Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 1/2001 КРУГЛЫЕ СТОЛЫ

Круглый стол №1


Проблемы стандартизации медикаментозного ведения пациентов с ХСН
Председатель круглого стола академик РАМН пррофессор Беленков Ю.Н.

Итоги дискуссии обобщены в принятые делегатами конференции алгоритмы ведения пациентов ХСН.
Алгоритмы опубликованы на цветных страницах вкладыша
(стр. 22-23).
Делегаты выразили надежду, что согласованные алгоритмы станут руководством
в повседневной практике.


Круглый стол №2
Проблемы классификации ХСН
Председатель круглого стола академик РАМН пррофессор Беленков Ю.Н.

Одной из основных задач созданного в 1999 г. Общества специалистов по сердечной недостаточности является унификация вопросов диагностики, классификации и лечения сердечной недостаточности. До настоящего времени не решены такие вопросы, как: какой из терминов правомочен – "недостаточность кровообращения" или "сердечная недостаточность", какой классификацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) пользоваться – отечественной В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско или Американской, отсутствует общепринятое определение сердечной недостаточности.
   Под ХСН мы понимаем синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.
   Для того чтобы не путаться в терминах и не осложнять вопрос еще больше, мы условно принимаем за постулат идентичность понятий сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения.
   Следует сказать, что эпидемиологические данные о распространенности ХСН в России крайне скудны. Это связано, с одной стороны, с тем фактом, что в России ХСН не является самостоятельным заболеванием, а может быть лишь проявлением какой-либо болезни, а с другой – с отсутствием строгих критериев для ее выявления и оценки тяжести. Россия продолжает оставаться единственной страной, в которой не используется общепринятая классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Как показало исследование IMPROVMENT HF, лишь 57% участковых терапевтов знакомы с этой классификацией. В то время как данная классификация позволяет оценить динамику состояния больного под влиянием лечения. Кроме того, это важный инструмент международного общения.
   Начнем дискуссию с обсуждения вопросов классификации синдрома ХСН.
   Хорошо известно, что любая классификация в определенной степени условна и создается либо для того, чтобы различить причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т.д. Классификация позволяет врачам улучшить диагностику и лечение того или иного заболевания.
   Напомню вам классификацию, которой мы пользуемся с 1935 г. Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско предполагает выделение трех стадий ХСН и двух подстадий.
   Стадия I – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
   Стадия II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.
   Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
   Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).
   Стадия III – конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
   Очевидно, что эта классификация имеет ограничения и недостатки. Так, в основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип должен пронизывать и объединять всю систематизацию.
   Стадия I выделена по чисто функциональному признаку – проявлениям скрытой ХСН, появляющимся только при нагрузке. Это близко к классификации NYHA.
   Стадия II определена по выраженности и распространенности проявлений недостаточности кровообращения. Различие между периодами А и Б состоит в наличии проявления застойных явлений лишь в одном из кругов кровообращения или в обоих.
   Принципом выделения стадии III является наличие необратимых структурных изменений в органах и тканях, т.е. морфологические изменения. Это наиболее запутанная с точки зрения практики часть классификации, так как далеко не всегда можно говорить о необратимости изменений в органах-мишенях до того, как проведено достаточно агрессивное лечение. Ведь иногда устранение декомпенсации (особенно при использовании современных препаратов, например, ИАПФ) позволяет восстановить функцию сердца, печени и почек даже при их критическом поражении.
   Следует сказать, что уже в 1936 г. появились другие варианты классификации сердечной недостаточности. Например, классификация, предложенная Г.Ф.Лангом. В ней были выделены четыре стадии.
   Стадия 0 – отсутствие субъективный ощущений и объективных признаков (отеки к вечеру, увеличение печени) декомпенсации при привычных нагрузках.
   Стадия I – субъективные симптомы сердечной недостаточности при привычных нагрузках. Объективные признаки (отеки к вечеру, увеличение печени) могут отсутствовать.
   Стадия II – объективные признаки сердечной недостаточности выражены отчетливо, работоспособность снижена, однако лечение может привести больного в предыдущую стадию.
   Стадия III – потеря трудоспособности, мало поддающаяся терапии, признаки декомпенсации по большому и малому кругам кровообращения. Больной вынужден соблюдать постельный режим.
   По сути дела, было внесено предложение перейти к функциональной классификации сердечной недостаточности. Однако это предложение не было поддержано.
   Почему же мы так долго пользуемся классификацией В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско? Во-первых, она точно классифицирует сердечную недостаточность, во-вторых, она высоковоспроизводима.
   В чем недостатки классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско? В основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип должен пронизывать и объединять любую систематизацию. В одной классификации сплелись три различных принципа, и стадийность процесса выглядит совсем неочевидной.
   Кроме того, классификация выглядит застывшей, не учитывающей динамику процесса. Если, к примеру, больному ставится диагноз ХСН IIБ стадии при наличии обширных застойных явлений, то этот диагноз окончательный и будет сохраняться даже при окончании терапии. Хотя известно, что нередко активное лечение позволяет настолько устранить симптомы недостаточности кровообращения, что впору диагностировать у того же пациента ХСН I стадии.
   Кроме того, отход от оценки функционального сотояния больного приводит к тому, что диагноз начальной ХСН I стадии ставится в нашей стране крайне редко. В то время как по мировой статистике около 40% больных с ХСН имеют легкую степень болезни.
   Нельзя не сказать и о некоторых модификациях классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско. В 1978 г. Н.М.Мухарлямов предложил внести ряд дополнений в эту классификацию. Были выделены дополнительные периоды в I и III стадиях сердечной недостаточности, получивших название IА и IIIА стадии соответственно.
   Период А в стадии I – доклиническая ХСН. Жалоб больные практически не предъявляют, но при физической нагрузке отмечается некоторое снижение фракции выброса и увеличение конечного диастолического объема левого желудочка – т.е. ухудшение гемодинамики, провоцируемое функциональными нагрузочными пробами.
   Физиологический смысл выделения доклинической стадии ХСН очевиден и при высоком уровне охвата населения диспансерным наблюдением помогал бы раннему выявлению первых признаков ХСН. Однако выделение легкой IА стадии, к сожалению, не вошло в клиническую практику.
   Период А в III стадии характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам крвообращения и расстройствами гемодинамики. Однако при активной комплексной терапии удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизоровать гемодинамику и постепенно восстановить функцию жизненно важных органов. Стадия IIIБ при этом соответствует III стадии классической классификации.
   Выделение IIIА стадии ХСН является по существу попыткой внести в классификацию ХСН оценку динамики состояния больного в процессе лечения. Это очевидный "мостик" между классификацией В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско и функциональной классификацией NYHA.
   Принцип функциональной классификации NYHA – оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при целенаправленном сборе анамнеза.
   Эта классификация делит сердечную недостаточность на четыре функциональные класса (ФК).
   I ФК – ограничений физической активности нет, обычные нагрузки не вызывают усталости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
   II ФК – умеренное ограничение физических нагрузок, в покое самочувствие комфортное, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
   III ФК – выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
   IV ФК – неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут появляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки возрастает дискомфорт.
   Несмотря на простоту классификации, имеются некоторые трудности. Во-первых, она субъективна. Как, например, провести грань между умеренным и выраженным ограничением физической активности? Эта оценка становится субъективной и во многом зависит от восприятий больным своего самочувствия и их реальной интерпретации врачом. Во-вторых, имеет, как показали многие исследования, низкую воспроизводимость. В-третьих, она не отвечает современным представлениям о патогенезе сердечной недостаточности.
   Вместе с тем многочисленные исследования показали, что между ФК имеются достаточно заметные различия. Проще всего разделить пациентов по дистанции 6-минутной ходьбы. Суть метода заключается в том, что нужно измерить дистанцию, которую в состоянии пройти больной в течение 6 мин. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, то эта пауза включается в 6 мин. В итоге можно определить физическую толерантность больного к нагрузкам. Стандарты США следующие. За 6 мин пациенты с ХСН I ФК способны пройти от 426 до 550 м, с ХСН II ФК – от 300 до 425 м, с ХСН III ФК – от 150 до 300 м, а с ХСН IV ФК – менее 150 м. Таким образом, этот простейший метод позволяет определить функциональные возможности больных с ХСН. Наши исследования (Н.Е.Айдаргалиева и В.Г.Флоря) подтвердили высокую диагностическую ценность метода 6-минутной ходьбы. Показано, что толерантность к нагрузкам падает с ростом ФК ХСН. С помощью этого метода особенно четко выявляются начальные и умеренно-тяжелые формы декомпенсации (I ФК и III–IVФК). Исследование потребления кислорода при нагрузке делает разделение пациентов с ХСН по ФК более четким. Особенно важно, что повторное исследование функциональных возможностей организма пациента с ХСН позволяет врачу контролировать эффективность проводимого лечения и при необходимости своевременно контролировать его.
   Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма, что особенно важно при оценке динамики состояния больных. Это наиболее сильная сторона функциональной классификации.
   Важно, что и инструментальные методы подтверждают целесообразность и правильность выделения именно четырех ФК ХСН. Попытки усовершенствования классификации предпринимались неоднократно. Это приводило к увеличению числа градаций тяжести больного с ХСН, что затрудняло клиническое применение таких усложненных классификаций.
   Все сказанное заставляет вынести на дискуссию вопрос: "Что же дальше?".
   Ольбинская Л.И. Я согласна с Ю.Н.Беленковым, что мы должны или дополнить, или видоизменить классификацию В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско так, чтобы она больше отвечала современным требованиям диагностики сердечной недостаточности. Надо сказать, что классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско с дополнения, внесенными А.Л.Мясниковым (декомпенсированная, частично декомпенсированная и не декомпенсированная ХСН), Ф.И.Комаровым и Л.И.Ольбинской (в I стадии выделяют IА и IБ стадии), Н.М.Мухарлямовым и Ю.Н.Беленковым (период А в стадиях I и III) практически соответствует классификации NYHA.
   И мне кажется, что классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско как основа, дополненная предложениями перечисленных авторов и ФК по NYHA, была бы наиболее оптимальной для применения в клинике.
   Маколкин В.И. Необходимо сказать, что рассматриваемые классификации сердечной недостаточности создавались на различных моделях, на больных с различной патологией сердца. Так, классификация NYHA, по-видимому, разрабатывалась преимущественно на больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в то время как классификации Г.Ф.Ланга, В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско – на больных с митральными пороками сердца. И конечно, например, одышка у больных с митральным пороком, одышка у больных с аортальным пороком и одышка у больных ИБС имеет различный вес в оценке тяжести сердечной недостаточности.
   Следует вспомнить и еще об одной классификации – классификации, предложенной в 1955 г. А.Н.Бакулевым и Е.А.Дамир для оценки тяжести недостаточности кровообращения у больных с митральным стенозом.
   Таким образом, существующие классификации создавались на различном, если так можно сказать, субстрате, что вносит определенные трудности в оценку тяжести сердечной недостаточности у конкретного больного.
   Однако считаю, что в настоящее время не следует отказываться от классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, но рядом со стадией в скобках обозначать ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA.
   Давайте представим, что к нам поступает больной с одышкой, увеличенной печенью, которому проводится комплексная терапия, в результате которой состояние больного улучшается, одышка проходит, печень уменьшается, однако при выписке мы ставим ему диагноз ХСН IIА, как и при поступлении в стационар. Поэтому считаю, что нам следует договориться, какой диагноз ставить при поступлении больного в стационар и какой при выписке. Иначе возникает впечатление, что классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско крайне нединамична. А это не совсем так. В этом плане конечно удобна классификация NYHA. Поэтому, сохранив отечественную классификацию, следует использовать для оценки тяжести ХСН и критерии классификации NYHA.
   Глезер М.Г. Я считаю, что должны быть сохранены два принципа оценки тяжести ХСН – стадийный и функциональный. Однако необходимо объективизировать ФК сердечной недостаточности. С этой целью можно использовать 6-минутный тест. Этот метод разделения больных с ХСН на ФК широко используется в США в течение последних 4–5 лет.
   Сидоренко Б.А. Считаю, что в настоящее время следует оценивать тяжесть ХСН по двум классификациям: отечественной и NYHA. Мы достаточно успешно практикуем это у себя в клинике.
   Хочу еще остановиться на формулировке диагноза при поступлении и выписке больного из стационара. Конечно, в окончательном диагнозе должна быть отражена динамика состояния пациента. Это проще сделать, используя классификацию NYHA.
   Применяя отечественную классификацию ХСН, мы просто должны договориться, как формулировать диагноз при выписке больного из стационара после проведенной адекватной терапии, когда меняется стадия ХСН.
   Коц Я.И. В первую очередь хочу сказать, что термин "недостаточность кровообращения", который применяется только у нас в стране, совершенно неприемлем, поскольку при ХСН в большинстве случаев нет сосудистой недостаточности.
   Второй вопрос – это вопрос классификации ХСН. Я считаю, что мы должны применять классификацию NYHA, которой пользуются врачи во всем мире, дополненную объективными признаками тяжести ХСН.
   Моисеев В.С. Поскольку наша страна является членом ВОЗ, мы должны придерживаться международных классификаций ХСН, в первую очередь классификации NYHA. Вместе с тем, хочу вспомнить, что в клинике Е.М.Тареева была принята следующая формулировка диагноза: "ХСН с застоем по малому кругу кровообращения (сердечная астма)" или "ХСН с застоем по большому кругу кровообращения (увеличенная печень, застойные почки, застойная селезенка)".
   Считаю возможным использование классификации NYHA с указанием симптомов, имеющихся у больного (сердечная астма, увеличенная печень и т.д.).
   Сторожаков Г.И. В нашей стране широко используется классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, однако до настоящего времени врачи испытывают трудности в установлении стадии сердечной недостаточности. Нередко в диагнозе указывается: сердечная недостаточность IIА–IIБ стадии, что абсолютно неверно. Классификация Г.Ф.Ланга несколько проще, но она имеет свои недостатки. Для практического врача более простой и удобной, на мой взгляд, является классификация NYHA, дополненная 6-минутным тестом. Однако не следует сразу отказываться от отечественной классификации, которой мы пользуемся с 1935 г., тем более, что американские кардиологи собираются внести дополнения в свою классификацию.
   Терещенко С.Н. Во многих клиниках уже давно с успехом используют классификацию NYHA.
   Мареев В.Ю. Надо сказать, что прекрасная классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско себя исчерпала. В историческом аспекте, несомненно, блестяща классификация Г.Ф.Ланга и, если ее дополнить, она была бы не хуже американской. В настоящее же время мы должны принять классификацию NYHA. Это облегчит наши взаимоотношения с мировой медицинской общественностью. В тех случаях, когда недостаточно стандартных критериев и необходимо внести количественные показатели, возможно применение 6-минутного теста. Использование же одновременно двух классификаций достаточно сложно.
   Перепеч Н.Б. Хочу напомнить, что классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско была принята потому, что она была более широкой по сравнению с классификацией Г.Ф.Ланга, так как включала не только хроническую, но и острую сердечную недостаточность, а также выделяла сердечную, сосудистую и смешанную недостаточность.
   Но 65-летнее использование этой классификации показало неправомочность применения термина "недостаточность кровообращения", поскольку в 90% случаев мы подразумеваем под ним "сердечную недостаточность".
   Я думаю, что если бы была принята классификация Г.Ф.Ланга, то ею пользовался бы весь мир. Но этого не произошло. Сегодня есть классификация NYHA, и мне представляется, что мы должны принять ее и использовать в дальнейшем.
   И последнее. В своих клинических лекциях С.П.Боткин написал, что он понимает под словом диагноз. А С.П.Боткин говорил о том, что диагноз – это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению. Сегодня под этим словом мы понимаем диагностическую форму. Поэтому так важны рекомендации, в которых будут обсуждаться проблемы постановки диагноза, в том числе определения стадии и ФК сердечной недостаточности.
   Неизвестный. Полностью согласен с проф. Я.И.Коцем, что термин "недостаточность кровообращения" должен быть заменен на термин "сердечная недостаточность". Считаю также, что при выписке больного с ХСН из стационара надо писать в диагнозе СН III ФК с исходом во II ФК на фоне лечения.
   Неизвестный. В классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско не учитывается характер и степень дисфункции миокарда, как проявления сердечной недостаточности. Это одна из причин, заставляющих отменить отечественную классификацию и обратиться к 7-му варианту классификации NYHA.
   Лазебник Л.Б. Конечно, целесообразнее пользоваться классификацией NYHA, отвечающей современным представлениям о ХСН как о динамичном процессе.
   Беленков Ю.Н. Подводя итоги заседания, хочу отметить, что в 1994 г. были внесены изменения в классификацию NYHA. Эти изменения касаются объективных признаков заболевания сердца. А – нет объективных признаков поражения сердца, В – есть объективные признаки минимального заболевания сердца, С – есть объективные признаки умеренного заболевания сердца, D – есть объективные признаки тяжелого заболевания сердца, подтвержденного широким набором методов исследования. В окончательном виде это выглядит, например, следующим образом: диагноз основного заболевания, сердечная недостаточность II ФК, стадия D.
   Таким образом, можно сказать, что функциональные классификации движутся к функциональности, а функциональность – к объективности.
   Функциональная классификация ХСН отражает степень изменения функциональных резервов организма, что имеет особое значение при оценке динамики состояния больных. Этого, к сожалению, нет в отечественной классификации.
   Что же дальше?
   Хочу подчеркнуть, что ни в коем случае не противопоставляю классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско и NYHA. Видится возможность их одновременного использования, определяя стадийность процесса по отечественной классификации, а функциональные возможности пациента – по NYHA. Это существенно улучшит представления врачей о развитии ХСН, эффективности проводимого лечения, поможет большему взаимопониманию с врачами из других стран. Только время может показать, будут ли обе классификации соседствовать в записях историй болезни, сможет ли функциональная классификация стать удобным инструментом в руках российских кардиологов и терапевтов.
   Хочу подчеркнуть, что функциональная классификация ХСН рекомендована к использованию ВОЗ и применяется почти во всех странах мира.
   Почему нельзя сейчас отменить классификацию В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско? Во-первых, это затронет судьбы больных людей, так как неизбежно возникнут проблемы, связанные с экспертизой трудоспособности. Во-вторых, это большие денежные затраты и т.д.
   Поэтому, поскольку на нашей конференции представлены многие регионы России, мы можем разработать рекомендации по формулировке диагнозов с указанием стадии сердечной недостаточности и ФК, которые будут действовать в переходный период. Следует внести предложение о необходимости изучения классификации NYHA в медицинских академиях и университетах.
   Закрывая настоящую конференцию, приглашаю на конференцию "От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности", которая состоится в декабре 2001 г.
   
   



В начало
/media/heart/01_01/37.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2001 20:34:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster