Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 3/2000 МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ СИМПОЗИУМОВ

Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста


Л. Б. Лазебник, С. Л. Постникова

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. - проф. Л.Б. Лазебник) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

   Высокие показатели летальности при хронической сердечной недостаточности (ХСН) требуют многостороннего анализа данной проблемы. Результаты Фремингемского исследования показывают существенное увеличение числа больных с ХСН в популяции лиц старших возрастных групп при сравнении с населением молодого и среднего возраста. Данные других многочисленных эпидемиологических исследований и собственный опыт также свидетельствуют о преобладании больных пожилого и старческого возраста среди лиц, страдающих ХСН. К сожалению, максимальные значения показателей летальности и частоты госпитализаций тоже отмечаются именно в этой возрастной группе больных с ХСН.
   Представляется целесообразным уточнение различий “возрастных” классификаций, используемых в отечественной и зарубежной медицине. Так, в России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, от 75 до 90 лет - это старческий возраст и свыше 90 лет - долгожители. В европейских странах и США к пожилым относятся лица в возрасте 75-90 лет (“молодые пожилые”), а людей в возрасте свыше 90 лет называют “старыми пожилыми” или долгожителями.
    “Физиологические” изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе в процессе старения человеческого организма, характеризуются уменьшением способности миокарда к диастолическому расслаблению при физической нагрузке и в покое (диастолическая дисфункция миокарда) при сохраненной систолической функции, повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и снижением функции рецепторного аппарата.
   При анализе возрастных различий клинических и параклинических показателей у больных с ХСН (табл. 1) [R. Cody и соавт., 1989] обращает на себя внимание тенденция к уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС) у лиц старших возрастных групп, в то время как уровень норадреналина плазмы крови у них достоверно увеличивается. Возможно, этот парадокс объясняется снижением функции рецепторного аппарата у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Также с увеличением возраста отмечается и существенное нарастание ОПСС. Очень важным, особенно с клинической точки зрения, представляется факт достоверного повышения уровня креатинина сыворотки крови у пожилых больных с ХСН. Это, конечно, требует особой осторожности при проведении фармакотерапии, так как латентная почечная недостаточность у таких пациентов может приобрести клинические очертания. Таким образом, указанные изменения, наблюдаемые у пациентов старших возрастных групп, страдающих ХСН, вновь подтверждают точку зрения о наличии полиорганной недостаточности у этого контингента людей, обусловленной как “физиологическими” изменениями различных органов и систем в процессе старения, так и наслоившейся патологией (заболеваниями различных органов и систем, и в первую очередь сердечно-сосудистой системы, развившимися в течение жизни индивидуума).
Таблица 1. Возрастные различия клинических и параклинических показателей у пациентов с ХСН

Параметр

Возраст (лет)

45

46-55

56-65

>65

p

ЧСС, уд/мин

89±16

85±14

85±16

78±14

<0,06

ДЗЛА, мм рт.ст.

23±10

22±9

25±9

23±10

нд

ОПСС, дин ·с-1 ·см-5

1668±363

1726±492

1832±540

2020±516

<0,04

Норадреналин плазмы крови, нмоль/л

3,64±1,71

3,18±2,06

5,81±4,96

4,77±3,65

<0,05

Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л

115±45

115±36

130±53

150±75

<0,05

Примечание. Здесь и в табл. 2: нд - недостоверно; ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии

   Среди ведущих этиологических факторов ХСН у лиц старших возрастных групп выделяются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и их сочетание, пороки сердца (часто атеросклеротического генеза). Следует помнить о возможности амилоидоза сердца у пожилых.

Однако наиболее характерной и отличительной особенностью течения ХСН у лиц старших возрастных групп является полиморбидность. Одновременное наличие нескольких заболеваний изменяет общую клиническую картину процесса, тем самым затрудняя диагностику и выбор оптимальных способов лечения.

Таблица 2. Влияние мелоксикама и трамадола на эффективность эналаприла

Показатель

До лечения

Через 1 мес

Через 3 мес

мелоксикам

 
мелоксикам трамадол мелоксикам трамадол p
Среднесуточное САД, мм рт.ст.

139,1±4,4

134,6±3,3

141,0±6,2

127,2±4,9

142,6±6,0

нд

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.

74,1±2,6

71,2±2,7

74,2±2,6

67,2±3,7

73,9±2,6

нд

КДО, мл

138±14,9

     

123,4±9,7

<0,05*

КСО, мл

62,6±10,7

     

52,0±8,5

<0,05*

ФВ, %

55,9±2,8

     

59,4±4,0

<0,05*

Примечание. p - критерий Уилкоксона; САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем.

    К наиболее распространенным причинам, осложняющим течение и приводящим к обострению ХСН у лиц старших возрастных групп, относятся:

    С учетом изложенного можно сформулировать следующие проблемы гериатрической фармакотерапии:

    Далее, с нашей точки зрения, заслуживает внимания рассмотрение некоторых аспектов лечения наиболее распространенной патологии у гериатрических больных. В частности - особенностей медикаментозной терапии ХСН у пожилых при наличии аортального стеноза, который чаще обусловлен кальцинозом створок, клапанного кольца. Бесспорно, что прежде всего таких больных необходимо консультировать у кардиохирурга, так как только оперативное лечение может существенно улучшить состояние этих пациентов, а возможности фармакотерапии весьма ограниченны. Реально применение сердечных гликозидов (при низкой фракции выброса, мерцательной аритмии), диуретиков (при задержке жидкости, но опасаясь массивного диуреза!). При появлении признаков легочной гипертензии с большой осторожностью возможно назначение малых доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитратов, так как вазодилататоры могут вызвать значительное ухудшение состояния больных за счет гемодинамических эффектов, проявляющихся снижением перфузии жизненно важных органов (усиление головокружения вплоть до эпизодов потери сознания, учащение приступов стенокардии, появление или нарастание почечной недостаточности). Однако появление клиники прогрессирующей стенокардии не должно сопровождаться увеличением доз нитратов и других вазодилататоров (что может вызвать дальнейшее ухудшение состояния пациентов!), а требует уменьшения используемых дозировок вплоть до полной отмены препарата. Лишь добавление малых доз БАБ может несколько стабилизировать ситуацию, хотя прием этой группы лекарственных средств также не рекомендуется из-за отрицательного инотропного эффекта на ранних этапах использования. Нецелесообразно назначение и антагонистов кальция.
Рис. 1. Теория селективного ингибирования ЦОГ-2; 1990-е годы.

Рис. 2 Сравнительный анализ фармакотерапии ХСН

Рис. 3. Летальность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (по данным стационаров Москвы)

 

    Как известно, не рекомендуется назначение следующих препаратов у больных с ХСН:

     В связи с тем, что пожилые люди с ХСН часто страдают от хронической боли, обусловленной остеоартрозом (остеоартритом), они вынуждены принимать НПВС, которые обладают противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. Однако “классические” НПВС, например, индометацин, снижают эффективность ИАПФ, БАБ, диуретиков и не рекомендуются как в виде монотерапии, так и в комбинации с указанными препаратами у больных с ХСН. Механизм действия НПВС связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов - ПГ (рис. 1). Одним из наиболее существенных достижений современной фармакологии явилось открытие двух основных изоформ ЦОГ: ЦОГ-1 обеспечивает синтез ПГ, регулирующих преимущественно физиологическую активность клеток, а ЦОГ-2 принимает участие в синтезе ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации. В настоящее время очевидно, что прием НПВС может приводить к развитию побочных эффектов (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, повышение уровня артериального давления - АД, обострение ХСН и др.), и это действие обусловлено угнетением активности ЦОГ-1. Учитывая растущий интерес к проблеме безопасного применения этой группы препаратов, был создан новый класс НПВС - селективные ингибиторы ЦОГ-2, который позволит повысить безопасность лечения. Согласно теоретическим представлениям, НПВС нового поколения, возможно, лишены негативного взаимодействия с ИАПФ, так как не препятствуют синтезу “физиологических” вазодилатирующих ПГ, преимущественно подавляя активность “воспалительной” ЦОГ-2. В нашей работе (С.Л. Постникова, О.Б. Коцюбинская, Л.Б. Лазебник; 2000) мы проанализировали влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 мелоксикама и анальгетика трамадола на эффективность эналаприла. Обследовано 29 пациентов (средний возраст 73 ±4,6 года) с остеоартритом, болевым синдромом и АГ, контролируемой эналаприлом (энап, “KRKA”) в дозе 5-20 мг/сут. После индивидуального подбора с проведением суточного АД-мониторирования доза эналаприла оставалась неизменной, и к терапии добавляли мелоксикам (селективный ингибитор ЦОГ-2 - мовалис, “Boehringer Ingelheim”) в дозе 7,5-15 мг/сут (19 больных) или трамадол (анальгетик - трамал-ретард, “Grunenthal”) 100-200 мг/сут (10 больных - контрольная группа).

Полученные результаты представлены в табл. 2.
   Одновременно с изменением гемодинамических параметров отмечалось статистически значимое уменьшение болевого синдрома по данным визуальной аналоговой болевой шкалы. Так, на фоне лечения мелоксикамом суммарный балл снизился с 5,8 до 4,2 (к 1-му месяцу) и до 3 (к 3-му месяцу терапии), а на фоне приема трамадола с 6,1 до 3,7 (в конце 1-го месяца лечения). Таким образом, мелоксикам и трамадол не снижают эффективность эналаприла, обладают анальгетической активностью и могут быть рекомендованы к применению у пожилых больных с остеоартритом, нуждающихся в аналгезии и терапии эналаприлом.
   В Москве Распоряжением Правительства Москвы №113-РМ от 25.03.98 введены в действие “Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве”. Как правило, “льготный” контингент составляют лица старших возрастных групп. В этом инструктивном документе есть раздел, посвященный лечению больных с ХСН. В нем подчеркивается, что для правильного лечения ХСН необходима адекватная терапия лежащего в основе заболевания сердца. Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль пациентом или его родственниками и фиксация на бумаге частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Дневник самонаблюдения больной представляет лечащему врачу при каждом очередном визите.   

Нефармакологическое лечение ХСН
   
Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:

     ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г в сутки, снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела1 более 30 кг/м2), соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях, ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л в сутки, исключения приема алкоголя, прекращения курения, регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.
    Медикаментозное лечение ХСН
   Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа сердечной недостаточности (систолическая миокардиальная недостаточность - систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и “метаболических” заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии).
    Наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилатацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной АГ, дилатационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения сердца. Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет менее 45%.

Проводят ступенчатое лечение систолической дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.

   Экстренную госпитализацию больных производят в случаях развития острой сердечной недостаточности или внезапной декомпенсации ХСН.
   Плановая госпитализация больных с ХСН показана при неэффективности амбулаторно проводимого лечения.
   С целью анализа динамики лечения больных с ХСН за 2 года, прошедшие с момента внедрения “Стандартов Е”, мы сравнили наши данные 1997 и 2000 гг. по Москве и результаты, полученные в 1997 г. в Великобритании (Бирмингем) и Италии (рис. 2). Оптимистично, что ИАПФ в Москве в 2000 г. получают 76% больных с ХСН, что несколько больше, чем в 1997 г. (75% - по данным стационаров и 69% - в поликлиниках). Широкое внедрение в практику комбинированных препаратов (ИАПФ в сочетании с гидрохлоротиазидом), возможно, снизило потребление “чистых” диуретиков. Высокие цифры применения БАБ, нитратов (периферические вазодилататоры) и аспирина связаны с преобладанием больных с “ишемической” этиологией ХСН. И, несмотря на многие недостатки, объективные и субъективные трудности в лечении больных с ХСН, в Москве наметилась очевидная тенденция к снижению летальности от основных этиологически значимых причин ХСН (рис. 3).
   Лечение больных с ХСН старших возрастных групп является очень сложной задачей. В связи с этим наряду с усовершенствованием методов лечения, осуществлением на практике рациональной, т.е. эффективной и безопасной фармакотерапии, целесообразна ориентация наших усилий на профилактику ХСН как осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы. В Москве с 1998 г. в рамках реализации подпрограммы “Целевая диспансеризация населения по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний”, направленной на создание системы профилактики, ранней диагностики и адекватного пожизненного лечения указанной патологии, начато обследование трудоспособного населения с целью выявления и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, сахарный диабет, дислипидемии, курение, избыточная масса тела). За период с 1998 по 1999 г. открыты кабинеты доврачебного контроля и осмотра в 224 лечебно-профилактических учреждениях, в которых было осмотрено в 1998 г. 419 924 пациента, а в 1999 г. обследовано 453 864 человека. Поставлено на диспансерный учет в 1998 г. 15 871 (19%), а в 1999 г. 11 260 (11,7%) пациентов с диагнозами: гипертоническая болезнь в 1999 г. 5 336 (47,4%) человек, 1998 г. 43%; ИБС (с гипертонической болезнью и без) - в 1999 году 2279 (20,2%), 1998 г. -22,1%; сахарный диабет - в 1999 году 1130 (10%), 1998 г. -17,8%; ожирение в 1999 году 297 (2,6%), 1998 г. -2,2%; прочие заболевания (язвенная болезнь, бронхиальная астма, артриты, заболевания почек и др.) - в 1999 году 782 (6,9%), 1998 г. - 14,9%. Реализация данной подпрограммы позволяет надеяться в будущем на снижение числа больных с ХСН в Москве.
   



В начало
/media/heart/00_03/94.shtml :: Wednesday, 18-Oct-2000 20:37:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster