Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 4/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Особенности лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприлом) больных с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипотонией


М.В.Котельников, В.О.Алешин, С.В.Апурин, Г.В.Гордеева, Н.Ю.Котельникова

Клинический госпиталь Главного управления внутренних дел Москвы

Резюме
Актуальность:
в ряде крупных многоцентровых исследований показана эффективность больших доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Однако риск развития гипотонии при применении максимально эффективных доз ингибиторов АПФ заставляет врачей использовать неадекватные дозы этих препаратов или отказываться от их назначения.
Цель: изучить возможность применения ингибиторов АПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) высоких функциональных классов (ФК) и артериальной гипотонией.
Материалы и методы: в исследование включено 30 пациентов с ХСН II–IV ФК. Исходное систолическое артериальное давление (АД) (САД) составляло в среднем 111,1±6,9 мм рт. ст. После стабилизации состояния на фоне приема диуретиков и сердечных гликозидов проводилось исходное обследование больных, включавшее ЭхоКГ, суточное мониторирование АД, тест с физической нагрузкой, биохимическое исследование крови, исследование мочи на наличие белка, субъективную оценку пациентом качества своей жизни по 7-балльной шкале, начинали титрацию дозы эналаприла (ренитек) с целью достижения максимальной целевой дозы 20 мг/сут. После окончания титрации дозы и спустя 90 дней от начала приема целевой дозы эналаприла проводили повторные обследования пациентов.
Результаты: максимальная целевая доза эналаприла (20 мг/сут) была достигнута у 24 (80%) больных, у 6 (20%) целевая доза была ниже (в среднем 5,75 мг/сут) в связи с развитием значимых гипотонических реакций. Закончили исследование 27 больных (3 больных умерли): 14 пациентов без снижения САД на максимальной целевой дозе эналаприла и 13 пациентов с гипотоническими реакциями на целевые дозы эналаприла (8 больных достигли и 5 больных не достигли максимальной целевой дозы эналаприла). За время наблюдения у всех больных наблюдалась положительная динамика состояния и качества жизни, более выраженная у пациентов, получаших максимальную целевую дозу эналаприла. После приема эналаприла в течение 90 дней исчезла гипотоническая реакция на максимальную целевую дозу. Гипотония сохранялась у пациентов, не достигших максимальной целевой дозы. Полученные данные подтверждают факт лишь относительной значимости артериальной гипотонии у больных с ХСН при подборе максимально эффективных доз ингибиторов АПФ. Развитие гипотонической реакции при приеме ингибиторов АПФ, даже на фоне исходной артериальной гипотонии, без значимых клинических проявлений и со снижением САД не ниже 85 мм рт. ст не оказывает отрицательного эффекта на показатели центральной гемодинамики и толерантность к физической нагрузке.
Summary
Topicality: A number of large multicenter studies demonstrate the efficiency of large dose angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in patients with severe heart failure. However, the risk for hypotension due to the maximum effective doses of ACE inhibitors makes physicians use inadequate doses of these agents or discard their use.
Aim: To study whether ACE inhibitors may be used in patients with chronic heart failure (CHF) of high functional classes (FC) and arterial hypotension.
Material and Methods: The study included 30 patients with FC II-IV CHF. The baseline systolic blood pressure (BP) (SBP) averaged 111.1±6.9 mm Hg. After its stabilization due to diuretics and cardiac glycosides, the initial study of the patients was undertaken, which involved echocardiography, 24-hour monitoring, exercise test, biochemical blood analysis, urinalysis for protein, the patients’ subjective assessment of their life quality by a 7-score scale. The dose of enalapril (renitec) was titrated to achieve the maximum target dose of 20 mg/day. Reexamination of the patients was made after the termination of dosage titration and 90 days following the initiation of use of the target dose of enalapril.
Results: The maximum target dose of enalapril (20 mg/day) was achieved in 24 (80%) patients; in 6 (20%) patients, the target dose was smaller (by an average of 5.75 mg/day) due to the occurrence of significant antihypertensive responses. Twenty seven patients completed the study (3 patients died): 14 patients, in whom SBP did not lower with the maximum target dose, and 13 with antihypertensive responses to the target doses of enalapril (8 patients achieved the maximum target enalapril dose and 5 patients failed to do). During the follow-up, all the patients showed positive life quality changes, which were more pronounced in the patients taking the maximum target dose of enalapril. After 90-day use of the drug, antihypertensive responses to the maximum target dose ceased. Hypotension remained in the patients who failed to achieve the maximum target dose. The findings support the fact that arterial hypotension is of relative significance in patients with CHF when the maximum effective doses of ACE inhibitors are chosen. The development of antihypertensive responses to ACE inhibitors in patients with baseline hypotension without significant clinical manifestations and no less than 85 mm Hg SBP reduction produces no negative effect on central hemodynamic parameters and exercise tolerance.

   Необходимость назначения ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью (ХСН), на сегодняшний день не вызывает сомнений и является обязательным при отсутствии противопоказаний к их назначению [1].
   Во всех крупных многоцентровых исследованиях с ингибиторами АПФ, в которых доказана возможность снижения риска смерти и значительного улучшения течения ХСН, применялись достаточно высокие дозы препаратов: до 40 мг эналаприла (SOLVD, CONSENSUS, V-HEFT II), до 150 мг каптоприла (SAVE, ISIS-4), до 10 мг рамиприла (AIRE), до 4 мг трандолаприла (ТRAСЕ) и до 20 мг лизиноприла (GISSI–3).
   В исследовании АTLAS с лизиноприлом и NETWORK с эналаприлом, а также ряде других исследований было показано, что большие дозы ингибиторов АПФ являются более эффективными в плане улучшения клинической картины заболевания по сравнению с малыми дозами по крайней мере у больных с тяжелой сердечной недостаточностью [3–6].
   Однако в практической медицине врачи далеко не всегда стремятся к достижению максимально эффективных доз ингибиторов АПФ. Одной из основных причин, останавливающих врачей в подборе рекомендованных доз ингибиторов АПФ, является опасение развития гипотонических реакций.
   Ситуация значительно осложняется тем, что частота встречаемости артериальных гипотоний значительно нарастает с увеличением тяжести функционального класса (ФК) ХСН. В результате подбор оптимальных доз ингибиторов АПФ приходится проводить в диапазоне исходного систолического артериального давления (САД) от 85 до 120 мм рт. ст., который является зоной "повышенного риска". Именно риск возникновения феномена, так называемой "J"-кривой, является реальной причиной, заставляющей врачей назначать неадекватно низкие дозы ингибиторов АПФ, а в ряде случаев просто отказываться от назначения этой основной группы препаратов пациентам, которым такая терапия наиболее необходима.
   Значимость феномена "J"-кривой при подборе максимально эффективных доз ингибиторов АПФ больным ХСН с артериальной гипотонией до конца не ясна и, с нашей точки зрения, часто переоценивается.
   С целью выяснения вопроса о значении исходной артериальной гипотонии и гипотонических реакций на прием ингибиторов АПФ у пациентов с тяжелыми ФК ХСН (по классификации NYHA) было проведено настоящее исследование.   

Материалы и методы
   
В исследование включено 30 пациентов в возрасте от 43 до 85 лет с тяжелым течением ХСН, осложнившимся развитием артериальной гипотонии. У 1 пациента ХСН соответствовала II ФК, у 16 пациентов – III ФК и у 13 пациентов – IV ФК.
   ХСН у всех пациентов развилась вследствие ишемической болезни сердца (ИБС).
   Критериями отбора пациентов в исследование явилось:
   - тяжелый функциональный класс ХСН (по классификации NYHA), развившийся в результате ИБС;
   - признаки ХСН по данным ЭхоКГ [фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <50% и/или конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ >55 мм];
   - наличие артериальной гипотонии (САД<120 мм рт. ст.), которая не регистрировалась у пациентов до развития у них ХСН.
   В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообращения, произошедшим в течение последних 3 мес, нарушением почечной и печеночной функции, гемодинамически значимыми клапанными стенозами.
   Всем больным до начала включения в исследование назначалась традиционная медикаментозная терапия ХСН диуретиками и сердечными гликозидами. Терапия продолжалась до момента клинической стабилизации состояния. Ингибиторы АПФ на этом этапе исследования не назначались.
   После стабилизации состояния пациентам проводилось исходное контрольное обследование, которое включало проведение общеклинического обследования с акцентом на выраженность проявлений сердечной недостаточности, одно- и двухмерную эхокардиографию, теста с физической нагрузкой (ФН) – 10-минутной ходьбой на дальность, суточного мониторирования АД, биохимического исследования крови (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий), исследование мочи на наличие белка и тестирование по 7-балльной шкале субъективной оценки пациентами качества своей жизни в соответствии с симптомами сердечной недостаточности.
   В табл. 1 представлена характеристика больных, включенных в исследование.
   После окончания исходного контрольного обследования всем больным назначался эналаприл (ренитек) и начиналась титрация дозы с целью достижения целевой дозы – 20 мг/сут.
   Критериями прекращения титрации дозы эналаприла являлось:
   - достижение максимальной целевой дозы эналаприла – 20 мг/сут;
   - развитие клинически значимой гипотонической реакции на терапию ингибиторами АПФ;
   - снижения САД до 85 мм рт. ст.;
   - возникновение других побочных реакций – гиперкалиемия, повышение креатинина крови больше 0,200 ммоль/л, кашля, крапивницы и т.п.
   Титрация дозы осуществлялась под ежедневным контролем АД и при необходимости суточного мониторинга АД.
   Критерием гипотонической реакции на прием эналаприла являлось снижение САД больше чем на 4 мм рт. ст. относительно исходного, подтвержденное данными суточного мониторирования АД.
   После окончания титрации дозы ингибитора АПФ вновь проводилось суточное мониторирование АД, биохимическое исследование крови (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий) и мочи на наличие белка с целью выявление возможных побочных эффектов.
   На целевых дозах эналаприла пациенты находились на протяжении 90 дней, после чего вновь проводилось контрольное обследование, аналогичное исходному.
   Полученные данные обработаны методом корреляционного анализа с использованием критерия t Стьюдента и представлены в виде М+m.    

Результаты исследования
   
Из 30 пациентов, участвовавших в исследовании, максимальная целевая доза эналаприла 20 мг/сут была достигнута у 24 (80%) пациентов и у 6 (20%) целевая доза эналаприла была ниже 20 мг/сут (в среднем 5,75 мг/сут) в связи с развитием клинически значимых гипотонических реакций. Случаев отмены ингибиторов АПФ в связи с развитием гипотонических реакций или других осложнений не было.
   После окончания титрации дозы эналаприла до целевых значений у 16 (54,3%) пациентов САД сохранялись на цифрах, не ниже исходных, и у 14 (45,7%) пациентов были отмечены гипотонические реакции на прием ингибитора АПФ.
   За время исследования из 16 пациентов без снижения САД скончались 2 человека и из 14 пациентов с гипотоническими реакциями скончался 1 пациент. Причинами летальности в двух случаях была внезапная смерть и в одном случае – острое нарушение мозгового кровообращения.
   Из дальнейшего анализа результатов исследования эти трое пациентов были исключены.
   Таким образом, закончили исследование 27 больных: 14 пациентов без снижения САД после достижения целевой дозы эналаприла и 13 пациентов с гипотоническими реакциями на целевые дозы эналаприла.
   Из 13 пациентов с гипотоническими реакциями на прием ингибиторов АПФ у 8 больных удалось достигнуть максимальной целевой дозы эналаприла – 20 мг/сут (61,5%). У 5 (38,5%) больных в связи с развитием клинически значимой артериальной гипотонии титрация целевой дозы эналаприла была прекращена на более низких значениях и составила в среднем 5,75 мг/сут.
   Дальнейший анализ результатов исследования проводился по трем группам пациентов:
   1-я группа – без понижения САД относительно исходного на максимальной целевой дозе эналаприла (n=14);
   2-я группа – с гипотонической реакцией, достигшая максимальной целевой дозы эналаприла (n=8);
   3-я группа – с гипотонической реакцией, не достигшая максимальной целевой дозы эналаприла (n=5).
   В табл. 2 представлены основные результаты, полученные при анализе всех трех групп.
   Во всех группах независимо от выраженности гипотонической реакции и целевой дозы эналаприла за время исследования наблюдалась положительная динамика состояния больных, объективизированная уменьшением ФК ХСН, увеличением толерантности к ФН и улучшением показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ. ФК ХСН в 1-й группе уменьшился на 31,9% (р<0,001), во 2-й – на 33,3% (р<0,001), в 3-й – на 33,3% (р<0,02). Дистанция ходьбы при проведении теста с ФН за время мониторинга увеличилась в 1-й группе на 28,2% (р<0,005), во 2-й - на 33,8% (р<0,008) и в 3-й – на 50,0% (р<0,02). КДР ЛЖ в 1-й группе уменьшился на 8,8% (р<0,003), во 2-й – на 8,2% (р<0,001) и в 3-й – на 6,7% (р>0,05). ФВ ЛЖ увеличилась в 1-й группе на 9,6% (р<0,009), во 2-й – на 12,8% (р<0,001) и только в 3-й – практически не изменилась ±0,6% (р>0,5). Результаты субъективной оценки пациентами качества своей жизни в соответствии с симптомами сердечной недостаточности также свидетельствовали о значительном улучшении самочувствия. В 1-й группе оценка качества жизни улучшилась на 58,3% (р<0,001), во 2-й – на 61,0% (р<0,001), в 3-й – на 47,4% (р<0,02 ).
   При сравнении результатов исследования в 1-й и 2-й группах отмечается высокая степень сопоставимости исходных показателей в обеих группах больных: практически одинаковые ФК ХСН – 3,43 и 3,37 (р>0,05), малосущественные отличия в исходном КДР ЛЖ 62,5 и 60,0 мм (р>0,05), ФВ ЛЖ 42,6 и 40,7% (р>0,05) и САД 110,1 и 113,6 мм рт. ст. (р>0,05). Пациенты обеих групп получали одинаковые дозы эналаприла – 20 мг/сут.
   И лишь одно существенное отличие во 2-й группе больных – выраженная гипотоническая реакция на подбор целевой дозы эналаприла. САД снизилось с 113,6 до 102,5 мм рт. ст. (р<0,002).
   При сравнительном анализе этих двух групп через 90 дней приема эналаприла отмечается практически одинаковое уменьшение ФК, улучшение показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ и толерантности к ФН. В 1-й группе больных ФК уменьшился на 31,9% (р<0,001), во 2-й – на 33,3% (р<0,001). В 1-й группе больных ФВ ЛЖ увеличилась на 9,6% (p<0,001), а во 2-й – на 12,8% (p<0,001). КДР ЛЖ в 1-й группе уменьшился на 8,8% (p<0,003), во 2-й – на 8,2% (p<0,001). Дистанция ходьбы при проведении теста с ФН в 1-й группе увеличилась на 28,2% (p<0,005), во 2-й – на 33,8% (p<0,008). Субъективная оценка качества жизни в 1-й группе улучшилась на 58,3% (p<0,001), во 2-й группе – на 61,0% (p<0,001).
   После приема эналаприла в течение 90 дней во 2-й группе больных отмечено исчезновение гипотонической реакции, вызванной подбором целевой дозы эналаприла. САД увеличилось с 113,6 до 119,0 мм рт. ст. (p>0,05).
   Существенно отличалась от 1-й и 2-й групп 3-я группа пациентов, в которой не была достигнута максимальная целевая доза эналаприла 20 мг/сут в связи с развитием клинически значимых гипотонических реакций.
   В этой группе больных средняя максимальная доза эналаприла, которую удалось достигнуть, составила 5,75 мг/сут.
   В 3-й группе больных отмечалась тенденция к большей выраженности объективных критериев тяжести ХСН. ФВ равнялась 35,2% по сравнению с 42,6% в 1-й группе (р>0,05) и 40,7% во 2-й группе (р>0,05). Значительно ниже была толерантность к ФН. Дистанция ходьбы при проведении теста с ФН составила 347,4 м по сравнению с 562,3 м в 1-й группе (р<0,05) и 461,2 м
   во 2-й группе (р>0,05). КДР ЛЖ отличался не существенно: 63,0 мм в 3-й группе по сравнению с 62,5 в 1-й группе (р>0,05) и 60,0 во 2-й группе (р>0,05).
   За время исследования в 3-й группе больных наблюдалась лишь незначительная тенденция к улучшению показателей центральной гемодинамики: ФВ ЛЖ до исследования равнялась 35,2% и после – 35,5% (p>0,05), КДР ЛЖ – 63,0 до 58,8 мм соответственно (p>0,05).
   К концу наблюдения в этой группе больных в отличие от двух других групп сохранялась гипотоническая реакция, вызванная назначением ингибиторов АПФ. До начала исследования САД равнялось 110,8 мм рт. ст., после подбора целевой дозы эналаприла – 101,4 мм рт. ст. и после окончания исследования – 100,0 мм рт. ст. (p<0,002).
   Четкая положительная динамика наблюдалась только в увеличении толерантности к ФН и улучшении самочувствия. Дистанция ходьбы при проведении теста с ФН увеличилась на 50% (р<0,05), а улучшение качества жизни по 7-балльной шкале – на 47,4% (р<0,05).   

Обсуждение результатов
   
В исследование специально были отобраны больные с артериальной гипотонией, обусловленной тяжелым течением ХСН и максимально высоким риском развития гипотонических реакций на прием любых гипотензивных препаратов.
   Действительно, гипотонические реакции на терапию ингибиторами АПФ встречались в нашем исследовании у 45,7% пациентов, были достаточно выражены (снижение САД с 113,6 до 102,5 мм рт. ст. во 2-й группе больных и с 110,8 до 101,4 мм рт. ст. в 3-й группе больных) и значительно превышали частоту гипотонических реакций, отмеченную в исследованиях других авторов [2, 6, 7].
   Однако только в 20% случаев эти реакции имели существенное клиническое значение и заставили врачей прекратить титрование дозы эналаприла на относительно низких значениях – 5,75 мг/сут. У 80% больных была достигнута максимально эффективная доза эналаприла 20 мг/сут.
   В большинстве случаев (54,3%) подбор этой дозы эналаприла был осуществлен без усугубления исходной артериальной гипотонии и даже с тенденцией к повышению САД с 110,1 до 115,4 мм рт. ст. (1-я группа пациентов).
   Не было ни одной ситуации, в которой врачам пришлось бы отказаться от терапии ингибиторами АПФ.
   Эти результаты, с нашей точки зрения, убедительно подтверждают факт лишь относительной значимости артериальной гипотонии у больных с ХСН при подборе максимально эффективных доз ингибиторов АПФ. В подавляющем большинстве случаев при постепенной медленной титрации дозы ингибиторов АПФ удается достигнуть максимально эффективных доз препаратов.
   Сам факт возможности улучшения показателей центральной гемодинамики, увеличения толерантности к ФН при применении ингибиторов АПФ не вызывает сомнений [1, 2]. Принципиальным моментом нашего исследования является достижение четкого положительного гемодинамического эффект и увеличение толерантности к ФН больных при лечении эналаприлом на фоне развития гипотонических реакций.
   Этот факт подтверждают результаты анализа 2-й группы пациентов со снижением САД с 113,6 до 102,5 мм рт. ст. после достижения целевой дозы эналаприла 20 мг/сут. В этой группе больных через 90 дней приема эналаприла отмечалось повышение САД до 119,0 мм рт. ст., улучшились показатели центральной гемодинамики. ФВ ЛЖ увеличилась с 40,7 до 45,9% (12,8%), КДР ЛЖ уменьшился с 60,0 до 55,1 мм (-8,2%). Дистанция ходьбы при проведении пробы с ФН, увеличилась с 461,2 до 617,3 м (33,8%).
   Очевидно, что развитие гипотонической реакции, даже на фоне исходной артериальной гипотонии, без значимых клинических проявлений и со снижением САД не ниже 85 мм рт. ст. не оказывает отрицательного эффекта на улучшение показателей центральной гемодинамики и повышение толерантности к ФН на фоне приема ингибиторов АПФ. В таких клинических ситуациях наращивание доз инигибиторов АПФ до максимально эффективных должно быть продолжено и позволяет достигнуть не меньшего улучшения показателей центральной гемодинамики и увеличения толерантности к ФН, чем у больных без снижения САД на фоне приема этой группы препаратов.
   Отказ от дальнейшего увеличения дозы ингибиторов АПФ у таких больных в большинстве случаев свидетельствует только о недостаточной квалификации лечащего врача и непонимания необходимости продолжения такой терапии.
   Наиболее "простой" для подбора терапии ингибиторов АПФ является 1-я группа пациентов с повышением САД после достижения целевой дозы эналаприла. Учитывая, что одной из основных составляющих САД является ударный объем ЛЖ, сам факт повышения САД на фоне приема целевой дозы эналаприла нами расценен как прогностически благоприятный, свидетельствующий об эффективности подобранной дозы ингибиторов АПФ. Эта точка зрения подтверждается и результатами анализа этой группы пациентов в конце исследования: увеличением ФВ ЛЖ с 42,6 до 46,7% (+9,6%), уменьшением КДР ЛЖ с 62,5 до 57,0 мм (-8,8%), увеличением дистанции ходьбы с 562,3 до 720,7 м при проведении теста с ФН.
   Наиболее сложной выглядит проблема ведения пациентов с клинически значимыми гипотоническими реакциями на фоне подбора целевых доз ингибиторов АПФ (3-я группа больных). В этой группе пациентов титрование доз эналаприла было прекращено в среднем на дозе 5,75 мг/сут.
   За 90 дней исследования показатели центральной гемодинамики имели лишь незначительную тенденцию к улучшению по сравнению с группами, достигшими дозы 20 мг/сут. Практически не изменилась ФВ ЛЖ (35,2% до исследования и 35,4% после исследования), КДР ЛЖ имел гораздо менее выраженную положительную гемодинамику (64,0 и 58,8 мм соответственно). В этой группе больных после окончания мониторинга сохранялась четкая гипотония. САД до исследования равнялось 110,8 и 100,0 мм рт. ст. после исследования.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование

Критерии

Значения

Возраст, годы

66,1±12,2

Пол (м/ж)

27/3

ИБС, %

100

ФК ХСН

3,41±0,6

Исходная ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ, %

40,2±8,5

Исходный КДР ЛЖ по данным ЭхоКГ, мм

62,9±6,75

Расстояние, пройденное за 10 мин,

 

при проведении теста с ФН, м

483,2±192,2

Исходное САД, мм рт. ст.

111,1±6,9

Терапия диуретиками, чел/%

26/86,7

Терапия сердечными гликозидами, чел/%

16/53,3

Таблица 2. Результаты анализа исследования в зависимости от выраженности гипотонических реакций и дозы эналаприла

Показатель

Группа без понижения САД на целевой дозе эналаприла (n=14)

Группа с гипотонической реакцией, достигшая целевой дозы эналаприла (n=8)

Группа с гипотонической реакцией, не достигшая целевой дозы эналаприла (n=5)

Доза эналаприла, мг/сут

20

20

5,75

Возраст, годы

68,6±13,6

62,4±10,5

70,6±7,6

ФК ХСН до мониторинга

3,43±0,5

3,37±0,5

3,2±0,8

ФК ХСН после мониторинга

2,36±0,6

2,25±0,5

2,2±0,4

ФВ ЛЖ до мониторинга, %

42,6±8,7

40,7±4,8

35,2±10,1

ФВ ЛЖ после мониторинга, %

46,7±7,2

45,9±4,9

35,4±6,3

КДР ЛЖ до мониторинга, мм

62,5±5,2

60,0±7,7

63,0±7,2

КДР ЛЖ после мониторинга, мм

57,0±6,6

55,1±7,0

58,8±7,9

Тест с ФН до мониторинга, м

562,3±188,4

461,2±206,3

347,4±123,4

Тест с ФН после мониторинга, м

720,7±274,4

617,2±182,7

521,2±237,1

САД до назначения ингибиторов АПФ, мм рт. ст.

110,1±6,7

113,6±5,6

110,8±8,0

САД после подбора дозы ингибиторов АПФ, мм рт. ст.

114,4±7,7

102,5±6,9

101,4±10,4

САД после мониторинга, мм рт. ст.

115,4±11,0

119,0±7,8

100,0±1,3

Субъективная оценка пациентами качества жизни до назначения ингибиторов АПФ, баллы

4,1±0,8

4,1±1,0

3,8±1,3

Субъективная оценка пациентами качества жизни после мониторинга, баллы

1,7±0,6

1,6±0,7

2,0±1,2

   Прослеживается известная закономерность повышения частоты гипотонических реакций с увеличением тяжести ХСН.
   Однако даже у этой категории больных, несмотря на столь незначительную тенденцию к улучшению показателей центральной гемодинамики, отмечается значительное увеличение толерантности к ФН и улучшению качества жизни. Дистанция ходьбы при проведении теста с ФН в этой группе больных увеличилась с 347,4 до 521,2 м (50,0%). Субъективная оценка самочувствия улучшилась с 3,8 до 2,2 баллов (47,4%).
   Крайне незначительный положительный гемодинамический эффект от терапии ингибиторами АПФ у этой группы пациентов нами расценен как результат наиболее тяжелого исходно течения ХСН и лечения более низкими дозами эналаприла.
   Основным выводом из анализа результатов лечения этой группы является то, что возникновение клинически значимых гипотонических реакций не является основанием к отказу от продолжения терапии ингибиторами АПФ. Индивидуальный подбор доз препаратов этой группы все равно необходим и приводит как минимум к увеличению толерантности к ФН и улучшению качества жизни. Более длительный прием ингибиторов АПФ, чем в нашем исследовании, по-видимому, обеспечит и улучшение показателей центральной гемодинамики.
   Парадоксальность ситуации заключается в том, что максимальные целевые дозы эналаприла не удалось достигнуть именно у тех больных, у которых они были наиболее необходимы в связи с наибольшей тяжестью течения ХСН. Именно это обстоятельство диктует необходимость наиболее настойчивого, при соблюдении крайней осторожности, титрования доз ингибиторов АПФ с целью достижения в конце концов максимально возможных доз. Безусловно, это наращивание доз должно проводиться в соответствии с жестким соблюдением существующих рекомендаций начинать лечение ингибиторами АПФ с минимальных доз, за сутки до назначения первой дозы отменять мочегонные препараты и постепенно медленно наращивать дозы ингибиторов АПФ начиная с самой минимальной дозы (1,25–2,5 мг/сут для эналаприла). Титрование дозы ингибиторов АПФ у таких больных должно занимать как минимум несколько недель, а часто и месяцев.
   Эту точку зрения подтверждают и данные В.Ю.Мареева [1] о существующей зависимости между начальной дозой ингибитора АПФ и частотой развития гипотонических реакций. Так, если начальная доза эналаприла составляет 5 мг/сут, то частота гипотонических реакций составит 11,8%, причем таких реакций, из-за которых приходится отменять препарат. Если начать лечение эналаприлом с 2,5 мг/сут, то частота гипотонических реакций снижается до 3,2%, т.е. в 4 раза. По-видимому, если начать лечение с дозы 1,25 мг/сут, то частота побочных гипотонических реакций будет еще меньше.
   Полученные результаты нисколько не уменьшают тех проблем, которые стоят перед врачом при необходимости назначения ингибиторов АПФ больным с ХСН и артериальной гипотонией. Они только лишний раз подчеркивают обязательность попытки достижения максимально эффективных доз этой группы препаратов подавляющему большинству больным с тяжелым течением ХСН.
   Чем большие сложности возникают при увеличении дозы ингибиторов АПФ, обусловленные возникновением гипотонических реакций, тем большую настойчивость и профессионализм в таком подборе должен проявлять врач, так как именно в этих ситуациях такая терапия наиболее необходима.   

Выводы
   
1. Артериальная гипотония у пациентов с ХСН не является основанием для отказа от попытки подбора максимально эффективных доз ингибиторов АПФ.
   2. У части больных с ХСН и артериальной гипотонией на фоне приема ингибиторов АПФ наблюдается увеличение САД, что является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об улучшении показателей центральной гемодинамики и эффективности подобранной дозы препарата.
   3. Гипотонические реакции при подборе максимально эффективных доз ингибиторов АПФ пациентам с ХСН при условии сохранения САД выше 85 мм рт. ст. и отсутствии клинически значимых проявлений артериальной гипотонии не оказывают отрицательного влияния на показатели центральной гемодинамики и не являются основанием к прекращению подбора максимально эффективных доз этой группы препаратов.
   4. Клинически значимые гипотонические реакции на терапию ингибиторами АПФ у больных с ХСН не являются основанием к прекращению лечения этой группы препаратов, а требуют только более осторожного индивидуального подбора дозы назначенного препарата.   

Литература
1. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. Consilium medicum. 1999; 1 (3): 109-46.
2. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Константинова Е.В. и др. Кардиология 1999; 1: 38-42.
3. Сleland JGF, Swedberg K, Poole-Welson PA. Lancet 1998; 352 (Suppl): 19-28.
4. Fowler MB, Vagelos RH, Schroeder JS. et.al. Circulation 1997; 96: 1-20 abstr.
5. The NETWORK Investigators: clinical outcome with enalapril in sympthomatic chronic heart failure: a dose comparision. Eur Heart J 1998; 19: 481-89.
6. Packer R, Stanek B, Globits S. et al. Eur Heart J 1996; 17: 1223-32.
7. Pouleur H. Am J Cardiol 1992; 70: 135s-136s.



В начало
/media/heart/01_04/171.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:02:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster