Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 3/2000 МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ СИМПОЗИУМОВ

Распространенность и эффективность лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности среди населения Нижегородской области (данные 1998 г.)


И.В. Фомин, В.Ю. Мареев, И.П. Фадеева, Е.В. Щербинина, С.В. Васин, Т.С. Шустова

Нижегородская региональная медицинская ассоциация, департамент здравоохранения Администрации Нижегородской области, Нижний Новгород. РКНПК Минздрава РФ, Москва

Из года в год проблемы лечения артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности (СН) для России становятся все актуальнее. Это связано с ростом распространенности данных заболеваний, присутствием большого количества отягощающих факторов среди населения страны, неэффективной терапией ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ.
   В США и странах Европы на фоне значительного увеличения продолжительности жизни населения повысилась заболеваемость СН [1-4], что стало проблемой номер один и определило увеличивающийся интерес
к данной патологии, активизацию поиска новых и более экономичных методов диагностики [5-8] и особенно лечения [9-12]. В течение последних десяти лет значительно изменилась тактика лечения АГ и СН, что доказано большим количеством рандомизированных исследований [10-13]. Этот факт заставляет кардинально изменить подготовку российских врачей первичного звена в плане лечения и наблюдения пациентов с АГ и СН.
   Целью данной работы было изучение истинной распространенности СН и АГ; выявление основных факторов развития СН среди населения Нижегородской области. Второй и наиболее важной задачей работы было определение эффективности лечения больных АГ и СН.    

Материал и методы
   
Проведена рандомизация населения Нижегородской области с шагом в 370 тыс. населения, с определением 18 центров (районов), в которых было проведено исследование 1800 семей. Для этого была осуществлена рандомизация в три этапа: поликлиника, улица, адрес исследуемой семьи. Информация о методике сбора данных и их обработке представлена в статье одного из номеров журнала “Кардиология” 2000 г. В анкету были включены вопросы, касающиеся анамнеза перенесенных заболеваний, клинического состояния. Определялись у пациентов функциональный класс (ФК) СН по NYHA, уровень артериального давления - АД (трехкратное измерение в положении сидя через 5, 15 и 25 мин после начала опроса).
   Анализировалась лекарственная терапия с уточнением доз препаратов у пациентов с АГ и СН. Определялись длительность терапии, ее эффективность и контролируемость. Параллельно изучались препараты, используемые для лечения АГ и купирования кризов. Задавался вопрос: “Из всего арсенала Вашей аптечки какие лекарственные средства Вы используете для лечения АГ и СН?”. Волонтеру предлагалось самому назвать лекарственные средства, которые он использует для лечения АГ, купирования кризов или лечения СН. Врач во время ответа исследуемого был лишь наблюдателем. Важен тот факт, что никакой оценочной реакции со стороны врача не должно было быть. По этому разделу вопросника специально отрабатывалось поведение врача.
   Для более глубокого анализа лечения больных АГ, имеющих СН, введены показатели: эффективность и неэффективность терапии, ее контролируемость. Эффективно леченные пациенты с АГ - это те больные, которые принимают любой гипотензивный препарат или их комбинацию, не измеряют постоянно АД, но имеют при случайном измерении уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст. Неэффективная терапия - это та терапия, при которой на фоне приема лекарственных средств (одного или комбинации) АД при случайном измерении не достигает 140/90 мм рт.ст. Контролируемая терапия - это терапия, при которой АД постоянно контролируется пациентом и при любом измерении оказывается не выше 140/90 мм рт.ст. на фоне приема пролонгированных гипотензивных средств.
   Медицинская статистическая обработка проводилась в системе программы SAS при консультативной помощи со стороны лаборатории биостатистики при научно-исследовательском центре профилактической медицины Минздрава РФ.   

Результаты
   
В репрезентативной выборке Нижегородской области, состоящей из 3618 волонтеров (1723 семьи), у 9,7% исследуемых установлены при сборе анамнеза симптомы СН. АГ по жестким критериям (АД>160/95 мм рт.ст.) диагностирована у 18,7% пациентов, по мягким критериям (АД>140/90 мм рт.ст.) - у 33,9% пациентов. Среди всех пациентов с СН в 80,4% случаев выявлена АГ, несколько меньше диагностируется сочетание СН и ИБС (59,3%). Пациенты с СН имеют в анамнезе перенесенный инфаркт в 12,2% случаев. Всего лишь у 8,7% пациентов с СН выявлена комбинация с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
   Истинная распространенность СН и АГ в репрезентативной выборке представлена на рис. 1. В возрастной группе от 10 до 19 лет распространенность составляет не более 1,0% для АГ и 0,5% для СН. В более старших возрастных группах (до 69 лет) отмечается рост распространенности как СН, так и АГ. Во всех возрастных группах до 59 лет распространенность АГ выше, чем СН. Важно отметить, что 76,7% от всех больных АГ приходится на долю лиц трудоспособного возраста, а в наиболее активном возрастном периоде (от 30 до 55 лет) распространенность АГ остается на высоком уровне - 47,5% от всего числа больных. Распространенность СН в трудоспособном возрасте достоверно ниже, чем АГ (21,4%). Максимальный уровень распространенности как АГ, так и СН в популяции выявляется в возрасте от 60 до 69 лет - 33,2% для СН и 26,6% для АГ.
   После 70 лет отмечается снижение распространенности АГ и СН в популяции Нижегородской области за счет фактора “дожития”. Распространенность АГ среди пожилых людей несколько ниже, чем СН в соответствующих возрастных группах. Данный факт говорит о том, что возраст является более существенным в отношении формирования СН, чем АГ. Распространенность СН (45,4%) превышает распространенность АГ (22,3%) в возрастных группах от 70 до
100 лет в 2 раза.
   Сочетание СН и АГ у пациентов диагностируется только в возрастных группах старше 30 лет. Распространенность этой сочетанной патологии растет с возрастом и достигает максимального уровня в возрасте от 60 до 69 лет (36,1%). После 70 лет
отмечается снижение распространенности сочетанной патологии аналогично снижению распространенности отдельно СН или АГ. Обращает на себя внимание тот факт, что до 60 лет распространенность сочетанной патологии ниже распространенности АГ или СН. После 60 лет закономерность меняется: распространенность сочетанной патологии выше распространенности АГ или СН в отдельности. Сравнимы уровни распространенности СН и сочетания СН и АГ. Этот факт указывает на то, что СН в старших возрастных группах чаще сочетается с АГ, чем в более молодом возрасте.
Рис. 1. Распространенность СН и АГ в репрезентативной выборке Нижегородской области

Рис. 2. Встречаемость пациентов с СН или АГ в различных возрастных группах в Нижегородской области

   Число людей, у которых при обследовании отсутствует одышка, прогрессивно снижается с возрастом (с 99,6% в группе 10-20 лет до 11% в старшей возрастной группе). В возрасте до 40 лет СН встречается спорадически: всего 11 случаев на 1000 населения (рис. 2). До 60 лет СН в популяции Нижегородской области встречается достаточно редко, достигнув 10% распространенности в возрастной группе от 50 до 60 лет. В возрасте старше 60 лет симптомы одышки и отеков диагностируются более чем в 25% случаев. Максимальное число волонтеров, имеющих СН, выявляются в возрастной группе от 90 до 100 лет (88,9% случаев).
   АГ по мягким критериям выявляется уже в группе от 10 до 19 лет (см. рис. 2). Среди волонтеров данной возрастной группы 2,1% молодых людей имеют АГ. С возрастом отмечается значительный рост встречаемости АГ, и в возрасте от 30 до 40 лет этот показатель выше в 8,5 раза, чем в группе молодых волонтеров. В старших возрастных группах встречаемость АГ растет и достигает максимального уровня в возрастной группе от 80 до 90 лет (87,5%). За счет фактора “дожития” в группе от 90 до 100 лет встречаемость АГ снижается на 11,0% (77,8%).
Таблица. Частота назначений фармакологических групп лекарственных средств пациентам с АГ или в сочетании с СН

  АГ    
ЭЛ НЭЛ
1. Препараты раувольфии 45,7% 1. Препараты раувольфии 55,1%
2. Спазмолитики 19,8% 2. Спазмолитики 11,1%
3. b -блокаторы 13,4% 3. a2-агонисты 9,4%
4. Ингибиторы АПФ 7,7% 4. Ингибиторы АПФ 8,2%
5. a2-агонисты 4,0% 5. b -блокаторы 6,1%
6. Анальгетики 2,8% 6. Диуретики 2,9% (26,6%)
7. Диуретики 2,6% (21,5%) 7. Седативные препараты 2,4%
8. Антагонисты кальция 1,6% 8. Анальгетики 2,0%
9. Седативные препараты 1,6% 9. Антагонисты кальция 1,6%
10. Прочие 0,8% 10. Прочие 1,2%

АГ и СН

ЭЛ НЭЛ
1. Препараты раувольфии 30,1% 1. Препараты раувольфии 33,2%
2. Периферические вазодилататоры и нитраты 24,4% 2. Периферические вазодилататоры и нитраты 28,2%
3. Спазмолитики 12,1% 3. a2-агонисты 11,5%
4. Ингибиторы АПФ 10,3% 4. Гликозиды 8,6%
5. b -блокаторы 7,0% 5. Спазмолитики 7,4%
6. a2-агонисты 7,0% 6. Прочие 4,9%
7. Гликозиды 5,6% 7. Ингибиторы АПФ 3,3%
8. Прочие 1,3% 8. b -блокаторы 1,2%
9. Диуретики 1,2% (21,8%) 9. Диуретики 0,9% (22,6%)
10. Антагонисты кальция 1,1% 10. Антагонисты кальция 0,8%

   АГ в сочетании с СН диагностирована в возрастных группах от 10 до 40 лет только в 2 случаях (20% случаев СН этой возрастной группы). Основными причинами СН в этих возрастных группах были врожденные или приобретенные пороки сердца. В возрастной группе от 40 до 50 лет сочетание СН с АГ у пациентов достигает 68,4% случаев. У лиц в возрасте после 70 лет сочетание СН и АГ диагностируется в пределах 82,3 - 87,5%.
   Встречаемость сочетания СН и АГ в различных возрастных группах (см. рис. 2) высоко коррелирует с ростом данного показателя встречаемости СН. В возрасте от 60 до 69 лет каждый пятый исследуемый имеет сочетание СН и АГ, в возрасте от 70 до 79 лет - каждый третий. Старше 80 лет сочетание двух патологий выявляется более чем в 50% случаях.
   В популяции Нижегородской области проживает 49,2
% мужчин, женщин - 50,8%. Установлено, что женщины составляют 64,8% от всех больных АГ, мужчины - 35,2%. Среди пациентов с СН женщин было 76,8%, а мужчин - 23,2%. Женщины имеют СН чаще, чем мужчины в возрастных группах до 80 лет. В возрасте старше 80 лет распространенность СН у мужчин несколько выше, чем у женщин, и достигает 90-100% среди всех мужчин этой возрастной группы.
   Среди больных СН I ФК (NYHA) устанавливался в 45,4% случаев. Распространенность СН I ФК увеличивается с возрастом и достигает максимального уровня в возрасте от 60 до 69 лет. В этой возрастной группе выявляется каждый третий пациент с СН I ФК. В 77,9% случаев СН I ФК приходится на группы пациентов старше 60 лет. СН I ФК отсутствует в возрастных группах до 30 лет и очень редко встречается в группах от 30 до 40 лет (2,0%) и от 40 до 50 лет (7,2%). СН I ФК имеют 79,7% женщин и 20,3% мужчин. Встречается сочетание СН I ФК с АГ чаще среди женщин (82,0%), чем среди мужчин (64,5%).
   22,8% больных СН имеют II ФК СН. Распространенность СН II
ФК увеличивается с возрастом, так же как и распространенность СН I ФК. Самый высокий уровень распространенности СН II ФК в возрасте от 60 до 69 лет (36,4%). В молодых группах до 50 лет встречаются пациенты с СН II ФК спорадически. СН II ФК имеют 71,4% женщин и 28,6% мужчин. Сочетание СН II ФК с АГ встречается у 81,8% мужчин. Такое же соотношение выявляется и у женщин.
   Распространенность СН III-IV ФК выявляется в 31,8% случаях среди пациентов с СН. С возрастом она увеличивается и становится высокой в возрастных группах старше 70 лет, достигая 31,8-26,2%. СН III-IV ФК распределяется между мужчинами и женщинами в 23,4 и 76,6% случаев соответственно. Сочетание СН III-IV ФК с АГ выявляется у 76% мужчин и 84,1% женщин.
   В группе людей без СН перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) составил только 1,1%. В общей группе пациентов с СН I ФК перенесли острый инфаркт миокарда 9,8% людей, с СН II ФК - 19,5%, с СН III-IV ФК - 10,3%. Чаще всего сочетание СН с ОИМ выявляется в возрастных группах от 50 до 70 лет (16,
7% случаев). До 50 лет сочетание двух патологий не выявлено. После 70 лет отмечается снижение сочетания патологий до 7,8 - 12,5% случаев. Среди всех больных, перенесших ОИМ, СН встречается у 53,2% пациентов.
   Распространенность стенокардии в популяции пациентов без СН составила 6,7% случаев. Среди всех пациентов с СН I ФК стенокардия диагностирована с частотой 59,5%, с СН II ФК - 64,9%, с СН III-IV ФК - 55,1%. Наиболее часто встречается сочетание стабильной стенокардии с СН в возрастных группах от 60 до 9
0 лет (52,4 - 55,6% случаев). Данное сочетание выявляется в 10% случаев в возрасте от 30 до 40 лет.
   Важно, что в группах лиц с СН присутствие либо АГ, либо стенокардии составило 89,9%. Во всех группах больных, имеющих в анамнезе ОИМ или ОИМ+стенокардию,
или ОИМ+АГ, число пациентов с СН III-IV ФК резко снижается против числа пациентов с СН I - II ФК.
   Высокая распространенность СН, частое сочетание ее с АГ, ОИМ, стенокардией позволяют говорить, что проблема изучения этой патологии и особенно организация
эффективного лечения сочетанной патологии очень актуальна. Вторым разделом работы было сравнение эффективности лечения пациентов с АГ с эффективностью терапии сочетания СН и АГ.
   Среди больных АГ не лечится 33,9% больных, неэффективно леченных (НЭЛ) 56,
8% пациентов. У 9,3% больных АГ на момент обследования и трехкратного измерения АД было зафиксировано нормальное АД. В их состав входит 0,7% больных, которые имеют нормальное АД, не принимая лекарственные средства. Эти пациенты в 100% случаев имеют пограничную АГ. Таким образом, эффективно леченные (ЭЛ) только 8,6% пациентов. Обращает на себя внимание, что контролируют свое АД и принимают современные препараты в соответствии с рекомендациями объединенного комитета ВОЗ и МОАГ только 0,9% больных АГ.
   Пациенты с СН лечатся в 74,3% случаев, не лечатся в 25,7% случаев. Эффективность терапии пациентов с СН выявить не представляется возможным, так как в вопроснике не были заложены критерии эффективности терапии пациентов с СН. Мы выделили группу больных, имеющих
сочетание СН и АГ, и оценивали эффективность рассматриваемой терапии по снижению АД как основного фактора, формирующего СН в популяции Нижегородской области. Не лечат ни СН, ни АГ 15,8% пациентов, 73,7% лечатся неэффективно. Эффективно снижают АД и имеют в комбинированной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или диуретик только 9,8% больных с сочетанной патологией. Контролируемая терапия осуществляется только у 0,7% пациентов.
   Частота применяемых фармакологических групп представлена
в таблице. Из таблицы видно, что основная группа лекарственных средств, применяемая для лечения АГ или АГ в сочетании с СН, остается препаратами раувольфии. Так, пациенты с АГ применяют препараты раувольфии в 55,1% случаев (НЭЛ) и 45,7% случаев (ЭЛ). Основными препаратами этой группы являются: адельфан, трирезид, раунатин. Среди пациентов, имеющих СН в сочетании с АГ, частота назначений препаратов раувольфии достигает 33,2% случаев (НЭЛ) и 30,1% случаев (ЭЛ).
   У пациентов с АГ на втором месте по частоте приема лекарственных средств находятся спазмолитики. В обоих случаях они превышают 10% уровень частоты назначений. У пациентов, имеющих сочетание АГ и СН, на втором месте по частоте назначений находятся нитраты, которые превышают 20% уровень частоты назначений.
   Пациенты с АГ принимают современные препараты, рекомендованные объединенным комитетом ВОЗ и МОАГ, только в 25,3% случаев среди ЭЛ больных и в 18,8% случаев среди НЭЛ больных. Складывается еще более сложная ситуация в отношении терапии пациентов, имеющих сочетание СН с АГ. Среди ЭЛ пациентов с СН и АГ, только 21% больных принимают современные препараты, а среди НЭЛ - в 11,5% случаев. Как в случае лечения пациентов с АГ, так и в случае лечения пациентов с АГ и СН, превалирует назначение симптоматических препаратов, имеющих низкую эффективность в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений.
   Обращает на себя внимание, что частота назначений диуретиков пациентам как с АГ, так и при сочетании АГ с СН минимальна (от 0,9 до 2,9% случаев). В оправдание врачебной тактики в отношении низкой частоты назначений диуретиков можно сказать, что каждый третий пациент с АГ и СН и каждый второй пациент с АГ получают комбинированные препараты раувольфии, в которых присутствуют диуретики. Но при случайном опросе врачей терапевтического звена было установлено, что 61% специалистов не смогли назвать точный состав и концентрацию лекарственных веществ, входящих в комбинированные препараты. Чаще всего врачи назначали данные препараты как гипотензивные средства с основным фармакологическим действием резерпина. И только некоторые отмечали, что в их составе есть диуретик, но в какой концентрации и какой ответить затруднялись.
   Волнует тот факт, что по распределению частоты назначаемых препаратов у пациентов с АГ в сочетании с СН ингибиторы АПФ не достигают рубежа 10% случаев назначений: у ЭЛ пациентов частота назначений ингибиторов АПФ составила всего лишь 8,6% случаев, а у НЭЛ - 2,6%. Частота назначений
b-блокаторов данной категории больных еще более низкая - 5,8% у ЭЛ и 0,9% у НЭЛ.
   Из таблицы видно, что эффективность терапии как у пациентов с АГ, так и у больных с сочетанной патологией очень низкая. Целью лечения больных АГ, имеющих СН, является только снижение АД. К сожалению, из представленных данных видно,
что врач-терапевт не меняет свою врачебную тактику в отношении пациента с сочетанной патологией, что несомненно приведет к более быстрому увеличению ФК СН.   

Обсуждение
   
В Нижегородской области выявлена высокая распространенность АГ и СН. Уровень распространенности АГ превышает официальные данные в 16 раз [8], но не отличается от истинной распространенности АГ в таких странах, как США, Франция и Великобритания [14 -16].
   Уровень распространенности СН в популяции Нижегородской области составил 9,6% случаев. Этот уровень превышает в 3-4 раза данные распространенности СН, полученные в крупных международных исследованиях [17]. Если в возрастных группах до 40 лет распространенность СН в Нижегородской области не различается от таковой в Великобритании [17, 1
8], то в более старших возрастных группах отмечается увеличение распространенности СН в несколько раз. Этому факту можно дать два объяснения: первое может лежать в методике проведенного опроса пациентов (СН диагностировали на основе наличия одышки, отечного синдрома, определения уровня физической активности). Второе - число пациентов с СН и АГ в нашем регионе очень большое, эффективность терапии очень низкая - эти два факта приводят к низкому качеству жизни и частому развитию симптомов СН. Это подтверждается большим числом пациентов с СН I ФК (45,4%).
   Больных мужчин с СН в Европе больше, чем женщин [18-20]. В нашем исследовании установлена полная противоположность, что связано с высоким риском смерти мужчин в возрасте от 40 до 60 лет.
   Выявлено, что наиболее часто сочетается СН с АГ (80,4% случаев). Значительно реже встречается сочетание СН с ОИМ или сочетание СН со стабильной стенокардией. При выявленной низкой эффективности лечения АГ (8,6% случаев) данное заболевание становится основным фактором, формирующим СН. Сложившаяся ситуация в отношении назначаемых гипотензивных препаратов указывает на то, что в нашей стране АГ будет еще долго оставаться фактором риска номер один в формировании СН.
   Для изменения такой ситуации необходимо активно проводить образовательные занятия с врачами терапевтического звена и определять основные и второстепенные лекарственные средства лечения как АГ, так и СН. Проводимая в этом плане программа IMPROVEMENT-HF может активизировать врачей амбулаторно-поликлинического звена
в отношении кардинального изменения тактики ведения больных СН и АГ.

Выводы
   
1. Проведенные эпидемиологические исследования выявили высокую распространенность АГ по мягким (33,9%) и жестким (18,7%) критериям.
   2. Распространенность СН в популяции Нижегородской области составила 9,6% случаев. Пациентов с СН I лА выявлено 45,4%, II - 22,8%, III и IV - 31,8%.
   3. СН в 80,4% случаев сочетается с АГ, которая, вероятно, является основным фактором формирования СН в Нижегородской области.
   4. Эффективность
терапии пациентов с сочетанной патологией (СН и АГ) и больных АГ очень низкая. Применение современных схем лечения не превышает одного процента у обеих категорий больных.   
   Литература:
   1. Dargie HJ, McMurray J, Poole-Wilson PA. 1996; Managing heart
failure in primary care. Blackwell healthcare communications. 11-36.
   2. Remes J, Reunanen A, Aromaa A, Pyorala K. 1992; Incidence of heart failure in eastern Finland: a population-based surveillance study. Eur Heart J 13:588-93.
   3. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, Svarsudd K. 1991; Epidemiology and prognosis of heart failure. Z Kardiol 80 (Suppl. 8): 1-6.
   4. Reitsma JB, Mosterd A, Koster RW, et al. 1994; Increase in the number of admission due to heart failure in Dutch hospitals in the period 1980-1992. Ned Tijdschr Geneeskd 138: 866-71.
   5. Detailed diagnoses and procedures, national hospital discharge survey. 1990; National Center for Health Statistics. Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services,1991.
   6. Ranofsky AL. 1974; Inpatient utilization of short-stay hospitals by diagnosis. National Center for Health Statistics, Vital and Health Statistics. Washington, D.C., U.S. Department of Health, Education and Welfare.
   7. Parameshwar J, Poole-Wilson PA, Sutton GC. 1992;
Heart failure in a district general hospital. J Roy Coll Phys Lond 26: 139-42.
   8. Департамент здравоохранения Администрации Нижегородской области. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за
1997 год.
   9. Erikkson H. 1995; Heart failure: a growing public health problem. J Intern Med 237: 135-41.
   10. Dinkel R, Buchner K, Holtz J. 1989; Chronic heart failure. Socioeconomic relevance in the Federal Republic of Germany [in German]. Munch Med
Wschr 131: 686-9.
   11. Koopmanschap MA, van Roijen L, Bonneux L. 1992; Costs of diseases in the Netherlands [in Dutch]. Report of the Department of Public Health and Social Medicine and the Institute of Medical Technology Assessment. Rotterdam: Erasmus University.
   12. McMurray J, Hart W, Rhodes G. 1993; An evaluation of the economic cost of heart failure to the National Health Service in the United Kingdom/ Br J Med Econ 6: 99-110.
   13. McMurray J, Davie A. 1996; The pharmacoeconomics of ACE inhibitors in chronic heart failure. Pharmacoeconomics 9: 188-97.
   14. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J. 1998; 19: 1434-503.
   15. Miller M, Konkel K, Fitzpatrick D, Burgan R, Vogel RA. Divergent reporting of coronary risk factors before coronary artery bypass surgery. Am J Cardiol. 1995; 75: 736-7.
   16. Abrams J. Reporting of coronary risk factors. Am J Cardiol. 1995; 75:716-7.
   17. Royal College of General Practitioners, Office of Population Census and Survey, and Department of Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice: fourth national study, 1991-1992. London: HMSO,1995.
   18. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. 1991; Validity of clinical diagnosis of hearth failure in primary care. Eur Heart J 12:315-21.
   19. Cowie MR, Wood DA, Coats A, et al. 1997; Incidence and etiology of heart failure in general population. Heart 77 (Suppl.1): P7.
   20. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason of encounter - and episode and process oriented standard output from the Transition Project. Part 1 and 2. Amsterdam: Department of General Practice, 1993.

   
      



В начало
/media/heart/00_03/97.shtml :: Wednesday, 18-Oct-2000 20:37:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster