Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 4/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на различные звенья системы гемостаза больных с хронической сердечной недостаточностью


П.Ю.Галин

Оренбургская государственная медицинская академия

Резюме
В статье показано влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, рамиприл) на показатели системы гемостаза у 83 больных с различными функциональными классами по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов хронической сердечной недостаточности (ХСН). Установлены положительные эффекты ингибиторов АПФ на гемостазиологические показатели больных с ХСН, что проявилось уменьшением функциональной активности тромбоцитов, усилением эффективности антикоагулянтной и фибринолитической систем.
Summary
The article demonstrate effects angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (captopril, ramipril) on parameters of hemostasis in 83 patients with various NYHA class chronic heart failure (CHF). ACE inhibitors produced favorable action on parameters of hemostasis: decreased functional activity platelets, intensification anticoagulant and fibrinolysis systems.
   Несмотря на определенные достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Высокая клиническая и прогностическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) доказана в серии проспективных многоцентровых исследований (CONSENSUS I, SAVE, SOLVD и др.), что позволило выделить эту группу препаратов в качестве приоритетных в лечении ХСН. Как известно, при сердечной недостаточности повышен риск тромбоэмболических осложнений, в том числе смертельных и приводящих к развитию инсульта [2]. Однако данные по влиянию ингибиторов АПФ на гемостатический потенциал больных ХСН немногочисленны и противоречивы [3, 4].
   Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ингибиторов АПФ на различные звенья системы гемостаза у больных с ХСН.   

Материал и методы
   
Обследовано 83 больных (39 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 43 до 80 лет с ХСН, причиной которой явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС). ХСН I функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) была у 23 больных, II ФК – у 22 и III–IV ФК – у 38. Среди больных с ИБС, постинфарктный кардиосклероз был у 39 человек, у 33 – постоянная форма мерцательной аритмии и у 29 пациентов ИБС сочеталась с артериальной гипертонией. Все больные в течение длительного времени получали сердечные гликозиды, салуретики, по показаниям коронароактивные и антигипертензивные средства.
   Из ингибиторов АПФ больным назначался каптоприл с титрованием суточной дозы от 25 до 75 мг или рамиприл от 2,5 до 10 мг в сутки. Средняя продолжительность лечения составила 18 дней. Обследование проводили до и после лечения.
   Исследование осуществляли утром натощак. Агрегационную способность тромбоцитов исследовали по методу G.Born [5] на агрегометре "Thromlite-1006". В качестве индуктора агрегации тромбоцитов применяли АДФ в конечной концентрации
1 мкМ. Оценивали степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (АТ, %). Агрегация рассматривалась как спонтанная, если в богатой тромбоцитами плазме она осуществлялась без добавления индуктора. В случае отсутствия дезагрегации ее рассматривали как необратимую. Для оценки плазменного гемостаза коагулометрическим методом с помощью аппарата "Solar" определяли: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), протромбиновое время (ПТВ, с) по тесту Техпластин-S, тромбиновое время (ТВ, с) по тромбин-тесту, содержание фибриногена по Clauss, активность антитромбина III по принципу Abildgaard и соавт., парус-тест для скрининга нарушений в системе протеина С с вычислением нормализованного отношения (НО). Также оценивали XIIа-калликреинзависимый фибринолиз, количественный уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг %) ортофенантролиновым методом [6]. Все тест-системы для изучения плазменного звена гемостаза были производства фирмы "Технология-стандарт".
   При статистической обработке результатов использовали критерий Стьюдента.   

Результаты и обсуждение
   
Влияние ингибиторов АПФ на показатели различных звеньев системы гемостаза больных с ХСН представлены в табл. 1–3. Как видно из представленных таблиц, степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, несмотря на тенденцию к снижению, достоверно не изменилась при всех ФК сердечной недостаточности. Но после лечения выявлено уменьшение частоты встречаемости спонтанной и необратимой тромбоцитарной агрегации. Так, при I ФК ХСН спонтанная АТ не встречалась до и после лечения, необратимая АТ исходно была установлена у 30% больных, после лечения процессы дезагрегации нормализовались. При II ФК до лечения спонтанная и необратимая АТ была у 13 и 63% больных соответственно, после лечения спонтанную АТ не наблюдали, необратимая АТ была у 25% пациентов. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью также уменьшилась частота встречаемости спонтанной АТ с 32 до 14% и необратимой с 89 до 64%. Следовательно, применение ингибиторов АПФ у больных с ХСН приводит к уменьшению функциональной активности тромбоцитов преимущественно за счет предотвращения спонтанной АТ и улучшения процессов дезагрегации, несмотря на недостоверное снижение степени АДФ-индуцированной АТ.
Таблица 1. Влияние ингибиторов АПФ на гемостазиологические показатели больных с I ФК ХСН

Показатель (норма)

До лечения

После лечения

Степень АТ, % (53,7±2,4)

74,42±3,47

71,19±2,16

АЧТВ, с (39,78±1,31)

38,06±1,47

39,12±1,67

ПТВ, с (12,94±0,23)

12,18±0,31

12,33±0,42

ТВ, с (14,10±0,36)

12,21±0,26

13,75±0,51*

Фибриноген, г/л (3,18±0,21)

3,97±0,24

3,24±0,26*

Антитромбин III, % (101,5±2,14)

93,68±2,81

99,96±2,74

Протеин С, НО (0,73±0,015)

0,72±0,018

0,72±0,016

Фибринолиз, мин (10,23±1,12)

11,64±1,15

10,42±1,17

РФМК, мг % (3,64±0,44)

5,18±0,66

4,01±0,82

Примечание: Здесь и в табл. 2 и 3: * - различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (p<0,05).

Таблица 2. Влияние ингибиторов АПФ на гемостазиологические показатели больных со II ФК ХСН

Показатель

До лечения

После лечения

Степень АТ, %

77,51±2,83

75,52±2,18

АЧТВ, с

36,12±1,26

38,62±1,28

ПТВ, с

11,33±0,25

12,13±0,31*

ТВ, с

11,65±0,24

12,30±0,22

Фибриноген, г/л

4,04±0,19

3,52±0,28

Антитромбин III, %

90,17±2,64

98,44±2,73*

Протеин С, НО

0,62±0,014

0,66±0,014*

Фибринолиз, мин

14,46±1,22

11,24±1,02*

РФМК, мг %

7,07±0,46

5,25±0,52*

Таблица 3. Влияние ингибиторов АПФ на гемостазиологические показатели больных с III-IV ФК ХСН

Показатель

До лечения

После лечения

Степень АТ, %

85,82±2,12

83,91±1,99

АЧТВ, с

30,21±1,22

36,61±2,11*

ПТВ, с

14,19±0,33

13,31±0,29*

ТВ, с

12,84±0,34

13,26±0,31

Фибриноген, г/л

4,39±0,24

3,95±0,22

Антитромбин III, %

82,93±2,76

89,74±2,17

Протеин С, НО

0,60±0,015

0,63±0,013

Фибринолиз, мин

18,14±1,21

15,11±1,18

РФМК, мг %

10,96±0,54

8,67±0,67*

   При исследовании показателей плазменного звена гемостаза в динамике лечения ингибиторами АПФ у больных с I ФК (см. табл. 1) установлено уменьшение исходного гиперкоагуляционного потенциала крови за счет увеличения тромбинового времени и снижения уровня фибриногена, возрос антикоагулянтный резерв за счет повышения активности антитромбина III, снизился уровень РФМК, отражающего активацию внутрисосудистого свертывания крови. При II ФК динамика гемостазиологических показателей имела подобную тенденцию (см. табл. 2), отражающую уменьшение повышенной свертывающей способности крови, усиление активности как антикоагулянтных систем антитромбина III и протеина С, так и фибринолиза. При III–IV ФК ХСН (см. табл. 3) большинство показателей плазменного гемостаза имели недостоверные изменения, но совокупный эффект отразился снижением уровня РФМК, что свидетельствует об уменьшении избытка тромбина в кровотоке.
   Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ингибиторов АПФ на некоторые гемостазиологические показатели больных с ХСН, что, возможно, снижает вероятность развития внутрисосудистого тромбообразования. Установленный антиагрегантный эффект и усиление активности антикоагулянтной и фибринолитической систем наиболее выражены в начальных стадиях ХСН и наименее – при тяжелой недостаточности сердца.
   Уменьшение коагуляционного потенциала под влиянием ингибиторов АПФ, по-видимому, можно объяснить как механизмом действия препаратов, так и улучшением гемодинамики вследствие проводимой терапии. Ингибиторы АПФ, воздействуя на калликреин-кининовую систему, блокируют распад брадикинина, который может влиять на эндотелий путем превращения арахидоновой кислоты в простациклин и стимулирования выработки оксида азота, тем самым способствуя замедлению прогрессирования и обратному развитию эндотелиальной дисфункции [7–9]. В регуляции функции системы гемостаза, особенно тромбоцитарного, эндотелиальные клетки играют решающее значение, следовательно, через уменьшение эндотелиальной дисфункции ингибиторы АПФ могут оказывать антиагрегантное и антикоагулянтное действие. Также некоторыми исследователями установлена активация эндогенного фибринолиза под влиянием ингибиторов АПФ [10].
   Несмотря на перечисленные положительные эффекты ингибиторов АПФ, по нашим данным, полной нормализации активности различных звеньев системы гемостаза не происходит, особенно при тяжелой сердечной недостаточности, что обосновывает применение антитромботических средств в комплексном лечении ХСН для профилактики тромботических осложнений.   

Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью. М., "Инсайт", 1997, 77с.
2. Мареев В.Ю. Consilium medicum 1999; 1 (3): 109–46.
3. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н., Моисеев В.С. Клин. фармакол. и терапия 1997; 6 (4): 83–4.
4. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рыбакова М.К. и др. Кардиология 1998; 5: 49–53.
5. Born GVR. Nature 1962; 194 (4832): 927–9.
6. Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С. Клин. лаб. диагностика 1996; 4:
17–20.
7. Pitt B. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 469–73.
8. Remme WJ. Drugs 1997; 54 (Suppl 5): 59–70.
9. Pepine CJ. Am J Cardiol 1997; 79: 29–32.
10. Vaughan DE. J Myocard Ischemia 1995; 7 (Suppl 1): 44–9.



В начало
/media/heart/01_04/155.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:01:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster