стадий ХСН:
   СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
   СТАДИЯ II
- выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.
   период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
   период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамически нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
   СТАДИЯ III
- конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
   Сразу очевидно, что эта классификация имеет ограничения и недостатки. В основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип и должен пронизывать и объединять любую систематизацию. Стадия I выделена по чисто функциональному признаку - проявлениям скрытой ХСН, появляющимся только при нагрузке. Это близко к классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (общепринятая аббревиатура по первым латинским буквам - NYHA), о которой речь пойдет позже.
   Стадия II определена по выраженности и распространенности проявлений недостаточности кровообращения. Различия между периодами “А” и “Б” в том, имеется ли проявление застойных явлений лишь в одном из кругов кровообращения или в обоих.
   Принципом выделения стадии III определено наличие необратимых структурных изменений в органах и тканях - т.е. морфология. Это наиболее запутанная с практической точки зрения часть классификации, так как далеко не всегда можно с уверенностью говорить о необратимости изменений в органах-мишенях до того, как проведено достаточно агрессивное лечение. Ведь иногда устранение декомпенсации (особенно при использовании современных препаратов, например, ингибиторов АПФ) позволяет восстановить функции сердца, печени и почек даже при их критическом поражении.
   Таким образом, в одной классификации сплелось три различных принципа, и стадийность процесса выглядит совсем неочевидной. К примеру, при митральном стенозе наличие кардиогенного пневмосклероза (формальные признаки недостаточности III стадии) совсем необязательно сочетается с недостаточностью по двум кругам кровообращения (формальные признаки более легкой IIБ) стадии.
   Кроме того, классификация выглядит застывшей, не учитывающей динамику процесса. Если, к примеру, больному ставится диагноз ХСН IIБ стадии при наличии обширных застойных явлений, то этот диагноз окончателен и будет сохраняться даже при окончании терапии. Хотя известно, что нередко активное лечение позволяет настолько устранить симптомы недостаточности кровообращения, что впору диагностировать у того же пациента ХСН I стадии. Это крайне осложняет освидетельствование больного с ХСН во ВТЭК, которая хочет видеть признаки соответствующей стадии заболевания непосредственно во время освидетельствования пациента.
   Однако, несмотря на все условности и разночтения, неизбежные при любом ранжировании тяжести болезни, классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско вошла “в плоть и кровь” российских медиков и выдержала проверку временем. Можно сказать, что именно попытка рассмотреть в ней динамику патологического процесса, а не просто толерантности к физическим нагрузкам и привлекает практикующих терапевтов и кардиологов. C другой стороны, отход от оценок функционального состояния больного приводит к тому, что диагноз начальной ХСН I стадии в России ставится крайне редко (по итогам исследования IMPROVEMENT HF в 9,8% среди пациентов моложе 70 лет и в 8,0% среди пациентов старше 70 лет). В то время как по мировой статистике до 40 - 50 % всех больных с ХСН имеют легкую степень болезни.
   За многие годы делались неоднократные попытки пересмотреть и дополнить существующую классификацию. Изменения можно свести к выделению дополнительных периодов в I и III стадиях ХСН, получивших название IА и IIIА стадии соответственно.
   Период А в I стадии - доклиническая ХСН. Жалоб больные практически не предъявляют, но при физической нагрузке отмечается некоторое снижение фракции выброса (ФВ) и увеличение конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка - т.е. ухудшение гемодинамики, провоцируемое функциональными нагрузочными пробами.
   Физиологический смысл выделения доклинической стадии ХСН очевиден и при высоком уровне охвата населения диспансерным наблюдением помогал бы раннему выявлению первых признаков ХСН. Однако, как говорилось ранее, в России не в почете определение даже I стадии ХСН, так что выделение еще более легкой IА стадии, к сожалению, не вошло в практику. Сказалась и необходимость инструментального обеспечения для столь ранней диагностики ХСН. После завершения исследования IMPROVEMENT HF мы можем опираться на факты использования инструментальных методов исследования у больных с ХСН. Выяснилось,
что даже сегодня, несмотря на то, что, например, эхокардиография выполняется у 92,5% больных с ХСН моложе 70 лет, ФВ ЛЖ измеряется лишь у 33,5% из них. У пациентов старше 70 лет эти показатели еще хуже и ФВ измеряется в 19,4% случаев. Интересно, что при измерении ФВ в 84,8% случаев она превышала 40%, иными словами, не менее 26% всех больных с ХСН имели диастолическую ХСН, выраженность которой была умеренной. Эти цифры никак не соответствуют частоте диагностики I ФК ХСН только у 8 - 10% больных, обследованных по программе IMPROVEMENT HF. Если же говорить не об эхокардиографии, а о пробах с физическими нагрузками, необходимыми для выявления начальных признаков ХСН, то положение гораздо хуже. Эти методики применяются при ХСН крайне редко, хотя, как будет сказано ниже, это один из наиболее простых и доступных методов обследования больных с ХСН.
   Период А в III стадии - характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровообращения и расстройствами гемодинамики. Однако при активной комплексной терапии удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и постепенно восстановить функции жизненно важных органов. Соответственно стадия IIIБ при этом соответствует III стадии приведенной ранее классической классификации.
   Это дань появлению новых высокоэффективных методов лечения, которые позволяют выводить из декомпенсации пациентов, ранее казавшихся безнадежными. Инициатива в выделении этой стадии принадлежит Н.М. Мухарлямову, и надо признать, что такая дополнительная градация тяжести заболевания оказалась наиболее удачным из всех дополнений к традиционной классификации ХСН,
успешно отвечающей на одно из основных критических замечаний, обращенных к старой (в понимании - выдержанной) классификации. Выделение III А стадии ХСН - это по существу попытка внести в Российскую классификацию ХСН оценку динамики состояния больного в процессе лечения. Это очевидный “мостик” между классификациями В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско и функциональной классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца.   

Функциональная классификация ХСН
   
Почему же в последние годы так много обсуждений вокруг хорошо апробированной и столь полюбившейся врачам классификации ХСН, которая, несмотря на все недостатки, вполне применима и с дополнениями очерчивает практически все стадии ХСН, от самых легких до самых тяжелых? На это имеется
два ответа:
   - пользоваться функциональной классификацией очевидно проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса и физических возможностей пациента. Это доказало успешное применение функциональной классификации ИБС, тоже с трудом пробивавшей себе дорогу в умах и сердцах российских докторов
   - “не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет”, т.е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира за исключением России используют функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца, которая рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.
   Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца была принята в 1964 г. Ее также много раз пересматривали, дополняли и критиковали, но тем не менее успешно применяют во всем мире. Ее судьба сродни классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. “Только ленивый” из уважающих себя ученых кардиологов ее не критикует, но все практические доктора с успехом продолжают ею пользоваться.
   Принцип, заложенный в ее основу, прост - оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено четыре
ФК.
   I ФК
- Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

II ФК - Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК - Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК - Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
   Как видно, все очень просто и понятно, хотя и здесь есть некоторые трудности. Как провести грань между, например, умеренным и выраженным ограничением физической активности? Эта оценка становится субъективной и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и реальной интерпретации этих восприятий больного доктором, который должен в итоге выставить лишь римскую цифру от I до IV.    

Методы оценки толерантности к нагрузкам при ХСН (6-минутный тест - ходьба)
   
Однако многочисленные исследования доказали, что между ФК имеются достаточно заметные различия. Проще всего разделить пациентов по ФК можно по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в крупных клинических исследованиях. Суть его заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 мин. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Лучше заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 мин. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза включается в 6 мин. В итоге вы определите физическую толерантность вашего больного к нагрузкам. Американские стандарты гласят, что пациенты, способные за 6 мин преодолеть:
   - от 426 до 550 м - соответствуют легкой ХСН (I ФК);

   - от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК);
   - от 150 до 300 м - средней ХСН (III ФК);
   - те, кто не был способен преодолеть и 150 м, - тяжелой ХСН (IV ФК).
   Т.е. тенденция середины и конца 90-х годов - это применение простейших методов для определения функциональных возможностей больных с ХСН. Исследования нашей группы (Н.Е. Айдаргалиева и В.Г. Флоря) подтвердили высокую диагностическую ценность метода 6-минутной ходьбы (см. таблицу).
   Как видно из таблицы, толерантность к нагрузкам ступенчато падает с ростом ФК ХСН. Среднюю дистанцию 563 м преодолевали здоровые люди, 420 м - больные с ХСН I ФК, 372 м - пациенты с ХСН II ФК, 287 м - с III ФК и 143 м - с IV ФК ХСН. Недостоверными были лишь различия между пациентами I и II Ф. В то же время прекрасно выявлялись начальные (I ФК) и умеренно-тяжелые формы декомпенсации (III и IV ФК). Конечно, если имеется возможность измерить потребление кислорода при нагрузке, то деление пациентов по ФК становится более четким. Обычно для простоты считается, что у здоровых лиц потребление кислорода во время нагрузки превышает 22 мл/мин/м2 , при этом I ФК ХСН соответствует потреблению кислорода 18 - 22 мл/мин/м2, II ФК =14 - 18 мл/мин/м2, III ФК = 10 - 14 мл/мин/м2 и IV ФК < 10 мл/мин/м2. Самое важное, что повторные исследования функциональных возможностей организма позволят врачу контролировать эффективность проводимого лечения и при необходимости своевременно его корригировать. Для удобства приводим таблицу соответствия дистанций 6-минутной ходьбы и потребления миокардом кислорода во время нагрузки каждому ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
   Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма. Особенно значимо это при оценке динамики состояния больных. Как раз то, в чем отечественная классификация выглядит небезупречной, относится к наиболее сильным сторонам функциональной классификации.
   Очень важно, что и инструментальные методы подтверждают целесообразность и правильность выделения именно четырех ФК ХСН. Попытки усовершенствования классификации предпринимались неоднократно, в частности, выделение подклассов А и В во II, реже в III ФК ХСН. Это приводило к увеличению числа градаций тяжести больного с ХСН, но настолько затрудняло клиническое применение таких усложненных классификаций, что они не прижились.
   Зная, как трудно менять стереотипы, мы хотим подчеркнуть, что ни в коем случае не противопоставляем классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско и Нью-Йоркской ассоциации сердца. Самое правильное, как нам кажется сегодня, это использовать обе классификации, определяя стадийность процесса по привычной российской классификации, а функциональные возможности пациента по ФК. Это существенно улучшит представления российских терапевтов и кардиологов о течении ХСН, эффективности проводимой терапии и сблизит понимание проблем ХСН с коллегами из большинства других стран. Время само рассудит, будут ли обе классификации соседствовать в записях историй болезни, сможет ли функциональная классификация стать удобным инструментом в руках российских кардиологов и терапевтов? Пример классификации ишемической болезни сердца настраивает на оптимистический лад.
   В заключение хочется подчеркнуть, что функциональная классификация ХСН рекомендована к использованию ВОЗ и применяется почти во всех странах мира. Нет никакого резона врачам Российской Федерации не использовать официально рекомендуемый документ.
   Мы надеемся еще не раз вернуться к актуальным организационным вопросам ХСН на страницах нашего журнала, являющегося официальным органом Общества специалистов по сердечной недостаточности. А вопросы классификации ХСН будут предметом обсуждения на съезде кардиологов России (10 - 12 октября 2000 г.) и Первом Российском симпозиуме по сердечной недостаточности (14 - 15 декабря 2000 г.).   



В начало
/media/heart/00_03/88.shtml :: Wednesday, 18-Oct-2000 20:37:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster