Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 2/2001

Позиция редколлегии по публикуемым статьям


Проблема назначения бета-блокаторов больным с ХСН

   См. статью Е.В.Щербининой и соавт. "Применение бета-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью в Нижегородской области. Данные реальной практики (1998-2000 гг.)", стр.52
   
Изучение распространенности сердечной недостаточности в России и анализ соответствия реально применяемых методов ее медикаментозной коррекции современным рекомендациям – задачи, решение которых имеет несомненное практическое значение. Применение современных методических приемов и обширный материал, на котором проводилось исследование, позволили сделать адекватные выводы о заболеваемости сердечной недостаточностью и недостаточной эффективности применяемых методов ее коррекции в данном регионе России.
   Следует подчеркнуть, что данные о распространенности и медикаментозном лечении сердечной недостаточности, полученные авторами статьи, расходятся с результатами исследования IMPROVEMENT. Являясь менее оптимистичными, они, по-видимому, точнее отражают сложившуюся ситуацию в Нижегородской области.
   Представляется целесообразной попытка заинтересовать проведением подобного рода исследований кардиологов других регионов России.

Проблема оценки жизнеспособности миокарда у больных с сердечной недостаточностью

   См. статью М.А.Саидовой и соавт. "Оценка жизнеспособности миокарда у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка и хронической недостаточностью кровообращения на фоне медикаментозного лечения", стр.55
   В последние годы широко обсуждаются различные формы обратимой дисфункции миокарда. Методы, позволяющие выявить жизнеспособный миокард (в частности, у больных ИБС), дают возможность говорить о так называемых новых ишемических синдромах. Особенно привлекает внимание концепция "спящего" (гибернирующего) миокарда, при котором реваскуляризация у больных ИБС восстанавливает сократительную функцию сердца и благоприятно влияет на дальнейший прогноз. В этой связи большое значение имеет правильная диагностика гибернирующего миокарда с помощью не только дорогостоящих радионуклидных методик, но и с помощью достаточно простого и доступного метода стресс-эхокардиографии.
   Существенным является соотношение "жизнеспособный миокард/состояние перфузии данного сегмента левого желудочка", так как эффект реваскуляризации будет высоким, если при наличии жизнеспособного миокарда перфузия снижена. Выявление жизнеспособного миокарда имеет значение и при невозможности по тем или иным причинам выполнить реваскуляризацию миокарда. Наконец, не вполне ясна тактика лечения больных с ДКМП, у которых также можно обнаружить участки гибернирующего миокарда. В этой ситуации вопрос ставится следующим образом: какие медикаменты наиболее показаны данной категории больных.
   В целом можно констатировать, что выявление “новых” ишемических синдромов, в том числе и гибернирующего миокарда, невольно поднимает на новую ступень вопросы диагностики и терапии в кардиологии.
   В настоящее время активно проводятся исследования, призванные более глубоко понять сущность метаболических изменений в гибернирующем миокарде. Дело в том, что при гибернации сохраняется аэробный ресинтез АТФ и в тоже время сократимость гибернированных участков миокарда снижена. Поэтому выяснение более тонких взаимоотношений особенностей метаболизма миокарда и его сократительной функции весьма актуально не только с теоретической стороны, но и с практической. В частности, это касается возможностей не только традиционной терапии, влияющей на гемодинамические параметры, но и нового подхода к лечению ИБС – метаболической, цитопротективной терапии. Вероятно, не все известно об особенностях метаболизма гибернирующего миокарда, поэтому выяснение данного вопроса может пролить свет на эффективность метаболической терапии при этой патологии. В отечественной литературе имеется лишь одна работа (Ю.И.Бузиашвили, В.И.Маколкин и соавт., 1999), в которой показан положительный эффект триметазидина на восстановление сократительной функции гибернирующего миокарда. Вместе с тем, нельзя исключить и возможности традиционной терапии в "оживлении" гибернирующего миокарда.

Фармакоэкономические проблемы назначения бета-блокаторов больным с хронической сердечной недостаточностью

   См. статью А.А.Упницкого и соавт. "Фармакоэкономический анализ длительного лечения селективным бета-блокатором бисопрололом пациентов с хронической сердечной недостаточностью", стр.81
   Существенное снижение сердечно-сосудистой летальности, достигнутое за последние три десятилетия в большинстве индустриальных стран, не сопровождалось снижением летальности от ХСН, также как и снижением частоты госпитализаций по этой причине. Таким образом, ХСН продолжает оставаться летальной стадией сердечно-сосудистой патологии, обусловленной гипертонией, коронарной болезнью сердца, клапанными поражениями, диабетом и кардиомиопатиями. Учитывая тот факт, что летальность от этих заболеваний удалось существенно снизить с использованием как терапевтических, так и хирургических мер, вполне закономерным представляется существенный рост частоты ХСН, так как речь идет о паллиативных мерах, а не об излечении причинных заболеваний.
   Безусловно, рост заболеваемости ХСН влечет за собой увеличение затрат на лечение. Так, по данным литературы, примерно 2% средств, выделяемых в Европейских странах на здравоохранение, уходит на лечение больных с ХСН. К сожалению, в нашей стране аналогичные сведения отсутствуют, так как нет эпидемиологических данных по заболеваемости ХСН.
   Другой важной проблемой являются фармакоэкономические аспекты ХСН. В многоцентровых исследованиях CIBIS I и II, COPERNICUS, MERIT-HF, BEST показано, что бета-блокаторы позволяют снизить смертность и частоту госпитализаций и значительно сократить расходы на лечение. Бета-блокаторы обладают высокой затратной эффективностью, т.е. они обеспечивают высокий эффект при меньших затратах (Л.И.Ольбинская, 1999).
   В настоящее время отсутствует унифицированная программа фармакоэкономики. Имеются различные подходы к решению этого вопроса. Организаторами фармакоэкономических исследований выступают в основном фармацевтические компании. Результаты этих исследований не всегда оказываются доступными.
   Вместе с тем в решении данной проблемы наметилась положительная тенденция. Так в некоторых странах фармакоэкономические исследования требуют официальные органы (Австралийская модель). Однако во многих странах, и в России, фармакоэкономические исследования подменяются разработками различных формуляров и рекомендаций, в том числе местных (в отдельных лечебных учреждениях). К сожалению, они составляются без серьезного экономического анализа, в основном на основании личного опыта применения того или иного лекарственного средства и "неофициального экономического критерия". Например, использовать в лечении ХСН атенолол или пропранолол вместо бисопролола, метопролола или карведилола. Какие аргументы для этого сущетвуют? Эти препараты относятся к одной и той же группе, а атенолол дешевле. К сожалению, при этом не задаются вопросом: эффективен ли данный препарат у этой категории больных. Примеров нерационального и необоснованного применения лекарственных средств можно привести бесчисленное количество.
   В связи с этим в настоящее время назрела необходимость проведения в России фармакоэкономических исследований, в которых должны принять участие не только официальные органы (Министерство здравоохранения), но и страховые компании. Результаты этих исследований должны найти свое отражение в законодательных актах, касающихся использования лекарств.   

Новые возможности оценки фармакологических эффектов бета-блокаторов

   См. статью Д.А.Сычева и соавт. "Клиническое значение сцинтиграфии миокарда с 123I-метайодобензилгуанидином для оценки фармакологических эффектов b-блокаторов, применяемых при хронической сердечной недостаточности", стр.60
   В настоящее время известно, что ХСН протекает с тяжелой дисрегуляцией рецепторного G-аденилциклазного комплекса с изменением количества рецепторного аппарата сердца. Было продемонстрировано снижение плотности b1-рецепторов миокарда у больных с сердечной недостаточностью независимо от ее этиологии. Известно также о тесной связи степени поражения рецепторного аппарата сердца с тяжестью левожелудочковой дисфункции Более того, снижение количества b1-рецепторов в миокарде резко снижает его возможность увеличивать сократимость в ответ на стимуляцию b1-агонистами. Все это сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, повышением концентрации норадреналина в крови, которая тесно коррелирует с тяжестью левожелудочковой дисфункции и летальностью. Связь уровня норадреналина в крови больных с сердечной недостаточностью с их прогнозом настолько сильна, что предлагается даже использовать этот параметр для определения показаний к пересадке сердца.
   В то же время показано, что определенные блокаторы
b-адренергических рецепторов, такие как бисопролол, лабетолол, метопролол, небиволол и пропранолол, способны увеличивать плотность b1-рецепторов в миокарде. Эти сведения, с одной стороны, и остающиеся еще неизвестными механизмы кажущегося парадоксальным положительного воздействия b-блокаторов на больных с ХСН, с другой стороны, обусловливают необходимость разработки новых методик, способных оценить состояние рецепторного аппарата сердца, плотность и распределение симпатических окончаний в миокарде, изменение этих показателей под влиянием применяемых при сердечной недостаточности препаратов.
   Такой современной методикой является мало известная в нашей стране сцинтиграфия миокарда с 123I-метайодобензилгуанидином. При ее использовании некоторыми зарубежными исследователями показана предсказательная ценность методики относительно применения метопролола у больных с дилатационной кардиомиопатией и ХСН, возможность и необходимость изучения нарушения симпатической иннервации у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Применение сцинтиграфии миокарда с 123I-метайодобензилгуанидином дает уникальную возможность проведения исследований в относительно новом разделе кардиологии – изучение взаимодействий рецепторного аппарата сердца с препаратами, применяемыми для лечения различных состояний.   

Клинические и метаболические эффекты b-блокаторов

   См. статьи А.П.Васильева и соавт. "Сравнительная оценка влияния анаприлина и карведилола на показатели кардиодинамики у больных ИБС с пониженной фракцией выброса левого желудочка", стр.64, В.А.Алмазова и соавт. "Карведилол в лечении больных хронической сердечной недостаточностью: клинические и метаболичские эффекты", стр.67, В.Г.Кукес и соавт. "Фармакологические и клинические эффекты бета-блокатора карведилола у больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС и ДКМП", стр.70
   Нейрогормональная модель ХСН отводит важную роль в ее развитии активации симпатико-адреналовой системы. При этом возникают неблагоприятные условия для гемодинамики, миокард подвергается прямому токсическому воздействию. Все это создает предпосылки для назначения больным с ХСН нейрогормональных антагонистов –
b-блокаторов. Крупномасштабные плацебо-контролизуемые исследования подтвердили эффективность применения b-блокаторов при лечении больных с ХСН. Интересны результаты коротких курсов применения b-блокаторов, при которых наиболее вероятно проявление их неблагоприятного действия.
   Одним из первых для лечения сердечной недостаточности стали применять карведилол. Отмечена способность карведилола вызывать регрессию ремоделирования сердца и улучшать его функцию за счет уменьшения тахикардии и кардиотоксического действия катехоламинов, торможения апоптоза. Кроме того, карведилол способен снижать
активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. В меньшей степени изучены метаболические эффекты b-блокаторов, в том числе карведилола, и их влияние на функцию эндотелия.



В начало
/media/heart/01_02/50.shtml :: Sunday, 29-Jul-2001 20:43:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster