Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 4/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Влияние длительной терапии эналаприлом на состояние внутрисердечной гемодинамики у больных тяжелой артериальной гипертензией, осложненной сердечной недостаточностью


Ю.Н.Сиренко, В.Н.Гранич, А.Д.Радченко, П.И.Сидоренко, Т.В.Бойчук

Институт кардиологии им. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев

Резюме
Актуальность:
развитие синдрома сердечной недостаточности (СН) при артериальной гипертензии (АГ) свидетельствует о значительных нарушениях структурно-функционального состояния миокарда (ремоделировании) и является важным негативным прогностическим фактором. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента способно замедлить прогрессирование ремоделирования сердца. Наиболее изученной является эффективность эналаприла малеата (ЭМ) у больных с мягкой и умеренной эссенциальной АГ. Эффективность ЭМ у больных с тяжелой и ренопаренхиматозной АГ изучена мало.
Цель: изучить эффективность длительной терапии ЭМ больных ренопаренхиматозной АГ, течение которой осложнилось развитием СН.
Материалы и методы: в исследование включен 41 больной с тяжелой ренопаренхиматозной АГ. Трое больных исключены из исследования из-за непереносимости ЭМ. Остальные пациенты были разделены на 2 группы: 1-я– 22 пациента с проявлениями СН I стадии, 2-я – 19 пациентов с СН II стадии по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско. Обследование включало ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи. Все исследования проводили до начала лечения, через 6 и 12 мес. Лечение назначали через 7 дней после отмены всех антигипертензивных препаратов. Начальная доза ЭМ – 2,5 мг, максимальная – 60 мг и более. При неэффективности такой дозы ЭМ к лечению добавляли гидрохлортиазид в суточной дозе 12,5–50 мг.
Результаты: установлено, что у больных АГ с СН I стадии преобладала диастолическая, а у больных АГ с СН II стадии – систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). К 6-му месяцу терапии систолическое артериальное давление (САД) в 1-й группе снизилось в среднем на 21%, во 2-й группе – на 16%, диастолическое АД (ДАД) – соответственно на 23 и 16%. Лечение ЭМ в средней дозе 32±3 мг в 1-й группе и 23±2 мг во 2-й группе позволило поддерживать достигнутое снижение АД на протяжении 12 мес наблюдения. К концу 12-го месяца наблюдения симптомы СН сохранились у 23% больных 1-й группы и у 42% больных 2-й группы. Гематологические и биохимические параметры существенно не изменились, у 48% больных отмечено уменьшение или исчезновение протеинурии. На фоне лечения улучшилась диастолическая функция ЛЖ у больных 1-й группы и систолическая функция у больных 2-й группы.
Summary
Topicality:
The development of heart failure (HF) in essential hypertension (EH) is suggestive of significant myocardial structural and functional impairments (remodelling) and it is an important negative predictive factor. Angiotensin-converting enzyme inhibitors can slow the progression of cardiac remodelling. The efficacy of enalapril maleate (EM) in patients with mild and moderate EH is mostly studied. That in patients with severe and renoparenchymatous hypertension is little studied.
Aim: To study the efficiency of long-term EM therapy in patients with renoparenchymatous hypertension complicated by HF.
Material and Methods: Forty one patients with severe renoparenchymatous hypertension were enrolled into the study. Three patients were excluded from the study due to their EM intolerance. The remaining patients were divided into 2 groups: 1) 22 patients with Stage I HF manifestations and 2) 19 with Stage II HF (as classified by V.Kh. Vasilenko and N.D. Strazhesko. The study involved echocardiography, clinical and biochemical blood analyses, urinalysis. All the analyses were performed before and 6 and 12 months after treatment. Treatment was given 7 days after discontinuation of all antihypertensive drugs. The initial dose of EM was 2.5 mg, the maximum one was 60 mg or more. If this dose was ineffective, hydrochlorothiazide was supplemented in a daily dose of 12.5 to 50 mg.
Results: Diastolic and systolic dysfunctions of the left ventricle (LV) were found to be prevalent in patients with stages I and II HF, respectively. By month 6 of the therapy, systolic blood pressures lowered by an average of 21 and 16% in Groups 1 and 2, respectively. Diastolic blood pressure decreased by an average of 23 and 16%, respectively. Treatment with EM in a mean dose of 32±3 and 23±2 mg in Groups 1 and 2, respectively, maintained the achieved BP reduction during a 12-month follow-up. By the end of the 12-month follow-up, HF symptoms persisted in 23% of Group 1 patients and in 42% of Group 2 patients. Hematological and biochemical parameters substantially unchanged. Proteinuria alleviated or disappeared in 48% of the patients. With the treatment, LV diastolic function improved in Group 1 patients and systolic function did in Group 1 patients.

    СН является грозным осложнением артериальной гипертензии АГ. Развитие синдрома СН при АГ свидетельствует о значительных нарушениях структурно-функционального состояния миокарда (ремоделировании) и является важным негативным прогностическим фактором для течения заболевания [4, 7]. Применение препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензиновых рецепторов), способно замедлить прогрессирование ремоделирования сердца, а также способствовать обратному развитию гипертрофии миокарда [1, 6, 7].
   Наиболее изученным при данной клинической ситуации является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприла малеат (ЭМ). Так, анализ эффективности длительного использования ЭМ у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ по сравнению с плацебо (исследование SOLVD-Prevention) показал достоверное снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и госпитализаций [5, 6]. Большинство пациентов в данном исследовании имели мягкую и умеренную эссенциальную АГ, тогда как данные литературы об эффективности ЭМ у больных тяжелой и ренопаренхиматозной АГ лимитированы [2]. Кроме того, в доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях действия ЭМ у больных АГ с различной степенью выраженности СН, а также в зависимости от ее типа – преимущественно диастолического или преимущественно систолического.
   Задача настоящего исследования – изучение эффективности длительной терапии ЭМ у больных ренопаренхиматозной АГ, течение заболевания у которых осложнилось развитием СН.    

Материал и методы
   
Под нашим наблюдением находилось 44 больных ренопаренхиматозной АГ с клиническими проявлениями синдрома СН в возрасте 42±2 года (от 19 до 61 года). У всех больных была тяжелая АГ согласно классификации ВОЗ (1999). В исследование не включались пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца (в том числе перенесшие инфаркт миокарда), фибрилляцией предсердий, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые могли бы стать причиной возникновения СН, сопутствующими декомпенсированными заболеваниями внутренних органов, лихорадкой, беременностью, лактацией, анемиями, хроническими заболеваниями печени, онкозаболеваниями, а также со значительными отклонениями от нормальных лабораторных показателей.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных обследованных групп

Показатель

1-я группа (n=22)

2-я группа (n=19)

Мужчины

11 (50%)

10 (53%)

Женщины

11 (50%)

9 (47%)

Возраст, годы

40±3

44±3

Длительность АГ, годы

8±3

12±2

Ангиопатия сетчатки

20 (90%)

19 (100%)

Гипертрофия ЛЖ на ЭКГ

21 (95%)

18 (94%)

Протеинурия

15 (68%)

12 (63%)

САД, мм рт. ст.

207±11

188±9

ДАД, мм рт. ст.

123±4

114±4

ЧСС в минуту

83±5

88±4

Гиперхолестеринемия, 200 мг/дл

11 (50%)

8 (42%)

Индекс массы тела, кг/м2

28,1±1,2

27,9±1,3

Курение

10 (45%)

8 (42%)

Примечание. В скобках - процент больных.

   ЭхоКГ проводили на аппарате "Sonoline-SL 01" ("Siemens'', Германия). В М-режиме с помощью встроенного в аппарат курсора определяли в диастолу толщину задней стенки (ТЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП), линейные размеры аорты и левого предсердия. В В-режиме определяли площадь ЛЖ и его длину в систолу и диастолу и по формуле длина–площадь рассчитывали величины конечного диастолического (КДО) и конечного систолического объемов (КСО). Их разница составляла величину ударного объема, фракцию выброса (ФВ) рассчитывали как процентное отношение величины последнего к величине КДО. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали как процентное отношение величины последнего к величине КДО. ММЛЖ рассчитывали по формуле RV.Devereux и соавт. согласно Penn-convention [3]. Измерение АД до и ежедневно на фоне лечения проводили ртутным сфигмоманометром утром в периоде с 8 до 10 ч перед приемом следующей дозы препарата (на этапе "корыта") согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов [7]. Регистрацию систолического САД и диастолического давлений ДАД в положении сидя проводили на одной и той же руке 2 раза с интервалом 2 мин, если величина АД не различалась более чем на 5 мм рт. ст. При наличии больших различий между получаемыми величинами проводили 3-е измерение и рассчитывали среднее значение из трех последовательных измерений. При этом по пульсу проводили подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин.
Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики на фоне 12-месячной терапии эналаприлом (М±m)

№ п/п

Показатель, группа, период исследования

САД, мм рт. ст.

ДАД, мм рт. ст.

ЛП, мм

КДО, мл

КСО, мл

ФВ, %

ТЗС, мм

ТМП, мм

ММЛЖ, г

1

СН 1 исход

207±11

123±4

43±2

130±10

71±6

46±3

17±2

17±2

289±12

2

СН 2 исход

188±9

114±4

44±6

194±11

118±10

39±2

14±1

15±2

290±14

3

СН 1 12 мес

163±4

94±4

39±2

124±11

58±5

53±3

14±2

15±2

242±13

4

СН 2 12 мес

157±6

96±5

40±4

160±10

88±7

45±2

13±2

14±1

246±14

5

р1-3

<0,005

<0,001

<0,05

NS

NS

NS

NS

NS

<0,05

6

р2-4

<0,01

<0,05

NS

<0,05

<0,05

<0,05

NS

NS

<0,05

7

р1-2

NS

NS

NS

<0,001

<0,001

NS

NS

NS

NS

8

р3-4

NS

NS

NS

<0,05

<0,05

NS

NS

NS

NS

Примечание. р - Достоверность различий между средними значениями изучаемых показателей.NS – отсутствие достоверных различий.

   Назначению лечения предшествовал 7-дневный период отмены всех других антигипертензивных препаратов. Лечение начинали с пробной дозы ЭМ 2,5 мг и при отсутствии синдрома "гипотонии первой дозы" назначали 5 мг один раз в день с постепенным увеличением дозы вдвое через каждые 5 дней до достижения целевого АД ниже 140/90 мм рт. ст., появления побочных эффектов или достижения дозы более 60 мг в сутки. После увеличения дозы более 20 мг в сутки ЭМ назначался два раза в сутки. При неэффективности лечения на такой дозе препаратов к терапии добавляли гидрохлортиазид в суточной дозе 12,5–50 мг. Кроме того, большинство больных получали в качестве дополнительной терапии изосорбида динитрат в суточной дозе 20–60 мг в сутки. Трое больных были в дальнейшем исключены из наблюдения вследствие развития побочных эффектов, вероятно, связанных с приемом ЭМ: у двух из них – выраженный сухой кашель, у одного – резкая головная боль. Таким образом, окончательно в исследование вошел 41 пациент с АГ, осложненной СН.
   Общий анализ крови включал следующие показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; концентрацию гемоглобина, СОЭ и процентный состав лейкоцитов; общий анализ мочи – удельный вес, цвет, прозрачность, количественное наличие белка, сахара, желчных пигментов, параметры микроскопии осадка. Биохимическое исследование крови проводили с помощью стандартных наборов на автоматическом биохимическом анализаторе "Cobas-Para" ("Hoffman-La Roche", Австрия). Для более полной оценки эффективности терапии все больные в зависимости от клинических проявлений СН были разделены на две группы: 1-я – 22 пациента с проявлениями СН I стадии согласно классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, 2-я – 19 пациентов с СН II стадии.
   Все исследования проводили до начала лечения, на этапе 6 и 12 мес. Статистическую обработку данных проводили на компьютере типа IBM при помощи баз данных и пакетов статистических программ, прилагаемых к пакету MS-Office в среде Windows 98. Достоверность определяли с помощью t-критерия Стьюдента.    

Результаты и их обсуждение
   
Клиническая характеристика больных сравниваемых групп до назначения препаратов представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, больные обеих групп исходно не различались по основным демографическим показателям. Одинаковым было и распределение основных факторов риска, частоты выявляемости признаков гипертрофии ЛЖ на электрокардиограмме и ангиопатии во время исследования глазного дна. Больные 2-й группы были более старшего возраста и у них отмечена тенденция к большей длительности АГ. Несмотря на отсутствие статистически значимой разницы, обращало на себя внимание более низкое значение уровней САД и ДАД у пациентов 2-й группы при тенденции к большей ЧСС.
   Изменения показателей гемодинамики у больных обеих групп на фоне лечения ЭМ представлены в табл. 2, из которой видно, что исходно имелись значительные различия в величине изучаемых показателей между группами. Кроме указанных выше различий в величине АД, у больных 2-й группы по сравнению с 1-й отмечены достоверно большие размеры объемов ЛЖ и меньшие ФВ. При этом в 1-й группе абсолютные величины этих показателей практически не отличались от нормальных значений, и только размеры ЛП были значительно увеличены. Такие изменения внутрисердечной гемодинамики характерны для преимущественно диастолического типа дисфункции ЛЖ. Во 2-й группе на фоне роста размера ЛП наблюдалось значительное увеличение полости ЛЖ и снижение ФВ, что характерно для преимущественно систолического типа дисфункции ЛЖ. При этом не отмечалось достоверных различий между группами по параметрам, характеризующим степень развития гипертрофии ЛЖ.
   Таким образом, в наблюдаемой нами категории больных формирование СН на фоне АГ имело определенную стадийность: при I стадии СН симптоматика появлялась на фоне преимущественно диастолической дисфункции ЛЖ, тогда как формирование II стадии СН сопровождалась развитием преимущественно систолической дисфункции ЛЖ.
   Титрование дозы препарата в соответствии с вышеописанными критериями приводило к прогрессирующему достоверному снижению АД. К 6-му месяцу на фоне терапии САД в 1-й группе снизилось в среднем на 44 (21%) мм рт. ст., во 2-й группе – на 31 (16%) мм рт. ст. Снижение ДАД в группах составило 29 (23%) мм рт. ст. и 18 (16%) мм рт. ст. соответственно. Существенной динамики ЧСС в обеих группах к этому периоду выявлено не было. Средняя доза ЭМ у больных 1-й группы составила 32±3 мг в сутки, тогда как во 2-й – только 23±2 мг в сутки (р<0,05). Антигипертензивное лечение с помощью подобранной дозы ЭМ позволило поддерживать достигнутое снижение АД на протяжении 12 мес наблюдения.
   Антигипертензивный эффект ЭМ у больных обеих групп сопровождался регрессом клинических симптомов СН: в 1-й группе из 22 больных к концу 12-месячного периода наблюдения симптомы СН наблюдались только у 5 (23%) из них, во 2-й группе – из 19 пациентов только у 8 (42%). При этом у всех наблюдавшихся в течение 12 мес больных не было выявлено достоверной динамики ни одного из мониторировавшихся гематологических и биохимических параметров. Из 25 больных с исходной протеинурией у 12 (48%) отмечалось либо уменьшение ее степени, либо полное исчезновение.
   Снижение АД в 1-й группе на протяжении 12 мес не приводило к существенной динамике размеров полости ЛЖ, однако была отмечена тенденция к росту ФВ. При этом достоверно уменьшался размер ЛП (на 13%; р<0,05). Указанные изменения внутри сердечной гемодинамики сопровождались регрессом эхокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ: отмечалось уменьшение толщины стенок, снижение ММЛЖ (на 16%; р<0,05). Полученные данные можно расценивать как признаки улучшения диастолической функции ЛЖ на фоне его гемодинамической разгрузки и уменьшении степени гипертрофии.
   Таким образом, снижение АД и обратное развитие гипертрофии ЛЖ, наблюдаемые на фоне длительного лечения ЭМ у больных 1-й группы, сопровождались улучшением диастолической функции ЛЖ и практически полным купированием клинических симптомов СН, во 2-й группе достоверное снижение уровня АД приводило к достоверному уменьшению (исходно увеличенных) КДО (на 17%) и КСО (на 25%). Опережающее уменьшение КСО в сравнении с КДО приводило к достоверному росту ФВ (на 15%), что свидетельствовало об увеличении сократительной способности миокарда ЛЖ на фоне проводимой терапии. Также во 2-й группе наблюдалась тенденция к снижению величины ЛП. Следует отметить, что, несмотря на уменьшение КДО и КСО, а также рост ФВ во 2-й группе, абсолютные величины этих показателей были достоверно хуже в сравнении с аналогичными в 1-й группе. У больных 2-й группы, так же как и в 1-й, наблюдался достоверный регресс эхокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. При этом если в 1-й группе снижение ММЛЖ происходило преимущественно за счет уменьшения толщины стенок сердца, то во 2-й - за счет уменьшения размеров полости ЛЖ.
   Таким образом, антигипертензивный эффект длительной терапии ЭМ у больных 2-й группы сопровождался уменьшением объемов сердца, улучшением сократительной способности миокарда ЛЖ, обратном развитии признаков гипертрофии.   

Выводы:
   
I. У больных ренопаренхиматозной АГ без сопутствующей ишемической болезни сердца развитие СН наблюдается на фоне диастолической дисфункции ЛЖ. Прогрессирование СН до II стадии наблюдается на фоне присоединения систолической дисфункции ЛЖ.
   2. У больных тяжелой АГ, осложненной СН, длительное применение ЭМ дает удовлетворительный антигипертензивный эффект, сопровождающийся благоприятными сдвигами структурно-функционального состояния ЛЖ.
   3. Снижение АД и обратное развитие гипертрофии ЛЖ, наблюдаемые на фоне длительного лечения ЭМ у больных АГ с СН I стадии, сопровождались улучшением диастолической функции ЛЖ и практически полным купированием клинических симптомов СН.
   4. Антигипертензивный эффект длительной терапии ЭМ у больных АГ с СН II стадии сопровождался уменьшением объемов сердца, улучшением сократительной способности миокарда ЛЖ, обратным развитием признаков гипертрофии.

Литература
1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Р. Кардиология 1997; 8: 88-95
2. Lazarus JM, Bourgolgnie JJ, Buckalew VM. et al. Hypertension 1997; 29: 641-50.
3. Lentner С. Geigy Scientific Tables. New Jersey, 1990; 77.
4. Korner IP, Lennings G. J Hypertension 1998; 16: 715-23.
5. Kostis JB. Am J Hypertens 1995; 8: 909-14.
6. Opie L. Angiotensin converting enzyme inhibitors. New York, 1994; 316.
7. 1999 WHO - ISH guidelines for the managment of hypertension. J Hypertens. 1999; 11: 905-16.



В начало
/media/heart/01_04/164.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:01:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster