Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 3/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Нутритивная поддержка пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной тощей массой тела в период прогрессии болезни


А.А.Бейтуганов, А.А.Вершинин

Городская клиническая больница № 4, Москва

Резюме
Актуальность:
тяжесть состояния пациента с ХСН в период прогрессии заболевания обусловлена не только изменениями гемодинамики, но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). Это результат развития гиперкатаболического синдрома. Коррекция гиперметаболизма помимо нейро-эндокринной блокады включает активное введение пластического материала – белка, аминокислот для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Цель: изучить клиническую значимость и эффективность нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) у пациентов с ХСН в период прогрессии болезни. Материал и методы: в исследование включено 142 пациента, 73 из которых после стабилизации состояния назначалось парентеральное питание, а затем энтеральное питание. Остальные 69 пациентов находились на стандартном лечении. Парентеральное питание осуществлялось внутривенным введением смеси “Инфезол 40” (Berlin-Chemie). При переходе на энтеральное питание для каждого пациента рассчитывалась истинная энергопотребность по формуле Хариса–Бенедикта. У всех пациентов определяли ТМТ (кг), окружность плеча (см), толщину кожно-жировой складки трицепса (см), давление вдоха (мм рт.ст.), концентрацию альбумина в крови, проводили 6-минутный тест. Результаты: снижение ТМТ отмечено у 91% пациентов. ТМТ была снижена на 5% у 78% , на 5–10% – у 13% и более чем на 10% – у 9% пациентов. Сопоставление ТМТ с окружностью плеча показало, что измерение окружности плеча является простым и достаточно надежным методом косвенной оценки ТМТ. Присоединение к стандартной медикаментозной терапии парентерального питания привело к достоверному увеличению толерантности к физическим нагрузкам. Пациенты группы парентерального питания проходили за 6 мин в среднем на 80 м больше, чем пациенты группы стандартного лечения. Повышение толерантности к физической нагрузке можно объяснить и улучшением функционального состояния дыхательных мышц. Интегральный показатель состояния дыхательной мускулатуры – максимальное давление на вдохе вырос у больных, получавших нутритивную поддержку, в среднем на 10,4±3,1 мм рт.ст., а у больных, получавших стандартное лечение, только на 1,0±0,3 мм рт.ст. Прирост ТМТ в этих группах был соответственно равен 1,3±0,4 кг и 0,2±0,1 кг. Перевод больных с парентерального на энтеральное питание сопровождалось дальнейшим ростом ТМТ, максимального давления на вдохе и показателей 6-минутного теста. Отмечено снижение ФК ХСН и количества койко-дней, необходимых для снижения исходного ФК ХСН на 1 ступень.

Summary
Topicality: The status of a patients with chronic heart failure (CHF) during its progression is determined by not only hemodynamic changes, but by the reduction in lean body mass (LBM). This results from the development of hypercatabolism. In addition to neuroendocrine blockade, treatment for hypermetabolism includes intense administration of the plastic material – protein, amino acids – to correct striated muscle destruction. Aim: To study the clinical value and efficiency of nutritive support (parenteral and enteral feeding) in patients with CHF during its progression. Material and Methods: The study covered 142 patients, of whom 73 were given parenteral feeding, then enteral one after their status stabilization. The remaining 69 patients were on the routine treatment. The parenteral feeding involved intravenous formula “Infesol 40” (Berlin-Chemie). For transition for enteral feeding, the actual energy consumption was calculated for each patient by the Harris-Benedict formula. LBM (kg), shoulder circumference (cm), triceps skin-fat fold thickness (cm), inspiration pressure (mm Hg), blood albumin concentrations were measured and a 6-min test was performed in all the patients. Results: There were reductions in LBM in 91% of patients by 5% in 78%, by 5-10% in 13%, and by over 10% in 9% of patients. Comparing LBM with the shoulder circumference has demonstrated that the latter’s measurement is a simple and rather valid method for indirect assessment of LBM. Supplementation of parenteral feeding to the routine drug therapy caused a significant increase in exercise tolerance. The patients on parenteral feeding covered a distance of the average of 80 m longer for 6 minutes than those on the routine treatment. Higher exercise tolerance can be explained by better respiratory muscle function. The integral index of the respiratory muscles (the maximum inspiration pressure) rose in the patients receiving a nutritive support by the average of 10.4±3.1 mm Hg and by as high as 1.0±0.3 mm Hg in those on the routine treatment. In these groups, the increment in LBM was 1.3±0.4 and 0.2±0.1 kg, respectively. Transition of patients from parenteral to enteral feeding was followed by further rises in LBM, peak inspiration pressure and 6-min test results. There were reductions in CHF FC and in bed-days required to lower the baseline CHF FC by one class.
   Прогрессия симптомов сердечной недостаточности является наиболее частой причиной госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. Проблема временного аспекта госпитализации больных с ХСН, т.е. проблема сокращения продолжительности койко-дней, остается чрезвычайно актуальной, так как затраты именно на госпитализацию, а не на лекарственные препараты, являются самыми значимыми в структуре затрат на лечение пациентов с ХСН. Наиболее оправданным подходом к решению этой проблемы можно считать дальнейшую оптимизацию госпитального этапа лечения этих больных. Если медикаментозные схемы ведения пациентов с ХСН стали сегодня жестким стандартом [2], то немедикаментозные подходы требуют дальнейшего изучения.
   Можно с уверенностью говорить, что жалобы пациентов с ХСН на неполноценный вдох, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, характерные для прогрессии болезни, во многом обусловлены изменениями, развивающимися в поперечно-полосатой мускулатуре [3-5]. Функциональная неполноценность этих мышц (стойкое утомление, снижение силы) обусловлена в первую очередь морфологической перестройкой и значимым снижением их массы [6]. Иными словами, тяжесть состояния пациента в период прогрессии ХСН обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижение фракции выброса – ФВ, повышение ОПС), но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). С современных позиций – это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное введение пластического материала – белка, аминокислот – для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры [7].
   Целью настоящей работы явилось изучение клинической значимости и эффективности нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) у пациентов с ХСН в период прогрессии болезни.   

Материал и методы
   
Исследование рандомизированное, проспективное. Дизайн исследования одобрен Этическим комитетом Российского государственного медицинского университета.    

Этапы исследования
   Скрининг.
Скрининг осуществляли среди пациентов, госпитализированных в Городскую клиническую больницу №4 в связи с прогрессией ХСН. Скрининг начали 01.09.1999 г., окончили – 01.09.2000 г. За этот период с прогрессией ХСН госпитализированы 511 пациентов (27% пациентов направлены врачами поликлиник, 73% – врачами СНП).
   Критерии включения, невключения и исключения пациентов из исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии включения, невключения и исключения

Включения

Невключения

Исключения

Прогрессия ХСН, потребовавшая:
а) внутривенного введения мочегонных препаратов;
б) назначения сердечных гликозидов;
в) внутривенного введения мочегонных препаратов
+ назначения сердечных гликозидов;
г) постельного режима
Фракция выброса менее 35%
Критерии ХСН III-IV ФК (NYHA)
Истинная ТМТ меньше должной на 6% и более
Индекс массы тела 20-25 кг/м
2
Ишемический генез ХСН

Клапанные пороки сердца
Патология щитовидной железы
(гипо- или гипертиреоз)
Онкологичские заболевания
Алкоголизм
Первичные дегенеративные заболевания
поперечно-полосатой мускулатуры
Патология опорно-двигательного аппарата

Непереносимость
парентерального питания
Отказ пациента

 

Таблица 2. Комплекс исследований, проведенных в процессе наблюдения за пациентами

Показатель

Дни исследования

19-й

29-й

6-минутный тест, м

+

+

ТМТ, кг

+

+

Максимальное давление на вдохе, мм рт. ст.

+

+

Величина максимального жима кисти рабочей руки

+

+

ФК ХСН

 

+

Средний койко-день

 

+

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов

Показатель

Группа пациентов

нутритивная поддержка

стандартное лечение

Мужчины/женщины

41/32

40/29

Возраст, лет

56,4±2,6

54,8±1,9

ФК ХСН

3,5±0,4

3,6±0,31

Инфаркт миокарда в анамнезе

36

33

Мерцательная аритмия

11

9

Артериальная гипертензия

38

34

Сахарный диабет II типа

13

11

ТМТ, кг

38,5±3,1

39,2±3,5

Давление в легочной артерии,

 

 

мм рт. ст.

39,1±3,1

38,9±3,7

Окружность плеча, см

19,8 см±2,5

20,1±1,9

Кожно-жировая складка

 

 

трицепса, см

9,5±2,1

9,9±1,7

Альбумин сыворотки, г/л

42,0±2,4

46,4±3,1

Давление вдоха, мм рт. ст.

30,1±4,3

28,5±4,9

Ингибитор АПФ, мг/сут

15,5±2,5

14,7±2,9

Мочегонные препараты

41

40

Таблица 4. Результаты обследования пациентов на 19-й день лечения

Группа пациентов

Показатель

6-минутный тест, м

максимальное давление на вдохе, мм рт.ст.

прирост (') ТМТ, кг

ФК ХСН

Нутритивной поддержки

229±11,3

40,4±4,8

+1,3±0,4

2,7±0,3

Стандартного лечения

153±17,9

27,3±5,5

+0,2±0,1

3,2±0,2

р

0,05

0,05

0,03

0,05

Таблица 5. Результаты обследования пациентов на 29-й день лечения

Группа пациентов

Показатель

6-минутный тест, м

максимальное давление на вдохе, мм рт. ст.

прирост (') ТМТ, кг

ФК ХСН

жим кисти рабочей руки, кг

Нутритивной поддержки

283±12,7

48,7±4,0

+1,8±0,3

2,6±0,3

18,1±2,3

Стандартного лечения

179±14,9

30,1±2,1

+0,4±0,2

3,3±0,2

18,3±2,7

р

0,047

0,042

0,05

0,05

0,06

Рис. 1. Дизайн исследования.

 

Рис. 2. Сопоставление показателей трофологического статуса с величиной ТМТ.


   Рандомизация. Рандомизацию осуществляли при помощи компьютерной программы с ограниченной базой данных случайных чисел. Четные числа соответствовали включению пациента в группу нутритивной поддержки , нечетные – в группу стандартного лечения.   
Этапы лечения
   Стабилизация состояния.
Стабилизацию состояния достигали назначением внутривенно мочегонных препаратов (лазикс 80–120 мг), сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг), титрацией дозы ингибитора АПФ.
   Этот эпап продолжался в соответствии с дизайном исследования до 12-го дня с момента госпитализации больного. Пациентов, не достигших к этому времени стабилизации состояния, не рандомизировали.
   Критерии стабилизации состояния: перевод пациента на палатный режим, снижение давления в легочной артерии (УЗИ-контроль), отсутствие рентгенологических признаков перегрузки малого круга кровообращения.
   Парентеральное питание пациентов после рандомизации. Группа парентерального питания получала внутривенно дополнительное энтеральное питание в течение 7 дней, которое в обязательном порядке сочеталось с обычным повседневным питанием. Парентеральное питание рассматривали как часть в структуре восполнения ежедневных энергозатрат.
   Перевод на дополнительное энтеральное питание с 19-го по 29-й день исследования.
   Исследования, проведенные в процессе наблюдения за пациентами, представлены в табл. 2.
   Нутритивная поддержка. Нутритивную поддержку на этапе парентерального питания осуществляли внутривенным введением смеси "Инфезол 40" ("Berlin-Chemie") – 4% раствор, содержащий 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот и ксилитол. Энергоценность смеси 373 ккал/л.
   Учитывая опасность перегрузки малого круга кровообращения, смесь вводили дробно: в 9.00, 12.00, 15.00, 18.00 и 21 ч по 200 мл, продолжительность введения 1,5 ч. Смесь вводили под контролем аускультативной картины легких, частоты дыхания, ЧСС. При появлении
признаков перегрузки малого круга кровообращения вводили мочегонные препараты.
   При переходе на энтеральное питание для каждого пациента рассчитывали истинную энергопотребность по формуле Хариса–Бенедикта. Обязательным считали повышение доли белка в диете до 25% для обеспечения рассчитанной энергопотребности. С этой целью назначали следующие продукты: 4 яйца (50,8 г белка=203,8 ккал) + нежирный творог (100 г творога=18 г белка=72 ккал) + через день 100 г говядины (18,5 г белка=74 ккал) либо 100 г трески
(16,6 г белка=66,4 ккал).
   Клиническая характеристика больных, прошедших этап рандомизации, представлена в табл. 3.
   Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что сформированные группы сопоставимы по полу и возрасту, анамнестическим данным. Все пациенты получали эналаприл (Renitec MSD), мочегонные (гипотиазид в суточной дозе 25 мг или фуросемид в суточной дозе 40 мг). Обращает на себя внимание, что показатели трофологического статуса у всех пациентов были ниже должных величин.   

Результаты и обсуждение
   1. Анализ скрининговой популяции.
Из 511 пациентов, составивших эту популяцию, направительный диагноз "прогрессия ХСН" соответствовал реальной клинической картине у 403. В 108 случаях была отмечена гипердиагностика прогрессирования ХСН. Из 403 пациентов у 245 (60,8%) был установлен III или IV ФК ХСН. Критериям включения соответствовали 187 пациентов. Стабилизация состояния на 12-й день достигнута у 142 (75,9%) пациентов.
   2. Колебания уровня ТМТ у пациентов. Отставание казуальной ТМТ от должной отмечено у 91% пациентов: у 78% из них на 5%, у 13% – на 5–10% и у 9% – более чем на 10%.
   3. Сопоставление показателей трофологического статуса с величиной ТМТ у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Результаты сопоставления приведены на рис. 2. Полученные данные показывают, что измерение окружности плеча является простым и надежным методом косвенной оценки ТМТ (r=0,77). Это позволяет рекомендовать этот метод для рутинной косвенной оценки величины ТМТ.
   Величина кожно-жировой складки трицепса меньше коррелировала с величиной ТМТ.
   4. Оценка безопасности нутритивной поддержки. При дробном внутривенном введении препарата (всего 1411 введений) зафиксированы следующие побочные реакции: усиление одышки – 16 случаев, усиление слабости – 11, головокружение – 9, тошнота – 8, диарея – 1, крапивница – 1. Наблюдавшиеся 46 случаев побочных реакций составили 3,2% от всех введений препарата, что, по нашему мнению, доказывает безопасность его применения у больных с ХСН.
   5. Анализ промежуточных конечных точек на 19-й день лечения (завершение фазы парентерального питания) (табл. 4).
   Полученные нами данные свидетельствуют, что присоединение к стандартной медикаментозной терапии ХСН нутритивной поддержки приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке. Так, пациенты группы парентерального питания проходили за 6 мин в среднем на 80 м больше, чем пациенты группы стандартного лечения. Повышение толерантности к физической нагрузке можно объяснить улучшением функционального состояния дыхательных мышц. Интегральный показатель состояния дыхательной мускулатуры – максимальное давление на вдохе – вырос у больных, получавших нутритивную поддержку, в среднем на 10,4±3,1 мм рт. ст., а у больных, получавших стандартное лечение, только на 1,0±0,3 мм рт. ст.
   Прирост ТМТ в группе нутритивной поддержки в среднем составил 1,3±0,4 кг, а в группе стандартного лечения прирост ТМТ составил всего лишь 0,2±0,1 кг, т.е. величина ТМТ у этих пациентов практически не изменилась. Изменения величины ТМТ привели к уменьшению ФК ХСН в группе парентерального питания на 0,8±0,2, а в группе стандартного лечения на 0,3±0,2.
   Таким образом, дополнительное парентеральное питание привело к улучшению функционального состояния пациентов с ХСН.
   6. Анализ конечных точек на 19-й день лечения (10-й день усиленного энтерального питания) (табл. 5).
   Таким образом, пациенты группы нутритивной поддержки значительно опережают пациентов группы стандартного лечения в отношении толерантности к физической нагрузке. В среднем они проходили за 6 мин на 100 м больше и развивали достоверно большее давление на вдохе.
   За 4 нед ТМТ у пациентов группы нутритивной поддержки увеличилась в среднем на 1,8 кг, в то время как у пациентов группы стандартного лечение – на 0,4 кг.
   Не выявлено достоверного различия между этими группами величин жима кисти рабочей руки. По-видимому, этот показатель отражает не столько толерантность к физической нагрузке, сколько переносимость статических нагрузок.
   6. Расчет количества койко-дней, необходимого для снижения исходного ФК ХСН на 1 ступень. В группе нутритивной поддержки это происходит в среднем за 9,3±1,7 дня, в группе стандартного лечения – за 15,0±2,3 дня (р=0,049).   

Вывод
   
Нутритивная поддержка пациентов с ХСН является обязательным компонентом лечения, так как позволяет снизить койко-день и ФК ХСН.

Литература
1. Бадетти С. Освежающий курс лекций - актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск–Тромск 1997 г., 57-62.
2. Гайтон А. Физиология кровообращения М.: Медицина 1969, 472.
3. Кривцов В.А., Рогова З.Р., Хорошилов И.Е. Значение нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных \ Тезисы четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998 г.
4. Лейдерман И.Н. Анестезиол. и реаниматол. 2000; 3: 56-9.
5. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. ВМЖ М. "Красная звезда" 1993;12: 21-5.
6. Панчинская Г.И. и др. Анестезиол. и реаниматол. 1990; 1: 38-41.
7. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина 1974; 311.
8. Титов В.Н. Клин.-лаб. диагностика 1988; 1: 3-11.
9. Braunwald E, Kloner RA. Circulation 1982; 66 (6): 1146-9.
10. Marckmann P. Nutrition 2000; 16 (112): 1097-8.
11. Sonnenblick EN, Spico D, Spotnitz HM. Amer Heart J 196
4; 68: 336-46.
12. William B.Kannel. Nutrition 1997;12 (2): 157-8.



В начало
/media/heart/01_03/116.shtml :: Sunday, 05-Aug-2001 18:50:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster